Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинического материала 35
2.2. Методы исследования 40
2.3. Статистические методы и принципы оценки результатов 53
Глава 3. Хирургические способы лечения нестабильности позвоночника 55
3.1. Передний спондилодез кейджами 57
3.2. Задний спондилодез кейджами и аутокостью 63
3.3. Транспедикулярная фиксация 68
3.4. Задняя фиксация позвоночника 72
3.5. Ведение больных в послеоперационном периоде 78
Глава 4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 80
Заключение 111
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложение 154
- Общая характеристика клинического материала
- Методы исследования
- Передний спондилодез кейджами
- Ближайшие и отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. По материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли (1996), боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации (Вознесенская Т.Г., 2001). Наиболее часто наблюдаются поясничные боли, которые на протяжении жизни возникают почти у каждого человека.
По данным многих авторов, в 80 - 90% наблюдений пояснично-крестцовые боли обусловлены диск-радикулярным конфликтом. Возникающий при этом болевой синдром обусловлен различными патогенетическими механизмами, в том числе и нестабильностью позвоночно-двигателыюго сегмента (Лобзин B.C., 1990; Хелимский A.M., 1996, 2000; Гайдар Б.В., 2002; Шевелев И.Н. и соавт., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2003; Brock М. et al., 1992; Devis R.A., 1994; Asch H.L. et al., 2002.).
За 70-летний период хирургического лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника было предложено большое количество операций, многие из которых в настоящее время имеют лишь исторический интерес. Наиболее распространены задние декомирессивные операции, основная тенденция усовершенствования которых состояла в уменьшении травматизации доступа и максимальном сохранении костных структур позвоночника.
Существующее понятие «золотого стандарта», как оптимального метода лечения дискогенных радикулитов, в течение многих лет включало микродискэктомию.
Удаление грыж межпозвоночных дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех
нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом. Так, например, количество поясничных интерламинарных дискэктомий в США ежегодно достигает 250 тысяч (Asch ILL. et. al., 2002), а в мире каждый год делают не менее 800 тысяч поясничных дискэктомий (Richter LLP. et al., 2001).
Важным фактором, обуславливающим неудовлетворительные исходы хирургического вмешательства, является рецидивирование корешкового болевого синдрома. По сводной статистике R.M. Lloffman et al. (1993), представивших анализ данных на основе 81 опубликованной работы о результатах хирургического лечения грыж межпозвоночных поясничных дисков, этот показатель достаточно высок и составляет в среднем 10%.
Частота неудачных результатов обусловили появление нового термина - «синдром неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome). Несмотря на применение современных хирургических технологий, рецидив болевого синдрома после оперативных вмешательств по поводу поясничного остеохондроза за последние 20 лет существенно не снижается (Самотокин Б.А., Верховский А.И., 1983; Продан А.И. и соавт., 1985; Савенков В.П., Идричан СМ., 1997; Гиоев П.М., Кокин Г.С., 1998; Минасов Б.Ш. и соавт., 2004; Jonsson В., Stromquist В., 1993; Richter LLP. et al., 2001).
Оказалось, что персистирующая поясничная или корешковая боль после хирургической декомпрессии корешка спинномозгового нерва может быть обусловлена, прежде всего, рецидивом грыжи межпозвоночного диска на этом уровне либо возникновение грыжи на другом уровне, стенозом позвоночного канала или межпозвоночных отверстий, а также нестабильностью позвоночника (Мартынов В.А. и соавт., 2002; Дулаев К.А. и соавт., 2004; Минасов Б.Ш. и соавт., 2004; Laus М. et al., 1994 и др.).
Цель исследования - оптимизация хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза путем применения различных способов фиксации позвоночника при его нестабильности.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
Задачи работы.
На основе трехстолбовой концепции поражения позвоночника изучить характер и степень нестабильности его при поясничном остеохондрозе, осложненном грыжеобразованием межпозвоночных дисков.
Осуществить анализ данных комплексного обследования, включая обзорную и функциональную спондилографию, КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также позитивную миелографию для выявления клинико-лучевых критериев диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов.
Оценить различные способы стабилизации и фиксации позвоночника в зависимости от поражения передних, средних и задних структур позвоночно-двигательного сегмента с уточнением показаний и противопоказаний к ним.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных способов фиксации позвоночника при его нестабильности в результате дегенеративного поражения поясничного отдела в разные сроки после хирургического лечения.
Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, гос. регистрационный № 01.200.111 990, шифр проблемы 2500.
