Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНОЕ ВОПРОСА О ДРИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СУБТОТАЛЬНО-ТОТАЛЬНЫХ ФОРМ ПАНКРЕОНЕКРОЗА 9
1.1. Частота и особенности клинического течения субтотально-тотальных форм панкреонекроза 9
1.2. Роль забрюшинных клетчаточных пространств в течении и прогнозе панкреонекроза 14
1.3. Оценка тяжести течения и методы оперативного лечения больных панкреонекрозом в ранние сроки заболевания 20
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Методы исследования 47
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА СУБТОТАЛЬНО-ТОТАЛЬНЫХ ФОРМ ПАНКРЕОНЕКРОЗА НА РАННЕЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 51
3.1. Клиническая диагностика больных панкреонекрозом 51
3.2. Изменения некоторых лабораторных показателей у больных панкрео-некрозом 65
3.3. Рентгендиагностика панкреонекроза 68
3.4. Ультрасонографическая и лапароскопическая диагностика панкреонекроза 72
3.5. Микробиологическа диагностика 75
3.6. Оценка полиорганной недостаточности и степени тяжести состояния у больных панкреонекрозом 77
ГЛАВА 4.СРАВНИТЕЛБНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СУБТОТАЛЬНО-ТОТАЛЬНЫХ ФОРМАХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА В РАННИЕ СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 86
4.1. Интраоперационная диагностика и особенности оперативных вмешательств при субтотально-тотальных формах панкреонекроза 86
4.2. Интраоперационные осложнения и ошибки в лечении панкреонекроза 92
4.3 Структура послеоперационных осложнений и летальности при суб
тотально-тотальных формах панкреонекроза 96
ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ПАТАНАТОМИЧЕСІСАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА «ЛЕТАЛЬНОГО» СУБТОТАЛЬНО-ТОТАЛЬНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА 102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 109
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125
Литература: 126
- Частота и особенности клинического течения субтотально-тотальных форм панкреонекроза
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Клиническая диагностика больных панкреонекрозом
- Интраоперационная диагностика и особенности оперативных вмешательств при субтотально-тотальных формах панкреонекроза
- КЛИНИКО-ПАТАНАТОМИЧЕСІСАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА «ЛЕТАЛЬНОГО» СУБТОТАЛЬНО-ТОТАЛЬНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острый панкреатит занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита. В последнее время отмечается существенное увеличение числа заболевших острым панкреатитом с одновременным ростом числа наиболее прогностически неблагоприятных форм данной патологии - пан-креонекроза (ПН) (Малиновский Н.Н.и соавт.,2000; Савельев B.C. и соавт., 2001; Beger H.G. et al, 1986; Isenmann R. et al, 1999). При этом летальность достигает 40-80%, а стойкая инвадилизация выживших составляет 40-50%. Указанное позволяет считать ПН одной из самых важных и до настоящего времени до конца не решенных проблем абдоминальной хирургии (Нестеренко ЮА и соавт., 2001; McClelland P. etal, 1992; Banks PA etal, 1997).
К настоящему времени изучено огромное число клинических наблюдений больных ПН. На основании клинического опыта и накопленных результатов исследований ведущим методом лечения в ранние (до 5 суток от начала заболевания) признан консервативный метод, иногда дополненный лапара-скопическими или пункционными (под контролем УЗИ) вмешательствами. Тем не менее, у отдельных категорий больных такая тактика не всегда приносит успех, так как ни один из предложенных авторами методов не гарантирует прерывание патологического процесса в поджелудочной железе и не препятствует дальнейшему распространению некроза на окружающие ткани. Поэтому ряд исследователей до настоящего времени считают ПН заболеванием с непредсказуемым прогнозом. (Данилов М.В.,2001;Савельев B.C., 2002; TsiotosG.G. etal, 1998; Beger H.G., Isenmann R., 1999; Bradley E.L., 1992)
В последнее время все большее значение в диагностике, лечении и прогнозе ПН придают его распространению, факту инфицирования и наличию поражений забрюшинной клетчатки. При таком развитии заболевания, когда осуществляемые меры консервативного воздействия нередко являются малоэффективными, допустимым является использование раннего оперативного лечения. При обзоре в современной литературе возможных методов раннего оперативного лечения больных ПН выявлены их существенные различия по целям операции, степени травматичности, а также структуре возможных осложнений и конечным результатам, что требует дальнейшего изучения. Не случайно поэтому в повестке Всероссийского съезда хирургов в Волгограде (2000 г), а также на Международном конгрессе хирургов (Москва, 2003) активно обсуждалась проблема острого панкреатита и ПН. В свете дискуссии и решений указанных хирургических форумов нами сформулированы цели и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ Улучшение результатов тотально-тотальных форм панкреонекроза на ос в ранние сроки заболевания.
