Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль и место лапароскопических технологий в диагностике и лечении очаговых образований печени 16
Глава 2. Клинические наблюдения и методы обследования 60
Глава 3. Основные методические и технические принципы создания лапароскопического доступа при операциях на печени 79
Глава 4. Диагностическая лапароскопия при очаговых образованиях печени 102
Глава 5 Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени 123
Глава 6. Лапароскопические операции при солидных образованиях печени 184
Заключение 232
Выводы 249
Практические рекомендации 252
Список литературы 254
- Роль и место лапароскопических технологий в диагностике и лечении очаговых образований печени
- Клинические наблюдения и методы обследования
- Основные методические и технические принципы создания лапароскопического доступа при операциях на печени
- Диагностическая лапароскопия при очаговых образованиях печени
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современные тенденции развития хирургии печени характеризуются внедрением новых технологий, направленных как на улучшение качества диагностики, так и результатов хирургического лечения путем повышения радикальности и снижения травматичности вмешательства и профилактики осложнений. Широкое распространение получают методы малоивазивного лечения очаговых образований печени под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии, методы локальной деструкции опухолей, рентгенэндоваскулярные вмешательства. Одним из таких активно развивающихся направлений хирургической гепатологии является лапароскопическая хирургия. Однако долгое время в силу объективных причин лапароскопическая хирургия печени не имела столь стремительного развития, по сравнению с хирургией других органов брюшной полости (Farges O., 2002, Descottes B., 2003, ., 2004, Cherqui D., 2006). Ограниченные возможности методов диссекции ткани печени и гемостаза в сочетании с отсутствием навыков лапароскопических операций среди хирургов-гепатологов определяли скептическое отношение к лапароскопическому доступу при операциях на печени, как к технологии, сопровождающейся неоправданным риском развития опасных для жизни интраоперационных осложнений. Пожалуй, наибольшим сдерживающим фактором является риск развития неуправляемого кровотечения и массивной кровопотери. Богатое кровоснабжение и сложная внутрипеченочная сосудистая анатомия определяют повышенную кровоточивость подчас даже при небольших вмешательствах. К тому же, в условиях лапароскопии возможности обеспечения гемостаза существенно ограничены по сравнению с традиционным вмешательством (Mouiel J., 2000, Mori T., 2002, Morino M., 2003, ., 2005).
Тем не менее, мировая статистика свидетельствует о неуклонном росте числа лапароскопических вмешательств на печени, что отчетливо прослеживается по данным литературы. Число подобных вмешательств неуклонно растет как за счет клиник, осваивающих методику, так и накопления опыта в передовых учреждениях. Безусловно, своим интенсивным развитием в последние несколько лет лапароскопическая хирургия печени обязана ряду сложившихся объективных предпосылок. Прежде всего, речь идет о стремительном технологическом прогрессе, который наблюдается в области развития диагностических и лечебных технологий (Gigot J.F., 2002). Качественно новый уровень современной лучевой диагностики позволяет значительно чаще диагностировать очаговые образования печени небольшого размера, которые не требуют выполнения обширных резекций. Вследствие этого в хирургии печени наблюдается рост процентного соотношения экономных резекций печени по отношению к большим и расширенным. Подобные операции при малых размерах очагового образования, отвечая всем требованиям радикальности оперативного вмешательства, как правило, сопровождаются неосложненным течением послеоперационного периода и являются крайне заманчивыми для осуществления их посредством лапароскопического доступа (Gigot J.F., 2002, Mori T., 2002, Morino M., 2003, , 2005, 2008).
С другой стороны, значительный прогресс лапароскопических технологий, появление современных высококачественных видеосистем, а также различных способов бескровного рассечения тканей и методов гемостаза позволили расширить возможности лапароскопии и определить ее в качестве предпочтительного доступа при лечении некоторых очаговых заболеваний печени, в частности непаразитарных кист (Старков Ю.Г., Вишневский В.А., 2008, ., 2001, ., 2002, . 2007, ., 2008).
