Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 18
1.1 Частота, причины развития, диагностика, лечение острого холецисттита 18
1.2 Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистита 28
1.3 Направленный транспорт фармакопрепаратов 59
1.4 Новокаиновые блокады 63
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 67
2.1 Общая характеристика больных 67
2.2 Дизайн исследования 71
2.3 Методы исследования 73
2.4 Методы лечения 78
2.4.1 Способ ГБО терапии в дооперационном и раннем послеоперационном периоде 85
2.4.2 Способ лечение больных острым холециститом с большим карманом Гартмана, сращенным с желчными путями 86
2.4.3 Способ лечение больных острым холециститом с механической желтухой 87
2.4.4 Способ лечения пациентов с острым холециститом в сочетании с отёчным панкреатитом в пожилом и старческом возрасте 90
ГЛАВА 3. Анализ результатов исследования болных острым холециститом 91
3.1. Диагностика острого холецистита и его осложнений 91
3.2. Предоперационная подготовка больных с осложнёнными формами острого холецистита 96
3.2.1 Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении больных с осложнёнными формами острого холецистита 96
3.2.2 Результаты обследования больных острым холециститом на наличие бактериальной флоры 102
ГЛАВА 4. Эффективность малоинвазивного хирургического лечения больных осложненный формами острого холецистита 109
4.1 Малоинвазивное лечение больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом 109
4.2 Малоинвазивное лечение и ГБО больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом 111
4.3 Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом 126
4.4 Лечение больных осложненным острым холециститом с большим карманом Гартмана, сращенным с желчными путями 128
4.5 Отдаленные результаты лечения больных осложненным холециститом с большим карманом Гартмана, сращенным с желчными путями 151
4.6 Лечение больных острым холециститом с механической желтухой 155
4.7 Отдаленные результаты лечения больных острым холециститом с механической желтухой 176
4.8 Лечение больных с острым холециститом осложнённым отёчным панкреатитом в пожилом и старческом возрасте 178
4.9 Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении больных с послеоперационным отёчным панкреатитом 185
4.10 Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лечении больных с послеоперационным отечным панкреатитом 189
Обсуждение результатов исследования 197
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Список литературы 227
- Частота, причины развития, диагностика, лечение острого холецисттита
- Способ ГБО терапии в дооперационном и раннем послеоперационном периоде
- Диагностика острого холецистита и его осложнений
- Малоинвазивное лечение больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (дисфункция, холецистит, желчнокаменная болезнь) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения (Блувштейн Г.А.,и соавт., 1998; Мараховский Ю.Х., 2003; Решетников О.В., 2004; Shirmer B.D. et al., 2005), ими по данным разных авторов страдают от 10 до 38% взрослого населения (Nilsson E. et al., 2005, Shirmer B.D. et al., 2005).
Особую трудность в лечении представляют такие осложнения ЖКБ, как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% пациентов (Агафонов Н.П., Башилов В.П. 2000; Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Чарышкин А. Л. и соавт.,2008; 2009; Shirmer B. D. et al., 2005). Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз у пациентов с калькулезным холециститом наблюдается в 18-25% (Шулутко А.М. и соавт., 2002).
Холецистэктомия, как основной метод лечения больных ЖКБ, занимает в России второе место среди операций после аппендэктомии (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Атаджанов Ш.К., 2007).
Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом (Борщигов М.М. и соавт., 2004; Кукош М.В. и соавт., 2005). Однако, при остром холецистите, до последнего времени, эта методика не стала альтернативой открытой холецистэктомии. У больных осложнёнными формами острого холецистита альтернативой лапароскопии может служить минилапаротомия с использованием различных ранорасширителей (Шулутко А.М., и соавт., 2002; Прудков М.И. и соавт., 2006).
Существующая по настоящее время неудовлетворенность результатами лечения больных острым холециститом, обусловливает целесообразность разработки системы, объединяющей новые консервативные и оперативные технологии, позволяющей с более высокой степенью эффективности улучшить результаты профилактики операционных и послеоперационных осложнений.
Разработке системы таких мероприятий и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с осложнёнными формами острого холецистита, путем разработки и внедрения новых технологий консервативного и хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи, характера бактериохолии и чувствительности микрофлоры желчного пузыря к антибактериальным препаратам.
