Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стрЛЗ
Глава 2. Материалы и методы исследования стр.30
Глава 3. Дифференциальная диагностика кистозных образований печени стр.37
Глава 4. Способы лечения кистозных образований печени стр.55
4.1. Хирургическое лечение кистозных образований печени стр.55
4.2. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени стр.57
4.3. Паллиативное лечение поликистоза печени стр.67
4.4. Хирургическое лечение эхинококковых кист стр.71
4.5. Хирургическая тактика при скоплениях жидкости после резекций печени стр. 74
4.6. Хирургическое лечение цистаденокарцином стр.76
Глава 5. Исследование содержимого кист печени стр.79
5.1. Биохимический состав кистозной жидкости стр. 79
5.2. Микробиологическое исследование содержимого кист печени стр.85
Глава 6. Морфологическая характеристика паразитарных, непаразитарных кист печени и способов их деэпителизации 96%-ым раствором этилового спирта стр.88
6.1. Морфологическая структура паразитарных и непаразитарных кист печени стр. 88
6.2. Морфологическая оценка эффективности деэпителизации 96%-ым раствором этилового спирта стр.95
Глава 7. Отдаленные результаты лечения кистозных образований печени стр.98
7.1. Рецидивы солитарных паразитарных и непаразитарных кист, билом. Рецидивы жалоб при поликистозе печени стр.98
7.2. Качество жизни больных кистозными заболеваниями печени после хирургического лечения стр.105
Обсуждение стр.110
Заключение стр.123
Выводы стр.126
Практические рекомендации стр.128
Список литературы
- Хирургическое лечение кистозных образований печени
- Хирургическое лечение эхинококковых кист
- Микробиологическое исследование содержимого кист печени
- Морфологическая оценка эффективности деэпителизации 96%-ым раствором этилового спирта
Введение к работе
Кистозные образования печени (КОП) объединяют непаразитарные и паразитарные солитарные, а также множественные кисты, кистозные доброкачественные и злокачественные опухоли, биломы. Непаразитарные кисты (НКП) встречаются в общей популяции в 2,5-10% [Ш. Шерлок, 2002, T.M. Gall, 2009], поликистоз (ПК) – в 0,13-0,16% [H.L. Arnold, 2005], эхинококковые кисты – в 15 - 40%, в зависимости от района проживания [М.Н. Махкамова, 2001, М.И. Прудков, 2011, A. Bedirli, 2002], цистаденокарциномы (ЦАК) – в 5,7% от всех злокачественных образований печени [Delis S.G., 2009], биломы после резекций печени – от 3 до 30% [S.- Q. Li, 2007, K. Ito, 2009]. В связи с широким внедрением в медицинскую практику ультразвукового исследования, КТ и МРТ количество больных кистозными заболевания печени значительно возросло.
Выбор способа лечения зависит от этиологии кистозного образования, их топических характеристик и наличия осложнений [В.А. Бахтин, 2011, Н.Н. Трынов, 2011, М.Ф. Заривчацкий, 2013]. Несмотря на возможности современных лабораторных и инструментальных методов обследования, дифференциальный диагноз непаразитарных и паразитарных кист, а также кистозных опухолей, в ряде случаев, остается сложной проблемой [T. Uchiyama, 2008, , 2009, , 2012,]. Дополнительные сведения о нозологической их принадлежности может дать лабораторное и цитологическое исследование содержимого кист [K.H. H.K. ].
Все кистозные заболевания печени при наличии показаний оперировали традиционным «открытым» способом до 1991 года, когда K. Z’graggen выполнил первую лапароскопическую фенестрацию (ЛФК) непаразитарной кисты. В настоящее время большинство хирургов используют мини-инвазивные вмешательства по поводу как паразитарных, так и непаразитарных кист, а также билом, причем их спектр весьма широк: от чрескожной пункции (ЧП) до лапароскопической резекции печени [М.Ф. Заривчацкий, 2013, L. Sasi Szaboґ, 2006, , 2012]. При непаразитарных кистах некоторые отдают предпочтение чрескожным пункциям в сочетании со склеротерапией [В.Ю. Шутов, 2011, А.Г. Хасанов, 2011], другие – лапароскопическим фенестрациям [А.И. Лобаков, 2011] или мини-ассистированным операциям [М.И. Прудков, 2011]. Для лечения ПК также используют эти методики, а кроме того, резекции печени (РП) - как «открытые», так и лапароскопические [J.F. Gigot, 2001]. Результаты лечения, по данным литературы, весьма вариабельны. Для деэпитализации оставшейся части кисты при ее фенестрации используют химический способ [С.И. Третьяк, 2011, В.Ю. Шутов, 2011], электро- и аргонплазменную коагуляцию [В.Б, Румянцев, 2010], эффективность которых в отдаленном периоде изучена недостаточно.
