Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Местное лечение ожогов: современные препараты и методы 11
1.1. Роль раневой инфекции в развитии осложнений ожоговой болезни 11
1.2. Препараты и способы местного лечения ожоговых ран 13
1.3. Место раневых покрытий в системе лечения ожогов кожи 17
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Материал и методы экспериментальных исследований 27
2.1.1. Моделирование ожогов и ран у животных 27
2.1.2. Измерение импеданса кожи 29
2.1.3. Анализ мазков-отпечатков 29
2.1.4 Бактериологические исследования 30
2.1.4.1. Определение оптимальных режимов стерилизации раневого покрытия «Фолидерм» 30
2.1.4.2. Изучение антимикробной активности раневых покрытий «DDB» и «Фолидерм» (при различных вариантах стерилизации) 31
2.1.4.3. Изменение уровней микробного обсеменения в ранах у подопытных животных 32
2.1.5. Исследование структуры тканей 33
2.2. Материал и методы клинических исследований 34
Глава 3. Собственные исследования 39
3.1. Частота и структура термической травмы в стране и Ханты-Мансийском автономном округе 39
3.2. Изучение связи социально-экономических условий и частоты термической травмы на примере субъекта Российской Федерации 41
3.2.1. Изменение демографической ситуации в стране 41
3.2.2. Климато-географическая характеристика региона, демографическая ситуация и состояние здоровья населения Ханты-Мансийского автономного округа 42
3.2.3. Алкоголизм и наркомания как причины ожогов 46
3.2.4. Ожоги как следствие несчастных случаев, преступлений и самоубийств 49
3.2.5. Частота и структура ожоговой травмы у жителей Ханты-Мансийского автономного округа 50
3.3. Этиологические факторы и структура термической травмы у взрослых пострадавших с ожогами кожи, находившихся, на лечении в ожоговом центре г.Сургут 54
3.4. Анализ ожогового травматизма у детей 58
3.5. Изменение социально-экономических условий и особенности функционирования ожогового центра Ханты-Мансийского автономного округа 62
Глава 4. Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения раневых покрытий при лечении ожогов 69
4.1. Раневое покрытие «Фолидерм», особенности технологии его получения и основные характеристики 69
4.2. Оценка в опытах in vitro антибактериальной эффективности раневых покрытий «DDB» и «Фолидерм» 71
4.3. Изучение эффективности раневых покрытий «Фолидерм» и «DDB» при лечении ожогов и ран в эксперименте на животных 76
4.3.1. Моделирование и лечение поверхностных ожогов кожи раневыми покрытиями 76
4.3.2. Эффективность применение раневых покрытий при лечении гранулирующих ран в эксперименте 86
4.4. Опыт применения раневого покрытия «Фолидерм» при лечении обожженных 91
4.4.1. Оценка эффективности раневого покрытия 91
4.4.2. Особенности течения раневого процесса при применении раневого покрытия «Фолидерм» и препаратов сравнения 96
4.4.3. Особенности гистологической структуры кожи у пострадавших с ожогами при лечении раневым покрытием «Фолидерм» и традиционными методами 108
4.5. Изменение исходов термической травмы в связи с совершенствованием организации работы и внедрения новых методов лечения обожженных 112
4.6. Оценка экономической целесообразности применения раневого покрытия «Фолидерм» в практике лечения обожженных 116
Заключение 121
Практические рекомендации 128
Выводы 129
Список литературы 130
Приложение 157
- Место раневых покрытий в системе лечения ожогов кожи
- Частота и структура ожоговой травмы у жителей Ханты-Мансийского автономного округа
- Эффективность применение раневых покрытий при лечении гранулирующих ран в эксперименте
- Изменение исходов термической травмы в связи с совершенствованием организации работы и внедрения новых методов лечения обожженных