хирургического лечения суб-
1сжаа$ц»жчясмш)Баля< рации
Изучить особенности клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических, инструментальных, микробиологических методов диагностики и международных балльных систем оценок степени тяжести состояния больных субтотально-тотальными формами ПН в ранние сроки заболевания.
Исследовать патоморфологические изменения в забрюшинном пространстве и их клинические проявления в ранние сроки заболевания при субтотально-тотальных формах ПН.
Выявить частоту инфицирования с бтотально-тотальных форм ПН в ранние сроки заболевания.
Провести оценку эффективности различных методов оперативных вмешательств при субтотально-тотальных формах ПН в ранние сроки заболевания.
Изучить структуру осложнений и летальности у больных с субтотально-тотальными формами ПН в зависимости от методов оперативного лечения.
Определить клинико-патоморфологические характеристики «летального» ПН.
Впервые доказано, что определяющим в прогнозе субтотально-тотальных форм панкреонекроза является массивное поражение забрюшин-ной клетчатки. При этом в 50% клинических наблюдений «летального» ПН некробиотические процессы захватывают все отделы забрюшинных клетча-точных пространств.
При субтотально-тотальном характере поражения поджелудочной железы при ПН в ранние сроки заболевания наиболее эффективны оперативные вмешательства, включающие экономную некрсеквестрэктомию с активным промывным дренированием пораженной забрюшинной клетчатки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в:
- возможности раннего диагностирования субтотально-тотального характера ПН в 94,7% клинических наблюдений на основе клинических, лабораторных, рентгенологических, инструментальных, микробиологических методов исследования, значений балльных международных систем оценок тяжести состояния больных РЭНСОН и АРАСН-П, а также отрицательной динамики состояния больных в течение 2-3 суток наблюдения и лечения.
- установление факта интраоперационной недооценки объема объема некроза поджелудочной железы при ранних оперативных вмешательствах в 40,9% и поражения забрюшинной клетчатки в 25,6% клинических наблюдений «летального» ПН. Указанное свидетельствует также о возможном про-грессировании ПН после оперативного вмешательства.
З - снижении числа летальных исходов и послеоперационных осложнений при субтотально-тотальном ПН, на основе оптимизации диагностики и методов оперативного лечения в ранние сроки заболевания.
Частота и особенности клинического течения субтотально-тотальных форм панкреонекроза
Острый панкреатит и особенно его некротические формы на протяжении многих лет остаются одной из самых сложных, актуальных и драматичных проблем абдоминальной хирургии. Летальность от данного заболевания на протяжении последних десятилетий не имеет тенденции к снижению и колеблется в пределах 3-5%, уступая в практике хирургических стационаров по частоте только острому аппендициту, холециститу, перфоративным язвам желудка и двенадцатиперстной кишки и ущемленным грыжам [37, 11, 49]. Абсолютное большинство осложнений и смертельных исходов при остром панкреатите приходится на тяжелые деструктивные формы заболевания, летальность от которых в среднем составляет 20-25%, достигая, по данным авторов, 70-90% [37, 43, 49, 51, 56].
В настоящее время панкреонекроз (ПН) диагностируется примерно у 30% от общего числа больных с острым панкреатитом [13]. При этом главным фактором, определяющим результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, является объем ПН. Так, частота крупноочагового ПН в структуре данной патологии составляет 4% при летальности 37%. В то же время при частоте тотально-субтотальных форм панкреонекроза в 2%, летальность при этом форме достигает 75% [43].