При эхинококковых кистах объем хирургических вмешательств еще более разнообразен: от обширных РП и перицистэктомиии (ПЭ) из-за возможности наличия сколексов в фиброзной капсуле, до ЧП с введением антипаразитарных препаратов [R. Seven, 2002, E. Zerem, 2006]. Выбор хирургической тактики продолжает обсуждаться.
Формирование билом – второе по частоте осложнение после резекций печени. Несмотря на успехи современной хирургической гепатологии, их количество пока достоверно не уменьшается [Н.К. Чардаров, 2011].
Результаты хирургического лечения кистозных образований печени оценивают по количеству послеоперационных осложнений, рецидивов и исчезновению клинических симптомов [А.И. Лобаков, 2011, J. Zacher, 2000]. В тоже время, качество жизни изучено недостаточно.
Таким образом, дооперационная дифференциальная диагностика кистозных образований печени, выбор способа их хирургического лечения, а также оценка отдаленных результатов с учетом качества жизни остаются актуальной проблемой.
Цель исследования
Оптимизировать выбор мини-инвазивных вмешательств по поводу кистозных образований печени и улучшить результаты их хирургического лечения.
Основные задачи исследования
-
Оценить информативность комплексной дооперационной дифференциальной диагностики кистозных образований печени.
-
Уточнить показания к применению различных видов мини-инвазивных вмешательств в зависимости от нозологической принадлежности кисты печени, ее локализации и характеристик, а также общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, перенесенных ранее операций.
-
Определить эффективность деэпителизации неудаляемой части непаразитарных кист печени химическим способом - изолированно и в сочетании с механическим воздействием. Изучить биохимический состав кистозного содержимого и его влияние на результаты лечения.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты «открытых» и мини-инвазивных способов лечения кистозных образований печени.
Положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное дооперационное обследование больных кистозными заболеваниями печени не позволяет избежать диагностических ошибок при солитарных непаразитарных и эхинококковых кистах, кистозных опухолях по нозологической принадлежности и локализации. В 6% окончательный диагноз устанавливается только после морфологического исследования стенки кистозного образования.
-
Выбор способа лечения при кистозных образованиях печени зависит от их этиологии, ультразвуковых и компьютерных характеристик, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, перенесенных ранее операций.
-
По результатам морфологического исследования обработка остаточной полости химическим способом с применением 96%-го этилового спирта в течение пяти минут и сочетанием химического и механического способов одинаково эффективны.
-
Биохимическое исследование содержимого кист различной этиологии обнаруживает различия в содержании белка, электролитов и глюкозы, что дает дополнительные сведения для их дифференциальной диагностики, а также прогнозирования результатов лечения непаразитарных кист печени.
-
Мини-ассистированные и лапароскопические операции при непаразитарных солитарных кистах, поликистозе печени, «открытые» при эхинококкозе печени сопровождаются небольшим количеством рецидивов (0-10%), а чрескожные вмешательства при биломах в 93% позволяют избежать повторных хирургических вмешательств. Качество жизни после мини-инвазивных операций достоверно выше, чем после традиционных «открытых». Худшие показатели по всем шкалам, кроме физического функционирования, имеют больные непаразитарными солитарными кистами печени.
Научная новизна работы
Установлено, что специфичность УЗИ и КТ при всех кистозных заболеваниях печени высокая и составляет 96-97%. Чувствительность УЗИ составляет при эхинококковых кистах - 87%, 90% при НКП и 95% - при ПК. Чувствительность КТ - 88% при поликистозной болезни печени, 90% - при НКП и 93% - при эхинококкозе. Обнаружено, что в 6% при солитарных эхинококковых и непаразитарных кистах, а также кистозных опухолях встречаются диагностические ошибки по нозологической принадлежности кист и их локализации.
Оптимизирован выбор способа хирургического вмешательства при кистозных образованиях печени в зависимости от их этиологии, локализации, ультразвуковых и компьютерных характеристик, необходимости выполнения симультанных хирургических вмешательств, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, перенесенных ранее «открытых» операций на органах брюшной полости. Лапароскопическая фенестрация непаразитарных солитарных и доминантных кист при поликистозе может быть выполнена при их локализации как в передних, так и задних сегментах печени, сопровождается благоприятным течением послеоперационного периода, короткими сроками госпитализации и реабилитации, малым количеством рецидивов (6,6%). При наличии противопоказаний к лапароскопическим операциям альтернативными методами лечения непаразитарных кист с толстыми стенками, расположенными в передних сегментах, служат мини-ассистированные фенестрации, а при тонкостенных и интрапаренхиматозных - чрескожные пункционные вмешательства.
Изучена эффективность деэпителизации неудаляемой части непаразитарной кисты химическим способом изолированно и в сочетании с механическим воздействием. Установлено, что применение комбинированного способа (механическая обработка тупфером, смоченным 96%-ым р-ром этилового спирта) приводит к гибели эпителия в 80% случаев, а при использовании спирта в течение пяти минут – в 100%. Обнаружено, что в дальнейшем механическое воздействие дополнительно приводит к очаговой десквамации, выраженным дистрофическим изменениям сохранившейся эпителиальной выстилки и делает оба способа одинаково эффективными.