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В общей структуре травматизма ожоги продолжают занимать важное место (Вихриев Б.С, Бурмистров В.М., 1986; Жегалов ВА, 1995). По данным ВОЗ в промышленно-развитых странах ожоги, как причина травм, занимают третье место, а в Японии - второе (Кузин М.И. и соавт., 1982; Вихриев Б.С, Бурмистров В.М., 1986). Участившиеся в последний период катастрофы, особенно в крупных урбанизированных центрах с большим числом пострадавших, ставят все новые вопросы оказания специализированной медицинской помощи (Азолов В.В. с соавт., 1999, 2000). Удельный вес ожогов среди всех видов травм в России в течение длительного времени находился на уровне 6- 8% (Жегалов ВА, 1995), а в последние годы снизился до 4,1% (Азолов В.В.,1999). Тем не менее, количество обожженных остается весьма значительным и составляет от 500 до 800 тыс. человек в год (Жегалов ВА.,1995; Азолов В.В.,1999; Попов СВ., 2000). При техногенных катастрофах мирного времени количество обожженных может быть весьма значительным (Нечаев ЭА, Фаршатов М.Н., 1995; Герасимова Л.И.,1995). Ожоги являются одним из основных видов боевой травмы (Джанелидзе Ю.Ю., 1951; Сидельников В.О., 1998). За последние годы произошло увеличение в 1,5 раза числа обширных поражений, что обусловило рост летальности от ожогов в стационарах России с 2,1% в 1990 году до 3,3% в 1997 г. (Азолов В.В.,1999). При этом до 40% среди всех пациентов ожоговых центров составляют дети (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х., 1990; Марковская О.В., 2001). Тяжесть развивающихся патологических процессов, а также сроки развития осложнений в значительной степени зависят от площади поражения кожи (Вихриев Б.С, Бурмистров В.М., 1986; Курбанов И.Р. , 1992; Clark W.R., Nieman К. 1988; Bang R.L., SaifJ.K., 1989; Herruzo-Cabrero R. et al, 1996; Akawa N. et al, 1999). Кроме того, на исход травмы оказывает влияние и наличие ингаляционных поражений (Рудовски В. С соавт., 1980;КозулинД.А, 1999; HerdonD.N, 1995).
Опыт большинства ожоговых центров свидетельствует о том, что наиболее часто ожоги бывают поверхностными (до 3/4 всех случаев травмы и более) и затрагивают открытые участки тел (Жегалов ВА, 1999 ). Исходы ожогов Ш-а степени на участках с подвижной кожей (лицо, кисти, области суставов) часто бывают неудовлетворительные. В связи с этим возникает необходимость выполнения реконструктивных операций, нередко многоэтапных (Вихриев Б.С, Бурмистров В.М., 1986; Юденич В.В., Гришкевич В.М , 1986; Гришкевич В.М., В.Ю.Мороз, Пенаев АА, 1998 и др.). По этой причине совершенствование методов местного лечения ожогов является актуальной задачей.
Одним из современных методов лечения является применение раневых покрытий (Парамонов БА с соавт., 2000). В настоящее время на медицинском рынке присутствуют, главным образом, импортные препараты. Среди отечественных препаратов данного класса представляет интерес раневое покрытие «Фолидерм». Вместе с тем, особенности течения раневого процесса при использовании данного препарата изучены недостіфч^ч$.|)Л|і(І(}лЛЛЬНд;Я 1
Все это свидетельствует об актуальности темы исс|едоаг$здалИОТЕКА 1
:с|едс
Цель исследования: улучшение результатов местного лечения
поверхностных термических ожогов путем применения отечественного раневого покрытия «Фолидерм».
Задачи исследования.
Изучить частоту и структуру ожоговой травмы у населения и определить степень влияния социально-экономических условий в регионе на частоту и структуру травмы, на условия функционирования ожогового центра Ханты-Мансийского автономного округа.
В экспериментальных и клинических исследованиях установить особенности течения раневого процесса при лечении поверхностных ожогов кожи (II и Ш-а степени) при использовании раневого покрытия «Фолидерм».
3. Определить показания и противопоказания к применению раневого
покрытия «Фолидерм», а также оптимальные способы его использования в
клинике.
Научная новизна работы.
1. В динамике изучена частота и структура ожогового травматизма в г.
Сургут, Сургутском районе и Ханты-Мансийском автономном округе.
Произведен анализ зависимости уровня ожогового травматизма от социально-
экономических условий в регионе.
