Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Амбулаторно-поликлиническая хирургия (обзор литературы)
1.1 Развитие центров амбулаторной хирургии 11
1.2 Амбулаторная хирургия грыж 15
1.3 Амбулаторная хирургия варикозной болезни 33
Глава 2 Клинические наблюдения и методы исследования
2.1 Клинические наблюдения 47
2.2 Методы исследования - - 59
Глава 3 Организация медицинской помощи в ЦАХ
3.1 Задачи и модели ЦАХ 67
3.2 Инфраструктура и функционирование ЦАХ 77
Глава 4 Технология оперативных вмешательств ЦАХ
4.1 Показания к оперативным методам лечения 86
4.2 Обезболивание в амбулаторной хирургии 95
4.3 Особенности техники операций в ЦАХ 98
4.4 Послеоперационное лечение и профилактика осложнений — 100
Глава 5 Особенности хирургического лечения в ЦАХ
5.1 Особенности хирургического лечения грыж брюшной стенки -- 107
5.1.1 Особенности хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки 110
5.1.2 Особенности хирургического лечения пупочных грыж и грыж белой линии живота — 114
5.1.3 Особенности хирургического лечения паховых грыж 118
5.1.4 Комбинированная пластика при паховых грыжах 118
5.2.1 Особенности хирургического лечения варикозной болезни — 132
5.2.2 Особенности хирургического лечения осложнений варикозной болезни 142
Глава 6 Медико-экономическая эффективность работы ЦАХ 146
Заключение 155
Выводы 191
Практические рекомендации 193
Список литературы 195
- Амбулаторная хирургия варикозной болезни
- Методы исследования
- Послеоперационное лечение и профилактика осложнений
- Особенности хирургического лечения пупочных грыж и грыж белой линии живота
Введение к работе
Амбулаторно-поликлиническая помощь населению является важнейшим звеном здравоохранения. Хирургическая служба её направлена на решение разнообразных задач и, прежде всего, на раннюю диагностику заболеваний и на оказание полноценного лечения пациентам, которым не требуется госпитализация (Мосиенко Н.И., 2005). Известно, что 80-90% больных «хирургического профиля» нуждаются лишь в амбулаторном лечении (Хромов Б.М. и соавт. 1980, Рывлин Я.Б., 1973). В настоящее время развитие системы дневных стационаров и специальных центров амбулаторной хирургии способствует активизации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в условиях поликлиник и снижению экономических затрат (Олейников П.Н., 2002).
Анализ состояния медицинской службы показал, что хирургическими заболеваниями, которые могут быть излечены оперативным путем непосредственно в поликлиниках, страдают около 2% населения (Материалы коллегии Минздрава СССР, 1991 г), при этом до 7% дорогостоящих стационарных коек занимают больные, которым показана помощь в амбулаторных условиях.
Из зарубежного опыта следует, что в настоящее время до 40-50% плановых хирургических операций можно выполнить амбулаторно, включая хо-лецистэктомию, мастэктомию модифицированным способом, целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств (Herzog К.Н. 1988, Klug W., 1989, Lee К.J., 1986, Wolcott M.W. et all. 1988). По данным отечественных авторов до 80% флебэктомий при варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей и более 65% операций по поводу наружных грыж живота можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях (Материалы коллегии Минздрава СССР, 1991 г).
В различных областях хирургии специалисты обращают внимание на возможности амбулаторного звена практической медицины. Так амбулаторная проктологическая помощь была одним из основных вопросов работы
Всероссийской конференции «Актуальные проблемы проктологии» (Санкт-Петербург, 1993). Установлено, что почти 20% всех первичных проктологических больных могут быть оперированы в поликлинических условиях. В 53 из 638 проктологических кабинетов России проводятся операции по поводу анальных трещин, не осложненного геморроя, простых свищей прямой кишки, не осложненных форм эпителиального копчикового хода, анальных и прямокишечных полипов и др., составляющие более 70% всех проктологических стационарных нозологии. Многие амбулаторные проктологические кабинеты имеют опыт 200 и более операций. Их результаты не хуже, чем после операций в стационаре, а социально-экономические преимущества их очевидны (Конференция проктологов, 1994).