Лишь последние несколько лет благоприятное сочетание накопленного опыта открытых операций на печени, многолетний опыт лапароскопических операций, высокое технологическое обеспечение, постоянный поиск технологических подходов, направленных на повышение безопасности лапароскопической операций, позволяют развивать лапароскопическую хирургию печени на новом качественном уровне.
Именно сейчас, в период популяризации и распространения метода, ряд аспектов, касающихся лапароскопической диагностики очаговых образований печени, определения показаний к хирургическому лечению, выбору характера оперативного вмешательства при кистозных и солидных образованиях печени, методических и технических аспектов оперативных вмешательств, методов профилактики и коррекции интраоперационных осложнений, основанных на анализе первоначального опыта, представляются недостаточно изученными и имеющими большой научный и практический интерес. В том числе представляется малоизученным ближайшие и отдаленные результаты открытых и лапароскопических операций на печени в сравнительном аспекте у однородных групп больных с применением усовершенствованных методик оперирования.
Целью работы
является улучшение результатов хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени путем разработки, усовершенствования и внедрения методов лапароскопической диагностики и лечения.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить роль и значение диагностической лапароскопии с ИОУЗИ в определении тактики лечения больных с очаговыми образованиями печени;
-
Определить показания и противопоказания к лапароскопическим операциям на печени в зависимости от характера, размеров и локализации образования;
-
Разработать основные методические и технические принципы создания лапароскопического доступа при операциях на печени по поводу очаговых образований;
-
Разработать и усовершенствовать методику и технику различных оперативных вмешательств на печени при непаразитарных кистах и определить показания к их выполнению;
-
Разработать методику и технику лапароскопической резекции печени при солидных образованиях и определить показания к ее выполнению;
-
Определить задачи лапароскопического УЗИ на этапах проведения лапароскопических операций при очаговых образованиях печени;
-
Разработать методы профилактики интраоперационных осложнений при лапароскопической резекции печени;
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени в сравнении с традиционными вмешательствами;
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической резекции печени при солидных образованиях в сравнении с традиционными вмешательствами такого же объема.
Научная новизна
Оценены роль и значение диагностической лапароскопии с лапароскопическим УЗИ в определении тактики хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени.
Впервые разработана методика и техника, определены основные задачи интраоперационного УЗИ на этапах проведения лапароскопических операций на печени при очаговых образованиях.
Усовершенствована методика различных лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени, определены показания к выбору характера оперативных вмешательств и оценены их результаты в сравнении с традиционными открытыми вмешательствами.
Оценены ближайшие и отдаленные результаты лапароскопических операций на печени при непаразитарных кистах в сравнении с открытыми операциями.
Разработана методика и техника лапароскопических резекций печени при солидных очаговых образованиях.
Определены критерии отбора больных для лапароскопической резекции печени при солидных образованиях.
Впервые в сравнении с открытыми операциями изучены результаты лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени.
Впервые в сравнении с открытыми операциями оценены результаты лапароскопической резекции печени при очаговых солидных образованиях.
Практическая значимость
Описанная методика позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ при операциях на печени при различных типах оперативного вмешательства, локализации очагового образования и избежать осложнений этого этапа, в том числе у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости.
Внедрение в клиническую практику диагностической лапароскопии с интраоперационным ультразвуковым исследованием позволяет окончательно определить тактику хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени, в том числе уменьшить число эксплоративных лапаротомий у неоперабельных больных.
Изложенные методические и технические аспекты лапароскопического ультразвукового исследования позволяют использовать ИОУЗИ в качестве метода интраоперационной навигации при лапароскопических операциях на печени при очаговых образованиях.
Определены показания к различным лапароскопическим оперативным вмешательствам при непаразитарных кистах печени.
Подробно описана методика различных лапароскопических вмешательств по поводу непаразитарных кист печени, которая позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения.
