Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представлен о диагностике и лечении осложненных форм ЖКБ (обзор литературы) 11
1.1 Диагностика холедохолитиаза и стеноза дистального отдела холедоха 11
1.2 Современные эндохирургические методы лечения холедохолитиаза и стриктур дистального отдела холедоха 22
1.3. Возможности лечения острого калькулезного холецистита на современном этапе развития хирургии 31
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 7
2.1 Клиническая характеристика больных 37
2.2 Методы исследования 42
2.2.1 Методика предоперационного обследования больных с осложненными формами ЖКБ 42
2.2.2Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии 43
2.2.3Методика чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков 45
2.2.4Методика традиционной и лапароскопической интраоперационной холангиографии 46
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка результатов традиционных и лапароскопических вмешательств у больных с острым калькулезным холециститом 50
ГЛАВА 4. Особенности хирургического лечения пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха 67
4.1 Традиционные вмешательства при желчнокаменной болезни осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха 67
4.2 Лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха 73
4.3 Сравнительная характеристика традиционных и лапароскопических вмешательств в сочетании с различными методами дренирования желчных путей 81
4.4 Алгоритм лапароскопического лечения холедохолитиаза и стеноза дистального отдела холедоха 101
Заключение 106
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Диагностика холедохолитиаза и стеноза дистального отдела холедоха
- Современные эндохирургические методы лечения холедохолитиаза и стриктур дистального отдела холедоха
- Традиционные вмешательства при желчнокаменной болезни осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха
- Лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Желчнокаменной болезнью страдает каждый десятый житель планеты. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни (Ермаков Е. А., 2003). Наблюдается тенденция к увеличению этого показателя каждое десятилетие примерно в два раза. Увеличивается также количество осложненных форм. Среди осложнений чаще встречаются острый холецистит, холангиолитиаз и стеноз дистального отдела общего желчного протока. Холангиолитиаз, как осложнение, встречается наиболее часто - у 8,1-26,8% больных с желчнокаменной болезнью, а в группе больных старше 60 лет его частота достигает 28,1% (Гальперин Э. И. и соавт., 1988; Шалимов А. А. и соавт., 1999; Ермаков Е. А. и соавт., 2003). По данным А. Е. Борисова (2003) частота камней желчных протоков еще выше и достигает 7-46%. Стеноз терминального отдела общего желчного протока встречается у 3-40% больных с холедохолитиазом (Гальперин Э. И.и соавт., 1988; Шалимов А. А. и соавт., Ермаков и соав.,2003). Резидуальный холедохолитиаз встречается в 0,5-20%о наблюдений (Балалыкин А. С, 1996; Майстренко Н. А. и соавт., 2000).
Соответственно увеличению частоты желчнокаменной болезни с холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха растет число оперативных вмешательств, в том числе с использованием новых технологий.
Холедохолитиаз и стеноз дистального отдела общего желчного протока в 67,9% сопровождаются механической желтухой и являются тяжелым осложнением желчнокаменной болезни, при которых возможны повторные вмешательства и высокая послеоперационная летальность (Прядко А.С., 1999; Pascricha P. J., Kalloo A. N.,1996).
Хирургические методы лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами оперативного и неоперативного устранения патологии желчевыводящих путей. Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии, чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков, эндохирургических методик позволило расширить тактические подходы в лечении этой сложной группы больных.
Лапароскопическая холецистэктомия является в настоящее время «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни, в том числе при остром калькулезном холецистите. Кроме того, в лечении осложненных форм нашли применение миниинвазивные методы, позволяющие добиться хорошего результата при минимальной травме. Лапаротомный подход уходит в прошлое, оставаясь операцией резерва. На современном уровне развития хирургической науки существуют два основных способа эндохирургического лечения данной патологии - двухэтапный, включающий эндоскопическую
папиллосфинктеротомию до или после лапароскопической холецистэктомии и одноэтапный в объеме лапароскопической холецистэктомии в сочетании с вмешательством на общем желчном протоке (удаление камней через культю пузырного протока или путем холедохолитотомии, применение экстракорпорального дистанционного дробления камней).
