Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные представления о микроциркуляции в стенке кишки при кишечной непроходимости и её влияние на исходы хирургического лечения 11
1.1. Частота обтурационной кишечной непроходимости различного происхождения , 11
1.2. Классификация обтурационной толстокишечной непроходимости 15
1.3. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения 18
1.4. Исторические аспекты в изучении микроциркуляции 22
1.5. Влияние тканевого кровотока на патогенез обтурационной кишечной непроходимости 23
1.6. Оценка тканевого кровотока различными способами и его влияние на исходы хирургического лечения при кишечной непроходимости 27
1.7. Преимущества ЛДФ перед другими способами определения состояния микроциркуляции в стенке кишки 34
ГЛАВА II. Характеристика клинических данных и методов исследования 36
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Лабораторные и биохимические методы исследования 38
2.3. Ультразвуковое исследование 39
2.4. Рентгенологическое исследование брюшной полости 39
2.5. Эндоскопическое исследование ободочной кишки 41
2.6. Морфологическое исследование опухолей ободочной кишки при колоноскопии 41
2.7. Исследование микроциркуляции в стенке кишки и расчет параметров 42
2.7.1. Амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока 49
2.8. Методы статистической обработки 52
ГЛАВА III. Особенности диагностики, клиники, интраоперационнои тактики и послеоперационного перирода у- больных обтурационной кишечной непроходимостью по даниным ретроспективного анализа 53
3.1. Анализ архивного материала 53
3.1.1. Особенности диагностики, клиники, интраоперационной тактики и послеоперационного периода у больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью 53
3.1.2. Особенности диагностики, клиники, интраоперационной тактики и послеоперационного периода у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого происхождения 58
ГЛАВА IV. Влияние тканевого кровотока в стенке кишки на выбор способа и результаты хирургической ошрации 68
4.1. Изменение клинических и биохимических показателей крови у больных основной группы с обтурационной толстокишечной непроходимостью 78
4.2. Рентгенологическое и эндоскопическое исследование пациентов основной группы 70
4.3. Локализация и стадии опухолевого процесса, осложненного обтурационной толстокишечной непроходимостью больных основной группы 73
4.4. Гистологические исследования 74
4.5. Исследование микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки у пациентов контрольной группы 76
4.6. Исследование микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки у пациентов основной группы 79
4.6.1.Результаты ЛДФ больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью 79
4.6.2.Результаты ЛДФ больных обтурационной толстокишечной непроходимостью с локализацией опухолевого процесса в правой половине ободочной кишки 80
4.6.3.Результаты ЛДФ больных обтурационной толстокишечной непроходимостью с локализацией опухолевого процесса в левой половине ободочной кишки 83
Заключение 105
Выводы 113
Список литературы 115
- Частота обтурационной кишечной непроходимости различного происхождения
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Анализ архивного материала
- Изменение клинических и биохимических показателей крови у больных основной группы с обтурационной толстокишечной непроходимостью
Введение к работе
Актуальность темы исследования
На протяжении многих десятилетий медицинская наука изучает проблемы кишечной непроходимости. Несмотря на современные достижения в медицине результаты лечения столь тяжелого заболевания остаются неудовлетворительными [3,4,5,7].
В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тысяч населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным — до 5%. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [44].
Одним из путей улучшения результатов лечения больных с кишечной непроходимостью является разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанных на углубленном изучении патофизиологических закономерностей её развития [16,33,38].
Несмотря на результаты исследований последних лет многие вопросы патогенеза кишечной непроходимости, в том числе морфологических изменений кишечной стенки, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, микроциркуляции в стенке кишки остаются молоизученными и противоречивыми [33,84,125,208].
Характер морфологических изменений в стенке тонкой и ободочной кишки зависит от степени тяжести кишечной непроходимости. Повышение внутрикишечного давления до 30 мм.рт.ст. даже в течение 30 минут значительно ухудшает показатели интрамурального кровообращения тонкой и ободочной кишки. В перерастянутом приводящем отделе кишки происходит гипертрофия мышечного слоя, нарушается крово- и лимфообращение, развиваются венозное полнокровие, отек, изменение структуры эпителия, изъязвления и очаги некроза. Циркулярная гипоксия в условиях кишечной непроходимости вызывает дистрофию структурно-
функциональных элементов слизистой оболочки кишечника, нарушение секреторно-резорбтивной деятельности кишечника [33,86,97,122].
