Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное представление о желчнокаменной болезни (обзор литературы) 14
1.1. Актуальна ли проблема холелитиаза сегодня? 14
1.1.1. Оценка на основе анализа публикаций 14
1.1.2. Оценка на основе анализа эпидемиологических данных 14
1.2. Особенности этиологии и патогенеза желчнокаменной болезни... 16
1.2.1. Современная теория литогенеза 20
1.2.2. Патофизиологические основы желчевыделения и роль дискинезии билиарной системы в развитии ЖКБ 21
1.2.2.1. Анатомия и патофизиологические основы желчевыделения . 21
1.2.2.2. Дискинезии желчевыводящих путей и их роль в развитии ЖКБ 24
1.2.3. Характеристика желчного литиаза 25
1.2.4. Факторы риска желчнокаменной болезни 25
1.3. Диагностика ЖКБ и функциональных нарушений билиарного тракта 26
1.3.1. Краткий сравнительный анализ методов диагностики ЖКБ и функциональных нарушений билиарного тракта 26
1.3.2. Динамическая ультразвуковая холецистография, как метод выбора при исследовании нарушений билиарного тракта 29
1.4. Микробиоценоз человека его влияние на развитие ЖКБ 31
1.5. Нарушение регулярности околосуточного ритма кишечной активности при ЖКБ 34
1.6. Методы лечения ЖКБ 35
1.6.1. Холецистэктомия и ее последствия 35
1.6.2 Органосохраняющие принципы лечения ЖКБ 39
ГЛАВА II. Материалы и методы иследования 47
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 47
2.1.1. Клиническая характеристика больных основной и контрольной групп 49
2.2. Лабораторные методы исследования 53
2.2.1. Биохимические исследования крови 53
2.2.2. Методика изучения дисбиотических нарушений 54
2.2.3. Хроноэнтерография — мониторинг энтерального ритма 55
2.3. Методы инструментальной диагностики и оперативного лечения 57
2.3.1. Методика рентгеноскопии и компьютерной томографии проекции желчного пузыря 57
2.3.2. Методика обзорного ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости 58
2.3.3.Методика проведения динамической ультразвуковой холецистографии (ДУХГ) 58
2.3.4. Лапароскопическая холецистолитотомия (ЛХЛТ) 59
2.3.5. ЭРХГ и эндоскопические вмешательства на БДС 63
2.4 Дизайн лечения и исследования 66
2.5. Методы статистического анализа 67
ГЛАВА 3 Результаты исследования 69
3.1. Клинико-анамнестические особенности пациентов с желчнокаменной болезнью 69
3.1.1. Образ жизни пациентов с ЖКБ 69
3.1.2. Масса тела пациентов с ЖКБ 70
3.1.3. Сроки давности и причины выявления ЖКБ 70
3.1.4. Наследственный фактор у пациентов основной группы 72
3.1.5. Клинические проявления ЖКБ у пациентов основной и контрольной группы 72
3.2. Динамика лабораторно-инструментальных данных у пациентов основной и контрольной группы до и после лечения 75
3.2.2. Данные рентгеноскопии и компьютерной томографии проекции желчного пузыря у пациентов основной и контрольной группы 77
3.3. Данные ультрасонографического исследования у больных основной и контрольной гругппы до и после лечения 79
3.3.1. Данные показателей ДУХГ у пациентов основной и контрольной группы до проведения лечения 79
3.3.3. Динамика показателей ДУХГ у пациентов основной группы на фоне проведенного лечения 82
3.4. Хроноэнтерография у пациентов с ЖКБ до и после лечения 84
3.4.1. Хроноэнтерография у пациентов основной группы до начала лечения
3.4.2. Изучение взаимосвязи индекса массы тела и кишечной брадиаритмии 86
3.4.3. Хроноэнтерография у пациентов основной и контрольной группы на фоне лечения 87
3.5. Динамика изменения состояния микробиоза кишечника до и после операции в основной и контрольных группах 89
3.5.1. Изучение состояния кишечной микрофлоры у лиц с желчнокаменной болезнью 89
3.5.2. Изменение состава кишечной микрофлоры на фоне литолитической терапии 91
3.6 Результаты оперативного лечения основной и контрольной групп 93