-
Оценить эффективность применения направленного транспорта препаратов цитопротективного действия и препаратов ингибирующих ферменты поджелудочной железы в комплексном лечении больных с осложненными формами острого холецистита.
-
Исследовать эффективность управляемой медикаментозной симпатической денервации и гипербарической оксигинации (ГБО) в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита.
-
Провести анализ результатов применения различных видов операционного доступа (видеолапароскопический, минилапаротомный, традиционная лапаротомия) в хирургическом лечении осложненных форм острого холецистита.
-
Научно обосновать и внедрить в клиническую практику способ оперативного лечения больных с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику арефлюксный холедоходуоденоанастомоз в лечении острого холецистита, осложнённого обтурационной механической желтухой.
-
Определить частоту и структуру возникающих осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии у больных с осложненными формами острого холецистита.
Научная новизна:
Исследованиями установлено, что у больных острым осложненным холециститом:
- анаэробная бактериохолия встречалась у 55,4% пациентов, наиболее часто выявлялялись: Сlostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis;
- пузырная и протоковая желчь при уровне билирубина в желчи >90 ммоль/л, инфицирована в 100% случаев;
- по сравнению с хроническим холециститом концентрация бактерицидных желчных кислот, снижена в 2 раза;
- характер морфологических изменений желчного пузыря зависит от концентрации желчных кислот, уровня билирубина и характера микрофлоры в желчном пузыре.
Научно обоснована и доказана эффективность предложенных технологий предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных острым осложненным холециститом с учетом характера патологического процесса.
Установлено, что проведение консервативной терапии по предложенной системе и в ранние сроки заболевания в большинстве случаев позволяет стабилизировать состояние больного и устранив необходимость экстренного оперативного вмешательства подготовить пациента к операции:
- у пациентов, получавших антибактериальную терапию в предоперационном периоде, в тех случаях, где была обнаружена анаэробная флора, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила в среднем на 3 суток раньше, чем у пациентов, не получавших антибактериальную терапию до операции, а койко-день у этих больных сократился на 4 дня;
- применение управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола в сочетании с внутривенным использованием трентала, у пациентов старших возрастных групп позволяет значительно снизить степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений;
- на ранних стадиях эндогенной интоксикации у больных с осложненными формами острого холецистита направленный транспорт рибоксина и контрикала приводит к снижению активности неспецифического реактивного гепатита и к предотвращению развития послеоперационного панкреатита;
- малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром и диспептические явления, более чем в 2 раза быстрее восстанавливать моторику кишечника и сократить сроки заживления послеоперационных ран;
- минилапаротомия с применением разработанного способа холецистэктомии у больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями исключает поперечное повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение (Патент РФ № 2358663, приоритет от 30.01.08 г.);
- формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза не приводит к деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеоттоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию билиодигистивному соустью;
Практическая значимость:
Установленные особенности чувствительности микрофлоры желчного пузыря при деструктивном холецистите (в 75% случаев - к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда), позволяют улучшить результаты антибактериальной терапии указанного контингента больных.
Применение управляемой симпатической денервации и ГБО в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита снижает риск развития послеоперационного панкреатита.
Направленный транспорт рибоксина и контрикала в комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита и развития послеоперационного панкреатита.
Предложенный и внедренный в клиническую практику универсальный рамочный ранорасширитель для малоинвазивного хирургического лечения острого холециста, обеспечивает адекватный доступ.
Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, позволяет снизить риск развития хронического панкреатита, послеоперационной вентральной грыжи.
Предложен и внедрен способ холецистэктомии у пациентов с острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, исключающий повреждение общего желчного протока в поперечном направлении, позволяющий снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение.
Предложен и внедрен способ формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза у больных острым холециститом с наличием обтурационной механической желтухи, обеспечивающий герметичность соустья и исключающий риск развития рефлюкс холангита.
Вышеперечисленные инновации способствуют повышению качества работы хирургических отделений в направлении лечения осложненных форм острого холецистита.
Положения, выносимые на защиту:
-
Характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита зависит от химического состава желчи и характера бактериохолии.
