Введение к работе
Актуальность проблемы. .
Критическая ишемия нижних конечностей наблюдается у 52,3-70$ льных сахарным диабетом (Покровский А.В. с соавт.,1983; Георгад-А.К. с соавт., I9B9; Буянов 13.М. с соавт., 1990; Луцевич Э.В. соавт.,1992; Wngncr T.W., 1979i Levin П.Е.,19Є0).
Особенностью критической ишемии являются: генерализованный рактер поражении магистральной и коллатеральной сети сосудов, личие язвенно-некротического, гнойно-деструктивного процессов и разонание парциальпон гангриіш ьонечиоотеи. Это, в свою очередь, провоадаетсн эндогвниок интоксикацией с одновременным дисо'алац-м большинства параметров гомеостази, а также декомпенсацией са-риого ді.ибета,сопутстяушісіі патологии и пасли/<,уйщи:л развитием ндро.лц взаимного отягощении (Савельев ИХ. с соавт., 1984; ионор Л.И. с соавт., 1985; Кротовскии Ю.С., 1987; Брискин Б.С!., соавт., І99І).
Известно (Князев М.Д. с соиит., 1983; ломенов В.Л. с соавт., 36; Ритнер ГЛ. с соавт., 19В9; Prtmke et al., 1970), что при эведенин сущее Твуюіиоі'о "традиционного" комплексного лечения боль-t диабетический!', ангиоаатиями, оолоннонішми суб- и декоиникоиро-. тої. ишемией НИ.КНИХ конечностей, высокие ампутации выполняются в ,7-69/i, летальность поело лоторих достигает сО,Ч-5У%. Контрлате-їьиис ампутации коиечноотаїї із отдаленном (в течение 5 лет) норко— производятся у 50/і ато» категории людей, а пятилетняя ви/.ивас-;тв болышх, у которых осуществлялось общепринятое лечение диабе-іееких апгиопагпи нинних конечностей, составляет 25-50#.
Б опубликовании/: работах последних лег (Кунгурцев Б.В., 1932; іинин А.11. с соавт., 1983; Спиридонов А.А. с соавт.,1ЭБЗ; йреиа \. с соавт., І9УІ; Барсуков А.Г. с соавт., І-JJb) имеются весьма :дптельине данные о той, что более обнадеживающие результаты ле-ікн Зольних дпааетичеикиыи ьнгиопаииши нижних конечностей дости-)тся при примененик стимуляции регионарного кровотока и целена-!пленной дегоксикации.
Биесте с той до настоящего ьромени остаются нерешенными ино- вопроси обоснования показании к использованию различных нето-! сгиыулнции регионарного кровотока и детокеккации у о'рлышх 1ІІ-й стадиям; диабетических акгионаткіі нижних конечностей. Не изу~ :а возможность применении гравитационного плазма^ереза и аеханкз-его лечебного действии у больных диабетическими аигпопатиями
- г -
низких конечностей, нет четко разработанных критериев оценки сте дин нарушенного регионарного кровотока и степеней эндогенной интоксикации яри критической ишемии нижних конечностей. Недостаток но кручены отдаленнее результаты применения активной стимуляции регионарного кровотока, интра- и экстракорпоральной детоксикаци» в комплексном лечении больных суб- и декоыпенсированкой ишемией конечностей, далеко не полно предстаялоїш в литературе научно о< снованные рекомендации по профилактике развития ишемии нинних к< вечноегей у больных диаоетическими ангиопатинии.
Цел ъю иастонцсго исследоьанин является разработка, обе снование и оценка эффективности системи активной стимуляции реп нарного кровотока и целенаправленной детоксикации в комплексном лечении оольнш: диабетическими ангиопатиями, осложненными критій ской ишемией пилених конечностей.
Для достижения вышеуказанной цели была поставлены следующие задачи:.
I.'Изучить функциональное состояние регионарного кровотока (РК), тнкость .эндогенной интоксикации и их клинические прояллаш при критической ишемии нияііих конечностей у больных диао'етичоскі ми ангиопатиями.
2. -Разработать'и онедрить и клиническую практику новый мете определения токсичности крови у больных диабетическими ангиоиап ями нижних конечностей.