Онкологи успешно лечат в амбулаторных условиях базальноклеточный рак кожи (Приходько С.Г. 1988), ортопеды-травматологи — контрактуру Дюпюитрена, используют чрескостный остеосинтез при переломах ключицы и другие вмешательства (Березин А.С.,1989, Кабилов Р.К., 1992, Казинникова О.Г., 1990).
Публикации по вопросам организации медицинской помощи, издание справочной литературы и монографий с концентрацией проблем амбулаторной хирургии отражают интерес специалистов и практические запросы в области поликлинической службы (Гаврилов Н.И. 1983, Ермолов А.С., 1983, Мазурик М.Ф., 1988, Тимербулатов В.М., 1992, Кутин А.А., 2000).
В настоящее время получает широкое распространение прогрессивная форма организации медицинской помощи населению — «частичная госпитализация больных» или «полустационары», занимающие промежуточное место между стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями (Кучеренко В.З., 1991). Одной из форм такой организации является дневной стационар на базе поликлиники. Использование подобных структурных подразделений для хирургии оказалось перспективным (Градусов Е.Г., 2001, Воробьев В.В., 2004).
Назрела необходимость в многоплановой и разносторонней оценке опыта работы амбулаторных хирургических стационаров и научного обоснования объема и особенностей операций, выполняемых в таких условиях (Мо-сиенко Н.И., 2005). Частично эти аспекты освещены (в основном относительно опыта и оперативной активности) в небольшой серии тезисов (раздел по амбулаторной хирургии) 1 конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. (Ташкент, 1996).
Несомненно, изучение особенностей хирургических операций, выполняемых в условиях специальных центров амбулаторной хирургии (относительно операций расширенного объема), представляется актуальной задачей современной медицины. Кроме научных и организационных проблем системы центров амбулаторной хирургии важным является оценка их экономической деятельности.
Фактически, в России развитие системы амбулаторных хирургических центров находится на начальном этапе. В июне 1990 года в г. Барнауле прошло совещание Главных хирургов бывших союзных республик по вопросам организации амбулаторной хирургической помощи. Основное внимание было уделено ознакомлению с принципами организации новой формы работы -Центрами амбулаторной хирургии. Были разработаны ориентировочные рекомендации по организации амбулаторных центров и предложен перечень оперативных вмешательств (в основном «типичные и простые» операции) по разделам хирургии (общая хирургия, травматология и ортопедия, урология и др.), которые можно производить амбулаторно, в условиях созданного подобного учреждения.
Коллегией Минздрава от 13 февраля 1991 года определен перечень оперативных вмешательств хирургических специальностей с возможным варьированием объема и вида лечебно-диагностической помощи в центрах амбулаторно-поликлинической хирургии в зависимости от местных условий, оснащения центра, квалификации его специалистов, социально-бытовых условий больного. Созданные в Москве центры амбулаторно-поликлинической
хирургии ограничивают свою деятельность в силу недостаточного опыта, отсутствия научного обоснования их возможностей в конкретных условиях и отсутствия практических рекомендаций.
Таким образом, различные вопросы организации современных структур амбулаторной хирургии, особенностей проведения оперативных вмешательств в этих условиях, ведения больных в послеоперационном периоде и социальная значимость реформирования амбулаторной службы в целом являются актуальными для научной медицины и практического здравоохранения.
Цель исследования. Качественное улучшение амбулаторно-поликлинической помощи хирургическим больным за счет внедрения ста-ционарозамещающих технологий.
Задачи исследования. Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:
Обосновать целесообразность создания ЦАХ, усовершенствовать его модель и инфраструктуру.
Разработать принципы лечения больных и показания к хирургическим вмешательствам в ЦАХ.
Изучить особенности техники герниопластики в амбулаторных условиях.
Уточнить особенности хирургического лечения варикозной болезни в условиях ЦАХ.
5. Изучить в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные
результаты хирургического лечения.
6. Оценить медико-экономическую эффективность работы ЦАХ.
Научная новизна.
Определена структура основных групп хирургических заболеваний пациентов, обратившихся в Центр амбулаторной хирургии: хирургическая инфекция (36%), болезни опорно-двигательного аппарата (21%), сосудистые
заболевания нижних конечностей (9%) и т.д. Впервые оценена потребность населения в амбулаторной хирургической помощи, а ЦАХ расширил доступность жителей к специализированной медицинской помощи и повысил уровень удовлетворения потребности в области хирургии.