2. Впервые установлено, что раневое покрытие «Фолидерм» при
аппликации на ожоговые поверхности оказывает комплексное лечебное
действие: надежно защищает раны от инфицирования; предотвращает
высыхание зоны паранекроза, и, тем самым, предотвращает углубление ожога;
создает оптимальные условия для течения репаративных процессов.
3. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что
применение раневого покрытия «Фолидерм» позволяет ускорить заживление
поверхностных ожогов кожи на 3-5 дней и сократить затраты при лечении
обожженных.
Практическая ценность.
Определены оптимальные способы подготовки раневого покрытия «Фолидерм» к применению.
Обоснована возможность лечения поверхностных ожогов кожи посредством однократной аппликации раневого покрытия «Фолидерм».
Произведена оценка клинической эффективности и определены показания и противопоказания к применению раневого покрытия «Фолидерм».
Положения, выносимые на защиту.
1. Снижение уровня ожогового травматизма в г. Сургут и Ханты-Мансийском автономном округе обусловлено следующими причинами: повышением жизненного уровня населения в регионе; улучшением условий труда и снижением производственного травматизма; снижением уровня пожаробезопасности промышленных и жилых объектов; уменьшением числа работающих женщин и, связанным с этим, снижением детского травматизма. В структуре травмы преобладают поверхностные поражения (до 3/4 от общего числа), пострадавшие с ограниченными по площади поверхностными ожогами составляют 4/5 от общего числа пациентов ожогового отделения.
2. Стерилизация раневого покрытия «Фолидерм» может достигаться
любыми методами физической (у-облучение), термической (кипячение,
автоклавирование, выдерживание в сухо-жаровом шкафу и др.) и химической
стерилизации (в растворах антисептиков).
3. Раневое покрытие «Фолидерм» надежно защищают раны от внешнего
инфицирования. При аппликации в ранние сроки покрытие предотвращает
высыхание зоны сосудистых изменений (зоны паранекроза), создает
оптимальные условия для течения раневого процесса и ускоряет эпителизацию
ран. Применение покрьпия позволяет достичь заживления ран при однократной
аппликации раневого покрытия при условии проведения адекватного
первичного туалета раневых поверхностей.
4 Раневое покрытие «Фолидерм» следует применять по следующим показаниям: а) ожоги кожи II и Ш-а степени в ранние сроки после травмы после проведения тщательного туалета ожоговых поверхностей; б) раны донорских участков кожи; в) ожоговые раны Ш-а степени после отторжения поверхностного струпа. Применять раневое покрьпие не следует при наличии гнойного воспаления или обильной экссудации. Личное участие автора в получении результатов.
Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения за весь период проведения исследовательских работ, в проведении экспериментальных и клинических исследований, статистической обработке и анализе результатов.
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на YII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999); юбилейной конференции по проблеме термических поражений в НИИ скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2002); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону- 2002); XX съезда хирургов Украины (Тернополь, 2002). Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы ожогового отделения муниципальной городской больницы №1, используются в процессе обучения студентов медицинского училища № 1 г. Сургут. Полученные данные включены в преподавание на кафедре пластической и эстетической хирургии Санкт- Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в журналах и сборниках.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 401 источников, из них 126- иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками, приложение состоит из 8 страниц и содержит 21 таблицу.
Место раневых покрытий в системе лечения ожогов кожи
Среди средств местного лечения важное место занимают раневые покрытия (РП). Развитие науки и техники обусловило появление многочисленных образцов РП (Лифшиц B.C., 1988; Skornik W.A., Dressier D.P. , 1971; Dale J., 1997; Hanna JR; Giacopelli JA.,1997; Lait M.E., Smith L.N., 1998; Van Rijswijk L., Beitz J., 1998).
Из опыта народной медицины известны попытки использования различных видов раневых покрытий при лечении ожогов и ран. Для этой цели использовали природные продукты растительного и животного происхождения: кожуру картофеля; листья банана; листья капусты и подорожника и других растений; пленку, покрывающую внутреннюю поверхность яиц; кожу лягушек и др. (Парамонов Б.А. и соавт., 2000). Впоследствии в XX веке было разработано достаточно много видов раневых покрытий. Вместе с тем, до сих пор лечебные возможности и особенности течения раневого процесса при лечении ожоговых ран раневыми покрытиями в достаточной мере не изучен.
