Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами [Электронный ресурс] Греков Дмитрий Николаевич

Введение к работе

Актуальность проблемы

Последнее десятилетие характеризуется статистически достоверным повышением заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - ДПК (Праздников Э.Н., 2001; Луцевич Э.В., 2001; Затевахин И.И., 2001; Станулис А.И., 2001; Humphreys Н., 1998; Gustavsson S., 1999). Несмотря на проводимую современную консервативную терапию, значительно снижающую кислото-продуцирующую функцию желудка, количество осложнений язвенной болезни остается на достаточно высоких цифрах. За последние годы количество операций в России по поводу перфоративной язвы ДПК увеличилось в 2-3 раза (Федоров В.Д., 2003).

Ушивание перфоративной язвы при сравнительно низкой летальности и технической простоте сопровождается, без последующей консервативной терапии, рецидивами язвенной болезни в 50-60%, из числа которых 25-30% требуют повторных операций (Глизбург М.Л., 1997). Такие высокие цифры рецидива заболевания доказывают, что изолированное ушивание никак не влияет на механизмы язвообразования и после этой операции требуется антисекреторная и дорогостоящая эрадикационная терапия. Опыт показывает, что даже после современной консервативной терапии у 20-30-летних пациентов в 21-27% наблюдается рецидив заболевания в течение первых 3-х лет (Королев М.П. с соавт., 2001; Coghlan J.C. et al., 1997; Marshall В. et al., 1998).

В хирургии язвенной болезни ДПК успехи последних лет связывают, прежде всего, с развитием и внедрением в клиническую практику органосохраняющих операций. В настоящее время целесообразность ваготомии в лечении язвенной болезни ДПК ни у кого не вызывает сомнений, т.к. операция напрямую влияет на механизмы развития

язвообразования, о чем свидетельствуют отдаленные результаты -снижение рецидива заболевания до 1,2-11,5%, без эрадикационной терапии (Панцырев Ю.М., 1991). Ваготомия уменьшает среднесуточные показатели кислотности в различных отделах желудка минимум на 40-60% (Подолужный В.И., Иванов СВ., 1998).

В ургентной хирургии наиболее часто применяется стволовая
ваготомия с пилоропластикой, которая является технически простой и
радикальной операцией, сопровождается низкой летальностью - 0,5-1%
(Панцырев Ю.М., 1979; Нестеренко Ю.С, 1985; Батвинков Н.И., 1989;
Затевахин И.И., 1998; Гринберг А.А., 1996; Брискин Б.С., 1998). Однако,
стволовая ваготомия имеет существенные недостатки в виде повреждения
привратника и денервации органов брюшной полости. Следствием этого
является развитие гастростаза в послеоперационном периоде и появление
постваготомических синдромов в отдаленные сроки, что

наблюдается у 4,8-26,8% больных. Указанные недостатки во многом присущи и селективной ваготомии (Гринберг А.А., 1972, 1990; Гройсман С.Д., 1987; Schafmayer А., 1991; Horn S. et all., 1997).

Считается, что из применяемых в настоящее время методов оперативного лечения язвенной болезни ДПК перечисленных недостатков лишена селективная проксимальная ваготомия - СПВ (Постолов П.М., 1991; Сидоренко В.И., 1992; Панцырев Ю.М., 1995; Иванов СВ., 1980; Holle G.E., 1990; Johnston G.W., 1991; Jordan Р.Н., 1997). Непосредственные и отдаленные результаты СПВ были настолько хороши, что обеспечили быстрое ее распространение, как при плановых, так и при экстренных операциях и сделали методом выбора в лечении язвенной болезни ДПК и ее осложнений. Но СПВ продолжительна по времени исполнения, приводит к нарушению кровоснабжения малой кривизны желудка и требует высокой квалификации хирурга (Сибуль У.Ф., 1985).

В последнее десятилетие, в связи с развитием эндоскопической

видеотехники, появилась возможность выполнения данных операций лапароскопическим методом (СПВ с применением аппарата EndoJA 30, СПВ методом криодеструкции и разрушения нервных волокон с использованием электромагнитного поля), но при их видимом преимуществе они не везде применимы, т.к. требуют наличия дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированной хирургической бригады (Панцырев Ю.М., 1996; Гринберг А.А. с соавт.,1999; Tottoczko Т. et al, 1997; Caspary W.F., 1998).