Микроциркуляторные и воспалительные процессы в кишечной стенке в значительной мере способствуют нарушению репаративных процессов, в том числе и в области межкишечных анастомозов, что может привести к их несостоятельности [51,63,88].
Увеличение больных с кишечной непроходимостью, в том числе среди лиц трудоспособного возраста определяет необходимость разработки современных подходов к выбору характера и объема операции этой категории пациентов. В этой связи большой интерес представляет изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки при кишечной непроходимости на основании данных ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии).
До настоящего времени оценка скорости капиллярного кровотока в стенке кишки на основании ЛДФ недостаточно изучена.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с
обтурационной кишечной непроходимостью путем оптимального выбора объема и характера операции.
Задачи исследования
Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью с учетом срока от начала непроходимости, объема выполненной операции, послеоперационных осложнений и причин летальных исходов.
Изучить особенности течения, диагностики, клиники, интраоперационной тактики исходя из микроциркуляторных нарушений у больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчными камнями.
Изучить особенности микроциркуляции в стенке ободочной и тонкой кишки по данным лазерной доплеровской флоуметрии при обтурационной кишечной непроходимости.
Определить характер и объем операции при различных формах обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки.
Научная новизна
На основании применения лазерной доплеровской флоуметрии, оценивая состояние микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости установлено, что эта методика является объективной, достоверной и высокоинформативной.
На достаточно большом материале отработана методика и изучены
особенности микроциркуляции в различных участках стенки тонкой и
ободочной кишки при обтурационной тонко и толстокишечной
непроходимости.
Определена степень нарушения микроциркуляции при обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от тяжести и сроков кишечной непроходимости.
На основании оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки предложен оптимальный подход в выборе объема и характера операции при обтурационной кишечной непроходимости.
Практическая значимость работы
В зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки можно объективно определить объем и характер оперативного вмешательства при обтурационной кишечной непроходимости.
Разработанный подход при операциях по поводу обтурационной кишечной непроходимости позволяет предотвратить возникновение ранних послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью линии швов формируемого первичного анастомоза.
Хирургическая тактика формирования первичного анастомоза больным при достаточном уровне кровоснабжения по данным ЛДФ позволяет избежать повторных, зачастую не менее сложных оперативных вмешательств по восстановлению непрерывности ободочной кишки; улучшается качество жизни больного.
Оценка микроциркуляции в колостоме методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз выведенной кишки.
Основные положения, выносимые на защиту
Лазерная доплеровская флоуметрия является оптимальным, объективным и нетрудоемким методом оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки.
Степень нарушения микроциркуляции в стенке кишки и тяжесть состояния пациента определяют характер операции и исход
хирургического лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью.
Уровень резекции, место наложения первичного анастомоза при левосторонних резекциях ободочной кишки зависят от степени подготовки вышележащих отделов кишечника, степени нарушения микроциркуляции и общего состояния больного.
Для определения жизнеспособности выводимой колостомы необходима предварительная оценка состояния микроциркуляции методом ЛДФ.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ №50 г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и практических занятий для студентов и врачей ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ (г. Москва, 4 июля 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (г.Курск, 2007 год); VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 13-14 декабря 2007 года), научно-практической конференции, посвященной 50 летию ГКБ №50 (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (г. Москва, 2007г) .
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 публикация в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 215 источников, из них 135 отечественных и 80 иностранных работ.
Частота обтурационной кишечной непроходимости различного происхождения
Острая кишечная непроходимость (ОКН) на" протяжении многих лет остается одной из самых актуальных, сложных и трудноразрешимых проблем неотложной абдоминальной хирургии [4,17,32,65,69].
Наиболее часто причинами обтурационной кишечной
непроходимости являются опухоли различных отделов ободочной кишки, обтурации инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид [20,112].
Несмотря на возможности ранней диагностики опухолевых заболеваний ободочной кишки удельный вес впервые диагностированного рака ободочной кишки запущенных стадий при развившейся кишечной непроходимости до настоящего времени остается высоким [3,23,124,132,153].
