Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс] Катасонов Михаил Вячеславович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. 10

1.1.Частота острого панкреатита . 10

1.2.Этиология острого панкреатита 10

1.3.Патогенез острого панкреатита 12

1.4.Характеристика свищей желудочно-кишечного тракта 17

1.5.Классификация свищей желудочно-кишечного тракта 18

1.6. Лечение свищей желудочно-кишечного тракта 19

1.1.Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе 25

Глава 2.Материалы и методы 35

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 35

2.2.Характеристика клинических исследований... 40

2.3.Общие принципы лечения больных с острым деструктивным панкреатитом... 41

2.4. Техника операций при остром панкреатите .42

2.5.Общие принципы послеоперационного ведения больных с острым панкреатитом 47

2.6.Морфологические исследования у больных с острым деструктивным панкреатитом 48

2.7.Методыоценкиотдаленныхрезультатов... 48

2.8. Методы статистической обработки результатов исследования 49

Результаты собственных исследований 52

Глава 3. Характеристика больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ 52

3.1.Клинические проявления свищей при панкреонекрозе .52

3.2. Характеристика свищей ЖКТ у больных с панкреонекрозом и факторы, способствующие их развитию 74

Глава 4. Морфологические предпосылки образования свищей у больных с панкреонекрозом 84

Глава 5. Тактика и способы лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ 107

5.1. Тактика и способы лечения больных со свищами 1 типа 107

5.2.Тактика и способы лечения больных со свищами 2 типа 131

5.3.Тактика и способы лечения больных со свищами 3 типа 133

5.4.Тактика и способы лечения больных со свищами 4 типа 141

5.5.Тактика и способы лечения больных со свищами 5 типа 148

5.6.Алгоритм лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами полых органов 157

5.7.Отдаленные результаты лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ 161

Обсуждение .164

Выводы... 182

Практические рекомендации... 184

Список литературы 185

Приложения

• Лечение свищей желудочно-кишечного тракта
• Техника операций при остром панкреатите
• Характеристика свищей ЖКТ у больных с панкреонекрозом и факторы, способствующие их развитию
• Тактика и способы лечения больных со свищами 1 типа

Введение к работе

Актуальность исследования. Острый панкреатит является распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости (Филин В.Н., 1982; Брискин Б.С. с соавт., 2000; Ерюхин И.А. с соавт., 2003; Kandassami P. et al., 2002). В последнее десятилетие частота его неуклонно возрастает и составляет 16-20% феди всей неотложной абдоминальной патологии (Лещенко И.Г, Галкин Р.А. с соавт., 1999; Гальперин Э.И. с соавт., 2000; Александров Д.А., 2004). У 20% больных развиваются тяжелые формы панкреонекроза (Данилов М.В. с соавт., 2000; Филимонов МИ с соавт., 2000; Белоконев В.И. с соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2004), летальность при которых колеблется от 20 до 50%, а при развитии осложнений достигает 50% (Савельев B.C. с соавт., 1999; Кубышкин В.А. с соавт., 2000; Корымасов Е.А., с соавт., 2003; Serio G. et al., 1995; Nagar В. et al., 2004). Возникающие осложнения после перенесенного заболевания, значительно снижают качество жизни пациентов (Жуков Б.Н с соавт., 2006).

Одним из наиболее тяжелых осложнений панкреонекроза являются свищи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Они возникают у 6,3-25% больных. При этом многие вопросы патогенеза формирования свища не изучены (Данилов М.В. с соавт., 2000; Петренко Т.Ф. с соавт., 2000). Это связано с тем, что число клинических наблюдений у отдельных авторов недостаточно для обобщенного представления о морфогенезе свищей. Несмотря на то, что многие механизмы образования свищей ЖКТ универсальны, при панкреонекрозе они носят особый характер, так как связаны с гнойно-деструктивными процессами, протекающими в парапанкреатической клетчатке, брыжейках ободочной и тонкой кишки. При развитии свища на фоне панкреонекроза действуют факторы взаимного отягощения, которые поддерживают перитонит (Чернышев В.Н., 2000; И.Г. Лещенко, Р.А с соавт., 2003), септическое состояние пациента, значительно ухудшая прогноз и исход заболевания (Столяров Е.А. с соавт., 2004; Li J. et al., 2003). Эти закономерности оказывают влияние на диагностические и лечебные подходы у больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ. Именно

2 поэтому эффективность их применения требует дальнейшего анализа, прежде всего, с позиций доказательной медицины.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ, путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных способов диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и особенности клинических проявлений свищей полых органов у больных с панкреонекрозом.

2. Исследовать морфологические основы развития свищей полых органов у больных с панкреонекрозом.

3. Оценить результаты применения способа сквозного дренирования свищей и брюшной полости, а также дифференцированный подход к выбору объема резекции кишки при гнойно-некротическом поражении брыжейки ободочной кишки и забрюпшнного пространства

4. Предложить и обосновать с учетом особенностей патогенеза тактику лечения свищей желудочно-кишечного тракта у больных с панкреонекрозом.