3.6.1. Показатели хирургического лечения с применением органосохраняющих малоинвазивных технологий 93
3.6.2. Показатели хирургического лечения больных контрольной группы 101
3.7. Алгоритм диагностики и лечения у больных с ЖКБ 101
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 104
Выводы 112
Список литературы 113
Приложения 138
- Краткий сравнительный анализ методов диагностики ЖКБ и функциональных нарушений билиарного тракта
- Лапароскопическая холецистолитотомия (ЛХЛТ)
- Клинические проявления ЖКБ у пациентов основной и контрольной группы
- Изучение состояния кишечной микрофлоры у лиц с желчнокаменной болезнью
Введение к работе
(общая характеристика работы) Актуальность исследования. В последние десятилетия во всем
мире достоверно увеличивается число больных желчнокаменной болезнью
(ЖКБ). Это заболевание широко распространено в наиболее развитых и
урбанизированных странах, поэтому ЖКБ или холелитиаз (К 80; МКБ-10,
ВОЗ), по-видимому, можно назвать болезнью цивилизации. В России, во
многих странах западной и восточной Европы, США заболеваемость ЖКБ
колеблется в пределах 10—15%. Ежегодно в мире выполняют более 1,5
млн холецистэктомий (в США их число превышает 600 тыс., в России —
ПО тыс.), что среди всех операций в общехирургической практике
уступает лишь грыжесечению и аппендэктомии. В США ежегодные
затраты на медицинскую помощь при холелитиазе оцениваются более чем
в 5 млрд. долларов. В совокупности в США ежегодно регистрируется
около 10 000 летальных исходов от холелитиаза, т.е. летальность по
отношению к оперированным составляет около 1,7%. [89]
Для сравнения укажем, что в Российской Федерации эти показатели за 1998 г. были следующими: число холецистэктомий — 84,1 на 100 000 населения, послеоперационная летальность 2,8 % и доля холецистэктомий от всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости составила 6,8%. В настоящее время ЖКБ страдают почти каждая пятая женщина и десятый мужчина [88], [226], 82]. Среди женского населения в возрасте от 20 до 50 лет ЖКБ диагностируют в 5—20% наблюдений, в возрасте старше 50 лет заболеваемость ЖКБ возрастает до 25—30% [226], соответственно среди мужского населения эти показатели примерно в пять раз меньше.
История оперативного лечения ЖКБ насчитывает уже более 120 лет. И с самого начала были выдвинуты два принципиальных подхода: холецистолитоэкстракция («идеальная холецистолитотомия») и
холецистэктомия. В конечном счете во всем мире утвердился и стал
развиваться радикальный подход, венцом которого по праву считается
лапроскопическая холецистэктомия, как «золотой стандарт» в
оперативном лечении ЖКБ. Это позволило значительно снизить
летальность и частоту послеоперационных осложнений — соответственно
до 0,03 - 0,13 и 2 - 6%, уменьшить в 2 - 3 раза продолжительность лечения
больных, не говоря уже о хорошем косметическом и экономическом
эффектах [48]. С другой стороны, благодаря ЛХЭ, существенно снизился
«операционный порог» в показаниях к холецистэктомии при
бессимптомном холелитиазе, который достигает 40-60% людей с выявленной желчекаменной болезнью [223]. Кроме того сохраняются достаточно актуальными проблемы, к которым можно отнести осложнения технического характера (кровотечение, желчеистечение, повреждение общего желчного протока), развитие различного рода послеоперационных изменений органов пищеварения, объединненных термином "постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС) [119]. Кроме того известно, что холецистэктомия не избавляет больных от обменных нарушений, лежащих в основе холецистолитиаза, а в ряде случаев ведет еще к временной или стойкой утрате трудоспособности пациента [108], [221].