-
Применение управляемой симпатической денервации в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных осложнёнными формами острого холецистита позволяет ускорить нормализацию клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде, купировать сопутствующий острый панкреатит и предотвратить возникновение послеоперационного панкреатита.
-
Направленный транспорт рибоксина и контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита.
-
Малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом в 2 раза быстрее купирует болевой синдром и диспептические явления, более чем в два раза быстрее восстановливает моторику кишечника и сокращает сроки заживления послеоперационных ран.
-
Малоинвазивное хирургическое лечение пациентов с осложненными формами острого холецистита с использованием разработанного рамочного ранорасширителя и способов оперативного вмешательства, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с этой патологией.
Внедрение результатов исследования:
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, центральной городской клинической больницы города Ульяновска, Ульяновской областной клинической больницы № 2. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Апробация работы:
Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск ( 2004-2009 гг.); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006 г.); межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск, 2008-2009 гг.); Второй Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, Май, 2008 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик, 2008 г.); межобластной конференции хирургов Поволжья (Пенза, 2009 г.); ХV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010 г. ); региональной научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов Поволжья (Нижний Новгород, 2010 г.) 12–м Славяно – Балтийском форуме «Санкт – Петербург-Гастро - 2010» (СПб, 2010 г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано шестьдесят восемь печатных работ, в том числе одиннадцать в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен один патент РФ на изобретение, подана одна заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 236 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 309 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 82 таблицы и 12 рисунков.
Частота, причины развития, диагностика, лечение острого холецисттита
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (дисфункция, холецистит, желчнокаменная болезнь) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. (Блувштейн Г.А. и соавт., 1998; Мараховский Ю.Х., 2003; Решетников О.В., 2004; Shirmer В. D. et al., 2005).
Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением осложненных ее форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30-45% больных (Гальперин Э.И., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Поленов A.M., Погромов А.П., 2005., Schwesinger W.H. et al., 1991; Rauws E.A. et al., 2004; Walsh R.M. et al., 2004).
Несмотря на множество научных исследований, посвященных проблеме острого холецистита, значительное усовершенствование лечебной тактики и пополнение арсенала диагностических методов современными медицинскими технологиями, актуальность проблемы этой патологии не утратила своего значения (Шалимов А. А. и соавт., 1993; Гейниц А. В. и соавт., 2003). Некоторые вопросы лечения этого заболевания остаются дискутабельными (Воробьев И. В., 1990). В изменении структуры острых хирургических заболеваний в последние годы наметилась тенденция к росту количества больных острой формой холецистита (Панфилов Б. К. и соавт., 2000; Капшитарь А. В. и соавт., 2001; Торбінський А. М. и соавт., 2001).
Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом на фоне желчекаменной болезни, а холедохолитиаз у таких пациентов наблюдается в 18-25% (Шулутко A.M. и соавт., 2002). При этом распространенность ЖКБ в европейских странах составляет в среднем 18.5%, наиболее высока она в Швеции - 38%, во Франции 9-24% (Лазебник Л. Б. и соавт., 2004 ; 17%, в США 22%, в Англии
Sherman S. et al., 2001; Nilsson E. et al., 2005; Shirmer B.D. et al., 2005). В России согласно статистическим данным желчные камни обнаруживаются у 5-25% населения. Причем, в возрасте от 40 до 45 лет распространенность ЖКБ составляет 22% у женщин и 3% у мужчин, в возрасте от 50 до 60 лет — 20% у женщин и 14% у мужчин, от 60 до 65 лет - 34% у женщин и 10% у мужчин (Чернышев А. Л. и соавт., 1998).
По данным департамента здравоохранения Москвы заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека на 100 000 населения, распространенность — 2985 на 100 000 населения (Лазебник Л. Б. и соавт., 2004).
Желчнокаменная болезнь стоит на третьем месте после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета (Подгорный Л.Ю. и соавт., 2006; Li L.B. et al., 2005; Mercado M.A. et al., 2005).,
Поражая в наиболее трудоспособном возрасте, она имеет и социальное значение (Гальперин Э.И. и соавт.,2003; Галлингер Ю.И. и соавт., 2004; Deriel D J. 1994; Callery М.Р., 2006).