Лечение осложненных форм желчнокаменной болезни на современном этапе развития хирургии многовариантно. У каждого способа устранения патологии общего желчного протока имеются как достоинства, так и недостатки, поэтому требуются рациональные тактические подходы и технические приемы как оперативного, так и неоперативного устранения патологии холедоха.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения осложненных форм желчнокаменной болезни путем разработки алгоритма хирургической тактики на основании сравнительной оценки различных методов лечения больных.
Задачи исследования.
1. Оценить непосредственные и ближайшие результаты лапароскопических и традиционных вмешательств у больных с осложненной желчнокаменной болезнью.
2. Выявить эффективность лапароскопических операций в лечении холедохолитиаза и стеноза дистального отдела общего желчного протока, при не возможности эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
3. Разработать алгоритм эндохирургического метода лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха.
Научная новизна.
Изучены ранние результаты лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, оперированных традиционным и лапароскопическим способом и проведен сравнительный анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений после выполнения каждой из методик.
Разработаны показания к применению лапароскопического холедоходуоденоанастомоза в хирургической практике и усовершенствована техника его формирования.
Определено место и значение экстракорпоральной ультразвуковой холангиолитотрипсии как второго этапа лечения осложненных форм желчнокаменной болезни, изучены показания и противопоказания к его применению.
Разработан алгоритм эндохирургического метода лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха, при не возможности эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
Научно-практическая значимость.
Доказана эффективность лапароскопической холедохолитотомии с наружным дренированием общего желчного протока или формированием лапароскопического холедоходуоденоанастомоза. Определены показания и противопоказания к данным методам лапароскопического лечения.
Показаны эффективность данных методик, отмечено снижение количества ранних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными методами хирургического лечения.
Доказана необходимость сочетания наружного дренирования общего желчного протока при формировании лапароскопического
холедоходуоденоанастомоза.
Показана возможность проведения экстракорпоральной ультразвуковой холангиолитотрипсии, которая при неудаче лапароскопических или эндоскопических методов расширит возможности лечения и предотвратит возможные послеоперационные осложнения.
На основании разработанного алгоритма определена индивидуальная тактика лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, при не возможности эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, что позволило сократить количество послеоперационных осложнений. Положения, выносимые на защиту.
1. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке являются альтернативой традиционным хирургическим операциям при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха.
2. Лапароскопические холедохолитотомия и холедоходуоденостомия являются эффективными методами лечения холедохолитиаза и стриктур дистального отдела холедоха. Эти вмешательства сопровождаются меньшим количеством осложнений по сравнению с традиционными хирургическими операциями.
3. Выбор метода лапароскопического лечения осложненной желчнокаменной болезни должен быть строго индивидуальным и определяться размером, количеством камней и их локализацией, диаметром общего желчного протока, наличием заболеваний дистального отдела холедоха. Внедрение в практику.
Разработанные принципы лечения осложненных форм желчнокаменной болезни внедрены в клиническую практику и применяются в отделениях общей хирургии Ульяновской областной клинической больницы, центральной клинической городской больницы, центральной клинической медико-санитарной части.
Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.
Апробация работы.
Основные положения диссертации опубликованы и доложены на ежегодной Поволжской научно-практической конференции врачей Российской Федерации, Ульяновск, май 2003г., на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, Пятигорск, май 2003 г., на совместном обществе хирургов Самарской, Пензенской, Ульяновской областей, Пенза, октябрь 2004г., опубликованы в журнале «Актуальные вопросы здоровья и сферы обитания современного человека» и доложены на 2 Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры, Ульяновск, май 2005г., опубликованы в «Военно-медицинском журнале», Москва, №9, 2008 г. и в журнале «Инфекции в хирургии», Москва, №2, 2008 г.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 139 страницах, иллюстрирована 25 рисунками, 5 диаграммами и 18 таблицами.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 115 отечественных и 93 зарубежных источников.
Диагностика холедохолитиаза и стеноза дистального отдела холедоха
За последние годы заболеваемость ЖКБ во всем мире резко возросла. Это связано с изменением образа жизни человека, увеличением потребления рафинированных продуктов, возрастанием нервно-психического напряжения (Устинов Г. Г., Шойхет Я. Н., 1997; Майстренко Н. А., 2000; Ильченко А. А., 2004; Лоранская И.Д. и соавт., 2006). Холецистэктомия стала наиболее частой в мире операцией после аппендэктомии. Число операций на желчевыводящих путях также растет, что связано с увеличением частоты развития ЖКБ, улучшением диагностики холедохолитиаза и стриктур дистального отдела холедоха.