За всю историю хирургии, попытки к выполнению «идеальной»
холецистолитотомии предпринимались неоднократно, и также
неоднократно критиковались и отвергались в связи с основным недостатком - большой частотой рецидива камнеобразования (от 20 до 33%) [42],[176]. Но эволюция в изучении патогенеза также не стояла на месте. В первой половине прошлого века холелитиаз рассматривался как заболевание желчного пузыря, ведущим фактором которого является воспаление стенки желчного пузыря, приводящее к разрушению и отслаиванию клеток, являющихся источником холестерина. В 60-х годах
были изучены физико-химические особенности желчи, перенасыщенной холестерином, и показали, лежащую в основе данного процесса избыточную секрецию холестерина печенью. Соответственно, холестериновые камни стали рассматриваться как следствие метаболических заболеваний печени. И только в 80-х годах вновь обратили более пристальное внимание на роль самого желчного пузыря, нарушение его опорожнения, как на фактор, существенно влияющий на камнеобразование. В течение последних десяти лет, третий орган — кишечник — рассматривается как важный фактор, влияющий на образование конкрементов. С новыми патогенетическими подходами и бурным развитием современных диагностических и хирургических технологий, а также фармацевтических литолитических препаратов, вновь заслуживают внимания попытки сохранить функционирующий орган. Так в 90-х годах прошлого века лавинообразно нарастает количество сообщений по применению контактного растворения камней, чрезкожных пункционных вмешательств по холецистолитоэкстракции, используется ударно-волновая и лазерная литотрипсия, широко начинают применяться препараты урсохолевой и хенохолевой кислоты для растворения камней [182],[205],[142], [206]. Основными недостатками данных методов лечения является довольно широкий круг противопоказаний, обусловливающий применимость их у 1/5 - 1/3 больных, а также невысокая надежность достижения результата - освобождения от камненосительства, а в случае чисто медикаментозной терапии, большая длительность лечения [224]. Кроме того одним из основных причин слабой эффективности вышеперечисленных методик стоит признать их «изолированный характер» в комплексном подходе к решению проблемы холелитиаза, зачастую без учета многогранного патогенетического механизма по оценке дисфункции всего желудочно-кишечного тракта.
Это и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью за счет разработки органосохраняющих миниинвазивных методов лечения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить эвакуаторную функцию желчного пузыря и кишечника в до- и послеоперационном периоде у больных с различной хирургической тактикой в лечении ЖКБ.
Изучить микробиоз в аспекте одного из патогенетических звеньев в развитии ЖКБ.
Разработать эффективную методику выполнения лапароскопической холецистолитотомии в сочетании с послеоперационной медикаментозной коррекцией превалирующих звеньев патогенеза ЖКБ.
Дать оценку непосредственных клинических результатов органосохраняющих миниинвазивных операций на желчном пузыре.
Разработать алгоритм тактики лечения больных с желчнокаменной болезнью.
Новизна результатов исследования
Проведено комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное исследование, направленное на определение состояния микробиоценоза толстой кишки и эвакуаторной функции кишечника у больных с ЖКБ.
Изучена динамика изменений биоценоза, эвакуаторной функции кишечника и желчевыводящей системы в зависимости от способа хирургического лечения холецистолитиаза.
3. Разработаны тактические аспекты применения миниинвазивных методов устранения холелитиаза в до-, интра-, и послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с ЖКБ имеет место нарушение моторно- эвакуаторной функции желчевыводящей системы с преобладанием гипокинезии, замедление естественного ритма эвакуаторной функции кишечника (кишечная брадиаритмия), клинически проявляющаяся урежением частоты стула реже 1 раза в сутки, нарушения микробиоценоза толстой кишки в виде уменьшения содержания анаэробного компонента
Предрасполагающим фактором риска развития ЖКБ, наряду с наследственностью, ожирением и нарушением моторики желчного пузыря, является кишечная брадиаритмия, сопряженная с нарушением кишечного микробиоценоза.
При соблюдении профилактических мероприятий, направленных на коррекцию превалирующих звеньев патогенезе желчнокаменной болезни, органосохраняющие операции возможны с достаточно низким процентом рецидива камнеобразования.
Теоретическая значимость исследования. В работе заложены основы оптимизации в выборе тактики лечения желчнокаменной болезни.
Проведенные исследования углубляют имеющиеся данные о этиопатогенезе желчнокаменной болезни, выявляют новые связи в регуляции моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы, микробиоценозе и ритме эвакуаторной функции кишечника.
Дано теоретическое обоснование органосохраняющих операций при лечении холецистолитиаза.
Практическая значимость исследования. Для повышения
точности диагностики функционального состояния желчевыводящей
системы и уточнения показаний к определенной тактике лечения, наряду с
использованием традиционных клинических и лабораторно-
инструментальных методов обследования, целесообразно проводить динамическую ультразвуковую холецистографию в качестве метода выбора лучевой диагностики.
С целью вторичной профилактики развития ЖКБ и
прогрессирования нарушений функционального состояния
гепатобилиарной системы и толстой кишки необходимо учитывать
нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря,
регулярность эвакуаторной функции кишечника и состояние
микробиоценоза толстой кишки для выделения группы повышенного
риска развития ЖКБ.