В ходе работы определена обоснованная и апробированная организационно-функциональная модель Центра амбулаторной хирургии в условиях крупного города, включающая инфраструктуру центра, штатное расписание, функции, показания и принципы оперативных вмешательств, управление потоками больных, преемственность в системе здравоохранения.
Разработана схема (этапы) лечения больных в условиях Центра амбулаторной хирургии, позволившая выполнить около 10000 операций и эффективно применить современные технологии консервативной хирургии (лазерное воздействие — внутрисуставное, внутривенное, внутрикостное; компрессионное склерозирование варикозных вен) и снизить уровень послеоперационных осложнений до 0,3%.
В ходе работы разработаны критерии для определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению в условиях Центра амбулаторной хирургии, обусловленные кратковременным пребыванием пациентов в дневном стационаре.
Разработаны показания и противопоказания для оперативного лечения различных грыж передней брюшной стенки и варикозной болезни в условиях Центра амбулаторной хирургии.
Разработана и внедрена комбинированная пластика пахового канала при устранении паховых грыж. Проведен сравнительный анализ результатов при различных видах пластики грыжевого дефекта.
Доказана экономическая эффективность работы Центра амбулаторной хирургии по сравнению со стационаром больницы: стоимость вскрытия гнойника в условиях больницы в 3 раза дороже, а стоимость флебэктомии -более 2 раз по сравнению с затратами в ЦАХ.
Практическая значимость.
Обоснована целесообразность расширения рамок внебольничной хирургической помощи за счет внедрения новых стационарозамещающих форм и прогрессивных лечебно-диагностических технологий.
Сформирована концепция, принципы и этапы современного лечения в условиях Центра амбулаторной хирургии. Обоснована целесообразность расширения рамок внебольничной хирургической помощи за счет внедрения новых стационарозамещающих форм и прогрессивных лечебно-диагностических технологий.
Определены показания и противопоказания для различных видов грыж передней брюшной стенки, хирургического лечения варикозной болезни и ее осложнений.
Определены показания и противопоказания к использованию сетчатых эндопротезов при устранении различных грыж передней брюшной стенки.
Детально разработана лечебная технология амбулаторной хирургии грыж передней брюшной стенки, варикозной болезни. Определены оптимальные условия выполнения оперативных вмешательств у различных групп больных, сформированы схемы хирургического лечения, прослежены их ближайшие и отдаленные результаты.
Результаты деятельности ЦАХ и организационные принципы его создания позволили совершенствовать и развивать актуальное направление амбулаторной хирургии. Такая действующая модель помогла выработать ряд практических рекомендаций для хирургов и организаторов здравоохранения.
Основные рекомендации используются в практике клинического объединении 53 городской больницы и в поликлиниках Юго-Восточного округа гор. Москвы. Большинство амбулаторных хирургов города также подробно ознакомлены с работой ЦАХ и внедряют его разработки в свои лечебно-профилактические учреждения. Такая широта практического внедрения результатов работы связана с прохождением тематического усовершенствования хирургами города по циклу «Амбулаторно-поликлиническая хирургия» на базе ЦАХ.
Основные положения работы доложены на II, III, IV, V, VI, VII,VIII научно-практических конференциях амбулаторных хирургов Москвы и Московской области (Москва 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг); I и II съездах амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт - Петербург 2004, 2007г.); всероссийском конгрессе хирургов (Ростов 2005г.), на всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала 2005 г.), на V международной научно-практической конференции (Москва 2001 и2005гг.); научно- конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Москва 2005); на заседаниях общества хирургов Москвы и Московской области (Москва 2003, 2006). Практический опыт Центра представлены на совещании главных хирургов по проблемам амбулаторной хирургии, обсуждена на коллегиях Минздрава —- даны положительные оценки. Материалы доложены на заседаниях Комитета здравоохранения Москвы, на Y и YI конгрессах «Человек и лекарства».
Считаю своим долгом выразить благодарность администрации городской клинической больницы №53 г. Москвы в лице главного врача члена-корреспондента РАЕН, кан. мед. наук Мосиенко Н.И. за предоставленную возможность выполнить диссертацию. Приношу также глубокую благодарность моему научному консультанту академику РАЕН, докт. мед. наук Кутину А.А., сотрудникам амбулаторно-хирургического центра за помощь и плодотворный совместный труд.