В настоящее время проблеме создания раневых покрытий с высоким терапевтическим эффектом ежегодно посвящены сотни публикаций и патентов, что само по себе свидетельствует о неудовлетворенности общества достигнутыми результатами в этой области [А.Л.Бондаренко и соавт., 1986; Лифшиц B.C., 1988; [Cuzzell J, 1997; Banks V. Et al., 1997 и др.]. По форме изготовления и способу применения возможно выделить следующие варианты покрытий: губки; гелеобразующие покрытия; пленочные покрытия; покрытия, формирующиеся при распылении композиции в виде аэрозоля; комбинированные покрытия (Лифшиц B.C., 1988; Ефименко Н.А. и соавт., 2002; Dale J., 1997; Hanna J.R, Giacopelli J.A.,1997; De La Cruz-Ferrer, и соавт. 1997; Lait M.E.; Smith L.N, 1998; Williams C, 1998a; Ou LF; 1998). По функциональным особенностям раневые покрытия можно разделить на следующие группы: сорбирующие покрытия; покрытия, предотвращающие испарение экссудата; неприлипающие (низкоадгезивные) покрытия; рассасывающиеся покрытия; изолирующие покрытия; полимеризующиеся покрытия и гели (М.М. Фельдштейн с соавт., 1981).
Необходимо отметить, что раневые покрытия сочетают в себе свойства, как лекарственных препаратов, так и перевязочного материала (Лифшиц B.C., 1987). Основное отличие раневых покрытий заключается в полифункциональности. Существуют относительно простые образцы раневых покрытий, мало отличающиеся от перевязочных средств и композиции, обладающие несколькими свойствами, и являющиеся весьма сложными по составу и технологии производства [А.Л.Бондаренко и соавт., 1986, 1986; Лифшиц B.C., 1988; Cuzzell J, 1997; Banks V. Et al., 1997]. Исходя из состава, все РП можно условно разделить на следующие группы: выполненные из природных или синтетических полимеров, или же их смеси (Лифшиц B.C., 1988; Hansbrough J.F., 1984; 1998; Van Rijswijk L., Betz J., 1998 и др). Круг выбора полимерных основ для раневых покрытий включает в себя как синтетические полимеры, способные к медленной биодеструкции в организме человека и животных, так и природные высокомолекулярные вещества, отличающиеся низкой токсичностью и легко перерабатываемые и утилизируемые организмом. Из природных полимеров это, прежде, коллаген и полисахариды и прочие компоненты внеклеточного матрикса (Лифшиц B.C., 1988; Van Rijswijk L., Betz J., 1998 и др.).
Основные требования, предъявляемые к «идеальному» раневому покрытию, были сформулированы в монографии Б.А.Парамонова и соавт.(2000). К ним относятся: способность защищать рану от проникновение микроорганизмов; создавать оптимальную микросреду для заживления ран; обладать высокой абсорбционной способностью в отношении раневого экссудата; иметь достаточной проницаемостью для газов (кислорода, углекислоты) для обеспечения протекания репаративных процессов; иметь достаточную проницаемость для паров воды на уровне, исключающем высушивание дна раны; иметь достаточную эластичность для того, чтобы моделировать поверхности со сложным рельефом; отсутствие пирогенного, антигенного, токсического и раздражающего действия. Кроме того, для искусственных раневых покрытий весьма желательны следующие характеристики: прозрачность, возможность наблюдения за динамикой раневого процесса; возможность быть носителем лекарственных веществ (антибактериальных, влияющих на репаративные процессы, гемостатиков, анестетиков и др.); устойчивость к стерилизации, в том числе, методами доступными в полевых условиях; удобство применения для медицинского персонала и больного; легкое удаление с поверхности кожи после завершения эпителизации. Кроме того, могут предъявляться требования связанные с пористостью, временем биодеструкции, пролонгированным выходом лекарственных веществ и другие.
Безусловно, добиться сочетания в одном покрытии всех указанных свойств невозможно и «идеального» раневого покрытия не существует (М.М. Фельдштейн с соавт., 1981; Парамонов Б.А и соавт .,2000) .