Найдена взаимосвязь отклонений содержания общего белка, электролитов, глюкозы в кистозной жидкости от средних величин и развития осложнений в послеоперационном периоде, рецидивов. В содержимом эхинококковых кист уровень глюкозы значительно выше, а содержание хлоридов ниже, чем в непаразитарных кистах, что дает дополнительные сведения для их дифференциальной диагностики. Выявлено, что при уровне белка в содержимом непаразитарных кист более 10 г/л повышает риск рецидива (р<0,001, R2 = 0,25), а чрескожное склерозирование при его высоком содержании может привести к формированию желеобразного сгустка.
Изучено качество жизни после мини-инвазивных хирургических вмешательств. Установлено, что самые худшие показатели качества жизни по всем шкалам, кроме физического функционирования, имели больные непаразитарными кистами печени. Пациенты с поликистозом печени, несмотря на низкие баллы по шкале общего здоровья, ролевого и физического функционирования, были социально адаптированы, эмоционально стабильны, трудоспособны.
Установлена высокая эффективность (93%) одно- и многократных чрескожных вмешательств при биломах.
Практическая значимость
Показано, что все способы дооперационной дифференциальной диагностики кистозных образований печени не позволяют полностью исключить ошибки, только морфологическое исследование стенки кисты дает возможность достоверно верифицировать диагноз.
Подтверждено, что наиболее целесообразным вариантом хирургического лечения большинства больных солитарными непаразитарными кистами и поликистозом служат лапароскопические операции, которые позволяют сократить длительность операции, кровопотерю и сроки лечения вдвое, а также быстрее активизировать больных, возвращать их к обычной диете. Выбор мини-инвазивного вмешательства зависит от локализации кисты и толщины стенки. Возможно многократное проведение мини-инвазивных вмешательств при рецидивах солитарных непаразитарных кист, билом и жалоб при поликистозе.
Подтверждено, что при эхинококкозе печени «открытые» операции остаются основным видом лечения, при этом объем интраоперационной кровопотери зависит от вида хирургического вмешательства: минимальный – при закрытой эхинококкэктомии, максимальный – при резекциях печени.
Для лечения билом после резекций печени рекомендовано применение чрескожных пункций под контролем УЗИ, в том числе многократных и в сочетании с дренированием и промыванием полости антисептиками, что в 93,33% случаев позволяет избежать повторных хирургических вмешательств.
Предложено проведение биохимического исследования кистозной жидкости для определения паразитарного характера кисты и прогнозирования результатов лечения при непаразитарных кистах.
Обосновано эффективное применение химического способа деэпителизации эпителиальной выстилки неудаляемой части непаразитарной кисты 96%-ым этиловым спиртом изолированно в течение пяти минут и в сочетании с механической обработкой.
На основании изучения качества жизни показано, что у больных солитарными непаразитарными кистами при хороших показателях физического здоровья низкие баллы по шкалам эмоционального, ролевого, социального функционирования, а у пациентов с поликистозом, наоборот, – низкие показатели физического функционирования и высокие – социального. Полученные результаты убеждают в целесообразности проведения мини-инвазивного лечения при поликистозе печени, в том числе и многократного.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации по выбору способа оперативного лечения и чрескожной склеротерапии этанолом больных солитарными непаразитарными, эхинококковыми кистами печени и ПК, внедрены в работу 1-го хирургического отделения Пермской краевой клинической больницы. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС, на кафедре госпитальной хирургии для преподавания студентам 5-6 курсов, интернам, ординаторам и врачам - хирургам.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации темы 01200800815.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научной сессии молодых ученых «Молодые ученые – здравоохранению Урала» (Пермь, 2011), на 16 Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2011), на XIX международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012), Международной научной конференции «Онкология – XXI век» (Эльче-Аликанте, Испания, 2013), итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2013), на совместном заседании научно – координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России № 19 от 19 июня 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных
в диссертации
Автор осуществляла курацию всех больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, участвовала в 80% операций в качестве ассистента, провела диспансерное наблюдение за 70% пациентов, подготовила публикации по теме диссертации. Самостоятельно выполнила статистическую обработку и анализ полученных данных.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 25 таблицами, 39 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 169 наименований, из них 63 - отечественный и 106 иностранных источников.