Амбулаторная хирургия варикозной болезни
В настоящее время особенно интенсивно разрабатываются вопросы амбулаторного лечения варикозной болезни. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей наблюдается приблизительно у 20% взрослого населения (Green D.; 1992), занимая первое место среди заболеваний сосудов нижних конечностей (Бураковский В.И. и др. 1989, Константинова Г.Д. и соавт., 1994, Савельев B.C. и соавт., 1972, Шалимов А.А. и соавт., 1984).
Актуальность проблемы лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей связана не только с распространенностью заболевания и многообразием ее форм, но и с тем, что существующие методы лечения не предохраняют от рецидивов заболевания, а некоторые из них могут давать серьезные осложнения.
Анатомические и функциональные особенности венозной системы обусловливают многообразие форм течения болезни (Злотников М.Д. и соавт., 1947, Константинова Г.Д. и соавт., 1994, Gallagher PG. et all., 1992, Tom-son H. et all.; 1982) с расширением подкожных и внутрикожных сосудов нижних конечностей (Thulesius ОК. et all.; 1971, Schultz-Ehrenburg U. et all.; 1992). Важное значение в патогенезе варикоза приобретают коммуникантные и особенно перфорантные вены, несостоятельность которых приводит к патологическому рефлюксу крови из глубокой системы. Особо значимо состояние «гунтеровского перфоратора», вены соединяющей большую подкожную вену (БПВ) с бедренной, проходящего через апоневроз приводящей мышцы на уровне нижней и средней третей бедра. Будучи постоянным, он встречается в виде одного, двух и более стволов (Lawday-Mussot S. et all.; 1991). Его неполноценность может быть причиной рецидива заболевания после удаления БПВ. На основе ультразвуковых исследований (УЗИ) выделяют перфорантные вены с поверхностным, глубоким ветвлением и ветвлением смешанного типа. Первый тип может иметь сообщения с несколькими поверхностными венами. Эти многоканальные перфоранты играют важную роль в образовании вено-венозных шунтов, ангиом, телеангиоэктазий и при рецидиве варикоза (Rinieri J. et all.; 1991). Развивающаяся гипертензия в системе БПВ приводит к венозному застою и микроангиопатиии в коже конечности, что подтверждается методами плетизмографии (Christopoulos DC et all. ; 1991). Отчетливо визуализировать нарушения венозного потока в магистральных венах позволяет при этом динамическая флебография (Minakuchi К. et all.; 1991). Уже в семидесятые годы функциональными методами исследования с измерением давления в венах и электоромиографией была подробно изучена венозная гемодинамика и работа мышечного насоса конечности у больных с варикозной болезнью (Nachbur В. et all.; 1971), патоморфологиче-ские аспекты хронической венозной недостаточности отражены в докладах международного симпозиума (Италия, 1970) по данной проблеме (Cornel М.; 1971, Degni М.; 1971, Leu HJ.; 1971). В последние годы также обращалось внимание (Константинова Г.Д., Богданов А.Е. и др., 1994) на частоту и характер расположения перфорантных вен в зависимости от типа строения поверхностной системы вен нижней конечности.
По мнению А.Н.Веденского (1983), положение о возможности полного излечения варикозной болезни является ошибочным, а «современные методы, в том числе и оперативные, сравнительно редко излечивают варикозную болезнь». И рецидивы после операций (обоснованных и адекватных, без грубых технических нарушений) автор рассматривает не как послеоперационные рецидивы (связанные с операцией, вызванные операцией), но как рецидивы варикозного расширения поверхностных вен (то есть как продолжение болезни, появление «новых вен»). Оперативный метод лечения варикоза в Западной Германии по данным G.Hagmuller (1992) сопровождается ежегодно повреждениями бедренной вены в 50 случаях, бедренной артерии — в 10, соответственно в 1% и в 0,02% наблюдениях. Автор на 3300 операций отмечал такие осложнения как тромбоз глубоких вен конечности (0,15%) и инфаркты легких (0,06%). При варикозной болезни (и до, и после операции) возможно развитие тромбофлебита преимущественно поверхностных вен, который локализуясь в БПВ, представляет определенный риск для организма и способен приводить к эмболиям легких, документированных радио (ска-но)графическими методами (Lutter KS et all.; 1991).