Сведения о практическом использовании результатов
исследования
На основании полученных фактов предложены практические реко
мендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см.
приложение 2), используемые для улучшения результатов лечения желчно
каменной болезни на кафедрах Кубанского государственного
медицинского университета (КГМУ) в Краснодарской городской
клинической больнице скорой медицинской помощи, Краевой
клинической больнице им. Очаповского СВ., МУЗ «Городская больница
№4» г. Сочи (см. приложения 3-5). По результатам исследования
опубликовано 8 печатных работ.
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Александру Михайловичу Мануйлову за предоставленную тему
исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры хирургии №2 ФПК и ППС а также коллег из Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Краевой клинической больницы №1 им. С.В.Очаповского и МУЗ «Городская больница №4» г. Сочи за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Краткий сравнительный анализ методов диагностики ЖКБ и функциональных нарушений билиарного тракта
Для выявления патологических изменений билиарной системы используются: дуоденальное зондирование, динамическая гепатобилисцинтиграфия, динамическая ультразвуковая холецистография. Дуоденальное зондирование являлось ранее самым доступным и, в связи с этим, широко используемым методом исследования функционального состояния желчевыводящей системы в клинической практике [98], [132]. Метод позволяет получить представление о проходимости желчных протоков и эвакуаторной способности желчного пузыря, наличие воспалительных элементов, патогенной микрофлоры и паразитарных инвазий [98]. Однако метод не является достаточно надежным для изучения влияния лекарственной терапии, не позволяет точно учесть количество и качество желчи, отделяемой в условиях патологии желчного пузыря и желчевыводящей системы [13], [73]. В связи с распространением ультразвуковой диагностики дуоденальное зондирование применяют все реже и реже. В настоящее время уже редко применяются рентгенологические методы - пероральная, внутривенная и ретроградная холецистографии [8], [30], [80]. Данный метод ранее использовался для диагностики функциональных нарушений желчевыводящей системы, при этом считали, что уменьшение объема желчного пузыря через определенные промежутки времени характеризует функциональное состояние желчевыводящей системы [40]. При выполнении этих исследований применяли йодсодержащие препараты, обладающие способностью аккумулироваться в желчном пузыре. Желчный пузырь, таким образом, контрастируется, но в его полости желчь, не смешиваясь с контрастным веществом, образовывает отдельные уровни, что препятствует диагностике патологических процессов в органе [13], [80], [94]. Помимо этого, метод имеет ряд недостатков, свойственных всем рентгенологическим методам, что существенно ограничивает его применение: большая лучевая нагрузка, нефизиологичность и большая стоимость исследования [26]. Относительно новой методикой распознавания морфологических и функциональных изменений печени и желчевыводящей системы является радионуклеидная диагностика. По сравнению с вышеуказанными методами рентгенологической диагностики радионуклеидное исследование выделяется атравматичностью, низкой лучевой нагрузкой и высокой информативностью [28]. Однако, при всех этих преимуществах, метод не нашел широкого распространения ввиду необходимости приобретения клиниками дорогостоящей техники и кваиифицированных специалистов, что возможно только в крупных медицинских и научно-исследовательских центрах. В настоящее время для дифференцированной диагностики органических изменений в желчном пузыре и желчевыводящей системы пытаются применять компьютерную томографию и МРТ [78], [170]. Метод не находит широкого применения из-за высокой стоимости исследования, рентгенологического облучения (КТ), и др. [78]. Для оптимизации оценки функциональных нарушений желчевыводящей системы проводились исследования по сравнительному анализу диагностических возможностей различных методов. Так в частности, некоторыми учеными показано, что дуоденальное зондирование имеет большую диагностическую эффективность перед холецистографией [132]. Другие авторы утверждают более широких диагностических возможностях рентгенологического и радионуклеидного метода [13], [28]. Но, большое количество работ, все-таки, свидетельствует о высоких диагностических возможностях ультразвукового метода в диагностике функциональных нарушений желчевыводящей системы [6], [21], [72], [94], [111], [126]. В последние два десятилетия наибольшее распространение для диагностики изменений гепатобилиарной системы получил ультразвуковой метод. Практически повсеместное наличие необходимой аппаратуры существенно расширило возможности применения УЗИ в различных областях практической медицины. Ультразвуковое сканирование является наиболее доступной и информативной методикой для диагностики патологии желчного пузыря и желчевыводящей системы [6], [111]. Современные методы ультразвуковой диагностики дали возможность диагностировать заболевание уже на начальной предкаменной стадии Новая классификация ЖКБ, которая была утверждена на 3-ем съезде научного общества гастроэнтерологов России в 2002 году предполагает обязательное УЗИ для определения стадии заболевания [55]. Согласно этой классификации выделяют 4 стадии ЖКБ: стадия начальная или предкаменная (выявляется при УЗИ, а не биохимическим исследованием желчи): а) густая неоднородная желчь, б) формирование билиарного сладжа; II - стадия формирования желчных камней (подразделяют по локализации, количеству конкрементов, их составу, клиническому течению); III - стадия хронического, рецидивирующего калькулезного холецистита; IV — стадия осложнений.