5. Изучить эффективность разработанного алгоритма лечения свищей полых органов у больных с панкреонекрозом с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Определена частота и локализация свищей полых органов у больных с панкреонекрозом. При возникновении свищей после операции по поводу пан-креонекроза установлено существование 5 вариантов их клинического течения.

Впервые изучены и систематизированы морфологические предпосылки образования свищей желудочно-кишечного тракта у больных с панкреонекрозом. Вьщелены 2 группы патогенетических факторов, приводящих к ишемии стенки полого органа.

Впервые разработаны и применены способ сквозного дренирования свищей двенадцатиперстной кишки (Удостоверение на рационализаторское предложение №542 от 22.02.2007 г.), способ закрытия цекостомы (Удостоверение на

з рационализаторское предложение № 541 от 22.02.2007 г.), а также способ формирования лапаростомы у больных с панкреонекрозом, направленный на профилактику повышения внутрибрюшного давления (Патент РФ на изобретение № 2283623 от 17.02.2004 г.).

Доказана необходимость выполнения расширенных операций на кишечнике при распространенном гнойно-некротическом поражении брыжейки ободочной кишки для профилактики образования свищей.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм лечения свищей желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом позволяет определить последовательность диагностических и лечебных мероприятий, сформулировать рекомендации по способу лечения свища в зависимости от локализации. Он способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений, повторных операций, летальных исходов.

Предложенные способы сквозного дренирования брюшной полости, формирования лапаростомы позволяют снизить отрицательное влияние синдрома повышенного внутрибрюшного давлення в послеоперационном периоде на возможность возникновения свищей.

Установленные морфологические предпосылки позволяют проводить патогенетически обоснованную профилактику формирования свища. Внедрение результатов работы

Основные тактические подходы внедрены в работу хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1 г. Тольятти», гнойного хирургического отделения МУЗ «Городская больница №4 г. Тольятти», хирургического отделения Ставропольской центральной районной больницы, что подтверждено актами внедрения. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

4 Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Получен Патент РФ на изобретение, 2 Удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2004» (Самара, 2004), IV межобластной конференции хирургов (Казань, 2004), XXV межрегиональном съезде врачей (Самара-Тольятти, 2005), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставро-поль-на-Волге-Тольятти (Самара, 2005), VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005).

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 219 источников, из них 91 отечественных и 128 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 58 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

6. Клиническая картина свищей у больных с панкреонекрозом определяется их осложнением и протекает по 5 вариантам.

7. Морфологической основой образования свища при панкреонекрозе являются сосудистые нарушения, развивающиеся как со стороны слизистой, так и со стороны серозной оболочек полых органов.

8. В основе хирургической тактики лечения свищей при панкреонекрозе лежит тип свища, локализация, выраженность гнойно-некротического процесса в забрюшинном пространстве и в органах брюшной полости, а также проходимость кишечника дистальнее места свища

Лечение свищей желудочно-кишечного тракта

Лечение свищей ЖКТ является одной из сложнейших задач хирургии. Это обусловлено тем, что данное осложнение встречается относительно редко и хирурги не могут накопить достаточный личный опыт, позволяющий успешно справиться с различными вариантами их течения (Богданов А.В.,2001).

Свищи, особенно высокие, вызывают грубые нарушения гомеостаза в организме, что обусловлено потерями кишечного химуса, богатого ферментами, белками и электролитами. Это требует немедленного возмещения потерь путем энтерального или парентерального питания, а также их комбинацией. При высоких свищах хорошо налаженное питание является одной из главных составляющих успешного лечения. Наряду с системными нарушениями свищи оказывают местное воздействие на кожу и окружающие ткани, вплоть до некротически-гнойного поражения. Для защиты от данного фактора разработаны различные обтураторы и системы сбора отделяемого из свища. Выбор последних является важной частью лечения и не должен недооцениваться (Kozell К. et al., 2001).

Наибольшие трудности встречаются при лечении несформированных свищей ЖКТ, так как при этом приходится лечить ограниченный или распространенный перитонит. Так, А.В. Богданов (2001) при несформированных свищах использует следующую тактику. При желудочных свищах выполняется лапаротомия, дренирование и активная аспирация места свища, налаживается питание с помощью назоинтестинального зонда. Если свищ желудка открывается в гнойную рану, также проводится активная аспирация. При свищах ДПК производят дренирование свища и активную аспирацию отделяемого, в случаях больших потерь химуса и угрозе забрюшинной флегмоны производят отключение ДПК. При тонкокишечных свищах рекомендуется активная аспирация но если потери кишечного содержимого велики и нет тенденции к закрытию свища или переходу его в сформированный свищ, должно предприниматься оперативное лечение. При лечении свищей толстой кишки выполняют активную аспирацию вскрытие и ДОСНИООВЭНИС ГНойНЫХ з3-ХСіСОв а при неэффективности этих мероприятий производят наложение проксимальной колостомы. сформированные свищи толстой кишки, в отличие от тонкокишенных, можно обтурировать. Н.Н, Каншин (1999) при лечении сформированных свищей важное место отводит адекватной- активной аспирации кишечного химуса, придерживаясь выжидательной тактики,