Клинический диагноз варикоза устанавливают комплексным обследованием пациента с применением УЗИ, повышающим качество диагностики, упрощающим селекцию больных для амбулаторной терапии (Lemasle P. et all.; 1992, Schaberle W. etall.; 1991).
Лечение не осложненных форм варикоза поверхностных вен нижних конечностей (ВПВ) проводят в амбулаторных условиях (Giorgi Р, et all. 1991, Gloviczki P. et all; 1991, Goren G.; 1992, Herrman M.; 1992, Quellmalz U.; 1991, WalloisP., 1991).
По мнению A.Oesch (1992), лишь небольшая часть больных с ВПВ нуждается в стационарном лечении. С целью достижения радикализма терапии ВПВ и максимального эстетического эффекта совершенствуются методы склерозирования и оперативных вмешательств (Федорова О.Д. 1975, Balzer К. 1991 , Creton D. 1992, Furuya Т. 1992, Matousek P. 1992, Oesch A. 1992, Rose S. 1982, Weiss RA. 1996), в целом, расширяя возможности амбулаторной хирургии и однодневных стационаров (Brevster SF. 1991), и изучается влияние различных препаратов, в частности, эстропрогестерона, на течение ВПВ и тромбофлебита (Levardon М, 1990). В качестве склерозанта широко используют тромбовар, склеромат, со-традекол и полидеканол (Gallagher PG. 1992). Изучая склеротерапевтический эффект в зависимости от концентрации и дозы препарата, итальянские хирурги (Bilancini S. 1992) провели сравнительный анализ действия тромбова-ра, тетрадецил сульфата (3-6% растворы, 1-2 мл) и вариглобина — йодида — в чистом виде (8%, 12% растворы, 2-3 мл) или в сочетании: «оувердоус» (ва-риглобин 12%, 6 мл + тромбовар 3%, 6 мл; в дозах по 2-4 мл). Клиническими и УЗ исследованиями через 6 месяцев и 2 года отмечены рецидивы ВПВ после тромбовара у 40%, а после вариглобина у 16% пациентов; результаты улучшаются с увеличением концентрации и дозы препаратов, с их комбинацией. Отмечая эффективность раствора тромбовара (3%), C.Bishop et all (1991) при цветном сканировании выявили высокий процент рефлюкса как в сафенофеморальном соустье, так и в дистальных отделах БПВ (соответственно в 57% и в 75%о). Через 2 года после склерозирования ствола БПВ 1-6 непосредственными пункциями облитерация БПВ в среднем имела место в 20% наблюдений. В связи с этим возникает необходимость в повторной склеротерапии или хирургическом лечении.
Методы исследования
Методические направления в современной медицине и конкретные методы обследования широко представлены в литературе. Поэтому нет необходимости повторять их технологические характеристики. Важно принять главные из них и оценить практическую значимость, нацеленную на выявле 60
ниє дополнительной информации и улучшение диагностики причины заболевания и его осложнений.
В обычной амбулаторной практике хирургом используется, как правило, ограниченное число специальных методов исследования, и выбор конкретного метода диктуется, прежде всего, способностью врача к анализу клинической картины заболевания и вероятностью на этой основе постановки обоснованного диагноза.
В организацию работы ЦАХ входит:
Полное физикальное обследование пациента, включая известный комплекс локального статуса, независимо от анамнестических данных и результатов внешнего осмотра.
Этапно-целевой анализ установленного диагноза (заключения по жалобам, анамнезу, после физикального обследования с общей концепцией предварительного или окончательного вариантов диагноза) для выявления нехарактерных, нетипичных, редких признаков болезни.
При убежденности в правильном диагнозе на основе клинических данных подтверждали его объективными методами исследования.
При выявленных нетипичных признаках болезни или наличии комплекса симптомов, который наблюдается при многих заболеваниях, обязательно проводили коллегиальный осмотр пациента: хирургом, проктологом, урологом, заведующим ЦАХ, сотрудником кафедры хирургии, привлекая соответствующих специалистов по необходимости.
Обоснование возможности лечения в условиях ЦАХ (стационар одного дня, стационар на дому) отражали в плане ведения.
Ежедневный контроль процесса диагностики заведующим ЦАХ путем просмотра статистических талонов и выявлением редких, «нетипичных», «непонятных» диагностических формулировок.
