Совершенствование подготовки к аутодермопластике больных с критическими ожогами [Электронный ресурс] Лыков Антон Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Литературный обзор 11

1.1 Особенности ожоговой травмы на современном этапе 11

1.2 Оценка тяжести термической травмы, факторы риска 13

1.3 Осложнения ожоговой болезни, факторы риска 15

1.4 Хирургическое лечение и интенсивная терапия на современном этапе

Глава 2. Материал и методы исследования 23

2.1 Дизайн исследования 23

2.2 Методы исследования 28

Глава 3. Прогнозирование исходов и течения ожоговой болезни

3.1 Течение ожоговой болезни у больных с тяжелой термической травмой

3.2 Прогнозирование исхода у больных с тяжелой термической травмой

3.3 Прогнозирование длительности лечения пациентов с тяжелой термической травмой в отделении реанимации

3.4 Прогнозирование развития системных осложнений у больных с тяжелой термической травмой

Глава 4. Прогнозирование и профилактика системных осложнений

4.1 Выявление и анализ факторов, оказывающих влияние на развитие системных осложнений у больных с тяжелой термической травмой

4.2 Оценка состояния транспорта кислорода и уровня эндотоксемии у больных с тяжелой термической травмой

4.3 Выбор тактики интенсивной терапии нарушений транспорта кислорода в зависимости от тяжести ожогового шока

Глава 5. Анализ результатов хиругического лечения больных с критическими ожогами

5.1 Общая характеристика пострадавших 69

5.2 Анализ исходов аутодермопластики у исследуемых больных 73

5.3 Оценка результатов аутодермопластики в зависимости от характера предоперационной подготовки пациентов

Заключение 82

Выводы 90

Практические рекомендации 91

Список литературы 92

• Особенности ожоговой травмы на современном этапе
• Дизайн исследования
• Течение ожоговой болезни у больных с тяжелой термической травмой
• Выявление и анализ факторов, оказывающих влияние на развитие системных осложнений у больных с тяжелой термической травмой

Введение к работе

Ожоги являются одним из широко распространенных травматических

поражений. На протяжении многих десятилетий проблема лечения ожогов привлекает к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов. И в настоящее время повышение качества и эффективности неотложной хирургической помощи пациентам с термической травмой является одной из актуальных проблем современной хирургии. По данным ряда исследователей [4,42] за период с 1981 по 1993 год произошло увеличение удельного веса больных с глубокими поражениями с 28%о до 34%), а с последствиями ожоговой травмы - с 6,2%о до 9,8%>. Ежегодно в России от ожогов погибает более 25 000 человек.

Активная хирургическая тактика является главной проблемой лечения глубоких ожогов, и основной целью ее служит скорейшее пластическое восстановление утраченного кожного покрова [10,21] Несмотря на, казалось бы, очевидные преимущества ранних хирургических некрэктомий, широко обсуждаемые в литературе [25,33], менее агрессивные способы хирургического лечения обожженных не потеряли своего значения. Позднее поступление больных в специализированные ожоговые центры, дефицит здоровой кожи при обширных ожогах, трудности материального и медикаментозного обеспечения в ожоговых стационарах России и целый ряд других причин, заставляют хирургов по-прежнему придерживаться "сдержанной" тактики лечения обожженных, выполняя аутодермопластические операции на гранулирующие раны [56,114]. Свободная аутодермопластика расщеплёнными кожными лоскутами занимает центральное место в комплексе мероприятий, направленных на стабилизацию состояния больного с обширными глубокими ожогами, и на сокращение сроков госпитализации у пациентов с ограниченными глубокими поражениями [25]. Средние сроки закрытия ран при консервативной терапии по данным Малютиной Н.Б. (2002) составляет 40

суток. Время предоперационной подготовки к аутодермопластике составляет, в среднем, 29 суток с момента травмы [17].