Вышеназванные авторы считают, что ранняя радикальная хирургическая операция по коррекции свища редко приводит к успеху. Абсолютно бесперспективны попытки ушить свищ и обтурировать его, так как все это приводит лишь к увеличению его размеров; Однако ранняя операция, направленная на прекращение поступления кишечного содержимого в зону свища, способна спасти больного (Каншин КН., 1999; Богданов А.В, 2001).

Сформированные свищи в большинстве случаев являются следствием сформированных или накладываются искусственно с лечебной целью. Они являются более благоприятным вариантом развития свища, а летальность при них существенно ниже, чем. при сформированных. Трубчатые сформированные свищи, как правило, закрываются самостоятельно. При осложнениях свища абсцессами и затеками необходимо их дополнительное дренирование без операции на самом свище, которая проводится в холодном периоде. Губовидные свищи самостоятельно не заживают, и для их коррекции нужна операция (Каншин Н.Н., 1999; Богданов А.В., 2001).

На VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983г) была принята следующая резолюция по лечению свищей: 1) Внутрибрюшные операции выгодно отличаются от внебрюшных радикальностью и пригодностью для успешного применения в большинстве случаев лечения губовидных свищей. 2) Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее травматична, чем циркулярная резекция, но уступает по эффективности краевой резекции с анастомозом в три четверти, которая при наличии показаний может конкурировать с циркулярной резекцией при лечении свищей значительного диаметра. 3) Внебрюшные операции сопровождаются меньшей летальностью и более просты в выполнении, однако показания к ним ограничены.

Li et al. (2003) приводят 30-летний опыт лечения свищей ЖКТ и отмечают постепенный переход в последнее десятилетие от активной хирургической тактики к консервативному лечению. Авторы утверждают, что у 40-60% больных свищи закрываются самостоятельно, если нет непроходимости ЖКТ дистальнее расположения свища. Такие результаты были достигнуты благодаря введению тотального парентерального питания и применению активной аспирации при помощи двухпросветных дренажей взамен резиново-марлевых. В то же время авторы не отказываются от энтерального возвращения выделяющегося химуса в дистальные отделы ЖКТ. Данное мероприятие эффективно восстанавливает гомеостаз и (ЬУНКЦИЮ кишечника В целом как отмечают авторы эти два типа питания дополняют друг друга при лечении пациентов со свищами При свищах не закрывающихся самостоятельно хорошие результаты достигаются при оперативной коррекции их после разрешения инфекции

стабилизации состояния пациента. Одной из неразрешенных проблем, требующих дальнейшего исследования, авторы считают свищи, формирующиеся при панкреонекрозе.

При выборе тактики лечения следует учитывать факторы, влияющие на вероятность самостоятельного закрытия свища. К ним относится длина свищевого хода, которая оказывает двоякий эффект на способнось свища закрыться самостоятельно. Во-первых, при длине свища более 2 см потери кишечного содержимого меньше из-за большого сопротивления потоку отделяемого. Во-вторых, чем длиннее свищ, тем меньше вероятность его эпителизации, которая не позволяет свищу самостоятельно закрываться. При дефекте стенки кишки более Г см также меньше вероятность самостоятельного закрытия свища, так как при этом образуются рубец и стриктура, требующая выполнения повторной операции. К факторам, отрицательно влияющим на заживление свища, относят также сопутствующие абсцессы,непроходимость ЖКТ дистальнее места поражения и заболевания кишечника (Rubelowsky J. et al., 1991; Berry S.M. et al., 1996). В то же время, по мнению ряда авторов, нельзя точно предсказать вероятность самостоятельного закрытия свища (Gonzales-Pinto I et al., 2002). Показаниями к операции является безуспешное лечение свища в течение 30-60 дней при условиях оптимальной терапии и при наличии четких анатомических предпосылок персистирования свища ("например дистальная обструкция).