Хирургическое лечение кистозных образований печени
Показанием к оперативному лечению при НКП служат солитарные и множественные кисты более 5 см в диаметре с тенденцией к росту и сдавлению окружающих тканей, наличие жалоб и осложнений, рецидивы после ЧП и склерозирования [28,41]. Кисты малых размеров без клинических проявлений оперативного вмешательства не требуют [120]. Выбор метода лечения зависит от размеров НКП, их количества, локализации, развития осложнений, а также возраста больных и сопутствующих заболеваний [6,20,28,53]. Основным критерием одни считают размеры кисты [53,150], другие - ее локализацию [41]. Кроме того, на выбор хирургической тактики при непаразитарных кистах печени существенно влияет оснащение клиники и предпочтения хирурга. В тоже время, способы лечения кист печени постепенно меняются в связи с развитием новых технологий. В настоящее время используют как «открытые» операции в объеме фенестрации или резекции печени [41,137], так и лапароскопические вмешательства [28,31,41,150], чрескожные пункционные методики со склерозированием [169] и операции из мини-доступа, такие как мини-ассистированная фенестрация кист (MAS-ФК) [21,36].
В 1991 году К. Z graggen впервые выполнил лапароскопическую фенестрацию непаразитарной кисты (ЛФК) [168]. Последние годы большинство хирургов признают лапароскопическое вмешательство лучшим методом лечения НКП по сравнению с «открытыми» операциями с одинаковым количеством рецидивов - 11% и 13% соответственно [31,118,120,148,166]. Некоторые авторы указывают даже на более низкий процент рецидивов при лапароскопических вмешательствах - 5,5% [42] и отмечают также преимущества этого метода перед чрескожным пункционным [120]. При сравнении результатов «открытой» и лапароскопической фенестрации оказалось, что при последнем способе лечения меньше время пребывания в стационаре и интраоперационная кровопотеря, быстрее происходит возврат к обычному образу жизни и диете. Разработан также метод лапароскопического вылущивания кист с помощью ультразвукового диссектора [27]. По количеству послеоперационных осложнений и рецидивов статистически значимой разницы между ОФК и ЛФК нет [112]. В то же время некоторые указывают на опасность лапароскопических операций у пациентов с легочно-сердечной патологией из-за увеличения давления в брюшной полости при наложении карбоскиперитонеума [91].
Используют различные доступы для ЛФК, расположенных в задних сегментах печени. L. Sasi Szabor и соавт. (2006) предложили устанавливать четыре троакара как при лапароскопической холецистэктомии, если кисты локализовались в правой доле (ПД) и использовать их зеркальное расположении при кистах левой доли (ЛД). Камеру вводили через умбиликальный порт, два медиальных (10 и 5 мм) использовали для рабочих инструментов, а латеральный 5 мм - для ретрактора [150]. Наиболее сложными для лапароскопических вмешательств остаются кисты, расположенные внутрипеченочно и в задних сегментах (S). [31,166]. Для диагностики внутрипеченочных кист, а также для оценки результатов операции некоторые применяют УЗИ во время лапароскопического вмешательства [41,47,165].
Резекции печени - как «открытые», так и лапароскопические, выполняют при больших и гигантских подкапсульных кистах, к которым прилежат фиброзно -измененные участки печени [39]. При фенестрации множественных и солитарных интрапаренхиматозных кист производят удаление прослойки паренхимы печени над кистой для создания широкого сообщения кистозных полостей с брюшной полостью [41]. В тоже время, некоторые хирурги находят, что количество осложнений после «открытых» операций больше, чем после лапароскопических. По данным Старкова Ю.Г. и соавт. (2010), они составили 51,5% и 35,1% соответственно [41].
ПК печени остается серьезной хирургической проблемой, которая приводит к значительному увеличению печени, развитию осложнений, значительному снижению качества жизни [90]. Заболевание представляет собой группу генетически и клинически различных холангиопатий. Различают аутосомный доминантный поликистоз почек, ПК печени, доброкачественный фиброз печени, болезнь Кароли и аутосомный рецессивный поликистоз почек [155]. При ПК кисты разбросаны по всей печени, но не имеют сообщения с билиарным трактом. По результатам аутопсий, ПК встречается в 0,13 - 0,16% случаев, причем в трети -в сочетании с кистами почек [67].
Большинство хирургов используют классификацию G.F.Gigot, предложенную в 1997г и учитывающую размеры и количество кист. К 1-му типу относят ограниченное количество кист размерами более 10 см и большой объем непораженной паренхимы; к П-му типу - диффузное поражение печени кистами средних размеров и большой объем непораженной паренхимы; к Ш-му типу -массивное диффузное поражение печени и малый объем непораженной паренхимы. К недостаткам классификации можно отнести ее субъективность, т.к. размер средних кист, объем пораженной паренхимы не оговорены.