Интенсивная терапия в остром периоде термической травмы важный компонент предоперационной подготовки к аутодермопластике. Исходы и продолжительность госпитализации пациентов с ожоговой травмой в значительной мере зависят от характера интенсивной терапии первых дней. Большинство исследователей (Фурман В., 1993; Балох Д., Бензер А., 1997; Насонова Н.П., 2002) считают, что характер лечения в первые 24 часа являются определяющими в прогнозе ожоговой болезни. Наиболее частой причиной смерти является полиорганная недостаточность (СПОН) и сепсис, на основании клинико-анатомических данных СПОН выявлен у 87% умерших [26], а летальность при развитии СПОН 77% [100]. Значительная часть клиницистов в качестве определяющего звена патофизиологии системной органной недостаточности при термическом поражении выделяет несостоятельность циркуляторного компонента системы транспорта кислорода. И, соответственно, приоритетом первых суток интенсивной терапии критических ожогов считают адекватное волемическое возмещение [2]. В тоже время, рядом авторов признается, что важным условием, способствующим неблагоприятному исходу лечения, является прогрессирование эндогенной интоксикации, тяжесть которой определяется объемом и степенью поражения тканей, а гиповолемия только лишь усугубляет ее [5].

Из вышесказанного следует, что совершенствование и разработка новых методов предупреждения и лечения ранних осложнений ожоговой травмы имеет важное научное и практическое значение. Для дальнейшего улучшения результатов лечения пострадавших с термической травмой наиболее перспективным направлением, на наш взгляд, является ограничение интенсивности развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) путем оптимизации перфузии тканей и их энергообеспечения [11,12,]. Разработка приемов прогнозирования течения и исходов ожоговой болезни и

соответствующих прогностических схем позволяет объективизировать

принципы и приемы лечения пострадавших, создать диагностические

алгоритмы и ускорить пластическое восстановление утраченного кожного

покрова.

В свете вышеизложенного весьма неоднозначной выглядит проблема

обоснования приемлемой тактики интенсивной терапии острого периода

термической травмы, хотя бы по той причине, что до настоящего времени нет

убедительных данных об однозначной взаимосвязи изменений потребления и

доставки кислорода со степенью эндогенной интоксикации у данного

контингента больных. Успешное решение проблемы, поставленной в этой

работе, обеспечит дальнейшее улучшение результатов лечения пациентов с

термической травмой и повышение качества их жизни.

Цель исследования

Улучшить предоперационную подготовку и результаты

аутодермопластики у больных с тяжелой термической травмой.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития, особенности течения системных

осложнений периода острой ожоговой токсемии и их влияние на результаты аутодермопластики.

2. Выявить и оценить с помощью многофакторного логистического регрессионного анализа предикторы, определяющие развитие системных осложнений и пути прогнозирования вероятности их развития у пациентов с критическими ожогами.

3. Оценить состояние транспорта кислорода, уровня эндотоксемии и генез воспалительного ответа в остром периоде у больных с тяжелой термической травмой.

4. Оценить значимость для хирургического лечения больных с критическими ожогами факторов риска развития постшоковых системных осложнений и состояние транспорта кислорода.

Научная новизна

Оценена прогностическая значимость факторов риска развития системных

постшоковых осложнений у больных с тяжелой термической травмой.

Разработан алгоритм оценки риска развития энцефалопатии в период острой ожоговой токсемии у больных с тяжелой термической травмой.

Выявлено отсутствие особенностей в нарушении кислородного статуса и уровне эндотоксемии у больных с развившейся энцефалопатией в сравнении с больными без нее.

Установлено отсутствие связи синдрома системного воспалительного ответа в период острой ожоговой токсемии с инфекционным процессом при документированном наличии раневой инфекции.

Учет факторов риска осложненного течения острого периода ожоговой болезни позволил снизить частоту системных осложнений на 14%, что отразилось на сокращении сроков подготовки больных к аутодермопластике с 29±4 суток до 28±2,5 суток, относительном улучшении приживления аутотрансплантата на 8,1%, снижении летальности с 17,7% до 14,3%, сокращении длительности стационарного лечения с 56±7 до 49±6 дней.