Wong et.al. (1993) разделяют лечение свищей на 4 фазы: стабилизацию, углубленное исследование, консервативную терапию, хирургическое лечение. В первой фазе производят мероприятия, направленные на стабилизацию состояния пациента; показаниями к операции на данном этапе являются персистирующий сепсис, кровотечение, эвентерация. На следующем этапе производят углубленное обследование пациента, целью которого является выявление локализации, анатомических особенностей и осложнений свища. Следующий, этап лечения включает поддержание гомеостаза, восполнение надлежащего азотистого баланса, уход за свищом и окружающей кожей. При такой схеме свищи ТОЛСТОЙ: КИШКИ обычно закрываются самостоятельно в течение 30-40 дней, тонкокишечные - 40-60 дней. При наличии сопутствующих свищу осложнений показано оперативное лечение, которое должно выполняться при условии положительного азотистого баланса, и отсутствия сепсиса. Попытки раннего закрытия свища безуспешны и могут привести лишь к прогрессированию перитонита и рецидиву свища. Свищи, открывающиеся на дне гнойной раны, подлежат только оперативному закрытию в сроки от 10 недель до 13 месяцев. Операцией выбора является резекция свища с анастомозом или наложение проксимальной стомы.

В последнее время большие надежды при консервативном лечении свищей ЖКТ возлагают на, применение соматостатина и его аналога октреотида. Соматостатин: является ингибитором секреции пищеварительного тракта, эндокринной и экзокриннои панкреатической секреции. Он также влияет на. моторику ЖКТ, уменьшая ее, тормозит опорожнение желчного пузыря. Октреотид - синтетический аналог соматостатина, он имеет сходные фармакологические характеристики; но период его полураспада примерно на 2 часа больше, по сравнению с соматостатином; Вследствие этого октреотид может применяться: прерывистыми курсами; Схема применения соматостатина при лечении свищей состоит из болюсного введения 1250 мкг препарата с дальнейшей его инфузией со скоростью 250 мкг/час до достижения эффекта закрытия свища. После этого используют поддерживающую дозу - Змг/сут (125мкг/час) на протяжении 48 часов. Важно, чтобы инфузия препарата не прерывалась, так как возможен эффект отдачи; Хотя большинство исследований подтверждают положительное влияние соматостатина и октреотида на течение свищей ЖКТ точная оценка эффективности этих шэепаратов требует дальнейшего изучения, что обусловлено еще небольшим на сегодняшний день числом рандоминизированных исследований, посвященных этим гормонам (Hesse U. et al., 2002).

Таким образом, напрашивается вывод о том, что при лечении сформированных свищей большинство отечественных и зарубежных авторов рекомендуют консервативную тактику. Она должна состоять из мероприятий, направленных на поддержание гомеостаза организма больного, адекватное дренирование и отведение отделяемого из свища, уход за окружающей кожей. Ранние радикальные операции по ликвидации свища не приносят успеха и чреваты серьезными осложнениями. Радикальные операции по закрытию свищей должны проводиться только после стабилизации состояния пациента и не ранее 2-3 месяцев после стихания острой фазы основного заболевания. Однако согласиться с такой точкой зрения можно лишь при строго определенной клинической ситуации, в зависимости от типа свища, который, в первую очередь, и определяет тактику лечения больного.

Техника операций при остром панкреатите

Нами проанализирована техника операций у больных с острым панкреатитом в разных лечебных учреждениях. Некоторые отличия обнаружены нами преимущественно на заключительном этапе вмешательства.

После лапаротомии и эвакуации экссудата выполняли ревизию брюшной полости и поджелудочной железы. Для этого рассекалижелудочно-поперечноободочную связку, вскрывали сальниковую сумку и; осматривали ПЖ, парапанкреатическую клетчатку, брыжейку ободочной и тонкой кишки. G 2004 года, согласно рекомендациям ДА. Александрова.(2004) для обозначения патологических процессов в забрюшинной клетчатке (ЗБК) при ПН мы пользуемся термином «парапанкреатит» и- стали оценивать его распространенность, исходя из 9 зон, условно соответствующих областям брюшной полости. Такое деление позволяет оценить площадь некроза парапанкреатической клетчатки, а следовательно, прогнозировать развитие заболевания: При отсутствии демаркации в зоне некроза ПЖ непосредственных действий на ней не проводили, а выполняли только абдоминизацию и дренирование сальниковой сумки: Для этого вначале рассекалибрюшину по переходной складке между ПЖ имезоколон. Затем в левой, поясничной области поперечным разрезом длиной 5-6 см рассекали кожу, подкожную клетчатку, косо-переменно боковые мышцы, поперечную фасцию. Проникнув правой рукой в забрюшинное пространство впереди паранефрия, пальцами раздвигали клетчатку позади нисходящей ободочной кишки. Одновременно со стороны, сальниковой, сумки расслаивали по нижнему краю ПЖ левой рукой в направлении? левой поясничной области парапанкреатическую клетчатку, сближаясь с правой рукой и создавая при этом канал для дренажей. После завершения манипуляций по каналу устанавливали с помощью корнцанга две полихлорвиниловые трубки диаметром до 10 мм, которые выводили в левую поясничную область. После этого правые концы трубок проводили из сальниковой сумки через Винслоево отверстие или гепатодуоденальную связку, подпеченочное пространство на кожу правой поясничной области. Только после этого на уровне сальниковой сумки в трубках вырезали боковые отверстия, позволяющие проводить промывание и санацию парапанкреатической клетчатки и ПЖ. Для упрощения установки дренажей в забрюшинном пространстве слева вначале производили низведение селезеночного изгиба ободочной кишки.