Научная новизна исследования. Предпринят сравнительный анализ использования различных способов фиксации позвоночника при его нестабильности в результате дегенеративного поражения пояснично-
крестцового отдела на основе данных комплексного обследования с учетом трехстолбовой концепции повреждения позвоночника.
Определены показания и противопоказания к переднему и заднему сиондилодезу, задней фиксации позвоночника и комбинированных вмешательствах на основании выявления поражения различных отделов позвоночно-двигательного сегмента при поясничном остеохондрозе, осложненном грыжеобразованием межпозвоночных дисков.
Практическая значимость работы. Предпринята систематизация различных хирургических вмешательств, используемых при лечении нестабильности позвоночника, в зависимости от поражения тех или иных отделов позвоночно-двигательного сегмента. Показания к каждому виду фиксации позвоночника определяются, прежде всего, данными клинико-неврологического осмотра и комплексной лучевой диагностики (обзорная и функциональная спондилография, КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела, а также позитивная миелография). Существенное значение в диагностике поражения различных отделов позвоночно-двигательного сегмента имеет степень выраженности листеза вышележащего позвонка, степень снижения высоты межпозвоночного пространства и отверстия.
Строгое соблюдение показаний и противопоказаний к определенному виду стабилизации позвоночника позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в 96% случаях при хирургическом лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза и «синдрома неудачно оперированного позвоночника».
Основные положения, выносимые на защиту.
При нестабильности позвоночно-двигательного сегмента,
обусловленной поясничным остеохондрозом, осложненным
грыжеобразованием межпозвоночных дисков, имеет место в различном сочетании поражение передних, средних и задних отделов позвоночного
столба. Степень и характер нестабильности могут быть выявлены при комплексной лучевой диагностике с учетом вида и направления грыжи межпозвоночного диска, листеза вышележащего позвонка, высоты межпозвоночного пространства в различных отделах, а также высоты межпозвоночного отверстия.
Дифференцированное применение различных способов стабилизации позвоночника с использованием переднего и заднего спондилодеза, задней фиксации позвоночника и их комбинации позволяет улучшить результаты лечения столь сложной категории пациентов и достичь в 96% наблюдений хорошие и удовлетворительные исходы в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургического отделения Мурманской областной клинической больницы, нейрохирургического отделений больницы Святой преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов Украины (Киев, 2003), конференции, посвященной 90-летию кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003), VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов «Современные технологии в нейрохирургии и неврологии» (Хабаровск, 2004), республиканской научно-практической конференции «Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме» (Минск; 2004), конференции, посвященной 80-летнему юбилею проф. В.В. Мартиросяна «Актуальные вопросы неврологии и
нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописи. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 139 отечественных и 123 зарубежных источников. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в практику здравоохранения. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком, содержит 8 таблиц.
Общая характеристика клинического материала
Исследование проведено в научно-практическом противоболевом центре комплексного лечения заболеваний нервной системы Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова на базе Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга и в нейрохирургическом отделении Мурманской областной клинической больницы на протяжении 1999 - 2006 гг.
Работа основана на анализе результатов комплексного клинического обследования и лечения 102 больных с компрессионными формами поясничного остеохондроза, которым было предпринято хирургическое лечение по поводу грыж межпозвоночных дисков и нестабильности позвоночника.
Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1, из которой следует, что преобладали лица мужского пола (58(56,9%) наблюдений). Возрастная группа наиболее активно работающих в различных отраслях народного хозяйства (от 20 до 60 лет) занимала доминирующее положение, составляя 97(95,1%) больных. Профессиональная принадлежность была самой разнообразной, однако, физическим трудом занимались 60(58,8%) пациентов.
Длительность заболевания представлена в табл. 2, из которой следует, что почти в половине случаев сроки заболевания были более 3 лет (55(54,0%) наблюдений). Отмечалось незначительное число больных с манифестацией заболевания в течение первого года (13(12,7%) пациентов) и у существенно большего числа больных имело место длительное (свыше 10 лет) прогредиентное течение дегенеративного процесса в поясничных межпозвоночных дисках (39(38,2%) пациентов).
Распределение больных по частоте наблюдавшихся различных клинических признаков ПОХ представлено в табл. 3. Всех пациентов беспокоили боли в поясничной области (люмбалгия) или в зоне, иннервируемой корешком спинномозгового нерва (радикулалгия), либо их сочетание.