Практическая значимость работы

Выявлено, что вероятность развития полиорганной недостаточности

превышает 50% при возрасте больного более 55 лет и ожогах с индексом Франка более 80 ед. Дополнительными факторами, потенцирующими развитие системных осложнений, являются поступление больных позже 4-х часов с момента травмы и наличие ожога дыхательных путей. Для больных группы риска по развитию энцефалопатии характерно злоупотребление алкоголем и/или нарушение сознания на момент поступления с оценкой по GCS 12-14 баллов.

Показана эффективность оценки риска развития системных осложнений периода острой ожоговой токсемии и своевременной коррекции интенсивной терапии в подготовке к аутодермопластике.

Прокальцитониновый тест является эффективным методом оценки этиологии синдрома системного воспалительного ответа в период острой ожоговой токсемии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Системные осложнения в период острой ожоговой токсемии у больных с

критическими ожогами увеличивают сроки подготовки к аутодермопластике. Наиболее часто встречающимся осложнением ожоговой болезни в период острой ожоговой токсемии является энцефалопатия.

5. Корректное прогнозирование развития системных осложнений в период острой ожоговой токсемии достигается при использовании многофакторного логистического регрессионного анализа.

6. У пациентов с энцефалопатией, в период острой ожоговой токсемии, формирование системного воспалительного ответа связано с эндотоксемией и нарушением транспорта кислорода, а не с бактериальной инфекцией.

7. Своевременная профилактика системных осложнений в период острой ожоговой токсемии сокращает длительность лечения пострадавшего, сроки подготовки к аутодермопластике и улучшает приживление аутотрансплантата.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в практической работе хирургического и реанимационного отделений Республиканского ожогового центра больницы скорой медицинской помощи №22 г. Уфы, в обучении курсантов в институте последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на VIII научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Н-Новгород, 2004), республиканской конференции «Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи» (Уфа, 2004), I съезде комбустиологов России (Москва, 2005), II съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (Москва, 2005), международной конференции, посвященной 80-летию ожогового центра НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 34 таблицы, 28 рисунков. Указатель литературы включает 57 отечественных и 118 зарубежных работ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, издана методическая

рекомендация Росздрава.

Особенности ожоговой травмы на современном этапе

Лечение ожогов и сегодня остаётся одной из наиболее сложных проблем хирургии и травматологии, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Это обусловлено сравнительно большим удельным весом ожогов среди всех остальных травм, высокими показателями летальности, инвалидности среди пострадавших и стоимости их лечения [28].

Несмотря на внедрение активной хирургической тактики, летальность у больных с обширными глубокими ожогами остается высокой, что в первую очередь связано с невозможностью эффективного восстановления целостности кожных покровов в связи с дефицитом неповрежденной кожи [52].

Herndon DN, Spies М. (2001) отмечают, что общая летальность у обожженных по ряду Европейских стран и в США колеблется в пределах 0,6-5%. Belba М, Belba G, (2000) говорят о летальности взрослых обожженных в Тиране (Албания) около 11,1%, Fadaak R et al. (1999) указывают на летальность в Саудовской Аравии 6,9-5,9%. Многими исследователями отмечается снижение смертности от ожогов: если в 60-е годы она составляла 19 - 22% и более Rittenburry М., et al. (1966), то в 80-е снизилась до 8% и менее. Так по данным Merrell SW et al. (1989) в больнице штата Юта (США) смертность обожженных в период 1978-1988 г.г. составила 7,4%, при этом от сепсиса умерло 1,6% больных. По данным В.В. Азолова с соавт. (1999) в 90-е годы общая летальность от ожогов, которая в целом по России составляла от 2,1% в 1990 г. возросла до 3,3% в 1997 г.

Papini R.P et al. (1995); Saffle J.R. et al., (1995) указывают о стабильном числе пострадавших с термической травмой, доля которых составляет от 5-12% среди травм мирного времени. В общей структуре травматизма ожоги занимают 2-3 место. При этом высока доля глубоких ожоговых повреждений, требующих обязательного хирургического лечения [56]. Количество больных с глубокими ожогами имеет тенденцию к росту, что объясняется наблюдаемым за последние годы увеличением тяжести термической травмы. Так, из общего количества госпитализированных больных (100-110 тыс. ежегодно) удельный вес пострадавших с глубокими ожогами за последние годы заметно возрос - с 33 до 40% [28].