При распространении некроза в область головки железы, проводили мобилизацию ДПК по Кохеру. При этом в проведенных сквозных дренажах дополнительно вырезали отверстия на уровне ДПК, а также устанавливали 2 слепых дренажа в подпеченочном пространстве. При распространении некроза на брыжейку ободочной и тонкой кишки эти участки дренировали как внутрибрюшинно, так и внебрюшинно. Для этого по правому и левому боковым каналам проводили мобилизацию восходящей и нисходящей ободочной кишки и тупо разделяя клетчатку, создавали канал по которому устанавливали дренажи в направлении мезоколон и корня брыжейки тонкой кишки. После дренирования сальниковой сумки больным накладывали холецистостому, либо после холецистэктомии дренировали холедох. В завершение проводили дренирование брюшной полости и лапаротомную рану ушивали наглухо.

У ряда больных с панкреонекрозом после установки дренажей операцию завершили формированием оментобурсостомы. Для этого верхний угол лапаротомной раны не ушивали, а через имеющийся дефект в брюшной стенке устанавливали резиново- марлевый дренаж диаметром до 4 см (рис. 6), который позволял сформировать широкий канал, через который в дальнейшем выполняли некрэктомию из ПЖ.

Схема (а) и внешний вид лапаростомы, формируемой больным с панкреонекрозом (б,в) (Патент на изобретение №2283623, от 20.09.2006). С 2004 г. при операциях у больных с панкреонекрозом впервые стал использоваться новый, разработанный нами способ лапаростомии, позволивший упростить технику выполнения программированных санационных лапаротомии и предотвратить развитие компартмент-синдрома. На предложенный способ лапаростомии получен Патент на изобретение №2283623, от 20.09.2006. Суть способа состоит в следующем: после лапаротомии и выполнения полного внутрибрюшного этапа операции большой сальник подшивали к апоневрозу по всему периметру лапаротомной раны, за исключением ее верхнего угла (рис. 7). Через него устанавливали дренажи в сальниковой сумке, а затем на края кожи накладывали швы. Такой вариант ушивания лапаротомной раны исключал повышение внутрибрюшного давления, которое усиливало паралитическую кишечную непроходимость и нагноение раны, что обеспечивало сохранение тканей передней брюшной стенки. В то же время это позволяло относительно легко выполнять санационную релапаротомию.

После операции у больных с панкреонеркозом продолжали проводить начатую инфузионную, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию под контролем лабораторных исследований крови, мочи, УЗИ брюшной полости. Проточное промывание сальниковой сумки начинали на фоне ваккумной аспирации сразу же после перевода больного в отделение реанимации. Для проточного промывания использовали физиологический раствор хлорида натрия и раствор фурацшшина. В процессе лечения сквозные дренажи заменяли на трубки меньшего диаметра. После установки последнего сквозного дренажа обязательно проводили фистулографию, которая позволяла выявить затеки и обнаружить свищи ЖКТ, которые не проявляли себя клинически. Дренажи из холецистостомы и холедоха удаляли после стихания явлений панкреатита, после восстановления пассажа химуса по ЖКТ. Перед этим выполняли холангиографию для подтверждения проходимости желчных путей.

При формировании кишечного свища, что выражалось в увеличении отделяемого по дренажам, появлении кишечного химуса в ране и в дренажах, больному выполняли дополнительные обследования. Они включали проведение пробы путем принятия воды, подкрашенной метиленовым синим, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с суспензией сульфата бария, ФГДС и фистулографию. При подозрении на низкий свищ проводили очистительную клизму с метиленовым синим, ирригоскопию и фистулографию. При свищах любой локализации для оценки проходимости желудочно-кишечного тракта дистальнее места расположения свища проводили пробу по Напалкову.

Характеристика свищей ЖКТ у больных с панкреонекрозом и факторы, способствующие их развитию

Из 71 больного с панкреонекрозом, у которых образовались свищи ЖКТ, у 66 они носили одиночный, у 5 - множественный характер. У больных с множественными свищами мы выделяли доминирующий свищ, который определял клинику осложнения, во всех случаях это был свищ толстой кишки 4 типа, поэтому в дальнейшем все эти больные рассматривались в группе свищей этого типа. Свищи на уровне пищевода имели место у 1 (1%) больного, желудка - у 9 (13%), ДПК - у 16 (23%); тонкой кишки - у 10 (14%), толстой кишки - 35 (49%).