Еженедельные конференции с отчетами хирургов и специалистов, разбором «нетипичных» наблюдений. Лабораторные методы
Лабораторные методы диагностики в ЦАХ имеют свою специфику. Лабораторную диагностику проводили в полном объеме и в том направлении, которое необходимо для решения конкретной задачи. Если пациенту предстояла операция в центре, то проводили лабораторное обследование в пределах достаточной информации о состоянии гомеостаза. Всегда исследовали параметры гемостаза (коагулограмма), гемоглобин и клеточный состав крови. При выполнении операций под общим обезболиванием, под периду-ральной анестезией получали информацию о биохимических показателях крови, изучали углеводный обмен. Общий анализ мочи также являлся стандартом. Независимо от объема предполагаемой операции у всех больных исследовали кровь на RW, ВИЧ и вирусные маркеры гепатита «В» и «С». Отклонения от нормы в лабораторных показателях являлись предметом изучения, проводили повторные исследования и консультации специалистов (гематолог, уролог, инфекционист, онколог и др.). При невозможности амбулаторно оценить характер изменений в лабораторных данных и провести их коррекцию, от оперативного вмешательства в поликлинических условиях отказывались. В таких случаях больного госпитализировали в стационар. Эндоскопические методы
Методы эндоскопии в амбулаторных условиях находят все более широкое применение. Это касается, прежде всего, гастродуоденоскопии и арт-роскопии. В амбулаторных центрах выполняли и более сложные эндоскопические исследования. В связи с тем, что ЦАХ 53 больницы имеет дневной стационар и тесную связь с эндоскопическим отделением стационара, в нем не только проводили исследования, но и выполняли некоторые эндоскопические операции (у 27 пациентов выполнено удаление полипов прямой и сигмовидной кишок и у 41 больного произведено эндоскопическое удаление полипов желудка). Рентгенологические методы
Рентгенодиагностика остается одним из ведущих инструментальных методов обследования. Рентгенография костей и суставов наряду с флюорографией представляли самые распространенные способы рентгенологического исследования в амбулаторной практике, сохраняя до настоящего времени высокую информационную значимость. В связи с распространенностью туберкулеза костей и суставов в ЦАХ принята тактика стандартного рентгенографического обследования всех больных, которых направляли к хирургу другие специалисты с диагнозами «деформирующий артроз», «ревматоидный артрит», «остеохондроз», — рентгеноскопия (графия) легких (флюорография), рентгенография соответствующего сустава или позвоночника. Для уточнения характера поражения воспалительным процессом костей и суставов применяли компьютерную томографию. Современная компьютерная обработка томограмм позволяла построить трехмерное (3D) изображение и представить объемную картину органа и очага поражения, что важно, например, для оценки костной структуры при остеомиелите.
Опыт показал, что даже КТ (выполнено 11 пациентам) не всегда разрешает диагностические проблемы относительно специфичности микробного воспаления суставов. В большей степени (у 7 больных) это касалось дифференциальной оценки туберкулезного и неспецифического гематогенного поражения сакроилеального сочленения (и позвоночника в целом). Превалирование распада, деструкции костной ткани, наблюдаемое в процессе туберкулезной инфекции, над параллельными реакциями репарации с остеосклерозом, которые характерны для подострых и хронических форм остеомиелита, иногда проявлялось нечетко (у 3 из 7 больных), «смазывалось» во времени, и рентгенологическая картина напоминала и то, и другое. Тогда сама клиника и наблюдение позволяли установить диагноз костно-суставного туберкулеза.
Если КТ позволяла решить многие диагностические вопросы при заболеваниях костей и суставов, то МРТ, выполненная у 37 пациентов, обладала большими возможностями в этом отношении при заболеваниях мягких тканей и хрящей. Диагностировать грыжу межпозвонкового диска по МРТ лучше, чем по КТ. В этом мы убедились, изучая результаты исследований указанными методами. По результатам исследования с помощью МРТ процент подтвержденных правильных диагнозов составлял 97%, тогда как при исследовании с помощью КТ процент этот составлял соответственно 85%. Поэтому, разумное сочетание и последовательность рентгенологических способов диагностики в амбулаторной практике дал ожидаемый эффект, ускоряя верификацию очага патологического процесса при многих заболеваниях. Ультразвуковые методы
Трудно представить современную хирургию и ее амбулаторный раздел без использования диагностических возможностей УЗИ, основным достоинством которого является неинвазивный и высоко информативный способ получения объективных данных. Поэтому в ЦАХ мы используем его широко.