Клинические проявления возникают при развитии осложнений - компрессии соседних органов, инфицировании кист и кровоизлиянии в них, холангите [139]. К основным жалобам при ПК относят боль в животе, быструю насыщаемость, тошноту, рвоту, изжогу, чувство распирания и дискомфорт в животе, похудание, отеки [67,88], редко возникает желтуха, холангит, асцит [140]. Несмотря на распространенность поражения, функция печени длительно сохранена, а портальная гипертензия, ПН, асцит развиваются крайне редко. В биохимическом анализе крови обнаруживают в 30 - 47% незначительное повышение активности щелочной фосфатазы, в 60-70% - глютаминтраспептидазы, в 27% - ACT, в 17% -уровня билирубина [139]. Большинство авторов отмечают развитие портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и гепатомегалиеи не более, чем в 2,5% [139,67]. Jo sue Barahona-Garrido и соавт. (2008) диагностировали портальную гипертензию в 4,9% среди 41 больного поликистозом печени, что связали с длительным сроком наблюдения за ними [88].
Остаются неясными причины роста кист при ПК. В некоторых исследованиях показано, что эпителий кист обладает высоким митотическим индексом и может приводить к значительной его пролиферации, а также увеличению размеров кист. В содержимом кист и их эпителии обнаружены маркеры пролиферации и апоптоза. Высокий уровень цитокинов (интерлейкина -6), факторов роста (эпидермального, васкулярного эндотелиального, инсулиноподобного), а также эстрогенов, стимулируют пролиферацию эпителия и увеличивают объем кисты. Роль эстрогенов в развитии ПК подтверждается преобладанием до 83% среди больных лиц женского пола [139]. Поскольку процессы пролиферации преобладают над апоптозом, рост кист составляет 2% объема печени в течение года [155].
При ПК также есть необходимость проводить дифференциальную диагностику с множественными паразитарными кистами, а также кистозными опухолями [57]. Thomas Schnelldorfer и соавт. (2009) при КТ обнаружили в 24% признаки кровоизлияния в полость кисты, в 2% - компрессию желчных протоков [140]. В литературе описаны случаи, когда цистаденома печени симулировала ПК и ЭХ [62].
Хирургическое лечение эхинококковых кист
У всех пациентов с биномами СОЭ при поступлении была ускорена и колебалась от 21 до 57 мм/ч. На дооперационном этапе у четверых больных НКП СОЭ была повышена до 28 - 38 мм/ч, при этом у трех из них размеры кист превышали 20 см. Обнаружена статистически достоверная положительная корреляция размеров НКП и ускоренной СОЭ (р = 0,01, R = 0,48, тест Спирмена). У одной пациентки с непаразитарной кистой и сопутствующим миелопролиферативным синдромом с тромбоцитопенией отмечали ускорение СОЭ до 50 мм/ч, а также увеличение уровня палочко-ядерных нейтрофилов до 14% при отсутствии до- и интраоперационных признаков инфицирования содержимого кисты, а также сопутствующих воспалительных заболеваний. При обследовании через 1 год эти показатели не изменились.
При ПК увеличение СОЭ до 35 - 34 мм/ч наблюдали только у трех. У одной из них с ПК III типа по J.F. Gigot диагностирован сопутствующий поликистоз почек и ХПН в терминальной стадии. Другой пациент поступил экстренно с признаками состоявшегося кровотечения в полость кисты. У третьей пациентки видимых причин для повышения СОЭ не было.
При ЭХ повышение СОЭ от 37 до 61 мм/ч отмечено у трех из 15 пациентов. Двое из них поступили по экстренным показаниям с признаками нагноения содержимого кист. У третьей пациентки во время профилактического осмотра, по данным УЗИ и КТ, диагностировали НКП без признаков воспаления, а диагноз подтвердили только после морфологического исследования.
Большинство биохимических показателей при НКП, ПК, ЭХ и биломах соответствовали нормальным (табл. 5).
При НКП общий билирубин у 9 человек (15%) превышал норму в 1,5 раза, а у двоих (5%) с ПК III типа по J.F. Gigot в сочетании с ПК почек и поджелудочной железы отмечено повышение уровня билирубина до 130 - 434 г/л. Зависимости между повышенным уровнем общего билирубина и наличием ЖКБ во всех группах не выявлено (р = 0,52, R2= 0,17).
Активность ACT при НКП у 5 человек (8%) был повышен от 50,6 до 252 Ед/л, АЛТ - у 7 (11,5%) от 67 до 101 Ед/л. При ПК активность ACT превышала норму у четверых (10%) от 41 до 127 Ед/л, АЛТ - у 10 (26%) от 38 до 163 Ед/л. При ЭХ у троих (20%) были увеличены показатели ACT и АЛТ от 39 до 76 Ед/л. При биломах высокий уровень ACT - 185 Ед/л наблюдали у одной пациентки (7%) через год после расширенной гемигепатэктомии справа по поводу альвеококкоза, а уровень АЛТ был повышен у трети больных, максимально достигая 97 Ед/л.
У пациентки с тотальным ПК печени и почек, находящейся на системном гемодиализе в течение 9 лет, отмечен подъем содержания креатинина и мочевины до 824 мкмоль/л и 26 ммоль/л соответственно. Повышение уровня мочевины до 12 ммоль/л выявлено у пациентки с ЭХ, поступившей в экстренном порядке с клиникой нагноения паразитарной кисты.