Описанная методика лапароскопической резекции печени при солидных образованиях, основанная на профилактике интраоперационных осложнений, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту
Лапароскопические операции на печени следует относить к категории вмешательств высшей степени сложности, требующих соответствующей подготовки и опыта хирургической бригады, технического обеспечения современным эндовидеохирургическим комплексом экспертного класса и спектром специализированного лапароскопического оборудования для диссекции паренхимы печени и гемостаза.
При создании оперативного доступа следует учитывать характер очагового образования, его локализацию, а также характер предполагаемого оперативного вмешательства. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости не являются противопоказанием к выполнению лапароскопических операций.
Совокупность данных, полученных при диагностической лапароскопии с ИОУЗИ, в сочетании с возможностью визуальной ревизии и возможностью оценки диссеминации онкологического процесса и получением материала для гистологического исследования в сомнительных случаях резектабельности позволяет считать диагностическую лапароскопию с ЛУЗИ методом окончательной инвазивной диагностики. Метод позволяет установить категорию больных, не нуждающихся в оперативном лечении и тем самым сократить число эксплоративных лапаротомий при распространенном опухолевом процессе и избежать «ненужных» лапаротомий при отсутствии очагового образования.
Показания к лапароскопическому оперативному лечению очаговых образований печени соответствуют общепринятым в хирургической гепатологии. Лапароскопическая операция по поводу непаразитарных кист печени может быть выполнена при любой локализации и размерах кист. Критериями отбора больных для лапароскопической резекции печени при солидных образованиях являются наличие единичной опухоли небольшого размера (менее 5 см) поверхностной или краевой локализации в сегментах, доступных визуальному и инструментальному доступу, а так же отсутствие контакта новообразования с крупными воротными сосудисто-секреторными элементами и устьями печеночных вен, отсутствие цирроза печени и признаков выраженной печеночной недостаточности.
Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование при операциях на печени не ограничивается лишь топической диагностикой очагового образования. Помимо диагностических задач ИОУЗИ является реальным практическим пособием, использование которого на различных этапах операции позволяет повысить безопасность и радикальность выполнения лапароскопической операции, а также предупредить риск развития интраоперационных осложнений, в основном кровотечения и желчеистечения.
Кровотечение является наиболее частым интраоперационным осложнением лапароскопических операций на печени. Основными методами профилактики кровотечения является топическая ультразвуковая диагностика крупных сосудов в плоскости предполагаемого среза печени, их прецизионное выделение и клипирование. Для безопасной диссекции паренхимы печени и гемостаза необходимо использование комплекса специализированного оборудования.
В отобранной группе больных лапароскопические операции на печени по поводу очаговых образований характеризуются хорошими ближайшими результатами, которые выражаются небольшой кровопотерей, низким числом интраоперационных и послеоперационных осложнений и ранней реабилитацией больных.
При сравнительном анализе результатов лечения очаговых образований печени у относительно однородных групп больных, оперированных лапароскопическим и открытым доступами, отмечается преимущество лапароскопических технологий.