Диагностика многих распространенных хирургических заболеваний (желчно-каменная болезнь, панкреатит, заболевания предстательной железы, щитовидной железы и т. д.) в условиях поликлиники осуществляли ультразвуковым исследованием соответствующих органов и систем. Кроме УЗИ органов брюшной полости, ставшей обыденной в диагностической работе амбулаторного хирурга, в ЦАХ пользуемся УЗИ и для обследования сосудистых больных (у 1259 пациентов) .
Послеоперационное лечение и профилактика осложнений
Период наблюдения за оперированными больными в отличие от больницы в ЦАХ резко сокращен во времени, в связи, с чем ранний послеоперационный период чрезвычайно важен. Если в госпитальных условиях под ближайшим послеоперационным периодом понимали первые сутки после операции или период до выписки больных (ранний послеоперационный период), то в ЦАХ после операции больные проводили всего несколько часов.
В дневном стационаре больного осматривает непосредственно лечащий врач, контролирует его психологическое состояние, соматический статус и область операционного поля (при необходимости выполняли смену повязки, контроль над эластической компрессией конечности и другие процедуры в зависимости от операции и результатов обследования).
Успех амбулаторной хирургии в определенной мере зависел от своевременности и целесообразности выписки больных, которым проводилась анестезия или вводились седативные препараты. Преждевременная выписка пациентов чревата развитием различных послеоперационных осложнений, требующих непредвиденной госпитализации или даже неотложной помощи. После восстановления сознания, ориентации больного и способности к самостоятельному передвижению ему предлагали пероральныи прием жидкости. Если пациент хорошо пил жидкость, мог опорожнить мочевой пузырь и был готов ходить, в отсутствии сильной боли или тошноты, его выписывали с сопровождением. Перед выпиской больному давали два телефонных номера: хирурга, амбулаторного центра. Нами разработаны критерии следующие критерии безопасной выписки больных оперированных в ЦАХ. Основные критерии безопасной выписки
1. Стабильность витальных функций в течение 1 часа.
2. Больной должен быть:
- ориентирован в личности, месте, времени;
- способен принимать жидкость перорально;
- способен опорожнять мочевой пузырь;
- способен одеться;
- способен идти без помощи.
3. Больной не должен иметь:
- выраженной тошноты или рвоты;
- сильной боли;
- кровотечения.
Разрешали выписку больного совместно врач - анестезиолог и хирург, выполнявший операцию. Больному давали инструкцию по послеоперационному поведению в домашних условиях, приему анальгетиков и антибиотиков. Нахождение больного в дневном стационаре более 2 часов после операции расценивали как ситуацию с отсроченной выпиской.
Выписка пациента из ЦАХ могла быть отсрочена из-за тошноты, рвоты, выраженной послеоперационной боли, длительной сонливости и чувства усталости. Выписка отсрочена 184 пациентам из 1505, которым в ЦАХ произведено «расширенное» оперативное вмешательство.
Количество больных в зависимости от пола и причин отсрочки приведено в таблице 14.
Как видно из таблицы, отсрочка выписки пациента из ЦАХ из-за тошноты отмечена в 2 раза чаще чем из-за сильной боли. Видимо, это связано с введением большого количества анестетика, транквилизаторов, психилогической травмой. Мужчин среди больных, задержанных в Центре на более длительный срок, было на 28 больше чем женщин.
Причины отсрочки выписки оперированных больных из ЦАХ в зависимости от возраста распределились следующим образом.
Как видно из таблицы, ближайшие послеоперационные осложнения выявлены нами примерно с одинаковой частотой во всех возрастных категориях. Однако, если учесть, что оперированных больных в возрате от 30 до 70 большинство, то в возрасте до 30 лет и старше 70 лет в процентном отношении значительно больше. Связано это, видимо, со сниженностью компенсаторных возможностей организма.
Особенности хирургического лечения пупочных грыж и грыж белой линии живота
В ЦАХ оперировано 55 пациента с пупочными грыжами и 32 больных грыжами белой линии живота. Особенностью этих грыж являлся большой объем грыжевого содержимого при малых грыжевых воротах. Чаще всего грыжевым содержимым был большой сальник, невправимый в брюшную полость, часто спаянный с грыжевым мешком.