В Российской Федерации в качестве раневых покрытий до сих пор наиболее широко используется свежезаготовленная и консервированная различным образом аллогенная или ксеногенная кожа (Соколов В.А., 1996). Ряд отечественных и зарубежных фирм производит препараты из бесклеточной дермы, консервация которых чаще всего достигается методом лиофильной сушки. Из свиной кожи получены препараты «Свидерм» (СССР), и «Alloask D» (Япония) и другие им подобные (А.Л. и соавт., 1986). Из донорской кожи человека выпускается покрытие «AlloDerm», «Integra» и «Dermagraft» (Парамонов Б.А. с соавт.,2000).
Существует большое количество т.н. «сорбирующих» раневых покрытий. Как правило, они созданы на базе пористых материалов. Как правило, препараты этого типа выпускают в виде губок. Сорбирующая способность таких покрытий зависит, в основном, от свободного объема пор, в то время как от природы полимера зависит скорость впитывания жидкости (ГОСТ СССР №5556-66). Губки могут быть выполнены из природных или синтетических полимеров, или же из их смеси (Антонов С.Ф., 1999). Достоинствами губок (особенно из коллагена) являются способность к биодеструкции и хорошая сорбирующая активность. Кроме того, такие покрытия не требуют замены в процессе лечения. К ценным свойствам коллагена относятся его способность стимулировать фибриллогенез, рассасываться и замещаться живой тканью. В тканях человека коллаген тесно связан с гиалуроновой кислотой. С целью приближения свойств покрытия к нативному коллагену часто в них добавляют полисахариды: соли гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфат, дерматан-сульфат, гепарин, альгиновую кислоту, хитозан и другие компоненты (Патент США № 3800782, Патент США № 406008; Патент США № 3491760 США, Патент США № 4089333).
Были созданы гемостатические средства на основе коллагена в сочетании с хитозаном, фибрином, тромбином и другими полимерами- с кислыми глюкозоаминогликанами: хондроитинсульфатами, гиалуроновой кислотой, гепарином, кератансульфатом и другими (Патент США № 4060081; Европейский Патент № 200574; Yannas I.V. et al, 1980.). В «Регистре лекарственных средств России» (Регистр лекарственных средств России, 1993) зарегистрировано несколько такого рода препаратов: «Спонгостан» («Spongostanum»), производимая фирмой «Ferrosan A/S» (Дания); «губка фибринная изогенная» («Spongia fibrinosa isogenica»); «Губка гемостатическая с амбеном» («Spongia haemostatica cum ambena»; «губка метуракол», содержащая метилурацил; «губка гемостатическая», полученная на основе нативной плазмы крови человека и тромбопластина; губки «Комбутек» и «Комбутек-2». Коллагеновые покрытия обладают хорошими механическими характеристиками пластичностью, прочностью. Однако опыт применения губки "Комбутек-2" при лечении ожогов показал ее низкую эффективность. Препараты в виде губки делают и из других полимеров, в частности, из полисахаридов. Известен препарат «Альгипор» (М.И. Кузин и соавт., 1979 и др.), который получают из смешанной кальциево-натриевой соли альгиновой кислоты.
Частота и структура ожоговой травмы у жителей Ханты-Мансийского автономного округа
Анализ частоты травмы у постоянных жителей села и города Сургут показал (табл. 7), что за 10 лет снижение числа обожженных из числа городского и сельского взрослого населения произошло примерно в одинаковых пропорциях.
Количество т.н. «иногородних» пострадавших во все годы составляло 11-13%. За исследуемый период также произошло снижение числа детей с ожогами, однако соотношение взрослых и детей в разные годы колебалось в значительных пределах. При этом частота термической травмы в Ханты-Мансийском автономном округе за десять лет в пересчете на численность населения снизилась с уровня 3,59 на 10 тыс. чел. до 1,93 на 10 тыс. человек.