Внедрение в практику
Научные положения, выводы, практические рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике хирургического эндоскопического отделения и отдела абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий». Разработанные диагностические и лечебные методики внедрены в работу отделений хирургии, эндоскопии и ультразвуковой диагностики ряда областных и городских клинических больниц. Диагностическим и лечебным методикам, разработанным в ходе выполнения данного исследования, обучено 6 врачей – специалистов, проходивших стажировку в период проведения научной работы.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации представлены в виде докладов на 23-х научных конференциях и съездах: Пятой конференции хирургов-гепатологов, 25–27 сентября 1997, Томск, III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 24–25 февраля 2000 г., III Российско-германском Симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени», Москва, 5-6 июня 2001 г., Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь, 11–12 октября 2001 г., XX съезде хирургов Украины, Тернополь, 2002г., Научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2002 г., Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003г., VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2004г., VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2005г., 9-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 6-8 апреля 2005г., Первом конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 2005г., XII Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2005г., IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006г., XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов СНГ, Алматы, 27–29 сентября 2006г., X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 20–22 февраля 2007г., 7-th congress of European chapter of the International hepato-pancreato-biliary association, Verona, 6-9 June 2007, 15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, Athens, Greece, 4-7 July 2007, 8-th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 27 February-2 March 2008, Mumbai, India, 8-th American Hepato Pancreato Biliary Congress, 27 - 30 march 2008, Florida., Конференции «Современные достижения в общей хирургии» Москва – 4 декабря 2008 г., Москва, III Научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», Москва, ИХВ, 18-19 декабря 2008г., XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань, 17-19 сентября 2008 г., XVI Международном Конгрессе хиругов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Екатеринбург, 16-18 сентября 2009г. Основные положения и материалы диссертации представлены на заседании Ученого Совета Института Хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий 11.10.2007г.
Апробация диссертации прошла на заседании специализированного Ученого Совета Института Хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий 10 декабря 2009 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 1 монография, 9 - журнальных статей и 27 работ в виде материалов конференций.
Объем и структура работы
Роль и место лапароскопических технологий в диагностике и лечении очаговых образований печени
Прошло уже более 120 лет с тех пор, когда была выполнена первая резекция печени. Длительное время этот орган считался «неприкасаемым» для хирургов в виду развития фатального кровотечения при попытке вмешательства на печени. В настоящее время операции на печени стали стандартными и вошли в повседневную практику специализированных отделений хирургической гепатологии. Открытия в области сегментарного строения печени, совершенствование хирургической техники, анестезиологии и интенсивной терапии, а также внедрение новых технологических достижений позволили уменьшить риск обширных вмешательств на печени. Стали возможными такие операции, как трансплантация печени, расширенные гемигепатэктомии и экстракорпоральные вмешательства. Фатальные в недавнем прошлом поражения, такие как первичные и вторичные злокачественные опухоли, циррозы печени различного происхождения стали излечиваться путем комбинации хирургического и адьювантного методов лечения [22].
Современные тенденции развития хирургии печени характеризуются внедрением новых технологий, направленных как на улучшение качества диагностики, так и результатов хирургического лечения путем повышения радикальности и снижения травматичности вмешательства. Широкое распространение получили методы малоивазивного лечения очаговых образований печени под контролем ультразвукового исследования, методы локальной деструкции опухолей (термоабляция, криодеструкция, электрохимический лизис), рентгенэндоваскулярные вмешательства.
Одним из таких активно развивающихся направлений хирургической гепатологии является лапароскопическая хирургия. Это отчетливо прослеживается по увеличивающемуся числу публикаций в специализированной мировой литературе. Хорошие результаты первых лапароскопических операций, выполненных по поводу непаразитарных кист в период развития и становления лапароскопических технологий (1989- 1991 гг), внушали определенный оптимизм и послужили поводом для развития этого направления эндоскопической хирургии.
Однако долгое время в силу объективных причин лапароскопическая хирургия печени, особенно ее резекция, не имела столь стремительного развития, по сравнению с хирургией других органов брюшной полости. Ограниченные возможqности методов диссекции ткани печени и гемостаза в сочетании с отсутствием навыков лапароскопических операций среди хирургов-гепатологов определяли скептическое отношение к лапароскопическому доступу при операциях на печени, как к технологии, сопровождающейся неоправданным риском развития интраопера-ционных осложнений, опасных для жизни (массивное кровотечение, газовая эмболия). В период становления малоинвазивных технологий лапароскопические вмешательства на печени получили распространение, в основном, в качестве этапа окончательной инвазивной диагностики перед планируемой резекцией печени, при лечении кистозных поражений и в меньшей степени применялись для деструкции небольших доступных визуализации поверхностных образований.
