Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в раскрытии патогенетических механизмов развития ожоговой болезни, создание более эффективных схем инфузионной терапии и применение современных методов оперативного восстановления утраченного кожного покрова, летальность пострадавших от ожоговой травмы остаётся высокой. По данным Всемирной организации здравоохранения, термические поражения занимают третье место среди всех травм, а в Японии - второе место, уступая транспортной травме. В развитых странах смертность от ожогов составляет 2,1% на 100000 человек (Крылов К.М. с соавт., 2004).
Изменилась и сама структура ожогового травматизма в сторону увеличения доли глубоких поражений - с 35,4 до 41,4% от общего числа обожжённых. При этом заметно вырос удельный вес пациентов с критическими глубокими ожогами на площади более 40% поверхности тела (А.В.Воробьев с соавт., 2008).
Наблюдающееся в последние годы «старение» населения ведёт к увеличению количества пострадавших от ожоговой травмы лиц пожилого и старческого возраста. Рост доли пациентов пожилого и старческого возраста в последние десятилетия составил с 16-20% до 25-35% в общей структуре госпитализированных (Крылов К.М. с соавт., 2002). Тяжесть течения ожоговой болезни, развивающейся у пострадавших старше 60 лет даже при ограниченном поражении кожного покрова, длительность лечения, неблагоприятные исходы свидетельствуют о важности решаемой проблемы (Смирнов СВ. с соавт., 2006). Специфика течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста обусловлена сопутствующими заболеваниями и выраженными возрастными изменениями со стороны жизненно важных органов и систем организма, снижением всех видов обмена (Анисимов В.Н. с соавт., 1999; Шарошина И.А. с соавт., 2001; Ковалева О.Н., 2002). У пожилых пациентов уже в ближайшие часы после получения ожога развивается синдром взаимного отягощения (Клячкин Л.М. с соавт., 1995) и неадекватной ответной реакции на критическую ситуацию (Кикория Н.Г. с соавт., 2002).
Гиперкоагуляция в сочетании с гемодинамическими расстройствами создаёт серьёзную угрозу тромботических осложнений (Garcia-Avello А., 1998; Мамот А.П., 2006). Об этом свидетельствуют данные S.Sevitt (1973), И.Р.Вазиной (2002), которые на аутопсии погибших от ожогов пациентов старше 60 лет более чем в половине случаев обнаруживали тромбозы и выраженные изменения со стороны сердца и лёгких.
Сроки самостоятельного отторжения ожоговых струпов у пострадавших старше 60 лет составляют 5-8 недель и более, в сравнении с 3-4 неделями у больных среднего возраста, что обусловлено снижением репаративных процессов в стареющем организме. Длительное существование некротических тканей приводит к развитию инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии, пролежней), ожогового истощения, которые являются частой причиной летальных исходов, достигающих 60% у этого контингента больных (Алексеев А.А., 1993; Крылов К.М., Кикория Н.Г., 2004; Hunt J., Pardue G., 1992).
Высокая летальность пострадавших от ожогов пожилого и старческого возраста, длительность пребывания их в стационаре, неудовлетворительные результаты лечения, недостаточная освещённость в литературе ряда вопросов, касающихся особенностей течения ожоговой болезни, предоперационной подготовки, а также выбора методов оперативных вмешательств и их влияния на исходы ожоговой болезни у лиц старше 60 лет потребовали специального изучения этой проблемы.
Цель исследования: Обосновать и разработать тактику предоперационной подготовки, методов раннего хирургического лечения при глубоких ожогах у лиц старше 60 лет.
Задачи исследования:
-
Оценить состояние сердечно-сосудистой и свёртывающей систем крови у пациентов старше 60 лет в предоперационном и послеоперационном периоде.
-
Обосновать показания к ранней некрэктомии, определить сроки и объём оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сопутствующих заболеваний.
-
Разработать тактику проведения инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии в зависимости от тяжести ожоговой травмы, выявленных сопутствующих заболеваний и развившихся осложнений со стороны жизненно важных органов пострадавших.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения у больных основной группы, которым применялась ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной кожной пластикой, с группой пострадавших, у которых ожоговые раны были подготовлены методом химического некролиза или этапных бескровных некрэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенности течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста потребовали специальной подготовки к оперативному лечению, в основе которой лежит инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия, направленные на коррекцию вызванных сопутст-
-
Атясов, И.Н. Местное лечение ожогов серебросодержащими препаратами. Сульфаргин - препарат выбора /И.Н. Атясов, М.Л. Атясова//Хирургия.- 2011.- №5.- С. 66-68.
