Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на успехи современной хирургической гепатологии, в диагностике и хирургическом лечении ряда незлокачественных объемных образований печени (ге-мангиома. врожденные солитарные кисты, поликистоз, эхинококков, альвеококкоз, аденома и др.) много сложных и далеко не решенных проблем. Бессимптомное и медленное развитие этих заболеваний, сложность и неоднозначность результатов диагностического поиска, а также недостаточность существующих дифференциально-диагностических критериев затрудняют решение данной проблемы. С другой стороны, наблюдается рост частоты указанных поражений печени в общей структуре заболеваемости, и при этом нередко выявляются запущенные стадии болезни.
Частота очаговых поражений печени при скрининг'овом обследовании составляет 1,38 - 1,86%; при этом в 33,3% наблюдений встречаются кисты различного генеза, в 25,6% - доброкачественные опухоли, в 35,4% - метастатические поражения и в 5.7%-первичный рак печени (Котляров П.М. и Семендяева М.Е.,1991).
Значительный вклад в решение проблем диагностики и хирургического лечения объемных образований печени (ООП) внесли B.C. Шапкин (1970-1986). Б.И. Альперович (1983). Э.И. Гальперин (1980-1988). Б.В. Петровский и О.Б. Пилонов (1985). В.А. Нуравлев (1986). М.И. Кузин и соавт. (1986). В.Д. Федоров. В.А.Вишневский (1990), T.Starzl et al. (1980). H.Wolf et al. (1986), J.Horn (1986). E. Gonzalez et al. (1988).
Ряд исследований (Израелашвили M. Ш., 1986; Гилевич М. Ю., 1988; Колосс О.Е., 1988; . Карагюлян СР., 1990; Brandt W. et al., 1987; Turnage R. et.al., 1988; Rlnge B. et al.. 1989, Llse M. et al., 1992 ) посвящен решению отдельных вопросов диагностики и хирургического лечения ООП. В этих работах речь идет в основном об отдельных видах очаговых поражений печени, причем во многих исследованиях число наблюдений невелико, отсутствует четкая последовательность применения альтернативных методов исследования для дифференциальной диагностики ООП, а также нет единого мнения в отношении- тактики выбора и объема хирургического вмешательства применительно к каждому виду заболевания.
Решение проблемы точной диагностики - это ключ к улучшению результатов лечения незлокачественных объемных образований печени (НООП). С внедрением в клиническую хирургию новых ' достижений 'науки (ультразвуковое исследование, дуплексная сонография, компьютерная томография, радиоиммунологические тесты с применением новых маркеров, различные хирургические установки для физического воздействия и др.), а также связанных с ними изменений в лечебной тактике и методике операции возникла необходимость пересмотра существующих подходов к некоторым аспектам диагностики и хирургического лечения НООП.-
Несвоевременное распознавание и неправильная дифференциация НООП, а также ошибки в тактике лечения определяют возможность развития ряда осложнений (разрыв, кровотечение, обсеменение, нагноение, атрофия паренхимы печени, озлокачествление и т.д.). В то же время, существующие дифференциально-диагностические критерии для постановки точного диагноза до операции не вполне достаточны. Вместе с тем, важно отметить, что вышеперечисленные НООП далеко не всегда подлежат хирургическому (нередко опасному) вмешательству.
Не подлежит сомнению, что степень операционного риска должна определяться на основе всестороннего обследования.' В связи с этим, у больных с НООП наряду с перечисленными методами исследования необходимо определение функции гепатоцитов непораженной части печени и состояние иммунной системы.
Актуальным остается проблема оптимального варианта техники рассечения паренхимы печени, гемо- и билиостаза. Весьма важным является решение вопроса об использовании новых видов хирургических установок для физического воздействия - алюмо-иттриевый гранат (АИГ) - неодимового контактного импульсно--периодического лазерного скальпеля (КИПЛС). микроволнового скальпеля (МВС). криоаппаратуры и их перспективности в хирургии печени, в частности, при вмешательствах по поводу ее объемных образований.
Обращает на себя внимание недостаточно четко определение хирургической тактики при некоторых НООП, что обусловлено различным генезом образований, их размерами и локализацией в органе.
Для успешного решения вышеизложенных проблем требуется внедрение более надежных методов дифференциальной диагностики
и эффективных способов хирургического лечения НООП. Таким об
разом, углубленное изучение различных аспектов дифференциаль
ной диагностики и хирургического лечения больных с НООП все
еще не утратило своей актуальности, что и явилось основанием
для выполнения настоящей работы.
Цель и задачи исследования. Целью нашей работы является определение дифференциально-диагностических критериев при незлокачественных объемных образованиях печени и обоснование хирургической тактики в зависимости от характера заболевания и объема поражения органа.