Пупочные грыжи оперированы в основном из поперечного разреза с иссечением пупка. У 3 пациенток молодого возраста выполнено грыжесечение с сохранением пупка. Срединный разрез с иссечением пупка выполняли при сочетании пупочной грыжи с диастазом прямых мышц живота (у 16 из 55 пациентов). В дальнейшем, с приобретением опыта, нами подобное сочетание у пациентов отнесено к противопоказаниям для оперативного вмешательства в ЦАХ.
У 7 из 32 пациентов с грыжами белой линии живота в дефект брюшной стенки выходила предбрюшинная жировая клетчатка. Показанием к оперативному вмешательству у этих пациентов были боли при физических нагрузках. Дефект брюшной стенки при грыжах белой линии живота был незначительным (до 2см). В этих наблюдениях после вправления предбрюшин-ной клетчатки накладывали швы край в край по Вишневскому.
В 5 наблюдениях вправление сальника в брюшную полость было сопряжено большими техническими трудностями и поэтому было решено сальник резецировать. Резекцию сальника проводили без дополнительного обезболивания, при этом болевых ощущений пациенты не отмечали.
Приводим одно из наблюдений. Больная С, ист. болезни №251, обратилась в ЦАХ с жалобами на выпячивание в эпигастралъной области 12.09.05г. Из анамнеза выяснено, что 8 лет назад появилось выпячивание в эпигастралъной области, которое в динамике увеличивается. Объективно: состояние удовлетворительное. Активна, адекватна. Температура тела 36,6 градусов С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки отсутствуют. Костно-мышечная система без особенностей. В сознании, контактна, адекватна. Экскурсия лёгких не нарушена. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в мин. Границы cepdifa не увеличены, тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 76 /мин. Пульс-76 уд /мин., ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. АД= 140/90 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый, зев без признаков воспаления, не гиперемирован. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. В области послеоперационного рубца по срединной линии выявлено грыжевое выпячивание 12x15см, мягко эластической консистенции, вправимое в брюшную полость. Заключение: Грыжа белой линии живота. Больная госпитализирована в дневной стационар ЦАХ. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5%- 400,0 выполнен разрез по срединной линии, грыжевой мешок выделен из подкожной клетчатки, вскрыт. Содержимым грыжевого мешка является большой сальник, во многих местах спаянный с брюшиной. Ввиду непра-вимости сальника решено его резецировать. После резекции сальника послойно ушиты брюшина, апоневроз узловыми швами край в край, апоневроз укреплен сетчатым эндопротезом. Подкожная клетчатка подшита к апоневрозу через эндопротез. Швы на кожу. Дренирование подкожной клетчатки не произведено.
Таким образом, в ЦАХ оперативные вмешательства при грыжах белой линии живота возможны даже при наличии большого грыжевого мешка, но при малых грыжевых воротах.
Эндопротез при пупочных грыжах использован в 36 наблюдениях (65,45%) и у 17 из 32 пациентов (53,12%) при грыжах белой линии живота.
Во время операции независимо от направления разреза грыжевой мешок выделяли из подкожной клетчатки до грыжевых ворот. Рассекали его у основания. Содержимое грыжи, по возможности, вправляли в брюшную полость. Апоневроз сшивали край в край, дополнительно укрепляли сетчатым эндопротезом на протяжении 3-4см от линии шва в каждую сторону. Операцию завершали подшиванием подкожной клетчатки к апоневрозу через сетку. Глухой шов на рану. На операционном столе больным надевали компрессионный бандаж.
По результатам сравнительной оценки число осложнений в зависимости от метода пластики различно.
Ранние послеоперационные осложнения при различных методах пластики приведены в таблице №23
Как видно из таблицы, число осложнений после комбинированной пластики в целом несколько больше, чем после метода аутопластики. При этом процент нагноений при обоих методах сравним, и составил соответственно 5,66% и 5,88%. Частое формирование сером при комбинированной пластике (9,4% наблюдений), мы объясняем наличием эндопротеза. Ранняя эвакуация серомы позволяла избежать нагноения раны и способствовала быстрому ее заживлению.
Оценку эффективности герниопластики проводили в отдаленные сроки от 6 месяцев до 5 лет при непосредственном осмотре пациентов и по телефонному опросу (Таблица №24).