-
Атясова, М.Л. Особенности лечения глубоких ожогов у пожилых /М.Л. Атясова//Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: материалы регион, науч.- практ. конф.- Саранск, 2011.-С. 149-151.
18. Терапия пролежней у пациентов с позвоночно-
спинномозговой травмой /И.Н. Морозов, А.А. Стручков, О.В. Ка
рева, И.Н. Атясов, М.Л. Атясова, С.С. Белоусов // Политравма.-
2011.-№1.-С.60-70.
-
Пат. 2369320 РФ, МПК А 61 В 5/01. Способ интраопераци-онного контроля радикальности иссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии /Атясова М.Л., Аминев В.А., Докукина Л.Н. и др. - № 2008124488/14; заявл. 16.06.08; опубл. 10.10.09, Бюл. № 28.
-
Пат. 2344773 РФ, МПК А 61 В 17/322. Способ подготовки кожных трансплантатов и закрываемой раневой поверхности при выполнении свободной кожной пластики /Атясова М.Л., Аминев В.А., Перетягин СП. - № 2007122861/14; заявл. 18.06.07; опубл. 27.01.09, Бюл. № 3.
Росздрава»; (авт.: М.Л. Атясова, В.А. Аминев, И.Н. Атясов и др.). -Н. Новгород, 2006.- 12с.
7. Атясова, М.Л. Хирургическое лечение ожогов у лиц пожилого и
старческого возраста /М.Л. Атясова, Б.Ч. Ахсахалян // II съезд комбус-
тиологов России, 2-5 июня 2008 г.: сб. науч. тр.- М., 2008.- С.160-161.
8. Прилучный, М.А. Использование тепловидения для оценки
полноты иссечения ожоговых струпов /М.А. Прилучный, М.Л. Атясо
ва, В.А. Аминев// VIII Междунар. конф. "Прикладная оптика - 2008":
сб. тр. / Оптич. о-во им. Д.С. Рождественского.- СПб., 2008.- Т. 3, сек
ция 4.- С.287.
9. Задачи совершенствования эффективной помощи обожжённым
на основе новых медицинских технологий / СП. Перетягин, В.А. Ами
нев, А.А. Стручков, И.Н. Атясов, Л.Н. Докукина, СЕ. Хрулев, А.С Лу-
зан, Н.А. Квицинская, М.А. Прилучный, П.В. Кислицын, Р.А. Соколов,
М.Л. Атясова, К. Д. Ларионова // Новые технологии в хирургии и ин
тенсивной терапии: материалы науч.-практ. конф.- Саранск, 2010.-
С.192-195.
10. Клеточные технологии в лечении про лежневых ран /
Д.Я. Алейник, Т.В. Поято, И.Н. Морозов, М.Л. Атясова // IV Всерос.
симп. с междунар. участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточ
ной трансплантологии»: сб. тез.- СПб., 2010.- С. 149.
-
Коллаген, выделенный новым способом из ксенотканей, -компонент плёночного покрытия для лечения ожогов и ран кожи / М.Л. Атясова, В.М. Денисов, П.Е. Анфимов и др. // III съезд комбус-тиологов России: сб. тез.- М., 2010.- С. 162-163.
-
Тактика предоперационной подготовки ожогов у лиц старше 60 лет / М.Л. Атясова, В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.- 2010.- № 1(29), прил.- С. 12-13.
-
Тепловизионный интраоперационный контроль радикальности иссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии /М.А. Прилучный, СН. Колесов, М.Л. Атясова, В.А. Аминев// IX Междунар. конф. "Прикладная оптика - 2010": сб. тр./ Оптич. о-во им. Д.С. Рождественского.- СПб., 2010.- С.59-61.
-
New tecniques of local ozone use for rapid diagnostics and early surgical treatment of severe burns /V.A. Aminev, S.P. Peretyagin, A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kislitsin, O.V. Kostina, L.N. Dokukina// XV Int. Congress of Ozone held in Gavana Cuba.- Cuba, La Ha-bana, 2010.- C.37.