Необходимо отметить, что значительное снижение травматизма в одном субъекте Российской Федерации отнюдь не отражает состояние дел по всей стране. Тенденция на снижение частоты термической травмы прослеживается далеко не везде. В частности, в Башкирии, наоборот, произошло увеличение ожогового травматизма с 39,27 на 10 тыс. населения в 1991 г. до 41,72 в 1998г. (Муртазин З.Я., Зинатуллин P.M., 1999). Указанный факт еще раз подтверждает необходимость учета многочисленных социально-бытовых факторов, совокупность которых и определяет уровень травматизма. За счет чего же произошло столь значительное (почти в 2 раза) снижение уровня ожогового травматизма в Ханты-Мансийском АО? В ходе выполнения работы изучали насколько снижение уровня ожогового травматизма было связано со снижением доли его т.н. «производственной» составляющей. Известно, что в годы социализма уровень «производственного» травматизма достигал в отдельные годы 25% (Журавлев СМ., 1997). По-видимому, столь высокая частоты травм, получаемых во время выполнения работ был связан с двумя основными причинами. Первая из них — это пьянство на рабочем месте, а вторая - низкий уровень охраны труда.
Вместе с тем, и ранее в Ханты-Мансийском автономном округе частота ожогов, получаемых на производстве, была небольшой. Это связано, прежде всего, с особенностями промышленности в регионе. Известно, что наиболее высокий уровень ожогов как производственной травмы характерен для металлургической промышленности, которой в округе нет. Промышленность в регионе представлена, главным образом, предприятиями нефте-газового комплекса, которые в годы т.н. «реформ» не только не останавливались, но даже получили дополнительное развитие. Кроме того, боязнь остаться без работы повысила уровень самодисциплины работников, в связи с чем снизилась частота травм. На предприятиях действует служба внутренней безопасности, которая активно выявляет лиц, употребляющих алкоголь в рабочее время или злоупотребляющих им в быту. За исследуемый период произошло незначительное (с 8-10% в начале 90-х годов до 2- 3% в конце десятилетия) снижение доли «производственной» термической травмы как у «городских», так и у «сельских» жителей. Вместе с тем, безусловно страх потерять работу и остаться без средств к существованию в определенной степени привел к снижению потребления алкоголя «в быту» и, следовательно, повлиял на снижение травматизма.
Таким образом, объяснить столь значительное снижение (в 1,75 раза) частоты термической травмы только за счет ее «производственной» компоненты невозможно.
«Бытовые» ожоги люди стали реже получать в связи и с другими обстоятельствами. За это время произошло уменьшение доли частных (в т.ч. деревянных) домов, возведено большое количество жилых зданий, построенных по новым технологиям с использованием пожаростойких материалов. На 1/3 сократилось количество ветхих строений (общежитий барачного типа, «БАМовских» щитовых домов, «балков» - бараков, выполненных из фанеры и прочих бросовых материалов).
Необходимо отметить, что стоимость жилья в г.Сургут давно сравнялась с таковой в г.Москва. За последние 10 лет (по данным противопожарной службы города) количество пожаров в жилом секторе города уменьшилось на 12%. В какой-то степени это, по-видимому, связано с более широким распространением новой бытовой техники (СВЧ-печей), используемых для приготовлении пищи.
По данным статистического управления Министерства здравоохранения РФ Тюменская область и входящий в ее состав Ханты-Мансийский АО, исходя из абсолютной и относительной частоты различного рода чрезвычайных происшествий и потерь людей, относятся к относительно благополучным регионам (табл. 15 и 16 приложения). При этом, количество пожаров в Тюменской области и Ханты-Мансийском АО в пересчете на 100 тыс. населения меньше, чем в целом по РФ.
Таким образом, Ханты-Мансийский автономный округ можно отнести к регионам с относительно благополучной социально-экономической ситуацией и демографической обстановкой, с относительно хорошим состоянием здоровья населения региона. Позитивные изменения в экономике региона обусловили следующие изменения: повышение жизненного уровня населения, снижение уровня пожароопасности жилых и промышленных объектов, снижение потребления алкоголя (в рабочее время) и, связанное с этим, снижение производственного травматизма.