Достижение поставленной цели требовало решения следующих задач: ,
определить оптимальный комплекс методов исследования и дифференциально-диагностические критерии при НООП различного генеза'
разработать диагностический алгоритм
определить факторы хирургического риска при НООП
изучить в эксперименте возможности применения АИГ-неодимого КИПЛС. МВС и криодеструкции и усовершенствовать методики их использования при удалении НООП
разработать новые хирургические инструменты и способы для операций при НООП
изучить результаты оперативных вмешательств при НООП и выработать обоснованную хирургическую тактику применительно к каждому заболеванию в зависимости от характера и объема поражения органа
определить конкретные пути снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности
дать практические рекомендации,' которые позволят повысить эффективность диагностики НООП и хирургического лечения больных с указанной патологией.
Научная новизна. Разработан комплексно-дифференцированный подход к решению проблемы улучшения диагностики и хирургического лечения больных с НООЛ различного генеза. Предложена классификация НООП.
На основании углубленного анализа большого числа клини-чэских наблюдений уточнены наиболее характерные проявления НООП И их дифференциально-диагностические критерии. Проведенный тщательный анализ типичных ошибок, а также трудностей в
- 4 -диагностике и лечении позволил обосновать практические" рекомендации для их преодоления.
Разработан диагностический алгоритм с сопоставлением кли-1 нических данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований. Определена диагностическая ценность каждого метода при различных видах НООП и сформулированы их некоторые дифференциально-диагностические критерии. Изучено влияние им-' мунного статуса при различном генезе НООП и их осложнений на риск оперативного вмешательства.
Доказана в эксперименте эффективность применения отечественных АИГ-неодимового КИПЛС и МВС для рассечения ткани печени. При этом впервые для окончательного гемостаза раневой поверхности и бесшовной фиксации рассеченных Фрагментов органа применен клеевая композиция "Berlplast Р" (ФРГ). Для обоснования полученных результатов использованы современные электронно-микроскопические, гистологические и радиографические исследования. Хирургические установки КИПЛС и МВС были впервые успешно применены при операциях на печени в клинике.
Обоснована дифференцированная лечебная тактика в зависимости от характера и объема поражения печени, локализации и расположения НООП.
Разработаны методы профилактики различных интра- и послеоперационных осложнений: "Способ лечения объемных образований печени" (патент N2007203 на изобретение выдан 15.02.94г. Комитетом по патентам и товарным знакам Российской Федерации). "Лазерно-диссекционный способ рассечения ткани печени" и "Способ окончательного гемостаза после лазерного рассечения печени". Создано приспособление, удобное для манипуляции в процессе операции с применением контактного лазера - "Рукоятка-держатель световолоконного лазерного скальпеля со встроенным каналом подсветки и отсоса". Сконструирован и успешно внедрен в практику новый инструмент -'"Устройство для подведения лигатуры в глубоких ранах" (положительное решение на выдачу патента Комитета по патентам и товарным знакам РФ по заявке на изобретение М 92014943/14/061275) от 1993г.).
Практическая значимость работы заключается в: - разработке конкретных методических рекомендаций по дифференциальной диагностике и хирургическому лечению больных с НООП
выработке обоснованной хирургической тактики применительно к каждому заболеванию в зависимости от его локализации и распространения в печени
разработке дифференцированного подхода к хирургическому лечению выделенных групп больных по специфике поражения печени, оценке 'их тяжести и степени операционного риска, что способствует улучшению результатов лечения и снижению числа послеоперационных осложнений
эксперментальной разработке способов применения АИГ-неоди-мового КИПЛС и МВС, а также фибринового клея после рассечения печени лазером и их внедрении в клиническую практику, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения . нооп
разработке новых технических приемов, позволяющих усовершенствовать методику оперативного вмешательства при удале-
нии НООП
- разработке новых хирургических инструментов и приспособле
ний для операций на печени.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практической работе в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, в отделе хирургической гастроэнтерологии Научного центра хирургии (НЦХ) РАМН, в обучении студентов старших курсов и субординаторов на кафедре хирургических болезней N 2 первого лечебного факультета Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова, в практической работе кафедры хирургии учебно-научного центра при Медицинском Центре Российской Федерации на базе клинической больницы N 51 г.Москвы, а также в Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации нашли отражения в докладах на первом Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Хирургия печени" (Москва, 1990); на Международной конференции "Лазер и медицина" (Москва, 1990); на ученом совете НЦХ РАМН (1988, 1992); на II съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 1989); на V съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), на XX научной сессии ЦНИИГЭ с участием зарубежных ученых (Москва, 1993). Первичная апробация работы проведена на науч-
ной конференции кафедры хирургических болезней К 2 первого лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова совместно с отделами плановой и экстренной хирургии печени, желчных путей и ' поджелудочной железы, хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН.
Публикации. По теме диссертации в центральных изданиях опубликована 22 научная работа. Получено 2 авторских свидетельства и 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Издана рекомендация "Современные аспекты диагностики и хирургического лечения гемангиом печени".
Структура работы. Диссертация написана в форме монографии на страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 391 источника (из них 187 на русском и 204 на иностранных языках). Работа включает 38 таблиц и рисунков.