Динамическая ультразвуковая холецистография, как метод выбора при исследовании нарушений билиарного тракта Для дифференциальной диагностики различных вариантов нарушения функционирования желчевыводящей системы применяются показатели, которые оценивают двигательный цикл желчного пузыря и состояние сфинктеров желчевыводящей системы. К этим показателям относятся: латентный период (ЛП), мин - время от момента введения желчегонного средства до начала сокращения желчного пузыря; начало сокращения (НС) желчного пузыря (в мин) - момент времени, в который происходит уменьшение объема желчного пузыря, более чем при физиологических колебаниях объема желчного пузыря; длительность фазы сокращения (ФС) желчного пузыря (в мин) -время от начала сокращения до максимального сокращения желчного пузыря; время наступления максимума сокращения желчного пузыря (tmax) - момент времени, в который регистрируется максимальное сокращение (уменьшение объема) желчного пузыря; максимальная степень сокращения желчного пузыря (мах), % -максимально регистрируемое уменьшение объема желчного пузыря за весь период фазы сокращения; длительность фазы наполнения (ФС) желчного пузыря (в мин) -время от наступления максимального сокращения до восстановления первоначального объема желчного пузыря; скорость опорожнения желчного пузыря (Vc), %/мин - отношение степени максимального сокращения к длительности фазы сокращения желчного пузыря; скорость наполнения желчного пузыря (Vn), %/мин - отношение степени максимального сокращения к длительности фазы наполнения желчного пузыря
Лапароскопическая холецистолитотомия (ЛХЛТ)
Показаниями для выполнения ЭРХГ у исследуемых пациентов являлись: холедохолитиаз, установленный при УЗИ и\или признаки гипертензии желчного протока (диаметр желчного протока более 9 мм, механическая желтуха).
Для проведения ЭРХГ использовались следующие приборы входящие в эндоскопическую стойку фирмы «OLYMPUS» (Япония) : дуоденоскоп TGF 30, видеокамера, цветной монитор, электрохирургический блок. В набор инструментов для операции входили: катетеры, различного вида папиллотомы, набор корзин Дормиа. Рентгеновское обеспечение осуществлялось рентгеноскопическим аппаратом фирмы «Фотон» (Россия). Операционная бригада состояла из хирурга, ассистента и операционной сестры. Медикаментозная подготовка заключалась в местной анестезии ротоглотки, введение препаратов для седации и релаксации ДПК (феназепам, бускопан) и профилактики панкреатита (октреатид). Техника ЭРХГ выполнялась по стандартным общепринятым методикам [204],[102] и включала этапы канюляции, контрастирования и оценки ренгеноскопического изображения для определения дальнейшей тактики. При необходимости выполнялась в дальнейшем ЭПТ и\или ЭПСТ. ЭПТ (рассечение только сфинктера Вестфаля в пределах ампулы сосочка) выполнялась при следующих показаниях: неэффективная канюляция; стеноз (аденома) устья БДС; парапаиллярный дивертикул; фиксированный камень в ампуле БДС; холедохолитиаз с диаметром камней до 7 мм.. ЭПТ выполнялась по предложенным методикам [7],[102],[100] в нашей модификации и заключалась в следующем. Нами используется только игольчатый электрод. Как скальпелем, концом электрода производятся поверхностные послойные рассечения стенки ампулы в направлении сверху вниз к устью в «безопасном» секторе 11-12 ч. Короткими порциями тока в режиме резки. При этом происходит этапное расхождение краев раны в ширину при рассечении каждого слоя до визуализации просвета ампулы, устьев сфинктеров панкреатического и желчного протока. Длина разреза колеблется от 3 до 10 мм в зависимости от цели (канюляция, литоэкстракция и т.д.). Данная методика позволяет достигнуть хорошую визуализацию операционного поля, уменьшить электротермическое повреждение тканей в зоне большого дуоденального соска и связанных с ним осложнениями; кроме того обеспечивается контроль за степенью рассечения сфинктера Фестфаля без повреждения собственного сфинктера холедоха (сфинктер Ашофа). Этапы ЭПТ представлены на рисунке 9.