В России, как и во многих европейских странах заболеваемость раком ободочной кишки, осложненного ОТКН в последние годы неуклонно возрастает, составляя 9 на 100 тысяч населения. Большая часть новообразований выявлена в III стадии (41,4%).
При этом показатель заболеваемости мужчин вырос с 1989 года на 14,7%, женщин- на 18%, обусловленный прежде всего повышением уровня заболеваемости лиц старше 60 лет (75,8%- у женщин, 71,5%- у мужчин).
Было установлено, что в 2003 году в США диагностировано 50500 новых случаев рака ободочной кишки, осложненного обтурационной толстокишечной непроходимостью, из них 24000 у мужчин и 26500 у женщин [194,207].
Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная онкологическая настороженность врачей и поздняя диагностика являются причиной того, что 50-89% больных поступают в хирургический стационар с осложнениями этого заболевания, в структуре которых обтурационная кишечная непроходимость выходит на первое место. Это неблагоприятно сказывается на непосредственных и отдаленных результатах лечения [4,16,44,121,134,201].
Острая толстокишечная непроходимость развивается у 25- 40% больных опухолями ободочной кишки. Значительно чаще острая толстокишечная непроходимость встречается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых она составляет 85% всех ургентных заболеваний, связанных с патологией ободочной кишки. Из них 60% женщины и 40% мужчины [13,41,69,165].
Диагностика и лечение ОТКН опухолевого происхождения является актуальной и в то же время трудной задачей, решать которую, в основном, приходится хирургам общего профиля, оказывающим экстренную хирургическую помощь. Кроме этого, больные этой категории, как правило, имеют III- IV стадию заболевания, и к моменту госпитализации часто находятся в декомпенсированном состоянии.
Еще 30 лет назад после операции по поводу обтурационной кишечной непроходимости опухолевого происхождения умирал каждый третий больной [1,35,39].
К настоящему времени пятилетняя выживаемость у этой категории больных составляет 35%). В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости, достигая в нашей стране 25%-40% [44,89].
Значительно реже встречается обтурационная тонкокишечная непроходимость неопухолевого происхождения (желчнокаменная кишечная непроходимость), составляя около 2,5% от общего числа оперированных по поводу механической кишечной непроходимости [30].
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одна из наиболее распространенных болезней цивилизованных стран. Эта - болезнь «благополучия» по своей частоте уже начинает конкурировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Она приобретает характер социальной проблемы. В Западной Европе частота ЖКБ к 1970 г. выросла до 18,5% от числа всего взрослого населения, в США - до 32%, а в Швеции - 38-44% [33,55,70].
Учащение ЖКБ приводит и к учащению числа её опасных осложнений, таких как внутренние билиодигестивные свищи и как следствие желчнокаменная кишечная непроходимость или билиарный илеус (БИ). Считается, что для развития БИ необходимо, как- правило сочетание трех условий: 1) Крупный желчный конкремент в желчном пузыре 2) Значительный по диаметру внутренний билиодигестивный свищ 3) Наличие стеноза кишечника. Однако все эти три условия не являются строго обязательными.
Впервые в мире БИ на секции описал в 1654 г. известный датский анатом Th. Bartholini. В отечественной литературе много лет считалось, что БИ был обнаружен впервые проф. И.Д. Сарычевым в 1901 г. Однако есть данные, в которых указывается то, что впервые в России больного с БИ оперировал в 1893 г. Н.В. Склифосовский.