Диагностика холедохолитиаза начинается с интерпретации клинической картины, которая бывает многообразной (Шалимов А.А. и соавт., 1993; Прядко А. С, 1999; Циммерман Я. С, 2006).
Частота выявления камней в желчных протоках составляет от 10 до 35% (Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В., 2006).
Классическая клиническая картина холедохолитиаза характеризуется появлением механической желтухи, болей в животе, озноба и лихорадки. «Механическая желтуха» - понятие, включающее не только желтушность склер и кожных покровов, но и потемнение мочи и ахоличный кал. Наличие ее при поступлении или в анамнезе убедительно свидетельствует о возможности холедохолитиаза (Майстренко Н. А., Нечай А. И., 1998). Желтуха встречается в 55,7-84% (Шалимов А. А. и соавт., 1993;Майстренко Н. А., Стукалов В. В., 2000; Ханевич М. Д. и соавт., 2005), тяжесть заболевания и прогноз лечения зависит от ее длительности. Болевой синдром не является патогномоничным признаком холедохолитиаза и может быть обусловлен другими осложнениями ЖКБ. Боли встречаются в 40% случаев, при этом локализация в правом подреберье определяется у 85% из них, а у остальных они отмечаются в эпигастральной области, с иррадиацией в поясницу или носят опоясывающий характер. «Холецисто-кардиальный синдром Боткина» встречается у 12 - 14% больных (Майстренко Н. А., Стукалов В. В., 2000; Ветшев П. С. и соавт., 2005). Явления холангита - озноб, лихорадка, общие симптомы интоксикации отмечаются у 8-40% больных холедохолитиазом (Contraktor Q. Q. et al., 1997). Лабораторные данные являются неотъемлемой составляющей диагностики холедохолитиаза и стеноза дистального отдела ОЖП. Определяющее значение имеют изменения биохимических показателей. Так, повышение уровня билирубина за счет прямой фракции, подтверждает механический характер желтухи. Увеличение уровня АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы указывает на нарушение желчеоттока. У больных с достоверным холедохолитиазом повышение этих показателей встречается в 12-38% случаев (Contraktor Q. Q. et al., 1997). Ряд хирургов отмечают повышение ценности лабораторных данных в сочетании с инструментальными исследованиями. Так S. Levinzon et al., (1997); L. P. S. Naver et al., (1996) рекомендуют учитывать следующие признаки
- повышение уровня печеночных ферментов, наличие панкреатита, желтухи или холангита, расширение гепатикохоледоха и/или наличие внутрипротоковых камней при ультразвуковом исследовании. Наличие гипербилирубинемии, повышенных функциональных тестов и дилатации холедоха при дооперационном УЗИ в 75% достоверно указывало на холедохолитиаз (Havsli A. et al., 1993). М-Р. Yau et al., (1994) для оценки информативности методов дооперационнои диагностики холедохолитиаза и стеноза дистального отдела холедоха у 82 больных определили чувствительность следующих исследований
- УЗИ холедоха (79%), уровень щелочной фосфатазы (69%), ГГТП (70%), уровень общего билирубина (68%). Суммарная информативность этих диагностических методов составила 86%. По мнению L. Barr et al., (1999) повышение - ГТТП и/или щелочной фосфатазы при увеличении диаметра холедоха и нормальном уровне амилазы строго указывает на наличие конкрементов в общем желчном протоке. N. Kama et al., (2001) выявили, что независимыми прогностическими признаками холедохолитиаза у больных моложе 70 лет являются диаметр ОЖП более 8 мм или видимые конкременты при УЗИ, повышение уровня общего билирубина и ГГТП.
Из этого следует, что лабораторные методы исследования приобретают свою значимость в сочетании с инструментальными методами, которые имеют решающее значение в диагностике патологии ОЖП.
Фиброгастродуоденоскопия с осмотром БСДК является обязательным методом исследования у всех больных с ЖКБ. Она позволяет исключить патологию желудка и ДНК, выявить наличие фиксированного камня БСДК, которое проявляется отсутствием желчи в кишке, отеком и гиперемией соска, увеличением его в размерах, выбуханием и напряжением поперечной дуоденальной складки, наличие парапапиллярных дивертикулов и стеноза устья соска (Нестеренко Ю. А. и соавт., 1993; Балалыкин А. С, 1996; Старков Ю. Т. и соавт., 2000).