Этапы эндоскопической папиллотомии неканюляционным способом: I - начало рассечения (1 - сфинктер ампулы БДС, 2-собственный сфинктер холедоха, 3 - сфинктер панкреатического протока 4 - папиллотом); II ЭПТ- рассечена ампула БДС с сохранением сфинктера холедоха); III- рассечена ампула БДС и частично сфинктер холедоха (ЭПСТ). ЭПСТ (рассечение не только сфинктера ампулы но и частично собственного сфинктера холедоха) выполнялось у исследуемых больных по следующим показаниям: холедохолитиаз с диаметром камней более 12 15 мм, для которых необходимо выполнение механической литоэкстракции. ЭПСТ выполнялась по стандартным методикам [102],[7 ]. Тактика освобождения камней из желчного протока заключалась в пассивном (самопроизвольном) отхождении конкрементов или активной механической литоэкстракцией с помощью корзины, и зависела от диаметра камней, а также достигнутой адекватности диаметра выходного отдела желчного протока с помощью ЭПТ или ЭПСТ.
При сопутствующем холецистолитиазе, в зависимости от диаметра камней, адекватной ширины пузырного протока и дистального отдела холедоха, а также сохраненной функции желчного пузыря в отдельных случаях нами наблюдались случаи самопроизвольное отхождение конкрементов из желчного пузыря с достижением длительной ремиссии при сохранении желчного пузыря. Это и послужило основанием включения данных пациентов в основную группу исследования, подгруппа «ЭПТ».
Клинические проявления ЖКБ у пациентов основной и контрольной группы
Так отрыжка и изжога, выявляемая у 71,2% пациентов, через 1 месяц отмечались у 41,9% пациентов в группе органосохраняющих операций и у 40% в группе после холецистэктомии. К окончанию наблюдения отрыжку и изжогу отмечали только 12,9% больных в основной группе и 18% в группе контроля. Метеоризм, выявляемый у пациентов ЖКБ в 63,6% случаев, через 1 месяц после операции выявлялся у 25,8% больных в основной группе и у 44% в контрольной группе.К концу наблюдения жалобы на вздутие живота предъявляли 16,1%) в группе основной и 40% в группе контрольной. Следует отметить, что интенсивность синдромов снизилась у пациентов, еще отмечавших наличие этих жалоб. Данные динамики жалоб представлены в таблице 11. Таблица 11 .Динамика жалоб пациентов ЖКБ после операций в основной и
Динамика лабораторно-инструментальных данных у пациентов основной и контрольной группы до и после лечения
У больных, находящихся под наблюдением до лечения отмечалось повышение активности трансаминаз во всех возрастных группах: АЛТ у 20% больных, ACT у 5% больных, общего билирубина - 11% больных, увеличение ЛПНП в 21% случаях. Коэффициент атерогенности был повышен у 18% пациентов основной группы. Средние значения показателей биохимического анализа крови были не изменены и составили: АЛТ 28,47±15,55 Е/л; ACT 24,05±9,08 Е/л; общий билирубин 12,88±7,02 мкмоль/л; щелочная фосфатаза 104,49±52,60 Е/л; амилаза 19,98±8,43 Е/л; общий холестерин 5,32±1,36 мг/л; триглицериды 1,28±0,62 мг/л; ЛПВП 1,48±0,41 мг/л; ЛПНП 3,48±1,07 мг/л; КА 2,79±1,30. Результаты изменений лабораторных показателей, выявленных у больных с ЖКБ, представлены в таблице 12
На основании представленных данных видно, что содержание АЛТ уменьшилось к концу 2 месячной терапии в основной группе с 28,47±15,55 до 20,55±10,02 ммоль/л (р 0,05).