Нарушения статики и биомеханики в поясничном отделе позвоночника в виде болей при осевой нагрузке на позвоночник и локальных болей в поясничной области, ограничения объема активных движений, различных нарушений оси позвоночника, а также наличие синдрома перемежающейся хромоты имели место в различном сочетании у всех пациентов.
Радикулопатия различной степени выраженности (от рефлекторной недостаточности и чувствительных нарушений до мышечной слабости групп мышц нижней конечности, иннервируемых тем или иным корешком спинномозгового нерва) обнаружена во всех наблюдениях.
У 5(4,9%) пациентов имели место явления миелопатии с нарушением функции тазовых органов, которые в ряде случаев у 16(15,7%) больных, сочетались с явлениями радикулоишемии.
Следует обратить внимание на два важных признака, характеризующих спопдилолистез. Это симптом уступа, обнаруженный у 81(79,4%)) больного, и синдром перемежающейся хромоты, который имел место в 33(32,3%) наблюдениях.
Признак уступа - это углубление над остистым отростком сместившегося позвонка. Этот уступ является следствием смещения вперед тела позвонка с вышерасположенным сегментом позвоночника, в то время как задние элементы сместившегося вперед позвонка (остистый отросток, дистальная часть межсуставного отдела дужки и соединенный с ними нижний суставной отросток позвонка) остаются на прежнем месте.
Преходящая слабость в ногах или синдром миелогенной перемежающейся хромоты обусловлен стенозированием позвоночного канала, который может возникать при спопдилолистезе. В зависимости от степени наступающего функционального сужения позвоночного канала пациент может пройти без остановки от 10 - 15 метров до полукилометра, после чего вынужден остановиться.
Распределение больных по уровню локализации грыж межпозвоночных дисков представлено в табл. 4.
Методы исследования
Диагностику заболевания проводили на основе жалоб больного, данных анамнеза, детального неврологического осмотра и дополнительных методов обследования. Ведущей жалобой у большинства больных ПОХ, особенно сопровождающегося нестабильностью позвоночника, является боль. Ликвидация болевого синдрома является одной из главных задач для данной категории больных, так как для пациента степень регресса болевого синдрома является первостепенным критерием в оценке эффективности и качества лечения.
При уточнении анамнеза четко прослеживалась роль физической нагрузки, с которой пациенты связывали начало и обострение болезни. Многие из них отмечали связь начала и обострения болезни с такими неблагоприятными факторами, как переутомление и сопутствующие заболевания.
Тщательное неврологическое исследование проводили в полном объеме в динамике. Перед тем как перейти к исследованию состояния нижних конечностей, обращали внимание на мускулатуру (сила, тонус, трофика) ягодичных областей, бедер и голеней. При этом особое внимание уделяли трофическим изменениям в виде гипертрихоза, сухости и шелушения кожи, отека в области лодыжек, а также гипотрофии различных групп мышц. Мышечную силу оценивали по пятибалльной системе. Затем исследовали коленные и ахилловы рефлексы. Во всех сомнительных случаях асимметрии рефлексов они проверялись в различных положениях больного. Чувствительность определяли на туловище, в ягодичных областях и промежности, а также на нижних конечностях (спереди и сзади). При установлении вертебральных нарушений определяли объем движений в поясничном отделе позвоночника, состояние мышц спины, степень лордоза, наличие сколиоза или кифоза, болезненность остистых отростков, наличие симптома уступа, локализацию болевых точек и характер иррадиации болей.
Всем больным производили рентгенографию нояснично-крестцового отдела позвоночника. Рентгенологическое исследование проводили на аппарате General Electric Medical System, интраоперационный контроль осуществляли с помощью аппарата General Electric VMX+.
Рентгеновские снимки делали в иереднезадней и боковой проекциях, а также с функциональными пробами (рис. 5). Последние заключались в производстве боковых снимков в момент максимального сгибания и разгибания туловища. Больной должен находиться в вертикальном положении, лучше всего сидя на высоком табурете с упором ногами в подставку, что позволяет фиксировать тазобедренные суставы и значительно уменьшить их участие в движении туловища. На рис. 5 представлена рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции в положении максимального разгибания. Выявлена нестабильность ПДС на уровне L3 - L4 со смещением кпереди тела L3 позвонка и снижением высоты как межпозвоночного диска преимущественно в задних его отделах (средний позвоночный столб), так и межпозвоночного отверстия L3 -L4.
На спондилограммах у всех больных выявлены различные патологические изменения: нарушение оси позвоночника (71(69,6%) пациент), снижение высоты межпозвоночных дисков (94(92,2%) наблюдения) и межпозвоночных отверстий (90(88,2%) больных). Функциональное рентгенологическое исследование позволило установить во всех наблюдениях еще один важный признак - патологическую подвижность в пдс.