По результатам клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость ЖКБ за каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она выросла в 2,8 раза (Кондратенко П. Г. и соавт. 1999; Бородач А.В. и соавт., 2006; Musaev В.А. et al., 2003), что естественно ухудшает ситуацию и объясняет рост больных с острым холециститом, в том числе с осложненными его формами, с такими как околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, прободение желчного пузыря, перитонит, желчные свищи, острый панкреатит, механическая желтуха, холангит.
Установлено, что ведущим звеном в патогенезе острого холецистита является желчная гипертензия, на почве которой развиваются почти все осложнения (Гальперин Э. И., 1973; Дедерер Ю. М. и соавт., 1983; Житникова К. С, 1988).
Экспериментальным путем было показано, что уже в первые дни у больных острым холециститом отмечаются значительные нарушения гомеостаза (гипо- и дис-протеинемия, гиповолемия) и нарастание тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ), что проявляется увеличением содержания диеновых конъюгат и малонового диальдегида (МДА) в крови в 2,5 раза по сравнению со здоровыми людьми. Одновременно выявлено угнетение активности антиоксидантной системы (АОС) в 2,5 раза, в том числе одного из важнейших ферментов этой системы супероксиддисмутазы -в 2,2 раза.
Отмечена, значимость содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), в частности МДА, в сыворотке крови и желчи больных, которая позволяет с определенной достоверностью говорить о той или иной форме острого холецистита. (Ковалев М. М. и соавт., 1978; Гирля В. И., 1990, 2001; Мамчич В. И., Палиенко Р. К., 1996; Перфильев В. В., 1996; Власов А.П. и соавт., 2004, 2008).
Определенную ценность представляет оценка состояния функционально-метаболической активности лейкоцитов у больных острым холециститом, которые выступают как иммунологический барьер, обеспечивающий защиту организма при патологии путем фагоцитоза и активации внутриклеточных ферментных систем микробицидной защиты (Яровая Г. А. и соавт., 1996; Клебанов Г. И. и соавт., 1999; Артюхов В. Г. и соавт., 2001).
Способ ГБО терапии в дооперационном и раннем послеоперационном периоде
В основе гипербарической оксигенации лежит повышение артериального давления кислорода (рО-42-0) в жидких средах организма (плазме, лимфе, межтканевой жидкости и др.). Это приводит к соответствующему увеличению их кислородной емкости и сопровождается увеличением диффузии кислорода в гипоксические участки тканей. Регулируя давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси, а следовательно, и в альвеолах, можно дозированно увеличить его концентрацию во внутренних средах организма.
Пациентам с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом ГБО проводилась в до- и послеоперационном периоде, от 7 до 10 сеансов по 40 мин изопрессия при 1,7 ата (0,17 МПа) кислорода в одноместных лечебных барокамерах.
Управляемая медикаментозная симпатическая денервация; осуществлялась путём катетеризации правого и (или) паравертебрального пространства.
Мы провели сравнительный анализ оперативных вмешательств у 9 О больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана.., сращенного с желчными путями. Пациенты были разделены на 3 группьо: в зависимости от способа холецистэктомии. 1 группа - 36 больных:, оперированных традиционным методом (лапаротомия холецистэктомия). 2 группа - 20 больных оперированных предложенные способом холецистэктомии доступ традиционная лапаротомия. 3 группа -34 пациента, оперированных предложенным способом холецистэктомии доступ минилапаротомия с помощью универсального рамочного ранорасширителя (Способ холецистэктомии при увеличенном кармане Гартмана, сращенном с желчными путями/ А. Л. Чарышкин, О.В. Мидленко. Патент РФ № 2358663, по заявке №2008103639, приоритет от 30.01.08г.; зарегистрировано 20.06.2009 г.; бюллетень № 17), разработано на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета.