У обеих пациенток с ЦАК все показатели общего и биохимического анализов крови были в пределах нормальных. Антитела к Echinococcus granulosus у четверых при поступлении в экстренном порядке не определяли. У 9 человек (81,8%) их уровень варьировал от 2,9 до 11,0 (при норме 0 - 0,9), а значение титра антител колебалось от 1:200 до 1:800. У двоих (18,2%) антитела к эхинококку были ложноотрицательными.
У остальных пациентов при подозрении на ЭХ (наличие толстой стенки с кальцинозом, перегородок в полости кист) и отрицательными результатами ИФА после морфологического исследования подтвердили непаразитарный характер кист.
Всем больным было выполнено УЗИ, а в 71% - КТ лечени с контрастированием. Солитарные непаразитарные кисты локализовались с одинаковой частотой в обеих долях: 30 - в правой доле и 30 - в левой доле. У одного пациента одиночные кисты располагались билобарно. Среди пациентов с поликистозной болезнью печени лишь у троих было диагностировано унилобарное поражение, у двоих из них - ЛД, а у одного - ПД. У остальных множественные кисты обнаружены в обеих долях. Пациентов с ПК печени, по данным дооперационной КТ, в соответствии с классификацией Gigot и соавт., распределили на 3 группы: I тип - 8 чел (21%), II тип - 22 (58%), III тип - 8 чел (21%).
По данным УЗИ, кисты при поликистозе и НКП (рис. З.А., З.Б.) в 90% выглядели как полостные образования с тонкой стенкой, четкими и ровными контурами, жидкостным гомогенным содержимым. Эхинококковые кисты в 80% характеризовали как полостное образование с плотной толстой стенкой, неровными четкими контурами, неоднородным содержимым. У одного пациента выявлена двуслойность стенки - дифференцированы хитиновая оболочка и фиброзная капсула (рис. З.В). Все биломы при УЗИ выглядели как ограниченное скопление жидкости в ложе удаленного патологического очага печени (опухоль, киста) или в области культи печени. В 67% содержимое было неоднородным, а в 33% - однородным анэхогенным. У одной пациентки с ЦАК опухоль имела толстые ровные стенки и гомогенное содержимое, у второй стенка кистознои опухоли была тонкой с неравномерным утолщением.
Микробиологическое исследование содержимого кист печени
Отклонения от средних величин по 5 - 7 параметрам из 12 обнаружены у трех пациенток с ПК II - III типа по J. Gigot, длительным анамнезом (11-24 года) и быстрым ростом новых кист в течении 6-12 месяцев после хирургического вмешательства. Изменения отмечали как при первичных (2), так и при повторных (1) вмешательствах. У всех троих диагностирован соггутствующий ПК почек, у одной - инфицированные кисты. При аспирации содержимого двух доминирующих кист и их биохимическом исследовании выявлены различия по содержанию общего белка, глюкозы, альбумина, мочевины, ACT, АЛТ и кальция.
У одной пациентки с ПК, поступавшей трижды, уровень общего белка и альбумина в содержимом кист оказался высоким - 62 - 72 г/л и 31 - 51 г/л соответственно. Содержание глюкозы в кистозной жидкости у двоих пациенток составляло 1,3 ммоль/л. Повышение уровня билирубина в содержимом кисты выше 100 ммоль/л при нормальном содержании в сыворотке крови отмечено у одной пациентки. Активность ACT была повышена в одном случае до 43 Ед/л. Высокий, по сравнению с сывороточной нормой, креатинин обнаружен у всех трех пациенток (106 - 648 мкмоль/л). У двух выявлено повышение содержания мочевины от 12,1 до 22,0 ммоль/л. Уровень кальция у этих пациенток в 2 — 3 раза превышал показатели в группе.
Самые высокие цифры показателей очищения (креатинин - 648 мкмоль/л, мочевина - 22 ммоль/л) в содержимом кист обнаружены у пациентки с ПК печени и почек, осложненном хронической почечной недостаточностью. Уровень мочевины и креатинина у нее в содержимом кист и сыворотке крови были взаимосвязаны, одновременно повышаясь до диализа и снижаясь после. В содержимом посттравматической кисты печени, в сравнении с содержимым других кист, отмечали высокие показатели общего белка - 22 г/л, альбумина - 18 г/л, билирубина - 18 ммоль/л и активность ACT - 44 Ед/л. Остальные показатели не отличались от таковых при НКП и ПК.
В кистозной жидкости при эхинококкозе уровень натрия соответствовал нижней границе нормы в сыворотке крови - 136 ммоль/л, а уровень хлоридов составлял 82 ммоль/л, что в 1,5 раза ниже показателей у больных НКП, ПК и нормальных сывороточных. Содержание глюкозы было 5,2 ммоль/л, что превышало ее уровень при непаразитарных кистах и ПК печени в 3,7 раза. Остальные показатели не отличались от таковых при других кистозных образованиях.