Пожалуй, наибольшим сдерживающим фактором развития лапароскопических вмешательств на печени, как и в открытой хирургии, являлся риск развития неуправляемого кровотечения и массивной кровопотери. Богатое кровоснабжение и сложная внутрипеченочная сосудистая анатомия определяют повышенную кровоточивость подчас даже при небольших вмешательствах. К тому же, в условиях лапароскопии возможности обеспечения гемостаза существенно ограничены по сравнению с традиционным вмешательством. При уже развившемся кровотечении в силу особенностей лапароскопического доступа хирург ограничен в возможности обеспечения временного гемостаза путем пальцевого или инструментального прижатия, пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки (если предварительно не наложен турникет). Визуализация источника кровотечения с целью коагуля-ционного гемостаза или клипирования также, как правило, сопряжена со значительными трудностями. Необходимость постоянной аспирации приводит к ухудшению экспозиции в области вмешательства вследствие снижения внутрибрюш-ного давления. Активное применение коагуляции приводит к ухудшению условий визуализации вследствие задымленности операционного поля. Эмоциональное напряжение операционной бригады нередко приводит к несогласованным действиям, бесперспективности гемостатических манипуляций и необходимости проведения экстренной лапаротомии в условиях продолжающегося кровотечения.
Другим сдерживающим фактором являлось ограничение возможностей ревизии и отсутствие методов интраоперационной навигации. Большие размеры печени и особенности ее локализации затрудняют не только полноценный визуальный осмотр всей ее поверхности через лапароскоп, но и свободный инструментальный доступ, особенно к задним сегментам. При лапароскопии возможность пальпаторного исследования печени полностью исключена, поэтому длительное время в качестве потенциальных для лапароскопической хирургии рассматривались только поверхностные образования, расположенные в зоне прямой визуальной доступности в передних или латеральных сегментах печени. Отсутствие мануальной пальпации ограничивало возможности оценки интрапаренхиматозного распространения очагового образования, его ориентировочного взаимоотношения с основными крупными сосудисто-секреторными элементами печени, а также и полностью исключало возможность идентификации образований интрапаренхи-матозной локализации.
Тем не менее, мировая статистика свидетельствует о неуклонном росте числа лапароскопических вмешательств на печени, что отчетливо прослеживается по данным литературы. Число подобных вмешательств неуклонно растет как за счет клиник, осваивающих методику, так и накопления опыта в передовых учреждениях. Для возможности анализа интенсивности развития лапароскопической хирургии печени мы проследили динамику накопления совокупного мирового опыта лапароскопической резекции печени, как самой технически сложной лапароскопической операции. Мы воспользовались данными, опубликованными в Национальной Медицинской Библиотеке США. Поиск сообщений проводился с помощью электронно-поисковой системы PubMed с 1991 года по следующим ключевым фразам: «Laparoscopy and liver resection», «Laparoscopy and hepatectomy», «Liver resection and minimal invasive surgery». Отражением возрастающей актуальности проблемы лапароскопической хирургии печени лишь на примере резекции является тот факт, что за продолжительный начальный 15-летний период с 1991 по 2005 гг. было опубликовано 477 научные статьи. Примечательно, что лишь за последующие 3 года с 2006 по 2008 гг. число статей удвоилось. Если 2005 году совокупный опубликованный мировой опыт лапароскопических резекций печени составлял около 700 вмешательств, включая единичные наблюдения (в том числе 523 больных в сообщениях с числом наблюдений, превышающих 15), то уже к концу 2008 года достоверно определить число оперированных больных по литературным сообщениям не представляется возможным. По самым приблизительным подсчетам оно превышает несколько тысяч наблюдений. Безусловно, в мировых масштабах гепатологии доля лапароскопических вмешательств невелика.
Клинические наблюдения и методы обследования
В основу работы положен ретроспективный анализ результатов обследования и хирургического лечения 216 больных с очаговыми образованиями печени кистозного и солидного характера, находившихся на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период времени с 1992 по 2007 гг. 56 больным с наличием очаговых образований печени первичного или вторичного характера, а также при подозрении на наличие опухолевого поражения была выполнена диагностическая лапароскопия с интраоперационным УЗИ. 91 пациент был оперирован по поводу непаразитарных кист печени. 69 больным выполнена резекция печени по поводу солидных образований .