По данным Ю.А.Нестеренко с соавт. (2001), количество больных острым панкреатитом за последние 15-20 лет увеличилось в 3 раза. При этом ПН диагностирован у 28% больных. Среди больных ПН более половины (60%) имеют распространенные субтотально-тотальные формы поражения поджелудочной железы.
Возрастание числа деструктивных форм заболевания до 15-20% подтверждено исследованиями В.С.Савельева с соавт. (2000) и C.H.Jonson et al. (1999). При этом основной причиной летальности у этой категории больных явились «ранние токсемические» и «поздние септические» осложнения [2, 6, 7,14,68].
Согласно статистическим сведениям, этиологию острого панкреатита удается установить примерно у 75-80% больных. На долю же заболевания с неустановленной природой (так называемого «идиопатического панкреатита») приходится 20-25% клинических наблюдений. Большинство авторов считают, что примерно 45% больных имеют панкреатит билиарной природы. При этом считают, что анатомическая и функциональная общность пан-креатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при наличии камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, стенозе или спазме, отеке и воспалении большого дуоденального сосочка, а также дискинезиях желчных путей различной природы. В этих условиях развиваются нарушения оттока секрета поджелудочной железы и развитие внутрипротоковой гипертензии [12,47, 67].
Общая характеристика клинических наблюдений
Работа основана на результатах обследования 190 больных панкрео-некрозом (ПН), лечившихся в клинике факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии (база ГКБ №1), а также в хирургических отделениях больниц № 1 и № 9 г. Брянска в периоде с 1991 г по 2001 г.
По распространению процесса у 170 больных до операции и ходе последующего оперативного вмешательства выявлены субтотально-тотальные формы ПН с поражением 2-3 отделов (головка, тело, хвост) органа (основная группа больных). При этом нередко, наряду с некрозом поджелудочной железы, были диагностированы флегмоны забрюшинного пространства, а также другие структурные изменения, среди которых превалировали перитонит (21 больной) и деструктивный холецистит (14 больных). Группой сравнения явились 20 больных очаговыми формами ПН, которые были обследованы и оперированы по аналогично основной группе больных.
На основании анамнестических сведений, а также результатов клинических и инструментальных методов исследования, по этиологии субтотально-тотального ПН были выделены три группы больных (табл. 1).
Как видно из таблицы, в первую группу вошли 72 больных ПН, у которых пусковым фактором заболевания явилось интоксикационное воздействие алкоголя и его суррогатов.
Вторая группа представлена 65 больными, основной причиной заболевания у которых явилось первичное поражение желчного пузыря и внепе-чёночных желчных протоков. При этом камни в желчном пузыре обнаружены у 56 больных; в желчевыводящих протоках - у 9 больных. Признаки желчной гипертензии и механической желтухи выявлены при поступлении в хирургический стационар у 28 больных.
Третью группу составили 33 больных, у которых панкреатит был вызван другими этологическими факторами. В эту группу вошли больные с послеоперационным (8), посттравматическим (15), идиопатическим и другими (10) формами острого панкреатита.
Клиническая диагностика больных панкреонекрозом
Наиболее частыми жалобами при поступлении в хирургический стационар у больных с ПН явились внезапные сильные, нередко опоясывающие, боли в животе; тошнота; многократная, не приносящая облегчение, рвота; повышение температуры тела; вздутие живота и желтушность кожных покровов. Характеристика болей у больных с различным объемом ПН представлена в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, наиболее часто боли при панкреонекрозе локализовались в эпигастральной области, правом и левом подреберьях, носили опоясывающий характер. У 43 больных субтотально-тотальным и у 3-х больных очаговым ПН боли были разлитыми. Более редко имелся акцент болей в правом или левом подреберьях.
Сравнительная оценка локализации болей в животе при распространенном и очаговом и ПН выявила тот факт, что при очаговом ПН, по сравнению с субтотально-тотальном ПН, боли чаще были локализованными в эпигастральной области (у 30,0% и 4,1% соответственно), при распространенном - опоясывающими (27,1% и 15,0% соответственно) и разлитыми (25,3% и 15,0% соответственно).