По данным М.Ю. Коростылева с соавт, (1997) смертность тяжелообожженных с индексом Франка более 100 ед. составила 40%. John D. loannovich M.D. (1998) констатируют, что 30% больных с ожогами 50% поверхности тела погибают. По данным Donati L et al. (1998) в Италии 50% выживаемость отмечена для больных с площадью ожога 72,5%.

Неблагоприятные социальные условия и нарушения со стороны здоровья характерны для пациентов с ожоговой травмой. Большинство ожогов следствия предотвратимых причин, связанных с психосоциальной дезадаптацией и/или пожилым возрастом [72,73,74,88,102,167]. К 2020 г. 22% населения будут старше 65 лет [74]. Мужской пол [88,97,167], молодой возраст, курение и злоупотребление алкоголем также факторы риска ожоговой травмы [167].

Созданная в стране специализированная ожоговая служба (78 ожоговых отделений, 3450 коек со средним оборотом 12-14 и занятостью до 330-350 дней в году) не в состоянии принять на стационарное лечение всех обожженных, подлежащих госпитализации. Так, из 400 тыс. пострадавших от ожогов, ежегодно обращающихся в России за медицинской помощью, 100-110 тыс. нуждаются в стационарном лечении, но только 25-30% из них попадают в ожоговые отделения, а остальные (подчас и тяжело пострадавшие) получают квалифицированную медицинскую помощь в травматологических и хирургических отделениях городских и районных больниц [2,3]. В настоящее время стало очевидным, что решение проблемы повышения качества медицинской помощи за счет расширения сети, наращивания мощности учреждений и увеличения численности медицинских кадров невозможно. Приемлем только путь повышения эффективного функционирования материальных и кадровых ресурсов здравоохранения. Большинство недостатков в работе лечебно-профилактических учреждений могут и должны быть устранены за счет улучшения организации и совершенствования новой технологии в диагностике и лечении.

Дизайн исследования

Для статистического анализа данных исследования и поиска приемлемого алгоритма решения поставленной задачи было создано две базы данных: 1. База данных поиска предикторов для построения приемлемых моделей прогнозирования развития системных осложнений (в дальнейшем база данных №1); 2. База данных повышающая качество моделей прогнозирования развития системных осложнений (в дальнейшем база данных №2)

Дополнительно, на малой выборке пациентов (п=36) из базы данных №2, произведена оценка важных факторов (кислородный статус, уровень средних молекул и сорбционная способность эритроцитов в период шока и острой ожоговой токсемии и уровень прокальцитонина (п=14) в период острой ожоговой токсемии).

