Введение к работе
Актуальность. В течение последних 20 лет отмечается неуклонный рост удельного веса сегментарных резекций печени в общем объеме резекционных вмешательств, в первую очередь за счет больных злокачественными опухолями печени (Blumgart L., 2006). Основным преимуществом сегментарных резекций является их органосберегающий характер (Bismuth H., 1982). Основными направлениями повышения радикальности и уменьшения травматичности сегментарных резекций, как показывает анализ литературы последнего десятилетия, являются совершенствование технологий анатомических сегментарных резекций печени, повышение безопасности резекций центральных сегментов, более широкое внедрение повторных резекций печени, а также различных методов сосудистой изоляции печени, сочетание резекций печени с химиотерапией (., 2000; Buchler M.W., 2002; Adam R., 2004; Kim K.H., 2006; Takasaki K., 2007). До сих пор продолжается дискуссия о преимуществах анатомических резекций печени перед атипичными при злокачественных опухолях, в особенности метастазах колоректального рака (КРР) в печень (Hughes K.S., 1988; Scheele J., 1995; Bchler M., 2002; ., 2009). Распространенным методом выполнения сегментарных резекций печени остается фиссуральный, обеспечивающий лишь ориентировочное соблюдение анатомических границ сегментов и секторов, в то время как достоинства и недостатки более прецизионных воротных способов резекции продолжают обсуждаться (Makuuchi M., 1985; Takasaki K., 1986; Takasaki K., 2007, Kubota K., 2008). В отдельной оценке нуждаются вопросы профилактики и лечения резидуального эхинококкоза печени, хирургические вмешательства при котором тесно связаны с проблемами повторных резекций печени (Назыров Ф.Г., 2004; Вишневский В.А., 2008; ., 2005; ., 2005; Ramia J., 2009). Одной из основных составляющих безопасности резекций печени любого объема является профилактика интраоперационной кровопотери. При существующем многообразии факторов, влияющих на кровопотерю, крайне затруднен поиск наиболее действенных способов ее снижения или сочетания этих способов. Эффективность методов сосудистой изоляции оценивается противоречиво, равно как и безопасность самих методов сосудистой изоляции (., 2001; Van der Bilt J.D.W., 2007; ., 2008; ., 2009). Много внимания уделяется прогнозированию отдаленных результатов хирургического лечения больных злокачественными опухолями печени, что свидетельствует об отсутствии до настоящего времени надежных прогностических шкал (Okuda K., 1985; ., 1994; Fong Y., 1999; ., 2006; Ikai I., 2006; ., 2007; Buggenhout A., 2009). Оценка динамики биохимических параметров функции печени после ее резекции остается предметом дальнейшего изучения, в первую очередь, с точки зрения поиска наиболее эффективных методов прогнозирования и своевременной диагностики печеночной недостаточности. Исследования, посвященные этому вопросу, основаны на материале обширных резекций, в то время как оценка проблемы с учетом особенностей влияния на функцию печени резекций малых объемов в литературе представлена недостаточно (Цирульникова О.М., 2004; Назаренко Н.А., 2005; Новрузбеков М.С., 2009; ., 1998). Повышение безопасности сегментарных резекций печени во многом определяется корректным предоперационным планированием объема и технических аспектов предстоящей резекции. Точное представление об индивидуальных особенностях сосудистой анатомии печени позволяют получить современные компьютерные томографы. Однако в литературе последних лет большинство публикаций посвящено изучению особенностей сосудистой анатомии с точки зрения ее применения к задачам трансплантации печени (Готье С.В., 2008; Wind P.,1999; Baird R.A., 1973; ., 2004; Matsubara K., 2006; Hwang S., 2006). Безопасность и эффективность анатомических сегментарных резекций печени требуют оценки вариантов анатомии магистральных сосудов печени с учетом преимуществ, которые открывает экстрапаренхиматозное выделение глиссоновых ножек и печеночных вен в воротах печени. Возможности различных поколений спиральных компьютерных томографов в решении этой задачи изучены недостаточно.