3.. Изучить возможности стимулирующего действия на регионарный кровоток длительной инутриартериалыюй ишпузии (ДВИ) лекароз венних препаратов, внебршшшой поясничной симпатэкгомии (ЕІІС) і профі'ндонлистпкй (ПЛ), а таю.е оценить их клиническую значимості в комплексно:.! леЧеиші суб- и декомпенсированнои ишемии нижних КС иечвоотеМ..
. 4. Разработать схему иитранориоральнои детоксикации и опре; лить о е. йіициктішность в комплексной лечении больных диао'етичесш ми ангиопатиями, оидоанешшии критической ишемией нижних конечне гей...
. 5., Обосновать применение гравитационного плазмафереза (ГП1>,
изучить' мехаииеми его дегокеккации, корригирующего действия на і
меостаз и .функциональное состояние регионарного кровотока у болі
них Ш-ІУ стадиями диабетических ангионаткй ніжних конечностей.
.: 6, Определить роль и место оочиТі.нного припиненні» истодов а
-.3 -
сивкой стимуляции РК- шітра- и иксгракорпоральной" дотоксикации в
{омплексном, в той число хирургическом лечонии суб- и декомпенси-
зованной ишемии нижних консчностой у (Зольных диабетическими ан-
гиопатиями. '-
7. Разработать и оцоиить программу активно-пассивного катам-іеза у больных диабетическими ангионатиями нижних конечностей.
Научная новизна исследования.
Выявлено шесть ішшико-анатомических форм при критической ашемии нижних конечное той;
разработан новый метод определения токсичности крови, который, кроме того, способствует объяснению развития анемии при критической ишемии нижних конечностей у больных диабетическими ан-?иопатинми;
виявлено три стадии хронической недостаточности регионарного кроьотока (ХНРК) и три степони эндогенной интоксикации при кри-гичоской ишсиии нижних конечностей у больных диабетическими ангио-іатиями;
разработана классификация критической ишемии нижних конеч-юстей с учетом вида ьнгиопатии, оинико-анатомичоеких форм, ста-иш ХНРК и степони ондогонной интоксикации;
научно обоснованы схеми-шрианти активной стимуляции регио-іарного кровотока у болышх Ш-ІУ-й стадиями диабетических ангиопа-:ий нижних коиочностой,;; ' ' ' т „ , -.«. ...),,, ; ; ., ...
предложены и научно обоснованы схеми-варианты лечения эидо-'ониой интоксикации при суо'- и декомленсировапной ишемии нижних ко--, іечноотой у больных диабетическими аигиопатинми;
впервые применен гравитационный плазиафорез в комплексном іечонии критической ишемии нижних конечностей у болышх сахарным [иабетом;
разработана схема коррекции углеводного обмена при проводе-:ии непрерывно-поточного граиитапиониого ллизиафереза;
у больных диабетическими ангиоиатиями нижних конечностей uiopuue применено ноиоо нммупоиодулирующое средство - тииогец;
предложена и доказана правомерность замещения удаляемой лазми коллоидными и кристьллоиднши растворами;
разработана и научно обоснована рациональная программа ак-ишо-лассивного катампеза у о'олышх дпао'етическиаи ангиолатияші ижних конечностей.
_ It -
' . Пракгкчїская значимость работь
Разработаны -схе.ш-варианты стимуляции регионарного кровотока и детокслкации в ломллексноы лечении критической ишемии,нижних і.онечностей у бслькых диабетическими ангконатиямк. Это позволяет снизить урозеіь ампутации и сохранить функционально полноценную конечность у превалирующего' большинства больных диабетк ческиии аигпонатипми. Разработанный новий метод определения токсичности крови способствует более объективно оценить степень тн-кес'тп эндотокепкоза и эффективность проводимой детокоикации при критической ишемии нпннпх конечностей. Внедрении л клиничоскул практику гравитационного плаа-ма^ереза дает возможность осуществлять немедикаментозную детоксикації» и коррекцию нарушенного гоме стаза у оодышх диабетическими ингиопатишли нижних конечностей. Применение -различных методов стимуляции регионарного кровотока в сочетании с экстра- и интрисорлоральноп детокоикации даот воз-ыокноетъ значительно улучшить результати комплексного, л том чке ле хирургического лечении критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным'диабетом.