Полученные результаты исследования использованы в лечении 42 больных за период с сентября по декабрь 2006г. (исследуемая группа), где на основании риска развития ранних осложнений проводилась коррекция диагностических процедур и интенсивной терапии, результаты лечения сравнены с 47 больными проходившими лечение с сентября по декабрь 2005г. (контрольная группа). База данных №1. Тип исследования: последовательное обсервационное исследование. Объем выборки: 698 клинических случаев. Сроки сбора данных: январь 1997 г. - декабрь 2004 г. Место проведения: Республиканский ожоговый центр, г. Уфа. Критерии включения: 1. Ожоговая травма с индексом Франка 30-180 ед. 2. Возраст пациентов от 18 до 80 лет. Критерии исключения: 1. Пациенты, поступившие из ожогового (хирургического) отделения. 2. Пациенты, поступающие в ожоговую реанимацию спустя 10 суток с момента травмы. Данные в базовой матрице были приведены (кодированы) к числовым значениям, для удобства анализа с помощью математических инструментов: 1. количество койко-дней, проведенных в отделении реанимации, кодированы по медиане (5,0), где 5,0=0, 5,0=Т. 2. пол, где мужчины закодированы как 1, а женщины как 0. 3. больные, доставленные из районов Башкирии по линии санитарной авиации, после оказания помощи в районных больницах закодированы как 1, городские больные как 0. 4. индекс Франка, вычислен по клиническому диагнозу, без учета наличия ожога дыхательных путей. 5. наличие ожога дыхательных путей закодировано как 1, его отсутствие как О (учитывается после подтверждения на фибробронхоскопии). 6. исход лечения пациента, где 1 соответствует летальному исходу, а О кодирован перевод в хирургическое отделение ожогового профиля. 7. развитие системных осложнений в период острой ожоговой токсемии, но не позднее 10 суток с момента травмы=1, отсутствие осложнений=0. Учитывались следующие осложнения: респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ); нозокомиальная пневмония; развитие длительного пареза кишечника или стресс язвы с признаками кровотечения; острая почечная недостаточность (ОПН); СПОН; сепсис; иные осложнения. Конечные точки исследования: Гибель больного. Длительность госпитализации в отделении реанимации. Системные осложнения. База данных №2. Создана на основании анализа данных базы №1 и дополнена новыми факторами. Тип исследования: Нерандомизированное, обсервационное, типа случай контроль. Сроки сбора данных: январь 2004 г. по сентябрь 2006 г. Место проведения: Больница Скорой Медицинской Помощи №22, г. Уфа. Объем выборки: 200 случаев (из них 100 случаев с развившейся энцефалопатией в период острой ожоговой токсемии). Критерии включения: 1. Ожоговая травма с развитием ожоговой болезни и индексом Франка 30-180 ед. 2. Возраст пациентов от 18 до 80 лет. 3. Развитие синдрома системного воспалительного ответа в период острой ожоговой токсемии. Критерии исключения: 1. Пациенты, поступившие из ожогового (хирургического) отделения. 2. Пациенты, поступающие в ожоговую реанимацию спустя 3-е суток с момента травмы.

Данные в базовой матрице были приведены (кодированы) к числовым значениям тем же способом, что и в базе данных № 1. Дополнительно введены данные: 1. оценка по шкале ком Глазго на момент поступления больного в специализированный центр. 2. алкогольный статус (при злоупотреблении алкоголем, по крайней мере, в течение трех дней в период до/после получения ожоговой травмы или при наличии алкогольной зависимости) -1, нет данных за злоупотребление алкоголем =0. 3. поступление позднее 4-х часов с момента травмы при отсутствии интенсивной терапии в этот временной промежуток=1, до 4-х часов=0. 4. сроки проведения первой операции АДП с момента травмы (в сутках), в дальнейшем кодировано по медиане 29,0, где 29,0=0, 29,0=1. 5. % приживления аутотрансплантата (определено на третьи сутки с момента операции АДП), в дальнейшем кодировано по медиане 80%, где 80%=0, 80%=1. Конечные точки: Развитие системных осложнений (энцефалопатии). Сроки проведения первой аутодермопластики. Процент приживления аутотрансплантата. Основные моменты в исследовании. 1. Оценены системные осложнения, развившиеся не позднее 10-и суток с момента получения травмы в период острой ожоговой токсемии. 2. Для оценки глубины и площади ожога использовался индекс Франка без учета термоингаляционной травмы. У всех больных в исследовании были глубокие ожоги, и им требовалось пластическое закрытие ожоговых ран. 3. Поступление больного расценивалось как позднее, если в течение 4-х часов с момента травмы ему не проводилась интенсивная терапия. 4. Оценка по шкале ком Глазго (GCS) проводилась в момент поступления больного в специализированный ожоговый центр. 5. Алкогольный статус, как отягощенный фактор, расценивается при злоупотреблении алкоголем, по крайней мере, в течение трех дней в период до получения ожоговой травмы или при наличии алкогольной зависимости. 6. Синдром энцефалопатия представляет . собой делирий без неврологического дефицита, при отсутствии очаговых изменений на компьютерной томографии головного мозга. 7. Все проведенные аутодермопластики представляли собой пересадку расщепленного, перфорированного лоскута. Срок проведения операции оценен с момента травмы. 8. Для оценки прогноза ожоговой болезни используется площадь и глубина ожога или индекс Франка (ИФ), при сравнении дискриминационной мощности этих показателей, выявлено, что они не имеют преимуществ друг перед другом и могут быть использованы с одинаковым успехом.