После месячной терапии препаратами желчных кислот к концу 1 месяца увеличилось содержание ЛПНП с 3,48±1,07 до 4,03±0,96 (р 0,05), коэффициента атерогенности с 2,79±1,30 до 3,38±1,35 (р 0,05). К концу 2 месяца терапии эти показатели достигли практически первоначальных значений. В контрольной группе динамика показателей была обратной. К концу 1 месяца отмечалось снижение содержания ЛПНП с 3,48±1,07 до 3,14±0,85 (р 0,05), коэффициента атерогенности с 2,79±1,30 до 2,27±0,94 (р 0,05), увеличение ЛПВП с 1,48±0,41 до 1,65±0,42 (р 0,05). К концу 2 месяца терапии эти показатели практически достигли первоначальных значений. Данные изменения, возможно, связаны в основной группе с ухудшением секреторной функцией печени после месячной терапии препаратами желчных кислот и достигает первоначальных значений к 3 месяцу приема (это подтверждается данными ДУХГ).
Данные рентгеноскопии и компьютерной томографии проекции желчного пузыря у пациентов основной и контрольной группы
Обзорная рентгеноскопия в прямой проекции сделана у 27 больных контрольной группы. У всех пациентов в проекции желчного пузыря на рентгеноскопии подозрительных на конкременты теней не было обнаружено. Некоторым пациентам для уточнения степени кальцификации камней и стоящих перед выбором решения по выполнению органосохраняющей операции или литолитической терапии, была проведена компьютерная томография (КТ) проекции желчного пузыря с определением плотности конкрементов по шкале Хаунсфилда. Данные КТ представлены в таблице 14. КТ позволила с более точной
КТ позволяет с более точной градацией определять плотность камней, что дает возможность судить о целесообразности назначения препаратов для медикаментозного литолиза. Больным ЖКБ методом ДУХГ проведено исследование основных показателей характеризующих функциональное состояние желчевыводящей системы. Средние показатели по всей группе больных ЖКБ были получены следующие: исходный объем - 34,13±19,75 мл; объем выделенной желчи 22,03±10,25 мл; коэффициент опорожнения - 66,83±15,40%; остаточный объем - 12,11±14,25 мл; относительный остаточный объем - 33,02±15,51%; продолжительность фазы сокращения - 76,45±13,72 мин; продолжительность фазы наполнения - 164,76±33,74; объемная скорость фазы сокращения - 0,29±0,13 мл/мин; относительная объемная скорость фазы сокращения - 0,89±0,24 %/мин; объемная скорость фазы наполнения - 0,14±0,09 мл/мин; относительная объемная скорость фазы наполнения -0,42±0,10 %/мин; коэффициент тонуса - 2,22±0,56.
Изучение состояния кишечной микрофлоры у лиц с желчнокаменной болезнью
Настоящая работа планировалась с целью улучшить результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью за счет разработки органосохраняющих малоинвазивных методов лечения.
Для решения этой проблемы, как показывает история хирургии, одних технических моментов, даже с применением малоинвазивных технологий не достаточно. Нам кажется, что более весомым фактором является воздействие на этиопатогенетическую составляющую в лечении желчнокаменной болезни, как главенствующий фактор уменьшения риска развития рецидива камнеобразования. Особенно это важно, если вопрос стоит о сохранении органа - желчного пузыря. В связи с этим, в нашей работе львиную долю составили результаты исследований по изучению этиопатогенеза ЖКБ и возможностях его коррекции для того, чтобы усилия по сохранению органа оказались не напрасны.
