Введение к работе
Актуальность исследования. За последние годы отмечается тенденция к росту оикозаболеваемости, в структуре которой в 1990 г. злокачественные очаговые образования печени (ЗООП) занимали 8-ое место среди наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, а в 1995 г.- уже 5-ое [В.Ф.Саенко и соавт., 2003; Н.Н.Трапезников и соавт., 2003]. Большую часть среди ЗООП занимает метастатическое поражение печени. Соотяошеїше первичного рака печени к метастатическому поражению составляет около 1:30 [Е.М.Аксель и соавт., 2001].
Без лечения медиана выживаемости, как первичного, так и метастатического рака печени находится в пределах 2-5 месяцев [J.A.Paraskevopoulos, 1994; R.Adam, 2000; СМ.J.van Nieuwkerk et al., 2005].
Хирургическое лечение является «золотым стандартом» у больных, как с первичным, гак и с метастатическим поражением печени, но резекция возможна менее чем у 40% пациентов [В.Д.Федоров и соавт., 2003].
Наилучшие показатели выживаемости у больных с изолированным метастатическим поражением печени, подвергшимся резекциям различного объема, были получены при выполнении сешентэктомий и экономных атипичных резекций - по данным хирургического отделения огухолей печени и поджелудочной железы Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских Наук (РАМН) за 2003 г [Ю.ИЛатютко, И.В.Сагайдак, 2003].
Однако количество осложнений и летальных исходов после операций по поводу ЗООП и на сегодгаппшй день остается достаточно высоким.
Мы видим перспективу в широком применении экономных органосохраняющих резекций при лечении злокачественных метастатических опухолей печени с сочетанным использованием
прецизионных хирургических технологий (ПХТ). Также актуально внедренение методов рентгенэндоваскулярной хирургии, в качестве подготовительного малоинвазивного этапа, облегчающего последующее выполнение экономных резекций, когда затруднена дифференцировка анатомических ориентиров сегментов на поверхности печени.
Осуществление предоперационной селективной портальной деваскуляризации (ПСПД) пораженных сегментов печени под ультразвуковым и ренттентелевшионным контролем за 3-4 суток до основного этапа - резекции печени, не успев вызвать развитие компенсаторной викарной гипертрофии остающейся части, способствует образованию четких демаркационных границ портальной ишемии и ведет к редукции эмболизированных сегментов [В.А.Вишневский и соавт., 2003]. Это ведет к возможности выполнения экономных резекций печени фиссуральным способом с минимальной кровопотерей.
Вышеперечисленные данные и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных С метастатическими очаговыми образованиями печени.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.
1) Разработать и внедрить технологию предоперационной
селективной портальной деваскуляризации пораженных сегментов печени
под ультразвуковым и рештентелевизионным контролем при
метастатическом поражении печени.
2) Доказать навигационную и ишемическую роль селективной
портальной деваскуляризации печени, как первого малоинвазивного этапа
перед выполнением резекций.
3) Обосновать адаптационную роль селективной портальной
деваскуляризации пораженных сегментов печени перед хирургической
«агрессией».
4) Исследовать и оценить эффективность комплексного применения
аргоноусиленной электрокоагуляции, ультразвукового дезинтегратора
тканей, системы "LigaSure", гемостатических пластин и
шпраошранионного ультразвукового исследования при хирургическом
лечении больных с метастатическими очаговыми образованиями печени.
5) Дать оценку комбинированной технологии ультразвуковой
селективной портальной деваскуляризации с последующей
органосохраняющей резекцией при метастатических опухолях печени.
Новизна результатов исследования
1) Дана оценка эффективности применения комплекса прецизионных
хирургических технологий при резекциях печеїш, вьшолненных по поводу
опухолей метастатического характера.
2) Была применена предоперационная селективная портальная
деваскуляризация пораженных сегментов печени за Ъ-А суток до
выполнения резекции, как метод, вызывающий появление
демаркационных шпемических границ на поверхности печени и
сшгжающиіі иігграоперационную кровопотерю.
Обоснована навигационная, ишемическая и адаптационная роль предоперационной селективной портальной деваскуляризации перед органосохраняющей резекцией печени.
Исследован иммунологический статус больных после нрнменеіпія селекпшной портальной деваскуляризации печени.
Теоретическая значимость исследования. На основании проведенных исследований доказана эффективность комплекса прецизионных хирургических технологий при выполнении резекций печени по поводу злокачественных опухолей метастатического характера.
Дано теоретическое обоснование применения малоинвазивной предоперационной селективной портальной деваскуляризации печени, как первого этапа хирургического лечения. Получены данные, доказывающие целесообразность выполнения экономных резекций печени по поводу метастатических очаговых образований.
Практическая значимость исследования. Разработана и внедрена технология предоперационной селективной портальной деваскуляризации пораженных сегментов печени под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем, как первого малоинвазивного этапа перед основным оперативным вмешательством при метастатическом очаговом поражении печени. Определены оптимальные сроки выполнения экономных резекций печени после проведения прецизионной эмболизации пораженных сегментов, основанные на изменениях показателей иммунного статуса.
Наряду с этим результаты исследования представляют методический интерес, так как для их получения использована оценка комплекса прецизионных хирургаческих технологий, впервые апробированная в настоящей работе.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 201 странице и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (81 источника на русском и 149 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 27 рисунков и 31 таблицу.