В 19 случаях было проведено микробиологическое исследование содержимого кист печени, из них у 14 были НКП, а у 5i - ПК. До оперативного вмешательства у всех пациентов температура тела была в норме. Количество лейкоцитов у восьми было от 4 до 8x109 /л, а у семи из них - от 8 до 16x109 /л без сдвига лейкоцитарной формулы влево. В большинстве случаев содержимое кист было прозрачным (73,7%). В трех наблюдениях (15,8%) обнаружена примесь желчи, а в двух (10,5%) отмечен геморрагический ее оттенок. При микробиологическом исследовании рост бактериальной флоры диагностирован у трех (15,8%). У больных с НКП и ПК была выделена Escherichia coli, а у третьей с НКП - Klebsiella. При сравнении результатов микробиологического исследования и макроскопической оценки содержимого кист оказалось, что при бактериальном росте кистозная жидкость макроскопически была прозрачной, а при наличии примесей желчи и крови у пяти пациентов жидкость была стерильной. У двух больных их трех с инфицированной кистой печени при поступлении обнаружен умеренный лейкоцитоз. При наличии примесей в содержимом кист повышение содержания лейкоцитов в крови диагностировано у двух из пяти человек. Таким образом, в содержимом всех солитарных непаразитарных кист и доминанатных при ПК обнаружены электролиты - калий, натрий, хлориды, в большинстве (94%) - кальций, причем их уровень соответствовал сывороточному или незначительно отличался. Содержания кальция было существенно ниже.
При сравнении результатов биохимического исследования содержимого кист оказалось, что при ПК чаще обнаруживается общий белок и билирубин, уровень которых выше, чем в содержимом НКП. Обнаружена прямая, слабая, статистически достоверная корреляция между уровнем общего белка сыворотки крови и кистозной жидкости при НКП и ПК (R2 = 0,26, р = 0,01) и количеством белка в крови и альбумина в содержимом кист (R2 = 0,32, р = 0,006). Чем выше уровень общего белка сыворотке крови, тем выше содержание его, а также альбумина в кистозной жидкости.
Содержание глюкозы в кистозной жидкости при НКП и ПК оказалось одинаковым и значительно ниже, чем в сыворотке крови.
Желчеистечений в раннем послеоперационном периоде при непаразитарных кистах не было, хотя максимальный уровень билирубина в их содержимом иногда превышал 100 мкмоль/л.
В группе ПК были обнаружены самые высокие показатели содержания общего белка, альбумина, общего билирубина, активности трансаминаз, креатинина. Самые низкие уровни хлоридов (менее ПО ммоль/л) и высокие содержания общего белка (более 10 г/л) выявлены в содержимом рецидивных непаразитарных кист.
При ПК содержимое некоторых соседних кист было различно по биохимическому составу, что свидетельствует об их изолированности. Наибольшие биохимические отклонения от средних показателей (высокий уровень белка, билирубина, креатинина и мочевины) в группе выявлены в содержимом кист при их быстром росте и длительном анамнезе заболевания.
Морфологическая оценка эффективности деэпителизации 96%-ым раствором этилового спирта
При ПК в 20% происходило образование новых кист, при контрольном УЗИ фенестрированные, либо пунктированные ранее кисты замещались рубцовой тканью. По данным литературы, единственным радикальным методом лечения ПК служит трансплантация печени (L. van Keimpema, 2011). В тоже время, Qi Qian (2010) считает, что смертность в первые 6 мес после ортотопической трансплантации печени по поводу ПК составляет 20%. Из 8 наших пациенток с ПК печени и почек III типа по J. Gigot, только у одной были признаки почечной недостаточности, а клинические и лабораторные признаки печеночной отсутствовали у всех. Одна из пациенток была консультирована в ОКБ №1 г. Екатеринбурга. Показаний для трансплантации печени и почек у нее не нашли. Применение малотравматичных паллиативных методов лечения ПК с учетом относительно доброкачественного течения заболевания позволяет, по нашим данным, длительно сохранять высокое качество жизни у этих больных.
«Открытые» оперативные вмешательства при НКП и ПК применяли при наличии сопутствующей патологии, требующей выполнения лапаротомии и симультанного вмешательства, трудностей в дифференциальной дооперационной диагностике, а также при возникновении осложнений заболевания (нагноение, кровотечение в полость кисты), что не расходится с данными литературы (В.Р. Матевосян, 2006). «Открытая» резекция печени выполнена в 5%, остальным кисты просто фенестрировали. При ЭХ традиционные «открытые» операции применяли в большинстве (87%) случаев, что было обусловлено большим объемом кист (43%), их множественной локализацией (13%) и возникновением ургентных осложнений у трети пациентов (33%). Выполняли ЭЭ, ПЭ и РП. После ЭЭ полость дополнительно обрабатывали 30% р-ром хлорида натрия, который, по мнению С. Dervenis (2005), обладает достаточно выраженным антипаразитарным эффектом. Осложнений после «открытых» оперативных вмешательств при заболеваниях не наблюдали.