Из диаграммы (рис.10) следует, что свищи ЖКТ у больных с панкреонерозом по частоте и локализации могут быть распределены по убывающей; в следующем порядке: толстая кишка, ДПК, тонкая кишка, желудок и пищевод. Это подтверждает сведения о том, что при панкреонекрозе свищи наиболее часто образуются в органах, расположенных вблизи ПЖ.

Операции «закрытого» типа, включающие лапаротомию дренирование забрюшинного; пространства и сальниковой: сумки, брюшной полости и холецистэктомию или холецистостомию, были выполнены 58 пациентам. У 3 из них была выполнена резекция поджелудочной железы. У 13 больных операциябыла завершена формированием оментобурсостомы.

В процессе лечения больных с панкреонекрозом- после первой операции у некоторых больных потребовалось выполнение повторных операций. Нами проанализирована частота образования свищей ЖКТ от числа выполненных больным вмешательств (табл; 10) ТаблицаЮ Зависимость образования свища при панкреонекрозе и его типа от числа выполненных операций. Среднее число операций, выполненных одному больному с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ, равнялось 2,23±0,5 (р 0,05), что в 2 раза больше, чем в группе больных без свищей ЖКТ, где число операций было 1,2±0,1(р 0,05).

У больных с панкреонекрозом нами была проанализирована связь типа свища и способа завершения операции (табл.11). Анализ таблицы показывает, что свищи 3 типа чаще наблюдались при ушивании брюшной полости наглухо.

Сравнение у больных клинических проявлений панкреонекроза, осложненного свищами, с такими у пациентов без данного осложнения показало, что в основной группе в 2 раза чаще наблюдались нарушения эвакуаторной функции ДПК и желудка (соответственно 100% и 49,6%); в 6,6 раз чаще имели место арозивные кровотечения из ложа ПЖ (соответственно у 21,1% и 3,4%); в 1,7 раза чаще кровотечения в просвет жкт (соответственно у 82% и 59,2%), в 1,3 раза чаще распространение парапанкреатической флегмоны на брыжейку ободочной и тонкой кишюи (соответственно у 29% и 21,9%) (табл.12).

Следовательно, образованию свища предшествовали осложнения панкреонекроза, которые имели отличия (большая частота нарушений моторной функции ЖКТ, кровотечений в просвет ЖКТ и аррозивных кровотечений) от больных без данного осложнения.

Для выявления специфичности в изменениях лабораторных показателях крови у больных с панкреонекрозом, у которых течение заболевания осложнилось образованием свища ЖКТ, нами проведено сравнение аналогичных показателей у больных без свищей.

Сравнение лабораторных показателей крови проведено у 49 больных с панкреонекрозом, у которых были собраны анализы на протяжении всего периода лечения. Среди них выделены 2 группы. В первую группу вошли 34 пациента с панкреонекрозом, из них мужчин было 23, женщин - 11," средний возраст которых составил 46,8±5,9 лет (р 0,05). Вторую группу составили 15 больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ: мужчин - И, женщин - 4, средний возраст 44,4±9 лет (р 0,05). В первой и второй группе сравнивали показатели общих и лабораторных анализов крови в стадиях токсемии, панкреатического инфильтрата и гнойных осложнений (табл. 13).

При сравнении лабораторных показателей у больных, исследуемых групп нам не удалось выявить какой-либо достоверной разницы между ними, что, по всей вероятности, связано с изначально тяжелым течением острого деструктивного панкреатита в обеих группах.

Не обнаружив каких-либо специфических изменений в лабораторных анализах при сравнении больных основной и контрольной групп, мы- провели сравнение отдельных лабораторных показателей внутри группы больных. со свищами, до и после их формирования (табл.14).

Анализ таблицы показал, что у больных имеются достоверные различия в показателях красной крови до и после развития свища (р 0,05). До развития свища содержание эритроцитов и гемоглобина выше, чем: после его образования. Это связано с тем, что образованию свища, особенно на уровне желудка и ДПК, часто сопутствует кровотечение из острых или хронических язв, а при образовании свищей в тонкой и толстой кишке кровотечение часто наблюдается из аррозированных сосудов забрюшинной клетчатки.

Из анализа таблицы следует, что факторами, которые способствовали образованию свища при панкреонекрозе, являются стадия и распространенность панкреонекроза, число выполненных операций, способ дренирования ИЖ, способ завершения операции, развитие внутреннего и наружного кровотечения. Все они влияют и на тактику, и на выбор способа лечения свищей у больных с панкреонекрозом.