Течение ожоговой болезни у больных с тяжелой термической травмой

Среди больных с недостаточностью трех и более органов (153) умерло 87% (134 больных). Среди пациентов с развившемся сепсисом (тяжелым сепсисом и септическим шоком) (92 больных), подтвержденным на бактериологическом исследовании, летальность составила 26% (24 из 92 больных). В 57% (53 из 92) случаях развитию сепсиса предшествовало развитие органной дисфункции.

Длительность нахождения в реанимации больных с подтвержденным сепсисом была 11,3 суток с медианой 7,0. При развитии полиорганной недостаточности средний срок нахождения больного в отделении реанимации составил 11,6 суток с медианой 9,0. На первом этапе статистического анализа базы данных (для конечных точек исход ожоговой травмы и длительность госпитализации в отделении реанимации) произведено разделение независимых факторов на две группы на основании вероятного влияния проводимой терапии или его отсутствия. В первую группу попали все факторы, определенные уже после начала терапии -все осложнения ожоговой травмы. Во вторую группу занесены факторы, на которые влияние проводимой терапии отсутствовало - это демографические показатели, индекс Франка, наличие ожога дыхательных путей, способ доставки больного в специализированный центр.

Все осложнения достоверно влияли на развитие летального исхода ожоговой травмы и увеличивали вероятность смертельного исхода, кроме сепсиса для которого 95%ДИ ОШ включал единицу. Для остальных осложнений справедливо утверждение, что: 1. при развитии энцефалопатии в 2,2 раза возрастала вероятность летального исхода; 2. при развитии РДСВ вероятность летального исхода выше в 45,5 раз; 3. при нозокомиальной пневмонии в 17,3 раза; 4. ОПНв6,2раза; 5. парез кишечника или острая язва в 8,0 раз; 6. иные осложнения в 4,2 раза; 7. полиорганная недостаточность в 114,2 раз.

Как видно полиорганная недостаточность самый сильный фактор для развития летального исхода. Наименьшее влияние на развитие летального исхода оказало развитие энцефалопатии.

Развитие осложнений ожоговой травмы не может быть использовано для прогноза исхода при поступлении больного. В связи с этим повышенное значение приобретают факторы, на которые не влияет проводимая интенсивная терапия. В случае поступления больного, наиболее легко доступны демографические данные и данные по площади, глубине ожога и наличии подозрения на ОДП. Эти показатели не требуют лабораторного обследования больного и дополнительных экономических затрат и могут быть использованы при массовом поступлении. Наиболее высокое влияние, из категориальных величин, оказывает ОДП -вероятность летального исхода выше в 2,3 раза. Интересно, что доставка санитарной авиацией имела протективное значение в отношении гибели больного, по-видимому, это связано с неудовлетворительной работой в данном направлении. Закономерно, что с повышением возраста и глубины и площади ожоговой травмы возрастает вероятность летального исхода. При ROC анализе основного критерия тяжести ожоговой травмы интегрального показателя площади и глубины ожога - индекс Франка (рис. 3.6, табл. 3.3) видно, что ИФ имеет хорошую предсказательную ценность (AUC=0,78) для прогноза исхода термической травмы. Оптимальной точкой отсечения для баланса между чувствительностью и специфичностью, где чувствительность 61%, специфичность 82%, будет ИФ 83 ед. Т.е. можно утверждать, что в интервале с ИФ менее 83 ед. мы правильно предскажем, что больной выживет в 82% случаях среди всех фактически выживших пациентов. В интервале с ИФ более 83 ед. мы правильно предскажем смерть только в 61% случаев смертельного исхода, т.е. точка отсечения обладает высокой специфичностью. Но на практике необходима гипердиагностика развития летального исхода для решения, например, вопроса сортировки больных. Такой точкой отсечения (выбран уровень чувствительности 81%) будет являться ИФ 60 ед., что по данным литературы свидетельствует о тяжелом ожоговом шоке. Вторым фактором, оказывающим влияние на развитие летального исхода, является возраст (табл. 3.4). В литературе описано несколько прогностических моделей с учетом возраста и площади ожога («правило 100» и другие). Мы сравнили возможности разных моделей (ИФ, возраст+ИФ и ЛРА: возраст, ИФ, ОДП) к прогнозированию исхода термической травмы (рис. 3.6, табл. 3.2). Модель, учитывающая возраст и ИФ превосходила (р 0,05) ИФ и не уступала (р 0,05) по качеству модели, учитывающей и наличие термоингаляционной травмы (ЛРА: возраст, ИФ, ОДП). При использовании точек отсечения (модели ИФ и Возраст+ИФ) с чувствительностью 90% (неблагоприятный исход) и специфичностью 90% (благоприятный исход) получены шкалы оценки риска летального исхода (табл. 3.4, 3.5).