Самая большая статистика БИ принадлежит коллективу хирургов из г. Караганды - 139 больных. За 100 лет (с 1893 по 1993 г) в России и бывшем СССР описано 750 приступов БИ у 735 больных, в том числе у 15 из них описан рецидивный БИ. Самые солидные обзоры по БИ в мировой литературе опубликованы P.Mirizzi (1951г. Италия) - 1000 наблюдений БИ, E.Day (1975г. США) - 1000 БИ. В.П.Зиневич (1976г. СССР) - 3500 БИ. Частота БИ по отношению к общему числу всех наблюдений кишечной непроходимости составляет от 0,7 до 6,29%, а по данным иностранных хирургов - от 0,63 до 7%. Больные с БИ среди всех пациентов с обтурационным илеусом составляют, по данным отечественной литературы, от 1,83 до 9,32%, а по иностранной - от 0,24 до 3,4% [30]. Так как ЖКБ -это заболевание преимущественно женщин, то и БИ чаще всего встречается у лиц женского пола, в 9 раз чаще, чем у мужчин. Только у японских хирургов это соотношение БИ среди женщин и мужчин оказалось 1,2:1, но именно в таком соотношении в Японии описывается частота самой ЖКБ у женщин и мужчин. Длительность ЖКБ у некоторых больных, особенно старческого возраста, отказавшихся от операции, составляет от 20 до 43 лет. Возраст больных с БИ чаще всего колеблется от 71 до 80 лет (39,4% от всех больных БИ), таким образом БИ — это геронтологическая проблема. Но отдельные наблюдения БИ описаны и у детей. Так, в Японии у мальчика 13 лет, в России - у мальчика 12 лет, причем с толстокишечным БИ, а в Германии — у ребенка 10 лет [114,160].
Диагностика и хирургическая тактика относительно редкого вида кишечной непроходимости зачастую представляет определенные трудности. Летальность при данном виде непроходимости у оперированных больных составляет от 3,5-4,2%) [19,30,25].
Общая характеристика клинических наблюдений
Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 102 пациента различного возраста находившихся на лечении в клинике хирургических болезней МГМСУ ГКБ№81, ГКБ№50 в период с 2005 по 2008 года включительно. Контрольная группа состояла из 40 человек, у которых явлений острой кишечной непроходимости не было. Лапаротомии были выполнены по поводу других заболеваний органов брюшной полости (осложненная язвенная болезнь желудка, послеоперационная вентральная грыжа, хронический калькулезный холецистит и т.д.). В основную группу вошли 50 человек с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения и 12 пациентов с желчнокаменной кишечной непроходимостью, которым интраоперационно производились измерения уровня микроциркуляции в стенке кишки аппаратом ЛАКК 02 выше места обтурации до ликвидации препятствия, затем в проксимальном и дистальном участках кишок после удаления патологического очага и наконец в области формируемого межкишечного анастомоза. Если операция заканчивалась выведением противоестественного заднего прохода, уровень кровотока определялся в стенке колостомы. Для изучения особенностей диагностики, клиники, интраоперационной тактики, а также послеоперационного течения заболевания ретроспективно были изучены данные 589 историй болезней за 10 лет, которые в этих же лечебных учреждениях находились на лечении по поводу обтурационной кишечной непроходимости. Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице 1. Распределение больных по возрастным категориям произведено в соответствии с классификацией ВОЗ, 2001 по которой различают: Возраст до 44 лет — молодой Возраст 45-59 лет — средний Возраст 60-74 лет — пожилой Возраст 75-89 лет - старческий Возраст 90-100 лет- долгожитель Как видно из указанной таблицы обе группы примерно сопоставимы по полу и возрасту. Большее количество больных в обеих группах в возрасте 60-74 (46%) года, из них женщин было 68 (66,7%). У подавляющего большинства больных наблюдалось от 1 до 7 сопутствующих заболеваний.. Распределение больных по сопутствующей патологии показано в таблице 2. В контрольной группе 1 или 2 сопутствующих заболевания было у 18 (45%) пациентов, 3 и более у 22 (55%) больных. В основной группе соответственно у 21 (34%) пациента наблюдалось 1 или 2 сопутствующих заболевания и у 41 (66%) пациентов 3 и более. Таким образом, по всем показателям обе группы были практически однородными и сопоставимыми. Лабораторное, клиническое, биохимическое и инструментальные методы нами были проведены всем 102 пациентам. Изучение свертывающей системы крови производилось лабораторным методом. Протромбиновый индекс по Бринкхаусу модификации Мабачелли; концентрация фибриногена - по Румбергу; фибириноген В - по Кайману и Лайонсу; время свертывания по Сухареву; фибринолитическая активность -по Ковальковскому. Обязательно определяли концентрацию калия, натрия в сыворотке крови методом плазменной фотометрии. О состоянии печени судили по результатам