Больные со свищами 1, 2, 3 и 4 типов были разделены на основную и контрольную группы. У больных основной группы (38 пациентов) был реализован предложенный алгоритм лечения, включающий использование методов сквозного дренирования брюшной полости и свищей и выполнение операций, объем которых зависел от распространенности поражения ЖКТ. У пациентов контрольной группы (26 пациентов) применялись способы «слепого» дренирования и различные операции, направленные на санацию и выключение свища без учета объема поражения кишки. Характеристика больных основной и контрольной группы отражена в таблице 2. У всех больных основной и контрольной групп наблюдался тяжелый панкреонекроз. Средний возраст и количество операций, выполненных одному больному, в основной и контрольной группах не имели статистически значимых различий

Тактика и способы лечения больных со свищами 1 типа

Анализ лечения 18 больных со свищами 1 типа показал, что все они были оперированы экстренно повторно в связи с развитием клинической картины перитонита. Во время релапаротомии была установлена локализация свища, а также причина его образования. У 4 больных свищ образовался в желудке, у 5 -в ДПК, у 9 - в ободочной кишке. Причины, которые привели к образованию свищей 1 типа у больных с панкреонекрозом, представлены в таблице 17, из которой следует, что у 3 больных формирование свища происходило со стороны слизистой оболочки вследствие перфорации острых язв желудка, у 15 - со стороны серозной оболочки в результате распространения парапанкреатической флегмоны (ППФ) на органы, окружающие ПЖ, а именно желудок, ДПК и ободочную кишку.

Анализ применявшихся у больных с панкреонекрозом способов лечения свищей ЖКТ 1 типа показал, что в процессе операции были использованы 2 подхода. Первый - традиционный, при котором производилось ушивание свища и дренирование области его расположения, и второй при котором проводили сквозное дренирование свища по разработанному нами способу (Удостоверение на рационализаторское предложение №542 от 22.02.2007 г.), либо выполняли вмешательства, направленные на радикальное устранение причины, приведшейк образованию свища, либо на профилактику его образования.

Традиционный подход лечения свищей у больных с панкреонекрозом был использован у 7 больных с высокими свищами; у 4 со свищами желудка и у 3 со свищами ДПК. На фоне развившейся клиники, перитонита больным проводили ушивание свища и дренирование места его расположения; Однако в ближайшем послеоперационном периоде наступил рецидив свищей с развитием клиники; перитонита, на фоне которого наступила смерть всех этих пациентов.

При лечении свищей ДПК у 2 больных был применен способ сквозного дренирования, суть которого состояла в проведении зонда через носовойГход, ротоглотку, пищевод, желудок, ДПК и выведении его через свищ в: правой поясничной области. При; таком варианте дренирования, в отличие от дренирования путем проведения трубок к области расположения свища, удается обеспечить их функцию и полностью улавливать кишечный химус, что исключает развитие рецидива перитонита. На сквозном дренаже удалось сформировать трубчатый свищ ДПК, который после последовательной замены на трубки меньшего диаметра илеску-направитель самостоятельно закрывался.

Больная М., 1964 г.р., и/б №4586/264, по поводу патологии внутриутробного развития плода перенесла кесарево сечение. В послеоперационном периоде развилось язвенное желудочное кровотечение тяжелой степени, потребовавшее оперативного лечения. Была выполнена резекция желудка по способу Бильрот-2 на короткой петле. Впослеоперационном периоде на фоне постгеморрагической анемии, развилась клиника перитонита. Во время повторной операции установлено, что его причиной был острый деструктивный панкреатит, который потребовал выполнения дренирования сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный период осложнился свищом 3 типа вследствие несостоятельности культи ДПК. Проводилось консервативное лечение, на фоне которого у больной сформировался поддиафрагмальный абсцесс и абсцесс мезоколон. Потребовалась повторная релапаротомия, после выполнения которой произошла трансформация свища ДПК 3 типа в свищ 1 типа с развитием распространенного перитонита. Во время 5-ой релапаротомии (10.03.03) выполнена некрэктомия из хвоста поджелудочной железы и мезоколон, редренирование сальниковой сумки и брюшной полости, формирование дуоденостомы на сквозном дренаже, проведенном через свищ ДПК.

Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился флегмоной забрюшинного пространства слева, которая поддерживалась панкреонекрозом. После вскрытия флегмоны по Н.И. Пирогову и дополнительной некрэктомии из хвоста ГОК на фоне интенсивного консервативного лечения наступило выздоровление больной.

У 1 больного при свище ДПК на фоне панкреонекроза предпринята попытка отключения ДПК, что потребовало наложения гастроэнтероанастомоза (ГЭА). Однако зона расположения свища была дренирована «слепыми» дренажами. Из-за неадекватной их функции купировать перитонит не удалось, что привело к несостоятельности ГЭА и смерти больного.