Рентгенологическое исследование проводили всем больным после операции, что позволяло оценить адекватность расположения стабилизирующей конструкции и степень костного сращения.
Для оценки состояния межпозвоночных дисков и патологических процессов, возникающих в процессе течения заболевания, всем пациентам проведена MPT и 54 больным КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
КТ проводили на аппаратах Somatom ARC фирмы Siemens и Siemens Somatom Spiral. Основными преимуществами спиральной КТ является возможность получения трехмерного изображения, этот метод наиболее достоверен для визуализации костного сращения.
Минимальный шаг стола 1 мм, минимальная толщина среза 2 мм, возможные углы наклона гентри от -22 до +19. Время выполнения одного среза 3-5 сек. Исследование межпозвоночных дисков осуществляли по стандартной методике с последующими реконструкциями и разными способами обработки: изменениями ширины и центра окна, а также применением различных фильтров. Поясничный отдел позвоночника сканировали при условиях KV - 130, sec/m As - 5,0/350, 5,0/500, толщиной среза 3 мм, шагом 3 м м, а при необходимости уменьшали шаг и толщину среза до 2 мм.
Начинали обследование с боковой топограммы, но которой определяли зону интереса и углы наклона гентри. Томограммы межпозвоночных дисков проводили с обязательным захватом межпозвоночных отверстий, всего диска и замыкателыюй пластинки нижележащего позвонка. Количество срезов на один межпозвоночный диск, в зависимости от его высоты, было 10 - 15.
Полученные данные анализировали с изменениями центра и ширины окна, а также применением различных фильтров (АВ-2 - АВ-9). Измеряли денситометрические показатели. Полученные изображения реконструировали в горизонтальной и вертикальной областях.
Передний спондилодез кейджами
Показанием к переднему спондилодезу считали наличие у больных срединной грыжи межпозвоночного диска с незначительной потерей его высоты (I - II степени), преимущественно в передних и средних отделах, и начальными проявлениями спондилоартроза, выявленной нестабильности пораженного ПДС и I - II степени спондилолистеза.
Прочность переднего корпородеза обеспечивается большей площадью костного блокирования и ограничением торсионного компонента при сколиотической деформации. С чисто механических позиций эта операция является более физиологичной, так как передний отдел позвоночника испытывает наибольшие механические нагрузки. Кроме того, при переднем доступе остается сохранным задний опорный комплекс, практически не травмируются корешки спинномозговых нервов и содержимое дурального мешка.
Передний спондилодез выполняли левосторонним забрюшинным вентральным доступом, модифицированным В.В. Доценко (2000), с защитой сосудов и тканей от повреждений специально разработанными автором приспособлениями. Применяли кейджи фирмы «Конмет» диаметром 22 - 25 мм.
Для доступа к ПДС L4 - L5 осуществляли разрез в левой подвздошной области длиной 5-6 см, отступя 2 - 3 см внутрь от верхней передней ости подвздошной кости. Послойно рассекали апоневроз и мышцы передней брюшной стенки, достигая тонкого слоя забрюшинной клетчатки. Для подхода к передней поверхности тела поясничного позвонка нужно рассечь поперечную фасцию, после чего обнажить участок межпозвоночного диска на границе с большой поясничной мышцей. Эта зона свободна от магистральных и сегментарных сосудов. Далее тупо обнажали левую часть фиброзного кольца межпозвоночного диска. Большая поясничная мышца, как при переднем доступе, при этом не смещается, что позволяет избежать травматизации поясничного симпатического ствола и нервов поясничного сплетения.
Первый защитный ретрактор внедряли латерально в тела L4 и L5 позвонков таким образом, чтобы межпозвоночный диск оказался между его зубцами. Назначение этого ретрактора - защита симпатического ствола и большой поясничной мышцы с находящимися в ней сосудами и нервами. Следующим этапом (наиболее ответственным) смещали общую левую подвздошную вену таким образом, чтобы освободить центральную часть диска и треть тела L5 позвонка. Иногда можно рассечь переднюю продольную связку до кости и вместе с ней сместить вену. Следующий ретрактор внедряли в тело L5 позвонка. Назначение этого ретрактора -защита левой общей подвздошной вены и отходящей от нее подвздоишо-поясничной вены. Третий ретрактор вводили одним зубом в тело L5, а другим - в тело L4 позвонка справа. Он защищает развилку подвздошных вен, нижнюю полую вену и участок брюшной аорты. Последний ретрактор внедряли в тело L4 позвонка для предупреждения повреждений брюшины.