Эффективность применение раневых покрытий при лечении гранулирующих ран в эксперименте
Отмечено, что сразу же после вырезания полнослойных лоскутов кожи происходило уменьшение площади раны за счет ее контракции. Как было указано ранее, у крыс вырезали круг диаметром 2 см (S= 314 мм ). Площадь же исходной раны была меньше и составляла 260-280 мм . Данное изменение площади раны (контракция) происходило из-за сильного сокращения подкожных мышц вокруг раны. На аналогичные изменения площади ран кожи у крыс ранее указывал Б.А.Парамонов (1997). В связи с этим, пришивание ригидных пластиковых колец, ограничивающих контракцию, явилось необходимой мерой. Вместе с тем, наличие твердого инородного тела на спине являлось для крыс раздражающим фактором, они пытались разгрызать повязки и кольца. В 7 случаях в ходе эксперимента появлялась необходимость укрепления или смены колец.
В ходе наблюдения за животными были выявлены существенные отличия в течении раневого процесса при использовании исследуемых видов раневых покрытий. Полиэтиленовая пленка (и изготовленное на ее основе РП «DDB» и «DDB-M») плохо прикреплялась к ране, под пленкой часто скапливался экссудат, который препятствовал эпителизации. В 3-х случаях (50% случаев) под полиэтиленовой пленкой развилось выраженное воспаление, сопровождающееся истечением гноя. Во время каждой перевязки возникала необходимость удаления полиэтилена и осуществления туалета ран растворами антисептиков. В случае применения раневого покрытия «DDB-M» выраженность воспаления в ране была меньшей, вместе с тем, сохранялись основные его недостатки (низкая степень фиксации к раневому ложу, наличие экссудата).
Установили, что РП «Фолидерм» существенно лучше (по сравнению с полиэтиленовой пленкой) «держится» на раневой поверхности, для его снятия даже требуется некоторое усилие. Несмотря на то, что пленка прозрачная точно определить границы эпителизации в ряде случаев было трудно, и поэтому также возникала необходимость приподнимать раневое покрытие с помощью пинцета. При этом происходило частичное повреждение эпителия краевой зоны. После осмотра раны, осуществляли ее обработку антисептиками и вновь накладывали РП на рану. Ни в одном случае использования РП «Фолидерм» не зафиксировано развития воспаления. Применение препарата обусловило более быстрое заживление ран (табл.21).
В ходе анализа мазков отпечатков (табл.22-24) установили, что РП «Фолидерм» в значительно большей степени способствует благоприятному течению раневого процесса. Это проявлялось, в частности меньшей степенью вовлечения клеток нейтрофильно -макрофагального звена. По-видимому, это связано с тем, что «Фолидерм» по своей сути- это микробный фильтр.
Сравнение цитограмм при лечении ран различными видами раневых покрытий показало следующее. РП «Фолидерм» надежно изолирует рану от окружающей среды и предотвращает инфицирование микроорганизмами. В случае использования полиэтиленовой пленки и РП «DDB» отмечена микробная инвазия, повлекшая за собой воспаление. Это связано со следующими причинами: полиэтиленовая пленка (и в т.ч. изготовленное на ее основе РП «DDB») не плотно прилегают к раневому ложу, скользят по раневой поверхности. Из-за этого становится возможным путь для проникновения микроорганизмов «сбоку» под пленку.
Наличие смеси из 12 антибиотиков на поверхности РП «DDB» позволяет подавить развитие микроорганизмов в ране, но продолжительность этого действия недостаточная. В случае применения пленки «Фолидерм» в более ранние сроки стихает воспалительный процесс, что проявляется снижением доли нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов в составе клеточной популяции на раневой поверхности в ранние сроки после травмы (3-6-е сутки). Несколько более выраженное в количественном отношении появление (по сравнению с препаратами на основе полиэтиленовой пленки) фибробластов также свидетельствует о более благоприятном течении раневого процесса.
В ходе изучения уровней микробной обсемененности гранулирующих ран у крыс (гл.2Л) установили следующее (см. табл. 25).
Сравнение полученных при микробиологическом исследовании результатов показало, что РП «DDB» не может в течение длительного времени обеспечивать надежную защиту ран от микрофлоры. Интенсивность микробного обсеменения в ранах с 3-х по 6-е сутки увеличилась на 1 порядок. В то же время, при использовании РП «Фолидерм» в большинстве проб (при использовании различных антисептиков) степень увеличения была различной, но как правило меньшей, чем при использовании «DDB». Во многом это было связано с тем, что последнее покрытие плохо крепится к раневому ложу, за счет чего идет проникновение микрофлоры с боков. Кроме того, пленочные покрытия «DDB» и «DDB-M» полностью непроницаемы для паров влаги и воздуха, под ними нередко скапливается значительное количество экссудата. Понимая этот недостаток, авторы (Р.Брейтман и В.Мензул), для того, чтобы дренировать избыток влаги в пленке «DDB-M», являющейся одним из вариантов этого покрытия сделали небольшие отверстия.