Способ осуществляли следующим образом. На первом этапе вскрывали желчный пузырь 1 вдоль нижнелатеральной стенки, начиная выше кармана Гартмана 2 на 2,0 - 2,5 см на протяжении 2,5 - 3,0 см. Через выполненный разрез 3 полностью опорожняли желчный пузырь 1 от содержимого. После этого рассекали нижнелатеральную стенку кармана Гартмана 2 по направлению к общему желчному 4 и общему печеночному протоку таким образом, чтобы линия разреза 5 проходила вдоль общего желчного 4 и общего печеночного протока. Опорожняли содержимое кармана Гартмана 2. Захватывают его стенку окончатым зажимом и осторожно натягивают его стенку, продолжая аккуратно разделять спайки между карманом Гартмана 2 и общем желчном протоком 4, а затем между карманом Гартмана 2 и общем печеночном протоком. Когда карман Гартмана 2 освобожден, пузырная артерия перевязывается. Желчный пузырь 1 резецируется на уровне пузырного протока, выделяется из ложа и удаляется. После выполнения интраоперационной холангиографии и отсутствии патологии общего желчного и общего печеночного протока, пузырный проток перевязывают, ложе желчного пузыря перитонизируют (Рис.5).
Острый холецистит с механической желтухой выявлен у 112 (14,5%) пациентов. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от способа холецистэктомии и холедоходуоденоанастомоза (ХДА). Первая группа - 41 больной, оперированный традиционным методо, у (лапаротомия, холецистэктомия, ХДА по Юрашу). Вторая группа - больных, которым выполнена холецистэктомия, ХДА предложенньг способом, доступ традиционная лапаротомия. Третья группа - пациентов, которым выполнена холецистэктомия, предложеннь способом ХДА, доступ минилапаротомия с помощью универсальнее рамочного ранорасширителя. (Способ формирования арефлюксно холедоходуоденоанастомоза / А. Л. Чарышкин, О.В. Мидленко//, ію заявке № 2009146765, приоритет от 9.12.09г.), разработанный jj кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета.
Способ осуществляли следующим образом. Производитли ревизїхх гепатобилиарной зоны, удаляли желчный пузырь. Производ продольную холедохотомию 18-20 мм в супрадуоденальной часті холедоха и удаляли конкременты из гепатикохоледоха извест1з;Ь1, способом. В месте предполагаемого анастомоза с ДПК последн прошивали двумя капроновыми нитями держалками 2 на расстоянии 2 о см друг от друга и подтягивали кверху передняя стенка Дх гс Непосредственно между капроновыми нитями держалками 2 pacceicgw
СерОЗНуЮ обоЛОЧКу Передней длиной 18-20 мм. Мышечный, подслизистый и слизистый слои вскры ал точечным проколом 2-3 мм. Точечный прокол 4 расширяли длин , изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику ДГІІС л 18-20 мм. Затем формировали ХДА.
Диагностика острого холецистита и его осложнений
В дооперационном периоде больным проводился комплекс клинических и лабораторных исследований, выполняемых по общехирургическим показаниям подготовки больных к операциям на желчевыводящих путях. Основное значение для изучения характера патологии желчного пузыря и желчевыводящих протоков придавалось результатам лучевых методов диагностики.
Наиболее ценные сведения о характере поражения желчного пузыря и желчных протоков получены при ультразвуковом методе исследования. Характерными признаками хронического калькулезного холецистита были утолщение стенки желчного пузыря до 3-4 мм и наличие акустической тени в просвете желчного пузыря. Данный метод исследования позволяет оценить размеры конкрементов, их число, положение и подвижность. Количество и размеры конкрементов не оказывали существенного влияния на выбор метода.
Однако при множественных конкрементах туго заполняющих желчный пузырь, при вклиненных конкрементах в области шейки желчного пузыря и при наличии единственного конкремента, полностью заполняющего просвет желчного пузыря, возникали значительные трудности с экспозицией при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря.
Для каждой формы воспаления желчного пузыря были свои ультрасонографические признаки. Общими признаками для них были увеличение в размере желчного пузыря и наличие в просвете желчного пузыря застойного содержимого и эхоструктуры дающей акустические тени. Отличала их степень утолщения стенки желчного пузыря и четкость контуров. Так для катаральной формы воспаления характерным было четкость контуров желчного пузыря и утолщение его стенки до 5-6 мм. Для флегмонозной формы воспаления характерна нечеткость контуров стенки пузыря и более выраженное утолщение стенки от 8 до 20 мм с характерным симптомом «удвоения» ее контуров. Гангренозная форма острого холецистита характеризовалась нечеткостью контуров стенки, на фоне утолщения стенки и «удвоенного» ее контура определялись участки истончения или фрагментация контура стенки с замещением жидкостным образованием. УЗИ признаки эмфизематозного (анаэробного) холецистита (пузырьки газа) выявлены у 42 больных, что составило 67,7% из 62 больных, с бактериологическим подтверждением анаэробной инфекции при исследовании желчи, полученной во время операции.