Таким образом, актуальность проблемы определяется необходимостью дальнейшего повышения качества органосберегающих сегментарных резекций печени, что требует улучшения знаний анатомии печени, максимально полного и безопасного их применения при резекции печени, что, в свою очередь, позволит снизить травматичность и повысить радикальность сегментарных резекций, в том числе их наиболее сложных вариантов – центральных и повторных. Решение этих задач требует оценки ближайших и отдаленных результатов существующих и новых способов сегментарных резекций печени.
Цель исследования: улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных очаговыми образованиями печени.
Задачи исследования
-
Дать экспериментальное и клиническое обоснование наиболее рационального способа выполнения анатомических сегментарных резекций печени и оптимального метода сосудистой изоляции печени.
-
Сравнить ближайшие и отдаленные результаты сегментарных анатомических и сегменториентированных резекций печени.
-
Сравнить радикальность сегментарных и обширных резекций печени при злокачественных опухолях.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты резекций центральных сегментов печени.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты повторных сегментарных резекций печени.
-
Изучить возможности одно- и мультиспиральной компьютерной томографии в определении вариантов анатомии магистральных сосудов печени.
-
Оценить особенности послеоперационной динамики биохимических показателей функции печени в зависимости от характера очаговых образований и объема резекции печени.
Положения, выносимые на защиту
-
Анатомические сегментарные резекции представляются операцией выбора по сравнению с другими вариантами сегментарных резекций при злокачественных опухолях печени, поскольку являются менее травматичными и обеспечивают лучшие отдаленные результаты.
-
Выполнению анатомических сегментарных резекций печени должно предшествовать предоперационное определение индивидуальных вариантов анатомии магистральных сосудов печени, для оценки которых надежным методом является спиральная компьютерная томография.
-
Атравматическое выделение глиссоновых ножек в воротах печени является эффективным и надежным методом определения анатомических границ резецируемых сегментов правой доли печени, а в сочетании с атравматическим выделением магистральных печеночных вен создает условия для раздельной сосудистой изоляции долей печени, что позволяет в большинстве случаев отказаться от приема Прингла и контролировать интраоперационную кровопотерю.
-
Сегментарные резекции печени, выполненные по показаниям, не уступают по радикальности обширным резекциям при злокачественных опухолях печени. Выполнение сегментарных резекций в анатомическом варианте повышает их радикальность.
-
Резекции центральных сегментов печени и мезогепатэктомии не являются более травматичными операциями, чем обширные резекции печени и не уступают им в радикальности при злокачественных опухолях печени.
-
Повторные резекции печени сопоставимы по травматичности с однократными резекциями и достоверно улучшают выживаемость при метастазах колоректального рака. Повторные радикальные вмешательства при резидуальном эхинококкозе печени не приводят к увеличению частоты осложнений и рецидивов заболевания.
Научная новизна
Впервые дано топографо-анатомическое обоснование возможности и целесообразности атравматического выделения долевых и правых секторальных глиссоновых ножек в воротах печени.
Впервые произведена оценка ближайших и отдаленных результатов анатомических сегментарных резекций печени воротным доступом с атравматической экстрапаренхиматозной изоляцией долевых и правых секторальных глиссоновых ножек, а также магистральных печеночных вен.
Впервые доказано, что выживаемость больных злокачественными опухолями печени после сегментарных резекций не уступает выживаемости после обширных резекций как при метастазах колоректального рака, так и при первичном раке печени.
Впервые на большом клиническом материале произведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов резекций центральных сегментов печени при различных очаговых образованиях.
Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты повторных резекций печени на клиническом материале, включающем не только злокачественные опухоли, но и резидуальный эхинококкоз.
Впервые произведена сравнительная оценка послеоперационной динамики биохимических показателей функции печени в зависимости от характера очаговых образовании и объема резекции печени.
Впервые на большом клиническом материале произведена оценка возможностей одно- и мультиспиральной компьютерной томографии в определении основных вариантов нормальной анатомии магистральных сосудов печени, определена их частота, изучены варианты строения глиссоновых ворот печени и определена их частота.