Таким образом, в опытах на животных было показано, что РП «Фолидерм» может применяться при лечении ран и ожогов.
Изменение исходов термической травмы в связи с совершенствованием организации работы и внедрения новых методов лечения обожженных
Из данных Всероссийского ожогового центра известно, что уровень госпитализации ожоговых больных составляет примерно Ул от числе зарегистрированных травм, а остальные (из числа нуждающихся в госпитализации) лечатся в хирургических или травматологических отделениях (Азолов В.В.,1999). Значительная часть пострадавших (с ограниченными по площади ожогами) лечится в амбулаторном порядке. Такое состояние дел связано с рядом причин. В частности, в 17 регионах страны до сих пор нет специализированных ожоговых отделений. В ряде крупных регионов, в составе которых имеется несколько крупных городов (с населением в несколько сотен тысяч человек), имеют 1 или 2 ожоговых центра. Именно поэтому, до сих пор обеспеченность специализированными ожоговыми койками в целом по стране является недостаточной и, по данным Министерства Здравоохранения РФ, составляет в среднем по стране 0,26 койки на 10 тыс. жителей при нормативе 0,4 койки в соответствии с приказом МЗ РФ №54 от 03.04.1991 г..
В Ханты-Мансийский АО состояние в этом плане лучше, чем в среднем по стране. В округе имеется 0,29 койки на 10 тыс. населения. Необходимо отметить, что в регионе кроме г. Сургут нет других крупных городов. Доля населения г. Сургут составляет всего 21,4% от общего населения округа. Вместе с тем, значительная часть (до 80%) обожженных средней и тяжелой степени тяжести доставляется в специализированное ожоговое отделение в г.Сургут.
Как было указано выше, в течение последних десяти лет постепенно происходило уменьшение количества госпитализируемых больных. Вместе с тем, структура пострадавших (по площади поражения, по тяжести ожогов) существенно не изменилась. Основная часть (2/3) тяжелообожженных поступали в клинику непосредственно с места происшествия. Тяжелообожженных из прочих населенных пунктов доставляли, как правило, на 3-4 сутки с момента травмы. Пострадавшие средней степени тяжести нередко поступали в более поздние сроки — с гранулирующими ранами различной степени готовности к пластике.
За исследуемый период в содержании лечения произошли существенные изменения, что повлекло за собой изменение ряда показателей. Так, сокращение сроков лечения поверхностных ожогов в начале 90-х годов произошло благодаря внедрению в практику новых препаратов для местного лечения — мазей на водорастворимой основе «Левосин», «Левомеколь», «Мафенид», «Диоксидиновая мазь». Начиная с 1999 г. в отделении стали применять раневое покрытие «Фолидерм», что также внесло положительный вклад в лечение: позволило снизить количество перевязок, уменьшить количество анестезий, дало возможность сократить сроки госпитализации пострадавших с поверхностными ожогами кожи.
Как видно из таблицы 33, снижение продолжительности госпитализации было более выраженным для пострадавших с поверхностными ожогами кожи, в меньшей степени - для больных с глубокими ожогами кожи. При этом, продолжительность нахождения в стационаре пострадавших с обширными поражениями кожи даже увеличилась. Это объясняется тем, что существенно улучшилась выживаемость тяжелообожженных.
За исследуемый период также изменился характер проводимого хирургического лечения. В частности, возросло на 30% количество ранних некрэктомий. При этом, тактика хирургического лечения в определенной степени связана с местной терапией. Так, применение более совершенных препаратов для местного лечения позволило сократить сроки до первой операции по восстановлению кожного покрова. Как видно из таблицы 33 за 12 лет сократились сроки до первой аутодермопластики с 20,5+1,7 до 17,1+2,3. Это связано, прежде всего, с более интенсивной подготовкой ран.