Заслуживают внимание сообщения о возможности химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка (КПЗЖ), которая позволяет упростить методику СПВ и сократить время оперативного вмешательства, что в условиях экстренной хирургии играет немаловажную роль (Панцырев Ю.М. с соавт., 1990; Лобанов Н.Н., 1994; Анищенко В.В., Поздняков А.В., 1999; Толстев В.К., 1999; Станулис А.И. с соавт., 1997; Митрофанов М.А., 2002).

Анализируя данные литературы, можно сделать вывод о целесообразности использования технологии химической денервации КПЗЖ при лечении перфоративных пилородуоденальных язв (ППДЯ). Совокупность приведенных обстоятельств определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать технические условия выполнения селективной проксимальной ваготомии у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами путем применения метода химической денервации.

Задачи исследования

1. Экспериментально обосновать выбор концентрации раствора
этилового спирта для химической денервации

кислотопродуцирующей зоны желудка.

1. Провести сравнительный анализ технических условий выполнения химической денервации и скелетирования кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

2. Изучить кислотнопротеолитическую активность тела желудка и его моторно-эвакуаторную функцию после химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с перфоративными пил оро дуоденальными язвами.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов химической денервации и скелетирования кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с перфоративными пил оро дуоденальными язвами.

Научная новизна

Установлено, что субсерозное введение 30% раствора этилового спирта приводит к стойкой деструкции нервных волокон кислотопродуцирующей зоны желудка. При меньшей концентрации (25%) не достигается стойкая денервация, а при большей (45%) - развиваются необратимые изменения в мышечном слое стенки желудка.

Впервые разработано и клинически апробировано устройство для субсерозного введения раствора в стенку желудка, позволяющее контролировать глубину и ширину распространения раствора этилового спирта.

Впервые разработана и клинически апробирована селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации при ушивании перфоративных пилородуоденальных язв, которая приводит к стойкому угнетению кислотнопротеолитическои активности тела желудка и не сопровождается моторно-эвакуаторными нарушениями.

Показано, что применение химической денервации

кислотопродуцирующей зоны желудка позволяет упростить селективную проксимальную ваготомию и сократить время операции, не ухудшая отдаленные результаты лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами в сравнении с методом скелетирования.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику метод химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка, позволяющий упростить технические условия выполнения селективной проксимальной ваготомии, сократить время операции, при этом не требуется высококвалифицированная хирургическая бригада и не ухудшаются результаты лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

Внедрение результатов работы

Основные положения исследования внедрены в практику хирургических отделений МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбун-ского», г. Кемерово и МУЗ «МСЧ № 11», г. Кемерово, а также в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и кафедры хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии ГОУ ДПО ГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк.

Положения, выносимые на защиту

1. Для проведения химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка оптимальным является 30% раствор этилового спирта при его субсерозном введении.

2. Применение селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации сопровождается достоверным снижением кислотнопротеолитической активности тела желудка и не приводит к

моторно-эвакуаторным нарушениям в ближайшие и отдаленные (5 лет) сроки после операции. 3. Применение селективной проксимальной вагото мий методом химической денервации при лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами не уступает по эффективности методу скелетирования, но превосходит его по простоте исполнения, сокращает сроки операции и не требует высококвалифицированной хирургической бригады.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на
межрегиональной конференции хирургов «Вопросы абдоминальной
хирургии» (Барнаул, 2001), Всероссийской конференции

«Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на заседаниях городского научного общества хирургов (Кемерово, 2002, 2004), Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003), на заседаниях областного научного общества хирургов (Кемерово, 2005, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Похожие диссертации на Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами [Электронный ресурс]

Выбор метода оперативного лечения язв кардиального и субкардиального отдела желудкаАутлев, Казбек Меджидович

Выбор методов лечения трофических язв нижних конечностей венозной этиологии у геронтологических больныхЛакреева Марина Геннадьевна

Выбор метода хирургического лечения перфоративных язвОнучин Михаил Алексеевич

Клинико-эндокопическая характеристика оперативных методов лечения кровоточащих пилородуоденальных язвНикишаев, Владимир Иванович

Эндоскопический метод лечения длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишкиВведенский, Василий Петрович

Сравнительная характеристика безоперационных методов лечения венозных трофических язв и варикозной экземыИванов Евгений Владимирович

Сравнительная оценка оперативных методов лечения перфоративных пилородуоденальных язвКученков Александр Викторович

Сравнительная оценка эффективности методов комплексного лечения больных трофическими язвами нижних конечностей с применением физических факторовГусак, Владимир Викторович

Сравнительная характеристика и оптимизация методов хирургического лечения больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишкиВавринчук Сергей Андреевич

Усовершенствование методов хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудкаЗефиров Руслан Андреевич