По интенсивности у всех больных ПН имелись либо умеренные постоянные, либо нестерпимые боли в животе, часто сопровождающиеся хорлодным потом, акроцианозом и снижением артериального давления. Указанные признаки у таких больных нередко свидетельствовали о клинике панкреатогенного шока. Анализ интенсивности болевого синдрома у больных с различным объемом ПН (рис. 1 и рис. 2) обнаружил тот факт, что распространенные формы заболевания значительно чаще, чем очаговый ПН, сопросвождались появлением сильнейших, нестерпимых болей в животе. Так, при субтотально-тотальном ПН указанные боли отмечены у 32 (18,8%) больных, в то время как при очаговом ПН они выявлены всего лищь у 1-го (5,0%) больного.
Интраоперационная диагностика и особенности оперативных вмешательств при субтотально-тотальных формах панкреонекроза
Оперативные вмешательства у больных ПН осуществлялись под эндотрахеальным наркозом путем верхнесрединной лапаротомии с продлением разреза ниже пупка. Особенно важным считали использование данного вида оперативного доступа при неясных диагностических случаях. Для улучшения обзора применялись крючки Сигала. После лапаротомии проводили тщательную ревизию органов брюшной полости, оценивали количество и характер выпота в брюшной полости и, после рассечения и тщательного лигирования сосудов желудочно-поперечно-ободочной связки, полости малого сальника. Выпот из брюшной полости удаляли с отправлением в лабораторию для исследования флоры и ее чувствительности к антибиотикам, а также определения концентрации ферментов. При ревизии поджелудочной железы уточняли локализацию некроза и его распространение. При этом уточняли наличие поражения забрюшинной клетчатки в боковых и брыжеечных карманах брюшины с забором тканей для исследования их инфицирования. Интраоперационные находки при субтотально-тотальном ПН представлены в таблице 25.
Как видно из таблицы, постоянными признаками ПН явились увеличение размеров поджелудочной железы, отек и изменение ее цвета, бляшки стеатонекроза и повышение концентрации амилазы в выпоте из брюшной полости, наличие геморрагического мутного выпота в брюшной полости.
Всех больных оперировали в течение первых 5-ти суток с момента заболевания. При этом у 79 больных выполняли дренирующие операции (первая группа), у 12 больных - резекции поджелудочной железы (вторая группа) и у 79 больных - вскрытие и экономную некрсеквестрэктомию из забрюшинной клетчатки с ее последующим дренированием (третья груп-па). Сроки оперативного вмешательства в зависимости от вида операции отображены в таблице 26.
Клинико-патанатомичесісая характеристика «летального» субтотально-тотального панкреонекроза
При анализе результатов лечения больных субтотально-тотальными формами ПН выявлено, что из 170 умерло 66 больных. Структура основных причин летальности заболевания отображена в таблице 31.
Как видно из таблицы 31, у всех умерших наиболее частыми причинами неблагоприятного исхода явились ПОН (100%), прогрессирование некроза поджелудочной железы (51,5%), гнойно-септические осложнения (30,3%), кровотечения из забрюшинной клетчатки или желудочно-кишечного тракта (7,6%) и тромбэмболии легочной артерии (4,5%). При этом у большинства умерших имело место сочетание нескольких причин летальности.
Исследование частоты указанных причин летальности у больных с распространенным ПН выявил следующее: ПОН, прогрессирующий некроз поджелудочной железы и гнойно-септические осложнения наиболее часто были основными причинами смерти у больных после дренирующих операций. Таким образом данные оперативные вмешательства не прерывали и предотвращали указанные виды осложнений.
Кровотечение из забрюшинной клетчатки отмечены редко - 1 (8,3%) больной после резекция поджелудочной железы и 2 (3%) больных третьей группы после вмешательств на забрюшинной клетчатке. После дренирующих вмешательств данной причины летального исхода не выявлено.
Тромбэмболии легочной артерии встречали еще более редко - у трех больных. В частности, у 1-го больного (1,5%) в группе дренирующих операций и у 2 больных (3%) после вмешательств на забрюшинной клетчатке. Сроки смерти больных с субтотально-тотальными формами панкреонекро-за указаны в таблице 32.
![Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4371/175149.png "Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс] Сидорова Татьяна Александровна")
![Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс]](/i/i/4293/193305.png "Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс] Чубарова Елена Евгеньевна")