Индекс резистентности верхней брыжеечной артерии при хроническом и остром катаральном холецистите соответствовал нормальным показателям 0,67±0,02 и 0,66±0,01 (табл.5). При деструктивных формах воспаления желчного пузыря индекс резистентности верхней брыжеечной артерии составил, при флегмонозном холецистите 0,90±0,03, при гангренозном холецистите 0,95±0,02 (табл.5), при норме 0,69±0,01, (р 0,05). Результаты доплерографического исследования кровотока в верхней брыжеечной артерии при деструктивных формах воспаления желчного пузыря, показали, что тонус верхней брыжеечной артерии достоверно повышен, что указывает на ухудшение кровотока в верхней брыжеечной артерии и гепатобилиарной зоне.
Для эмпиемы желчного пузыря были характерны те же признаки, что и для флегмонозного холецистита. Но в отличие от флегмонозного холецистита в желчном пузыре определялась мелкодисперная взвесь размерами до 3-4 мм, не дающая акустической тени. Перивезикальный инфильтрат выявлялся у 270 (40,7%) больных, перивезикальный абсцесс у 36 (5,4%), перфорация желчного пузыря и желчный перитонит у 15 (2,2%). При ультразвуковом методе исследования были допущены диагностические ошибки у 113 (16,8%) больных. У 66 (9,8%) больных ошибка в диагнозе не повлияла на выбор метода операции.
У 42 (6,2%) из них был поставлен диагноз полипоз желчного пузыря, тогда как при морфологическом исследовании выявлен папилломатозный холестероз желчного пузыря. У 24 (3,6%) больных острым холециститом неправильно была интерпретирована форма воспаления желчного пузыря. У 12 (1,8%) больных хроническим холециститом не были диагностированы врожденные и приобретенные заболевания желчных протоков и желчного пузыря - рубцово-сморщенный желчный пузырь у 9 (1,3%), синдром Мириззи у 2-х и синдром Кароли у одного больного. Заболевания выявлены в ходе операции, что послужило причиной конверсии. При остром холецистите не был диагностирован клинически значимый инфильтрат у 23 (3,4%) больных и у 5 больных рак желчного пузыря принят за флегмонозный холецистит. У 25 (3,7%) больных это стало причиной конверсии и у 3 (0,4%) больных при раке желчного пузыря операция выполнена с нарушением онкологических принципов. Ретроспективный анализ результатов исследования показал, что основной причиной ошибок в диагностике рака желчного пузыря был человеческий фактор. В случаях, когда имеются подозрения на рак желчного пузыря, необходимо дополнительное изучение кровотока желчного пузыря с помощью УЗИ или проведение МРТ.
Диагноз холелитиаза при ультразвуковом методе обследования основывался на увеличении диаметра желчных протоков свыше 5 мм и наличии акустической тени в просвете протоков. Чем диаметр протока был шире, тем больше возрастала вероятность наличия в нем конкремента. Так при диаметре протока до 8 мм. холелитиаз был только у 14,2%, а при диаметре протока свыше 14 мм. холелитиаз был уже у 100% больных. Прямые признаки наличия конкрементов были в 155 (96,5%) случаях. Диагноз не был установлен у 7 (4,3%) больных из 162. Диаметр протока был у одного больного до 5 мм, у 6-ти больных - 10 мм. Во всех случаях диаметр конкрементов не превышал 5 мм. По данным ЭРХПГ получены достоверные результаты в 100% случаях. Преимуществом данного метода исследования является то, что он доступен в настоящее время в большинстве крупных стационаров.