Схемы активно-пассивного китайце за способствуют значительно пролонгировать периоды ремиссии уаболеванип, уменьшить количество повторних высоких ампутаций и снизить в два раза летальность' больных диабетическими ангиопатипми л отдаленных сроках наблюдения.
Реализация результатов работы..
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений клинической городское больницы їй 81, в поликлинике )& 180 (г.нюсква) и в хирургических отделениях межрайонного медицинского управления г.Химки (Московская область).
-А- и р о.б- а ц и я работ ы. Основные положения работы доложены и обсуждены 26ЛИ.90 г. на 316-м и k.П.91г. на 2323 за седациях хирургического общества Москвы и московской области; на научно-практических конференциях врачей КГіз la 81, совместно с кафедрой обіией хирургии ;&:а1н им.ti.А.Семашко; гематологической, окогоііоіі, кардиохпрургическими клышкими ЦІІйИГЛК и отделом глубо ких микозов ШШ медицинской паразитологии и тропичоской медицины им.К.И.Царщ-.новского (г.:.іосква, 1965, 1986, 1988 и 1990); на секции, но .детокоикации г.Санкт-Петербурга (декабрь 1989); на на-учно-нрацтическоіі конференции Управлении здравоохранении йособл-
исполкома, ЦРБ г.Мытищи, и хирургических кафедр ММСИ ш.Н.А.Се- -ма'шко (декабрь 1990 г.); на *у-й Всесоюзной научной конференции "Лротивотроыботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромбоза" (Ялта, 1990); на юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения чл.-корр.АМН СССР, профессора Б.В.Огнева (май 1991 г., г.ліосква) и на научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Р.Т.Папченкоьа (г.Москва, май 1992 г.).
По теме диссертации опубликовано 22 печатних работы в научных журналах и сборниках, изданы 3 методических рекомендации, утвержденные Минздравом Российской Федерации.
Получено авторское свидетельство за і« 4928037/-ЗІ26І от І5/ІУ-9І г. на изобретение метода определения токсичности крови.
Основные положении работы, выносимые на защиту.
-
Критическая ишемия нижних конечностей у больных диабетическими ангиопатиими проявляется шестьэ основными клинико-анатомичоскиии формами лораяенил] компенсированной, субкомленси-рованной и докомленсированной стадиями хронической недостаточног- .' отыо регионарного кровотока (XUPK), а также тремя степенями эндогенной интоксикации (ЭИ).
-
При определении лечебной тактики больных диабетическими ангиопатинми, осложненными критической ишемиой никних конечностей, следует учитывать клииико-анатомичоские формы поранения стации ХПРК и степени андогенноИ интоксикации.
-
Применение активных методов стимуляции регионарного кро-зотока и целенаправленной дотоксикации в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом позволяет сохранить функционально полноценную конечность, /спешно выполнить органосо'ерегитилыше операции, сократить число зисоких ампутаций и уменьшите летальность среди указанной категории больных.
-
Гравитационный плазмаферез (ГПФ)» впервые примененный у 5олышх диабетическими апгиопатиями, осложненными критической ішсмией нижних коночносгей, обладает одновременно дьтоксикацион-шм,корригирующим гомеостаз дойствием и улучоает функциональное ;остоянио регионарного кровотока. Это дает основание рассматри-5ать ГПФ в качестве выбора метода лечения этих больных.
..--.-,--,/ - б -
5. Соблюдение сх:;мы (программы) активно-пассивного каташіезг с применением методов стимуляции регионарного лровогоїш, интра- 1 экстракорпоральной детокенкаціні позволяет значительно пролонгировать периоды ремиссии заболевания^ сохранить конечность или ее опорную: функцию, выполнить коитрлагоральнип органосборсгатедшие. операции и уменьшить смертность больных диабетическими ангиопати-яии s отдаленном (в течение 5 лет) периоде.
Структура ^и объем работы. Диссертацк изломена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введе ния, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указатели 335 отечественных и 125 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 28 рисунками и графиками