Рентгенологические методы исследования играют решающую роль в диагностике патологии ОЖП. И если такие методы, как внутривенная холангиография, имеют скорее историческое значение из-за своих отрицательных сторон — высокая частота ложнонегативных результатов (34,0-46,0%), технические сложности в трактовке холангиограмм и т. д. (Линденбратен Л. Д., 1980; Ланцов В. П., Карлова Н. А., 1988; Trigonis С. et al., 1985; Scott I. R. Et al., 1989), то такие методы как чрескожная чреспеченочная холангиография, ЭРХПГ очень актуальны в настоящее время.
Информативность чрескожной чреспеченочной холангиографии в диагностике холедохолитиаза достигает 98% (Брискин Б.С. и соавт., 2001). Чаще этот метод применяется при подозрении на стриктуру желчных путей, невозможность проведения ЭРХПГ, а также при планировании перехода на дренирование с целью декомпрессии и устранения камней желчных протоков (Стукалов В. В., 1999).
Современные эндохирургические методы лечения холедохолитиаза и стриктур дистального отдела холедоха
На современном этапе развития хирургии существуют два основных способа лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости магистральных желчевыводящих протоков, миниинвазивными методами (Майорова Е. В., 1999; Стрекаловский В. П. и соавт., 2000; Ермаков Е. А., Лишенко А. Н., 2003; Cuschieri A. et al., 1999; Ponsky J. L. et al., 2000; Rhodes M. et al., 1998). Один из них - двухэтапный способ. Он заключается в эндоскопической коррекции нарушений проходимости магистральных желчных протоков с последующей лапароскопической холецистэктомией или холецистэктомией из минидоступа.
Впервые классическая канюляционная методика эндоскопической папиллосфинктеротомии описана М. Classen et L. Demling и К. Kawai в 1973 году. Она применима у 75-95% пациентов. При невозможности канюлирования БСДК, папиллотомия выполняется неканюляционым способом - по типу «предрассечения». Применение этого метода целесообразно в случаях ампулярного холедохолитиаза (Binmoeller К. F. et al., 1996). В нашей стране ЭПСТ впервые выполнена Н. Н. Малкеровой и Л. К. Соколовым в 1976 году. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия заняла прочное место в арсенале эндохирургических вмешательств при холедохолитиазе. Явившись в свое время альтернативой хирургической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, ЭПСТ позволила добиться существенного улучшения результатов лечения больных с патологией внепеченочных желчных путей (Балалыкин А. С, 1985; Галлингер Ю. И. и соавт., 1985). Данная операция позволяет добиться очищения холедоха от конкрементов в 80-90% случаев (Paganini А. М. et al.,1998; Samama G. et al., 1998).
До сих пор эндоскопическое вмешательство на папилле, выполняемое в экстренном порядке, является оптимальным при «острой блокаде» дистальных отделов холедоха (Бурова В. А. и соавт., 1998; Затевахин И.И. и соавт., 1998; Santambrogio R. et al., 1997). Выраженный болевой синдром, бурно развивающаяся картина острого гнойного холангита, диктуют необходимость неотложной декомпрессии панкреатобилиарного тракта. По данным Ю. И. Галлингера (2006) удалось добиться успешной декомпрессии терминального отдела холедоха путем ЭПСТ в 98,95-100% случаев. Количество летальных исходов при острой блокаде дистальных отделов холедоха составило 2,7%, из которых 75% больных поступали позже 24 часов с момента заболевания. Аналогичной точки зрения придерживаются Neoptolemos et al.(1999). В выполненных ими рандомизированных исследованиях показано, что при выраженных билиарных панкреатитах раннее эндоскопическое вмешательство уменьшает показатель местных и системных осложнений по сравнению с обычным консервативным лечением.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана также при резидуальном холедохолитиазе (Шалимов А. А. и совт., 1993; Ермолов А. С. и соавт., 2002; Джаркенов Т.А. и соавт., 2005).
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с ЛХЭ большинством авторов, является методом выбора у больных с холедохолитиазом, сопровождающимся стенозом БСДК, механической желтухой, холангитом (Стукалов В. В. и соавт., 1996; Кригер А. Г., 1997 Gigot J. F. et al., 2000).