Выявление и анализ факторов, оказывающих влияние на развитие системных осложнений у больных с тяжелой термической травмой

Для сравнения двух выборок (база данных №1 и база данных№2) по непараметрическим критериям, не имеющим нормального распределения, проведен тест Mann-Whitney по возрасту и индексу Франка. Сумма рангов для индекса Франка базы данных №1 составила 408,1 при медиане ИФ 58,0 ед., для базы данных №2-495,4 при медиане ИФ 71,0 ед. Двусторонний уровень значимости отличий р 0,0001. При оценке распределения по возрасту сумма рангов базы данных №1 составила 419,7 при медиане возраста 41,0. Для базы данных №2 те же показатели составили 457,4 и 43,0 соответственно. Двусторонний уровень значимости отличий превысил показатель 0,05. Распределение по возрасту (рис. 4.16) в двух базах данных не имели значимых отличий (р 0,05), что указывает об отсутствии влияния возраста на развитие синдрома системного воспалительного ответа, как единственного отличительного критерия отбора пациентов.

На основании проведенных в главе 3 исследований среди ранних постшоковых системных осложнений выбрана энцефалопатия, как наиболее чувствительное осложнение периода острой ожоговой токсемии к изменениям гомеостаза организма, характерным для пациентов с критическими ожогами. Как уже было показано, на развитие энцефалопатии оказывают влияние возраст и задержка с доставкой в специализированный стационар. Но, построенная на этих факторах модель прогнозирования развития энцефалопатии, не позволяла с приемлемой точностью прогнозировать ее развитие и часто неправильно классифицировала пациентов. В связи с этим предполагается недостаток данных.

Проведенный анализ течения ожоговой болезни у 200 больных по выявлению факторов - предикторов развития энцефалопатии выявил, что все дополнительные факторы оказываю достоверное влияние на развитие энцефалопатии, причем, наиболее сильным из категориальных факторов оказалась поздняя доставка больного в специализированный стационар - в 13 раз повышалась вероятность развития энцефалопатии при позднем поступлении. С помощью логистического регрессионного анализа рассчитаны коэффициенты регрессии для всех факторов с учетом созданной балльной оценки возраста и GCS. С учетом коэффициентов регрессии рассчитана разница в весе 1 балла для GCS и возраста=0,4676/0,1914=2,4430. Т.е. вес 1 балла для возраста выше примерно в 2,4 раза. Произведен перерасчет баллов для возраста. Отягощенный алкогольный анамнез принят за 3 балла и позднее поступление за 4 балла. Оценена сумма баллов для каждого случая, проведен ROC-анализ полученной модели (рис. 4.26). По данным ROC-анализа модель может быть отнесена к очень хорошей по AUC=0,817.

Известно, что основными факторами, инициирующими развитие органной недостаточности у пациентов находящихся в критическом состоянии, является - нарушения доставки и потребления кислорода, инфекция и интоксикация. Вполне возможно, что триггерным механизмом поражения центральной нервной системы при тяжелой термической травме является один или несколько из вышеперечисленных факторов.