Малоинвазивное лечение больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом
Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах. При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное снижение амилазы и уже на 4-е сутки ее уровень соответствовал показателям нормы, который составил при минилапаротомии 32±0,8 г/л час, при лапароскопии 30±0,8 г/л час, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления ( р 0,05). Во 2-ой и 3-ей группах исследования нормализация показателей происходила на более ранних сроках. Нормализация амилазы крови во 2-ой и 3-ей группах исследования происходило к шестым и четвертым суткам соответственно, тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, к четвертым суткам, превышал нормальные показатели в два раза (табл.23).
В результате исследований не было установлено зависимости между тяжестью течения острого билиарного панкреатита и степенью активности амилазы сыворотки крови. Для иллюстрации приводим одно из клинических наблюдений.
Больная В., ист. бол. №1267, поступила в клинику 12.02.2006 г. Клинический диагноз: ЖКБ остый холецистопанкреатит. Артериальная гипертензия 3 стад, риск 4 ИБС, стенокардия напряжения.З фк. Операция: Лапаротомия холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому. 14.02.2006 г. На операции выявлено уплотненная головка поджелудочной железы.
На вторые-третьи сутки после операции на фоне проводимой консервативной терапии состояние оценивается как удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в п/о ране, эпигастрии. Артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст., пульс 110 в минуту, живот мягкий болезненный в области п/о раны; умеренно в эпигастрии, левом подреберье. Температура тела 37,6,
Лабораторное исследование: эритроциты - 3,8-1012/л, гемоглобин - 102 г/л, лейкоциты - 14 10 9 /л, лимфоциты - 8%, амилаза сыворотки крови -58г/л-час, мочи - 2200 г/л-час, общий билирубин - 32 мкмоль/л.
С целью лечения острого панкреатита дополнительно назначена дезинтоксикационная терапия, форсированный диурез, аминокапроновая кислота, контрикал, спазмолитики, аналгетики.
На третьи - четвёртые сутки состояние удовлетворительное, жалоб нет. Сохраняется умеренная болезненность в левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стула нет. Газы отходят неудовлетворительно. Живот несколько подвздут. Пульс - 104 в минуту, артериальное давление - 130 и 80 мм рт.ст. амилаза сыворотки крови -38г/л-час, мочи - 840 г/л-час, общий билирубин - 20 мкмоль/л.
В результате интенсивно проводимой терапии на пятые- шестые сутки амилаза сыворотки крови снизилась до 20 г/л-час, мочи - 188 г/л-час Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст., пульс - 90 ударов в минуту хорошего наполнения и напряжения. Парез кишечника разрешился. На девятые сутки больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.
На данном примере видно, что острый панкреатит проявился высоким уровнем амилазы сыворотки крови и мочи с первых суток послеоперационного периода. Клинические проявления острого панкреатита были невыраженные, и проявлялись в виде болезненности в эпигастрии и левом подреберье, парезе кишечника, тахикардии. При отсутствии изменений со стороны лабораторных анализов и невнимательном отношении к достаточно скудной клинике, высока вероятность того; что острый послеоперационный панкреатит остался без внимания. В результате адекватной консервативной терапии наблюдался отчётливый клинический эффект. Дальнейшее течение без особенностей.
В то же время мы наблюдали случаи, когда острый панкреатит после операции проявлялся незначительным повышением уровня амилазы сыворотки крови и сопровождался выраженной клиникой.
Для примера приводим одно из клинических наблюдений. Больной К., 60 лет, ист. бол. № 4235. Поступил в клинику 07.05.2005 года. Клинический диагноз: ЖКБ остый гангренозный холецистит. Острый панкреатит. Механическая желтуха. ИБС. Стенокардия напряжения ЗФК. ПИКС. Артериальная гипертензия Зет., риск-4, НК-1, бронхит курильщика.
Поступил с клиникой острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом. После консервативной терапии в течении 2 суток, признаки панкреатита купированы уровни амилазы крови и мочи пришли к норме. Билирубин снизился с 82,5ммоль/л до 32,2 ммоль/л.
Операция: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому. Дренирование брюшной полости.
Первые - вторые сутки протекали без особенностей. В первые сутки повышение амилазы мочи до 400 г/л-час. Билирубин общий-76.95ммоль/л, прямой-68.95 ммоль/л, непрямой-8.55 ммоль/л. Клиника острого панкреатита отсутствовала. Увеличены объемы инфузионной терапии. Назначены спазмолитики.