Мы столкнулись с определенными трудностями при лечении больных, у которых перитонит был вызван либо функционирующим свищом, либо некрозом стенки ободочной кишки, но еще без вскрытия ее просвета. В разделе, посвященном, клинической картине панкреонекроза, осложненного свищами ободочной кишки, была подчеркнута их особенность, обусловленная тем, что возникающие в кишке изменения были связаны с распространением гнойно-некротической ППФ на брыжейку и стенку ободочной кишки. Это затрудняло обнаружение свища-, оценку жизнеспособности и функции кишки. Внешние изменения в ободочной кишке выражались в утолщении и ригидности ее стенки, вовлечении ее в мощный воспалительный инфильтрат с образованием околокишечных пристеночных абсцессов, содержащих секвестры/и каловые массы, прикрывающие место некроза и свищ. При повторных вмешательствах обращало, на себя внимание, что во время релапаротомии измененная кишка выбухала через лапаротомную рану, что делало невозможным ушивание брюшной стенки безразвитияу больного в дальнейшем компартмент-синдрома. Наши наблюдения также показали, что вывести такой; пораженный участок ободочной, кишки на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы практически невозможно как из-заs ригидности ее стенки так и потому, что наибольшие изменения в; кишке распологались по ее брыжеечному краЮ: Сохранение же в брюшной полости кишки, жизнеспособность которой сомнительна на значительном- протяжении, либо в которой, образовался свищ, означало неизбежную гибель больного.

Первый способ операции был использован у больного Б., и/б №25161/1647 (проходил, лечение с сентября по декабрь. 2001г), у которого свищ сформировался на противобрыжеечном крае изгиба ободочной кишки с развитием клиники перитонита. Формированию свища предшествовало 5 релапаротомии по поводу панкреонекроза, осложненного аортальным кровотечением (кровотечение удалось остановить путем наложения шва на аорту), гнойным паранефритом вследствие распространения парапанкреатической флегмоны на паранефрий, что потребовало выполнения нефрэктомии слева. Свищ толстой кишки был ушит, но проксимальный отдел поперечной ободочной кишки в правом подреберье был выведен на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. Дальнейшее течение заболевания прошло без осложнений.

У обоих больных операции указанного объема были неэффективными и закончились летальным исходом. При патологоанатомическом вскрытии установлено, что причинами прогрессирующего перитонита была несостоятельность швов ушитого дистального отдела кишки у первой больной и несостоятельность выведенных раздельных колостом у второго больного. Однако у 1 больного, которому выполнена правосторонняя гемиколэктомия, получен положительный результат, что было следствием правильного определения объема резекции кишки. С учетом полученных результатов нами в качестве метода лечения больных с распространенным поражением мезоколон, свищами и некрозом стенки ободочной кишки на фоне панкреонекроза у 5 больных была выполнена субтотальная колэктомия с выведением концевой илеостомы и ушиванием дистального отдела на уровне сигмовидной кишки.

Больной К., 1982 г.р., и/б №6609/454, был госпитализирован в х/о 6 городской больницы №1 им. Н.И. Пирогова 6.03.02 с диагнозом: «Острый панкреатит». При поступлении состояние больного средней степени тяжести, начата консервативная терапия. Однако стало прогрессивно ухудшаться, появились резкое вздутие живота, рвота, лихорадка, неадекватность поведения. При УЗИ брюшной полости обнаружены конкременты в желчном пузыре, резкое увеличение размеров ПЖ, выпот в сальниковой сумке, в брюшной и плевральных полостях. Учитывая прогрессирование перитонита, 12.03.02 больному выполнена операция: лапаротомия, абдоминизация ПЖ, проточное дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, холецистолитотомия, холецистостомия. При ревизии из брюшной полости удалено свыше 1,5 литров геморрагического экссудата, в большом сальнике и брыжейке ободочной кишки, на париетальной брюшине распространенные участки стеатонекроза. При вскрытии сальниковой сумки из нее удален аналогичный экссудат и обнаружена резко увеличенная в объеме ПЖ багрово-красного цвета с черными включениями по всей ее длине. В желчном пузыре обнаружен одиночный конкремент, холедох не расширен.

Похожие диссертации на Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс]

Совершенствование хирургического лечения несформированных свищей желудочно-кишечного трактаБаранов Сергей Николаевич

Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]Ефанов Сергей Юрьевич

Хирургическое лечение абсцессов печени и поддиафрагмального пространства с помощью малоинвазивных технологий (способы оптимизации диагностики и лечения)Герасимов Игорь Викторович

Неинвазивная диагностика и малотравматичные способы лечения критических нарушений микроциркуляция и флебогемодинамики у больных декоменсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностейИтинсон Алексей Ильич

Неинвазивная диагностика и малотравматичные способы лечения критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возрастаКнязев Виктор Владимирович

Нестабильность позвоночника при поясничном остеохондрозе (диагностика и способы хирургического лечения)Панаськов Андрей Валерьевич

Оптимизация методов диагностики и способов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложненийТаджибаев Шараф Абдурашидович

Диагностика и выбор способа хирургического лечения рубцово-язвенных пилоробульбарных стенозовГибадулин, Наиль Валерианович

Диагностика варикоцеле и выбор способа его оперативного лечения в свете новых данных об этиологии и патогенезеЦуканов Антон Юрьевич

Оптимизация тактики применения миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухойЗаруцкая Надежда Васильевна