Современная концепция литогенеза, учитывающая многообразие факторов риска, позволяющая проследить даже молекулярные этапы камнеобразования в желчном пузыре, представляется хорошо изученной и достаточно стройной. С позиций современных представлений о камнеобразовании наиболее неясным остается вопрос об энтерогепатической циркуляции желчных кислот и те механизмы, при которых происходит нарушение этого процесса. При оценке данного процесса и определении его роли в этиопатогенезе болезни, практически никогда не учитываются особенности влияния состояния кишечника, его кинетики и внутренней среды на выделение и реабсорбцию компонентов желчи. Взаимосвязь между моторной функцией гепатобилиарной системы, составом выделенной желчи, ее реабсорбированными компонентами и скоростью кишечного транзита, состоянием микробиоты кишки и кишечной стенки полностью не изучены. В последние годы накоплены весомые клинические данные, подтверждающие существенную роль факторов риска в развитии ЖКБ [1], [25], [29], [31], [44], [56], [79], [85], [101], [131], [132], [160]. Согласно существующим представлениям, к таким факторам риска следует отнести принадлежность к женскому полу, возраст, избыточную массу тела, беременность, прием клофибрата или эстрогенов, расовую принадлежность, наследственность, сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, гемолитические анемии, гиперлипидемию, на которые указывают многие исследователи [87], [97], [142], [160]. Среди этих работ ни в одной не учитывается замедление скорости кишечной моторики, в то время как при измененном биохимическом составе желчи возможность более длительной экспозиции химуса в просвете кишки при наличии запоров неизбежно приводит к дефектам всасываемых желчных кислот. Роль кишечной микробиоты в этиопатогенезе камнеобразования большинством ученых не учитывается, хотя достоверно известно, что под воздействием бактероидов, лактобацилл, бифидобактерий и клостридий осуществляется метаболизм желчных кислот, а так же холестерина с образованием копростанона и холестенона [141]. В свою очередь, уменьшение данного спектра бактерий ухудшает метаболизм желчных кислот и холестерина, что приводит к метаболическим изменениям желчи в сторону повышения ее литогенности [66]. Анализ результатов нашей работы показал, что отмечается большая склонность женского пола к желчнокаменной болезни, чем мужского. Так, нами было подтверждено, что среди находящихся под наблюдением больных холелитиазом 85% составляют женщины и только 15% -мужчины. Малоподвижный образ жизни был характерен более чем для 70% больных холелитиазом, что подтверждает представление о гиподинамии как о факторе риска желчнокаменной болезни. Эти результаты созвучны данным литературы [44], [56], [79], [85], [101], [131], 106 [132], [160]. Большинство (53%) обследованных больных имели повышенную массу тела, а почти у каждого пятого пациента (у 21% больных холелитиазом) выявлено ожирение I и Ш степени тяжести, что также согласуется с эмпирически доказанньм представлением об ожирении - как об одном из главных факторов риска холелитиаза. Считается, что желчнокаменная болезнь поражает в основном возрастной контингент 50-60 летних людей [81], что созвучно с нашим данными, 28% обследованных были в возрасте 46-60 лет. Возможно, что именно людям этого возраста при наличии факторов риска необходима ранняя профилактика желчнокаменной болезни. По данным зарубежных исследователей [112] среди основных факторов, увеличивающих риск образования камней в желчном пузыре (пожилой возраст, женский пол, беременность, ожирение, применение стероидных контрацептивов) нет такого фактора, как нарушение ритма работы кишечника в виде запора. Нами было выявлено, что у лиц с желчнокаменной болезнь достаточно высок уровень нарушения кишечного ритма в виде брадиаритмии (замедление околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника), кроме того, отмечался сдвиг акрофазы циркадианного ритма дефекации от ее физиологического оптимума в сторону пессимальной фазы этого ритма. Подобные нарушения у больных с ЖКБ начинались гораздо раньше (за несколько лет), чем выявлялась ЖКБ. Так 62% пациентов отмечали эпизоды кишечной брадиаритмии различной степени выраженности и длительности, а 83% пациентов с ЖКБ отмечали сдвиг акрофазы в сторону пессимальной фазы, что указывает на предзапорное состояние. Обращает на себя внимание, что нарушение регулярности моторной функции кишечника встречалось в 2,7 раза чаще, чем гастродуоденит и почти в 2 раза чаще, чем обычно сопутствующая ЖКБ гипертоническая болезнь. Такое преобладание встречаемости брадиаритмии кишечника у больных желчнокаменной болезнью по сравнению с другими видами сопутствующей патологии свидетельствует в пользу представления о нерегулярности циркадианного ритма работы кишечника как об одном из мало изученных факторов риска холелитиаза. Наличие у большинства пациентов с желчнокаменной болезнью диагностированного функционального нарушения эвакуаторной функции кишечника в виде брадиаритмии, свидетельствует еще о двух моментах. Вопервых, следует полагать, что функциональный запор, способствующий избыточному поступлению холестерина в гепатобилиарную систему в результате избыточной энтерогепатической его циркуляции, является одним из предикторов образования в желчном пузыре камней, которые почти в 80% случаев содержат холестерин. Во вторых, в процессе развития холелитиаза, некоторый дефицит поступления желчи (и желчных кислот, являющихся стимуляторами моторной функции кишечника) может способствовать замедлению циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника. По результатам данной работы удалось сопоставить частоту встречаемости уже известного фактора риска холелитиаза - ожирения — с мало изученным фактором этого риска - брадиаритмией кишечника. У обследованных нами больных желчнокаменной болезнью ожирение встречалось в 21% случаев, а замедление ритма работы кишечника - брадиаритмия - в 62% случаев.