У пациентов пожилого возраста, с высоким риском операции, ЭПСТ также предпочтительна перед ЛХЭ (Панцирев Ю. М. и соавт., 1992; Matsumoto S. et al., 2001; Trias M. et al., 2002). P. А. Нихинсон и соавт. (1992) высказывает мнение, что таким пациентам ЛХЭ может не выполняться, а у больных с острым холециститом может быть заменена лапароскопической или пункционной (под контролем ультразвукового исследования) холецистостомой. Н. А. Майстренко, В. В. Стукалов (2000) и ряд авторов отметили возможность интраоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомии одновременно с лапароскопической холецистэктомией. Они ограничивают показания к ним следующими: - множественные конкременты в узком гепатикохоледохе или камень, располагающийся проксимальнее отхождения пузырного протока; - фиксированные конкременты в терминальной части холедоха; - множественные осколки после литотрипсии, которые не удается удалить траспузырным способом; - рубцово-склеротические и воспалительные изменения в зоне печеночно-дуоденальной связки и пузырного протока; - папиллостеноз.
В 1993 году бразильский хирург De Paula предложил заменить традиционную двухэтапную тактику лечения больных с холедохолитиазом, осложнившим течение ЖКБ, одномоментным выполнением ЛХЭ и интраоперационной антеградной ЭПСТ. Эта же методика отражена в работах ряда авторов (Старков Ю. Т. и соавт., 2000; Андреев А. Л., 2000; Пушпендра Ш., 1997; De Paola G. D. et al., 1998). Папиллотомию можно выполнять также интраоперационно из дуоденоскопического доступа с использованием установки проводника через культю пузырного протока и предварительного игольчатого рассечения БСДК. Это нашло применение при невозможности выполнения канюляционной методики. Осложнения при использовании такой тактики отмечаются в 7% случаев (Cemachovic J. et al.,2000).
Традиционные вмешательства при желчнокаменной болезни осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха
За период с 2001 по 2006 гг. с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха, оперировано 266 человек. Из них традиционным способом - 198 человек. По экстренным показаниям поступили 136 (68,8%) больных.
Механическая желтуха осложняла течение болезни у 156(79%) человек. Уровень билирубина в этой группе больных колебался от 38,5 до 331,5 мкмоль/л.
Острый холецистит сочетался с холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха в у 105 (53,2%), резидуальный холедохолитиаз отмечался у 28 (14,1%).
Важным моментом выполнения традиционных вмешательств при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом или стриктурой дистального отдела холедоха, является вопрос о выполнении холедохотомии. Холедохотомия - единственно надежная возможность удаления камня, даже если конкремент может быть извлечен через пузырный проток. При невозможности проведения интраоперационной холангиографии или имеются трудности в интерпретации холангиограмм, если до операции не проведено УЗИ или ЭРХПГ, а, также учитывая факт наличия камня (или подозрения на него), холедохотомия является обоснованной.
Как правило, холедохотомию производили в супрадуоденальном отделе общего желчного протока. Для этого рассекали брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки. После обнажения холедоха переднюю стенку прошивали тонкими нитями выше края стенки двенадцатиперстной кишки примерно на 1,5-2,0 см. Это облегчало вскрытие общего желчного протока и предотвращало повреждение его задней стенки. После рассечения держалки не удалялись до решения вопроса о целесообразности наложения холедоходуоденоанастомоза и выполняли за них, при необходимости, тракцию. Рассечение стенки холедоха производили на протяжении 15 мм сосудистыми ножницами, ограничивая гепатодуоденальную связку салфетками.
После рассечения протока отсосом удаляли желчь, замазку, гной. При этом отсос не вводили в рассеченный гепатохоледох, чтобы случайно удаленные конкременты не остались незамеченными.
Дальнейшую ревизию желчевыводящих путей выполняли с помощью окончатых щипцов, пинцета, корзинки Дормиа и с их помощью удаляли конкременты. Нередко процедура удаления камней сопряжена с техническими трудностями. В дистальном отделе холедоха камень бывает фиксированным к стенке или в ампуле большого дуоденального соска. Обязательно проводили ревизию проксимальных отделов общего печеночного и внутрипеченочных протоков с целью удаления сместившихся вверх камней.