Практическая значимость
Разработана методика анатомических сегментарных резекций печени, выполняемых воротным доступом с атравматическим экстрапаренхиматозным выделением долевых и правых секторальных глиссоновых ножек, а также магистральных печеночных вен.
Экспериментально и клинически обоснована возможность применения этой методики и показаны ее преимущества. Установлено, что применение данной методики приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений, сокращает объем кровопотери. После анатомических сегментарных резекций атравматическим воротным доступом отмечена тенденция к улучшению выживаемости больных метастазами колоректального рака в печень.
Определены технические особенности выполнения анатомических сегментарных резекций печени атравматическим воротным доступом в зависимости от топографии резецируемых сегментов.
Показано, что спиральная компьютерная томография является надежным методом определения основных вариантов анатомии магистральных сосудов печени; уточнены особенности их влияния на хирургическую тактику.
Определены прогностические факторы и рассчитаны прогностические шкалы выживаемости для больных метастазами колоректального рака в печень и первичным раком печени.
Показано, что при метастазах колоректального рака резекции центральных сегментов не являются более травматичными операциями и не приводят к ухудшению отдаленных результатов по сравнению с обширными резекциями.
Доказано, что повторные резекции любого объема, как при метастазах колоректального рака в печень, так и при резидуальном эхинококкозе печени не являются более травматичными операциями по сравнению с однократными резекциями такого же объема.
Получены лучшие показатели выживаемости больных метастазами колоректального рака в печень после первичных и повторных резекций печени по сравнению с однократно оперированными больными вне зависимости от объема однократных и повторных резекций печени.
Определены прогностические факторы выживаемости повторно оперированных больных метастазами колоректального рака в печень, которые целесообразно учитывать при определении показаний к повторным резекциям.
Выявлено, что повторные сегментарные резекции при резидуальном эхинококкозе печени не приводили к увеличению частоты рецидива заболевания по сравнению с однократными радикальными вмешательствами.
Установлено, что динамика ферментов цитолиза зависит только от времени интраоперационной ишемии печени, но не определяет риск развития печеночной недостаточности.
Реализация работы
Результаты внедрены в клиническую практику отделения хирургии печени и поджелудочной железы, а также в работу диагностических подразделений ФГУ «Институт хирурги им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-
14-м Международном цикле последипломного образования Международной Ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 6-9 декабря 2006 г., Афины, Греция.
-
Международном Конгрессе по онкохирургии, 28 мая – 1 июня 2008 г., Краснодар.
-
Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008 г., Москва.
-
18-м Мировом Конгрессе Международной Ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 8-11 октября 2008 г., Стамбул, Турция.
-
Конференции «От лучей Рентгена – к инновациям XXI века: 90-лет со дня основания первого в мире рентгенрадиологического института (Российского Научного Центра Радиологии и Хирургических Технологий)», 8-10 октября 2008 г., С.-Петербург.
-
2635-м Заседании Московского хирургического общества, 5 марта 2009 г.
-
4-м Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 17-18 мая 2009 г., Москва.
-
III Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», 26-29 мая 2009 г., Москва.
-
8-м Конгрессе Европейской Гепато-Панкреато-Билирной Ассоциации (EHPBA), 18-20 июня 2009г., Афины, Греция.
-
I Дальневосточном научно-практический симпозиуме «Современные аспекты практической хирурги», 10-12 июня 2009 г., Владивосток.
-
XVI Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 16-18 сентября 2009 г., Екатеринбург.
-
19-м Мировом Конгрессе Международной Ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 23-28 сентября 2009 г., Пекин, КНР.
-
VII Всероссийской конференции онкологов, 29-30 октября 2009 г., Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 33 научных работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 166 таблиц, иллюстрирована 60 рисунками и 92 диаграммами. Указатель литературы содержит 261 источник (33 отечественных и 228 иностранных авторов).
![Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4375/189883.png "Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени [Электронный ресурс] Сергеева Ольга Николаевна")