Наличие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) в постшоковом периоде термической травмы свидетельствует о возможности развития сепсиса у пациента, а выявление документированного инфекционного очага указывает на подтверждение данного диагноза и соответственно требует смены тактики интенсивной терапии, прежде всего антибактериальной. Особенно это актуально при наличии у пациента признаков органной недостаточности, каковой является энцефалопатия. Формально в данном случае мы должны идентифицировать формирование у обожженного больного тяжелого сепсиса. Однако в период острой ожоговой токсемии ССВО может быть связан с травмой и эндотоксемией а не инфекцией. Этот факт обусловливает необходимость в более доказательном подходе к выявлению системного инфицирования у данного контингента больных. По современным представлениям доказанным маркером инфекционной природы ССВО является выявление уровня прокальцитонина (ГЖТ) крови 2,0 нмоль/л. В этой связи мы попытались выявить наличие инфекционной природы ССВО у тяжелообожженных больных с документированной бактериальной контаминацией ожоговых ран и наличием органной дисфункции. Исследование проводилось на выборке пациентов базы данных №2. Критерием включения в исследование служило развитие органной дисфункции в остром периоде ожоговой болезни — энцефалопатия. Критерии исключения: наличие документированного инфекционного очага за 48 часов до травмы. В исследование включено 14 больных: 11 мужчин и 3 женщины. Средний возраст 50,7=Ь1,2 года, индекс Франка - 82,0±21,4 ед. Средняя площадь ожогового поражения 42,3±10,9%, в том числе глубоких ожогов 22,6±8,3%. Погибло 4 пациента. Уровень ГЖТ определяли на 4-10 сутки травмы, в среднем 6,5±0,8 сутки. У 7 больных с ожоговых ран выделен St. aureus, 4 - Ps aerugenosa, 3 - Acinetobacter spp.

Уровни ПКТ 0,5нмоль/л выявлены у 10 пациентов, 0,5 нмоль/л у 4 пострадавших, 2,0 нмоль/л не отмечены ни у одного больного. Нами не отмечено зависимости концентрации прокальцитонина крови с тяжестью ожогового поражения и исходом заболевания. Таким образом, у всех 14 пациентов системный воспалительный ответ и энцефалопатия не была ассоциирована с бактериальным инфицированием. Высев патогенных микроорганизмов с раневой поверхности можно расценивать как поверхностное локальное инфицирование или колонизацию ожоговой раны. Смена приоритетов лечебной тактики данным больным не требовалась. На основании полученных данных можно, с большой долей вероятности, утверждать, что развитие системного воспалительного ответа при термической травме связано с нарушениями кислородного транспорта и наличием эндогенной интоксикации.

В этой связи нами исследовано состояние системы транспорта кислорода и уровень эндотоксемии в остром периоде тяжелой термической травмы. Исследование проводилось на выборке пациентов базы данных №2. В исследование включено 36 пострадавших, 21 мужчина и 15 женщин. Средние объемы ожогового поражения составил 38,6±4,1% площади тела, средний возраст - 40,5±2,1 лет. В период шока и раннем постшоковом периоде никто из пострадавших не погиб, позже в стадии ожоговой токсемии умерло 2 больных.

Похожие диссертации на Совершенствование подготовки к аутодермопластике больных с критическими ожогами [Электронный ресурс]

Совершенствование местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами в условиях окружного ожогового центраАгапов Игорь Леонидович

Совершенствование диагностики и лечения пострадавших с глубокими ожогами нижних конечностейЧакалов Тохирджон Гайратович

Совершенствование местного лечения ран у больных с локальными ожогамиФилимонов, Константин Александрович

Предоперационная подготовка и оперативное лечение глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возрастаАтясова, Марина Львовна

Совершенствование лечения больных с термическими ожогамиЗинатуллин, Радик Медыхатович

Совершенствование подготовки начальников лечебно-профилактических учреждений МО РФ и их кадрового резерва в системе дополнительного профессионального образованияЗенин Роман Владимирович

Совершенствование подготовки врачей, оказывающих первичную медико-манитарную помощь (на примере Республики Саха (Якутия) [Электронный ресурс]Яковлев Роман Васильевич

Медико-педагогические условия совершенствования подготовки специалиста в интернатуре Труфанова Елена Ивановна

Совершенствование подготовки специалистов служб качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учрежденийВоронина Ульяна Викторовна

Планирование беременности и совершенствование прегравидарной подготовки у женщин с железодефицитной анемиейПашаева Айганат Динисламовна