Для улучшения условий манипулирования на холедохе, в случаях локализации камней в терминальном отделе холедоха, приходилось мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Затем проводили ревизию дистального отдела холедоха зондами Долиотти.
При свободной проходимости зондом №3, вмешательство заканчивали дренированием гепатикохоледоха дренажами А. В. Вишневского, Холстеда. На холедохотомическое отверстие накладывали узловые или непрерывные швы викрилом. После наложения швов на стенку гепатикохоледоха проводили проверку герметичности путем нагнетания 20,0 мл теплого 0,25% раствора новокаина через дренаж. Обязательно проводили дренирование подпеченочного пространства для эвакуации экссудата после операции, желчи при ее возможном подтекании. Оптимальные сроки удаления дренажа общего желчного протока считаем 9-12 суток после операции. Перед удалением дренажа пережимали его на 2, 6, 12, 24 часов, ориентируясь на благополучное состояние больного. При этом контрольная фистулография выполняется на 7-9 сутки. Дренаж из подпеченочного пространства удаляем по мере уменьшения отделяемого. Если при контрольной холангиографии выявлялись оставленные камни, то дренаж сохраняли до их последующего удаления одним из способов -оперативным или неоперативным.
Традиционная холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха выполнена 67 больному. Причем наружное дренирование по Холстеду-Пиковскому произведено 60 пациентам, дренирование по Вишневскому выполнено 7 больным.
Показаниями к проведению наружного дренирования являлись: 1. Единичные конкременты общего желчного протока с хорошей проходимостью дистального отдела холедоха. 2. Наличие внутренних свищей общего желчного протока с кишкой или желчным пузырем. 3. Признаки холангита, выделение гноя при пересечении пузырного протока.
Предпочтение отдавали дренированию гепатохоледоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому, так как при этой методике достигается наилучшая и герметичная фиксация трубки, с хорошей дренажной функцией. Этот факт играет не маловажную роль при сочетании холедохолитиаза с холангитом. Таких больных было 11. В этой группе больных в послеоперационном периоде нередко проводилось промывание общего желчного протока раствором метрогила, растворами антисептиков. Дренирование по Вишневскому проводилось при рубцово-спаечной непроходимости пузырного протока 5 больным. Этот вид дренирования применяли, также двоим больным при синдроме Мириззи.
Лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха
С 2001 года в отделении общей хирургии ГУЗ УОКБ начато выполнение лапароскопических вмешательств с осложненными формами желчнокаменной болезни - холедохолитиазом, острым панкреатитом, стриктурой дистального отдела холедоха. В своей работе нами использовался в основном одноэтапный метод лечения этой группы больных. Тем самым мы попытались выявить возможности лапароскопических операций в тех случаях, когда эндоскопические манипуляции на БСДК не доступны. Это - анатомические особенности расположения БСДК, дивертикулы ДПК, высокая вероятность развития панкретита и панкреонекроза, при манипуциях на фоне хронического панкреатита, а также недоукомплектованность эндоскопическим оборудованием и отсутствие достаточного опыта у врачей - эндоскопистов, что особенно актуально в нашей клинике.
За период с 2001 по 2006 годы оперировано 68 больных. По экстренным показаниям из них поступил 31 пациент (46,1%), в плановом порядке поступило 37 (53,9%). Все больные, поступившие по экстренным показаниям, оперированы в последующем в отсроченном порядке.
Механическая желтуха осложняла течение заболевания у 32 (47,6%) человек. При этом уровень билирубина колебался от 25,5 до 293,1 мкмоль/л ( прямая фракция составляла от 11 до 197). Острый калькулезный" холецистит сочетался с патологией холедоха у 30 (44,6%) больных, резидуальный холедохолитиаз был у 2 (2,9%) поступивших пациентов.
При этом характеристика больных, оперированных с использованием лапароскопических технологий по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям была сопоставима с аналогичной группой больных, оперированных с использованием традиционных методов. Методика проведения операции состоит в следующем. Операционный доступ осуществляется из пяти разрезов передней брюшной стенки, через которые проводим троакар с оптической системой и инструментами. Для уменьшения влияния пневмоперитонеума на гемодинамику, операции выполняем при внутрибрюшном давлении не более 10 мм рт ст. Места введения троакаров изображены на рисунке 1.