Во всех случаях, за исключением ЧП, выполняли морфологическое исследование удаленной кистозной стенки. По данным литературы, эпителиальная выстилка указывает на врожденный характер кист, а при посттравматических она отсутствует (А.А. Шалимов, Н.Н. Филиджанко, 2001). Среди наших пациентов с НКП у троих эпителиальная выстилка не обнаружена, при этом двое о наличии травмы при сборе анамнеза на дооперационном этапе не вспомнили. По мнению А.А Шалимова, эпителий, выстилающий полость кисты, может быть однослойным кубическим или цилиндрическим, что совпадает с данными наших исследований. Морфологические характеристики НКП и кист при ПК оказались несколько различными: при НКП чаще встречали ангиоматоз и кровоизлияния, а при ПК - пролиферацию протоков и фиброз в стенке кист. Структура инфильтрата стенки кисты указывала на инфицирование ее содержимого. В то же время, при наличии лимфо-лейкоцитарной инфильтрации у 18 % больных НКП и у 25% ПК содержимое далеко не всегда расценивали визуально как инфицированное (в 6,5% и 8% соответственно), однако при лейкоцитарной инфильтрации содержимое всегда было гнойным, а диагноз был установлен еще до операции.
Существует множество методик склерозирования, а также самих склерозантов для деэпителизации кистозной выстилки [13,32,33,36,50,150]. Отдаленные результаты после применения большинства из них не изучены достаточно. Мы также использовали различные способы деэпителизации -электро- и аргноплазменную коагуляцию, выполняли склерозирование при ЧП и обработку остаточной полости комбинированным способом (химическим 96%-ым этиловым спиртом+механическим) после фенестрации кист. При морфологической оценке в эксперименте результатов применения этилового спирта при введении его в просвет кисты с экспозицией 5 минут и при обработке неудаляемой части кисты комбинированным способом оказалось, что оба метода обладают одинаковой высокой эффективностью.
По данным Матевосяна В.Г. (2006) содержимое НКП по качественному составу примерно соответствует сыворотке крови. Мы также обнаружили в кистозном содержимом больных НКП и ПК практически все компоненты сыворотки крови - белок, альбумин, глюкозу, трансаминазы, электролиты. В то же время, сведений о количественном исследовании биохимических показателей в литературе крайне мало. При биохимическом исследовании кистозной жидкости мы установили, что уровень электролитов (натрий, калий и хлориды) приближается к их нормальному сывороточному содержанию. Уровень общего белка, альбумина, общего билирубина, показателей очищения, кальция значительно варьировал и несколько различался при солитарных непаразитарных кистах и ПК. При сравнении результатов биохимического исследования содержимого кист оказалось, что при ПК чаще обнаруживается общий белок и билирубин, уровень которых выше, чем в содержимом НКП. В рецидивных кистах уровень белка был выше средних величин (р = 0,01, R2= 0,25).
В кистозной жидкости при эхинококкозе уровень хлоридов был ниже в 1,5-2 раза показателей у больных НКП, ПК и нормальных сывороточных, а содержание глюкозы превышало ее уровень при непаразитарных кистах и ПК печени в 3,7 раза. Остальные показатели не отличались от таковых при других кистозных образованиях.
Отдаленные результаты хирургического лечении КОП через 6 и 12 мес. удалось проследить в 52% у пациентов с НКП, в 75% - с ПК, и в 61% - с ЭХ, при биломах осмотр произведен у всех. Рецидивы возникли в 6,5% при НКП у четырех пациенток с наличием перегородок в полости кист, в 20% - при ЭХ и у трети больных с биломами. Наличие перегородок в полости непаразитарных кист статистически значимо влияло на развитие рецидива заболевания (р = 0,000141, R = 0,52). Сведения об одной пациентке с ЦАК отсутствуют, а у второй оперативное вмешательство выполнено месяц назад. Продолженный рост кист при ПК выявлен в 20%, а оперированные ранее кисты замещались рубцовой соединительной тканью, что при УЗИ выглядит как локальные участки повышенной эхогенности. Повторные мини-инвазивные вмешательства потребовались 21% больных ПК, причем чаще после ОФК, хотя длительность ремиссии после традиционных вмешательств была больше. Некоторые авторы отмечают рецидив жалоб при ПК после хирургического лечения в 80-100% (Katkhouda N. 1999, Konstadoulakis М.М. 2005), а необходимость повторного вмешательства в 40%, предпочитая при этом мини-инвазивные операции и процедуры. Мы также считаем, что повторное применение лапароскопических операций и чрескожных вмешательств позволяет длительно сохранить у пациентов с ПК хорошее КЖ.
![Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4375/189883.png "Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени [Электронный ресурс] Сергеева Ольга Николаевна")