исследований пигментной, ферментативной и белковообразующей функции печени (общий белок, белковые фракции, билирубин). Изучалась также глюкоза крови по методу Гультмана, амилаза - по Каравею, остаточный азот — по Рапопорту- Эйгорну, креатинин по Яффе. Все вышеперечисленные исследования проводились в лаборатории городской клинической больницы №81 города Москвы. УЗИ исследование брюшной полости выполнялось на аппарате «Toshiba sonolayer SSH-140A» японского производства у 80% пациентов обеих клинических групп в экстренном порядке. В основной группе у пациентов с ОТКН данное исследование обладало небольшими диагностическими возможностями в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем у 6 пациентов удалось обнаружить опухоль ободочной кишки, у 5 воспалительный инфильтрат. У пациентов с желчнокаменной кишечной непроходимостью УЗИ исследование органов брюшной полости позволяло выявить наличие конкрементов в ж/пузыре, а у 4 пациентов было высказано предположение о наличии билиодигестивного свища. Рентгенологическое исследование, в частности обзорная рентгенограмма брюшной полости выполнена на аппарате немецкого производства «Philips Medio 65 СР-Н» всем 50 пациентам основной группы, так как это одно из самых основных, специальных и легкодоступных инструментальных исследований у этой категории пациентов. При исследовании были выявлены следующие признаки: 1) Кишечные арки были выявлены у 20 больных, возникали тогда, когда тонкая кишка оказывалась раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад были видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступала высоте газового столба. Они характеризовали преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречались, как правило, в относительно более ранних стадиях кишечной непроходимости.
Анализ архивного материала
Ретроспективно изучено 589 историй болезни больных находившихся на стационарном лечении в период с 1997 по 2008 г. по поводу обтурационной кишечной непроходимости в клинике хирургических болезней МГМСУ ГКБ№81, ГКБ№50.
Из них 535 (87,5%) оперированы по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения. В возрасте до 60 лет было 78 (14,6%) больных; 61-74 года- 282 (52,7%) пациента; 75-90 лет - 130 (24,3%); больше 90 лет - 45 (8,4%) пациентов.
У 54 (8,8%) пациентов наблюдались явления обтурационной тонкокишечной непроходимости, 47 (7,7%о) из них оперированы по поводу желчнокаменной тонкокишечной непроходимости, 7 (1,2%) пациентов оперированы в связи с непроходимостью, вызванной фитобезоаром.
Из 47 больных с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость) 38 (81%) страдали желчнокаменной болезнью от 5-15 лет, остальные 9 (19%) более 15-20 лет. Возраст пациентов составлял от 55-88 лет, все они были женского пола. Больные в клинику поступали в разные сроки от начала заболевания: 31(66%) человек от 2 до 5 суток, 16(34%) больных были доставлены на 5-8 сутки от начала заболевания. У большинства больных формирование патологического свища протекает длительно и нередко бессимптомно, миграция конкремента часто проходит без характерных клинических симптомов.
Единственной причиной образования внутреннего свища является длительное нахождение крупного камня в желчном пузыре. Из-за больших размеров камень полностью заполняет просвет и вследствие механического давления неподвижного камня слизистая желчного пузыря, а затем и вся её нижняя стенка некротизируются, на стенке 12 п.к образуется пролежень, возникает внутренний пузырно-кишечный свищ и камень мигрирует в 12 п.к. и далее по тонкой кишке.
При поступлении у 17 (36%) больных были жалобы на разлитые боли в эпигастральной и околопупочной областях живота. Схваткообразные боли, сопровождаемые рвотой отмечены у 28 (64%). У этих больных диагноз острой кишечной непроходимости ставился в первые часы после госпитализации и не вызывал особых затруднений. У 17 (36% ) симптомы кишечной непроходимости развивались постепенно, боли слабой интенсивности носили схваткообразный характер с периодами многочасового затишья, что характерно для желчнокаменной непроходимости конкрементами размером до 2-3 см в диаметре, когда камень медленно продвигается по кишечнику.
При поступлении и наблюдении из-за нечеткости клинических проявлений выставлялись следующие диагнозы: острый холецистит у 8(17%); острый панкреатит у 12(25,5%); обострение хронического колита у 6(12,8%); почечная колика у 4(8,5%). Только 16 (34%) был сразу поставлен диагноз. Диагноз желчнокаменной непроходимости ставился на основании данных анамнеза указывающих на желчнокаменную болезнь, динамического клинического наблюдения, рентгеноконтрастного исследования брюшной полости а также данных динамического УЗИ брюшной полости.