Для улучшения доступа к элементам гепатодуоденальной связки, операционный стол наклоняем на 15-20 градусов влево, а его головной конец приподнимается на 20-25 градусов. Троакар №1 (10 мм.) используем для введения лапароскопа, при этом используется скошенная 30 градусная оптика. Эпигастральный (троакар № 2 - 10 мм.) используем для введения «рабочих» инструментов - диссектора, ротикулятора, иглодержателя. Через троакар №3 (5 мм.) вводим диссектор, катетер Фогарти, корзинку Дормиа, трубку для отмывания конкрементов. Троакар №4 (5 мм.) используем для введения зажима, осуществляющего тракцию желчного пузыря и дренирования брюшной полости. Троакар №5 (5мм.) используем для введения катетера для дренирования общего желчного протока, введения эндопетли.
После экспозиции желчного пузыря выделяли и вскрывали пузырный проток, в его просвет вводили холангиографический катетер, подшивали его одним швом. Дистальный отдел пузырного протока клипировали. Пузырный проток пересекали, культю перевязывали эндопетлей. Проводили лапароскопическую интраоперационную хол ангиографию. При этом оценивали размеры печеночного дерева, общего печеночного и общего желчного протоков, особенно его терминальный отдел. В случае отсутствия патологии, операцию заканчивали ЛХЭ. Дренаж в общем желчном протоке оставляли для профилактики возможного развития острого панкреатита в послеоперационном периоде, на фоне введения контрастного вещества. В последующем его удаляли на 4-5 сутки. Таких больных было 23.
В одном случае, когда не удалось катетеризировать пузырный проток из-за его рубцово-спаечной деформации, дренаж поставили через холедохотомическое отверстие по А. А. Вишневскому. Провели лапароскопическую интраоперационную холангиографию, патологии не обнаружили, дренаж также оставили в холедохе. В 2 случаях при холангиографии получили ложноположительные результаты. Холедохотомия и холедохоскопия конкрементов не выявила. Операцию завершили ушиванием холедохотомического отверстия и оставлением дренажа.
В случае наличия конкрементов четко определялась их тень по дефекту заполнения и характерному обтеканию контрастом. При стриктурах терминального отдела общего желчного протока наблюдали, характерное сужение в его дистальной части по типу «писчего пера», в некоторых случаях контрастирование панкреатического протока и нарушение пассажа контраста в ДПК, вплоть до полного блока.
После получения данных о патологии внепеченочных желчных протоков принимали решение о дальнейшей тактике и объеме оперативного вмешательства.
В случае подтверждения холедохолитиаза и расширении общего желчного протока более 6 мм выполняли холедохотомию. После рассечения брюшины, покрывающей переднюю стенку холедоха, вскрывали его в супрадуоденальной части при помощи ножниц. Длина разреза колебалась, как правило, от 1,0 до 1,5 см и зависела от размера конкрементов. Извлечение камней из холедоха выполняли несколькими способами. При удалении крупных камней, располагающихся в супрадуоденальной части холедоха, применяли метод осторожного «сцеживания» с помощью диссектора. Эти камни хорошо контурируются через стенку холедоха, поэтому холедохолитотомию старались проводить непосредственно над конкрементом и последний выдавливали в образовавшееся отверстие. Множественные камни, слепки замазки извлекали зажимом-ротикулятором. Конструкция зажима-ротикулятора, выпускаемого фирмой «Auto Suture», дает возможность поворачивать его рабочую часть почти под прямым углом, что позволяет хорошо адаптировать инструмент для извлечения конкрементов по оси холедоха как вверх, так и вниз, в сторону ДПК. Камни к холедохотомическому отверстию смещали зондом Фогарти или корзиной Дормиа. Малоподвижные камни дистального отдела холедоха, недостижимые ротикулятором, вымывали напряженной струей физраствора через трубку, введенную через холедохотомическое отверстие. Подошедшие к отверстию конкременты удаляли. Контроль санации общего желчного протока осуществляли проведением холедохоскопии.
Для ушивания раны общего желчного протока использовали обвивной возвратный викриловый шов. После проверки герметичности ушивания холедохотомического отверстия, путем введения в дренажную трубку физиологического раствора, производили холецистэктомию по стандартной методике. Операцию завершали обязательным дренированием подпеченочного пространства.
![Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4508/211192.png "Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс] Токаренко Ольга Сергеевна")