Таким способом формировали безопасное операционное пространство, которое должно быть не менее 35 мм в диаметре для установки полого имплантата. Фрезой диаметром 20 мм выбирали паз с захватом замыкательных пластин смежных позвонков, удаляли межпозвоночный диск и устраняли компрессию содержимого позвоночного канала. Полноту декомпрессии определяли путем осмотра твердой мозговой оболочки и корешков спинномозговых нервов на этом уровне. За счет резекции задневерхнего края нижерасположенного позвонка и задненижнего края вышерасположенного создавали необходимое резервное пространство для корешков спинномозговых нервов путем расширения межпозвоночного отверстия.
Далее метчиком нарезали резьбу для имплантата, после чего его специальным инструментом ввинчивали в паз. Затем полость имплантата заполняли костной аутостружкой, полученной при резекции замыкательных пластин, и закрывали крышкой с защелками. Схематическое изображение переднего спондилодеза кейджем представлено на рис. 12.
Противопоказаниями к переднему спондилодезу кейджем служили разрывы задней продольной связки с наличием секвестра в полости позвоночного канала, центральный и латеральный его стеноз, а также гипертрофия фасеточных суставов.
Из переднего забрюшинного доступа оперировано 23(22,5%) больных, из них на уровне межпозвоночного диска LI - L2 операция проведена в 2 случаях, на уровне L2 - L3 - в 3, L4 - L5 - в 17 и на уровне L5 - S1 - в 6 наблюдениях.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения
Ближайшие результаты лечения в сроки до 6 месяцев после операции прослежены у всех пациентов, отдаленные результаты изучены в различные сроки. Распределение пациентов по срокам наблюдения в ближайшем и отдаленном периоде после хирургического вмешательства представлены в табл. 7. Как следует из таблицы, лишь у 27(26,5%) больных катамнестическое обследование было ограничено временным параметром до 9 месяцев. В большинстве случаев (68(66,6%) больных) сроки наблюдения за пациентами были довольно длительными и составили до 3 и более лет. Исходы лечения оценивали по шкале MacNab, согласно которой выделили хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. К хорошим отнесли исходы при наличии следующих признаков: значительное восстановление утраченных функций в послеоперационном периоде; изредка возникающий болевой синдром (люмбалгия или корешковые боли) незначителен по выраженности; симптомы радикулопатии не выявляются; отсутствует необходимость приема лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств и анальгетиков); имеет место обычная активность пациента. К удовлетворительным отнесли исходы при наличии следующих признаков: - определенное ограничение физической активности, обусловленное болевыми ощущениями; - отсутствие симптомов выпадения; нет зависимости от лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств и анальгетиков). К неудовлетворительным отнесли исходы при наличии следующих признаков: неврологический статус без изменений по сравнению с дооперационным периодом; субъективно нет существенной разницы между пред- и послеоперационным периодами; - имеет место стойкий болевой синдром; - существует значительная лекарственная зависимость; - активность пациента резко снижена. В соответствии с этой классификации результаты хирургического лечения у всех больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции представлены в табл. 8. Как следует из данных, приведенных в табл. 8, уже в ближайшие сроки после операции хорошие и удовлетворительные результаты наблюдались у 97(95,1%) пациентов. Под влиянием последующих курсов реабилитационной терапии число больных с хорошими и удовлетворительными результатами лечения составило 98(96,1%) случаев. Следует обратить внимание, что число пациентов с хорошим исходом в отдаленные сроки после операции увеличилось на 4% (с 68,6% до 72,6%), в основном, за счет группы с удовлетворительным результатом. Среди 102 оперированных больных наблюдались следующие осложнения. У больного А., история болезни № 9915-00, произошло нагноение послеоперационной раны. Проведена ее ревизия, промывание раны в течение 4 суток растворами антисептиков, после чего она зажила вторичным натяжением. Во время освоения техники ТПФ у больного Г., история болезни № 757-04, неправильно выбраны точка и направление введения винта. Последний был проведен через межпозвоночное отверстие с повреждением корешка спинномозгового нерва. После операции возник парез разгибателей стопы до 1 - 2 баллов с постепенным регрессом в результате предпринятой консервативной терапии.
![Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4333/205324.png "Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс] Ефанов Сергей Юрьевич")
![Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс]](/i/i/4715/204901.png "Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс] Катасонов Михаил Вячеславович")