15.0zonetherapy possibilities in burned patient management I S.P. Peretyagin, V.A. Aminev, A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kislitsin, O.V. Kostina, L.N. Dokukina II XV Int. Congress of Ozone held in Gavana Cuba.- Cuba, La Habana, 2010.- C.44.
вующими заболеваниями изменений со стороны гемостаза, сердечнососудистой системы, лёгких и других жизненно важных органов.
-
Применение разработанной системы активного хирургического лечения глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста не только сокращает сроки восстановления утраченного кожного покрова, предупреждает возникновение осложнений ожоговой болезни, но и расширяет предел выживаемости у этого контингента больных, ранее считавшихся обречёнными.
-
Оперативное восстановление утраченного кожного покрова после глубоких ожогов у пострадавших старше 60 лет экономным методом кожной пластики - преимущественно сетчатыми трансплантатами с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3 - способствует сохранению жизни пациентов, не нанося существенного ущерба функциональным результатам лечения.
Научная новизна
-
Впервые обоснованы показания к выполнению ранних некрэктомии при ожогах III-IV степени (отсутствие влажных некрозов и признаков декомпенсации жизненно важных органов), определены сроки и объём оперативных вмешательств в зависимости от тяжести ожоговой травмы и имеющихся сопутствующих заболеваний.
-
Разработан тепловизионный метод определения радикальности иссечения некротических тканей в ходе выполнения ранней некрэктомии. Изотермичность тепловой картины раневой поверхности или отсутствие превышения перепада температур между отдельными участками образовавшейся раны более 0,5С позволяют считать некрэкто-мию радикальной (патент РФ № 2369320 от 10.10.2009 г).
-
Впервые предложен алгоритм профилактики тромботических осложнений у лиц старше 60 лет в пред- и послеоперационном периоде, включающий назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, препаратов, активизирующих фибринолитическую активность, средств, способствующих гемодилюции, а также механические способы ускорения венозного кровотока, что позволило избежать тромботических осложнений у всех больных основной группы.
-
Впервые разработан метод предтрансплантационной обработки кожных лоскутов и воспринимающего раневого ложа озонированной нативной плазмой, обеспечивающий оптимальные условия для приживления трансплантатов (патент РФ № 2344773 от 27.01.2009 г).
Практическая значимость
Тактика проведения инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии, разработанная с учётом особенностей течения ожоговой болезни и наличия неблагоприятного преморбидного фона, может быть использована в практической деятельности врачей хирургов,
травматологов, анестезиологов-реаниматологов, занимающихся лечением обожжённых.
Внедрение в практику активного хирургического лечения, основанного на раннем восстановлении утраченного кожного покрова, позволяет уменьшить опасность развития осложнений ожоговой болезни (пневмонии, сепсиса, ожогового истощения, тромбозов), улучшить непосредственные результаты лечения, снизить летальность, сократить сроки стационарного лечения у больных старше 60 лет, что обеспечивает значительный экономический эффект для практического здравоохранения.
Апробация работы и внедрение в практику
Разработанные методы предоперационной подготовки и оперативного лечения глубоких ожогов у пострадавших пожилого и старческого возраста внедрены в отделе термической травмы ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России г. Н.Новгорода, в ожоговых отделениях городов Чебоксары, Арзамас, Пенза, Саранск, а также включены в лекционный цикл на факультете усовершенствования врачей по вопросам ожоговой патологии. По материалам исследования опубликовано 26 научных работ, в том числе три статьи в журналах, рекомендуемых ВАК, и два патента на изобретения. Результаты выполненной работы изложены в 5 докладах: на I и II съездах комбустиологов России (Москва, 2005, 2008); Международной конференции комбустиологов (С.Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Нижегородского НИИТО (Н.Новгород, 2006); на обществе травматологов-ортопедов (2009). Издано учебно-методическое пособие «Предоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста» (2006).
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста. Состоит из списка принятых сокращений, введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 151 отечественный и 64 зарубежных источника, иллюстрирована 18 таблицами и 30 рисунками.
![Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4362/178678.png "Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Гурьев Владимир Васильевич")