У 16 больных миграция камня по кишечнику сопровождалась временным улучшением состояния, временным прекращением болей в животе в течение 8-14 часов, но позже боли в животе возобновлялись, приобретая схваткообразный и интенсивный характер, появлялись вздутие живота и рвота.
Периоды мнимого благополучия характерны для кишечной непроходимости вызванной желчными камнями и являются особенно опасными в связи с удлинением времени диагностики. Особенности желчнокаменной непроходимости в её волнообразном течении, медленном прогрессировании с периодами мнимого благополучия.
Типичный симптом внутренних желчных свищей — аэрохолия рентгенологически отмечена у 2 (4%).
Более информативным является ультразвуковое исследование брюшной полости, которое выполнено 40 (85%) больным. Этот метод позволил выявить камни в желчном пузыре у 16 (40%), газ в желчном пузыре и протоках у 26 (65%); гастростаз у 8 (20%); пневматоз тонкой кишки 30 (75% ); маятникообразную перистальтику 16 (40%); свободную жидкость в брюшной полости у 20 (50%); у 8 (20%) пациентов определялась неоднородная жидкость в желудке и двенадцатиперстной кишке; у 14 (35%) визуализировался спавшийся желчный пузырь с газом в просвете и скоплением неоднородной жидкости вокруг него; во внутрипеченочных желчных протоках и в просвете холедоха газ выявлен у 6 (15%); ультразвуковой симптом Мерфи был положительным у 16 (40%); у 20 (50%) удалось определить уровень тонкокишечной непроходимости; на основании динамического УЗИ у 22 (55%) было высказано предположение о наличии холецистодуоденального свища.
Изменение клинических и биохимических показателей крови у больных основной группы с обтурационной толстокишечной непроходимостью
На рисунках 18, 19 представлен внешний вид ЛДФ-грамм пациентов контрольной группы в подвздошной и ободочной кишке. Отмечаются более высокие показатели тканевой перфузии в подвздошной кишке, связанные с особенностями кровоснабжения, и как следствие различным удельным весом их кровенаполнения. Уровень микроциркуляции в стенке кишки исследовался у 12 (25,5%) пациентов с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость). Показатели кровотока определяли выше и ниже места обтурации желчным камнем на 5 и 10 см, до и после энтеролитотомии. Установлено, что на уровне 5 см выше места обтурации микроциркуляция снижена на 50-60%, на уровне 10 см проксимальнее на 20-25%). Дистальнее обтурации на 5 см снижение микроциркуляции отмечено на 10-15%), на 10 см показатель микроциркуляции был одинаковым по сравнению с контрольной группой, т.е. с нормой. После энтеролитотомии и удаления конкремента показатели микроциркуляции улучшились. Из таблицы 19 ясно видно улучшение показателей тканевой перфузии после энтеролитотомии и удаления конкремента из просвета кишки. При сопоставлении результатов ЛДФ у пациентов с ЖКН после энтеролитотомии и удаления конкремента с показателями микроциркуляции контрольной группы отмечается достаточный уровень кровоснабжения тонкой кишки. Клинические наблюдения подтверждают гладкое течение послеоперационного периода. Из 12 пациентов этой группы по данным нарушений микроциркуляции у 8 были выставлены показания к энетролитотомии, а у 4 к резекции. После операции ни в одном случае недостаточности анастомоза не было. Резекция тонкой кишки у пациентов с ЖКН показана при тяжелых нарушениях микроциркуляции по данным ЛДФ снижении уровня кровотока 30%, приводящие к возможному некрозу кишки. С опухолями правой половины ободочной кишки (слепой, восходящей, печеночного угла) оперированы 17 (34%) пациентов основной группы. Для правой половины ободочной кишки характерно наиболее благоприятное течение опухолевого процесса. Основное количество больных оперированы в срочном или плановом порядке, после предварительного дообследования и коррекции сопутствующих заболеваний. Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом выполнена 14 пациентам. У 3 пациентов в связи с осложненным течением опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, нестабильной гемодинамикой, неподдающейся коррекции были выполнены паллиативные операции - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза. Интраоперационные среднестатистические результаты ЛДФ больных с локализацией опухолевого процесса в правой половине ободочной кишки представлены в таблицах.