Учитывая, что одной из поставленных задач работы являлся сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов, оперированных лапароскопическим и традиционным доступом, мы сочли целесообразным выделить основную и контрольную группы среди пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу непаразитарных кист и резекцию печени по поводу солидных образований (диаграмма 1).
Среди пациентов, перенесших операции по поводу непаразитарных кист печени основную группу составили 60 больных, оперированных лапароскопическим доступом. Среди них для сравнительного анализа отобран 41 пациент с большими кистами (5 и более см), у которых наличие кистозного образования явилось одним из самостоятельных показаний к проведению вмешательства, вне зависимости от наличия сопутствующего хирургического заболевания, требующего оперативного лечения (группа сравнения). Контрольную группу составил 31 больной, которым в тот же период времени оперативное вмешательство было выполнено традиционным хирургическим доступом. При отборе контрольной группы больных учитывали два основных фактора - непаразитарный характер кисты и ее размеры, превышающие 5 см. Основная и контрольная группа пациентов были сопоставимы по демографическим параметрам, клиническим проявлениям основного заболевания, спектру и числу сопутствующих болезней, а также распределению по степени анестезиологического риска, т.е. пациенты обеих групп имели схожий общесоматический статус .
Следует отметить ряд особенностей, касающихся локального статуса, которые преимущественно определяли выбор характера оперативного доступа в пользу лапаротомии, особенно на начальном этапе освоения методики. Прежде всего, это наличие множественных кист печени с преимущественной локализацией в пределах одной доли или нескольких сегментов. Несмотря на локальное поражение печени, общее число кист подвергнутых лечению у каждого такого пациента составляло от 10 до 20, что в конечном итоге во всей контрольной группе больных определило большее число излеченных кист, приходящееся на 1 пациента. Вторым фактором, ограничивающим использование лапароскопического доступа на начальном этапе работы, являлось наличие крупных кист, преимущественно задней локализации, когда результаты предоперационного обследования не позволяли исключить их паразитарный характер. Это обстоятельство в конечном итоге определило несколько большие средние размеры кисты в контрольной группе больных, а также больший процент кист с задней локализацией.
Из 69 пациентов, перенесших резекцию печени по поводу солидных образований, основную группу составили 34 больных, оперированных лапароскопическим доступом. В контрольную группу отобраны 35 больных, оперированных в тот же период времени традиционным способом.
Контрольная группа больных была отобрана по определенным строгим критериям для возможности проведения сравнительного анализа хирургического лечения. Критериями отбора являлись: размер образования менее 7 см, максимальный размер удаленного препарата не более 10 см, объем выполненной резекции - не более 2 сегментов печени, локализация образований в «лапароскопических» сегментах печени. Характеристика основной и контрольной групп пациентов с очаговыми образованиями печени солидного характера представлена в таблице 2.
При оценке общесоматического статуса из приведенной таблицы видно, что в обеих группах больных не было значительных различий, касающихся спектра, числа сопутствующих заболеваний, степени анестезиологического риска по шкале ASA. При оценке местного статуса обе группы, прежде всего, были сопоставимы по числу и размеру образований, подвергнутых резекции, что имело большое значение для выполнения в дальнейшем объективного сравнительного анализа результатов лечения двух групп больных. У 9 из 34 больных основной группы имело место метастатическое поражение печени, с наличием билобарных метастазов. У этих больных резекция одного из очаговых образований печени выполнялась с целью верификации диагноза, установления стадии заболевания и решения вопроса возможности проведения радикальной операции. Вследствие этого суммарное число образований у всех больных основной группы превышало таковое в контрольной группе больных.
Учитывая, что сравнительному анализу основной и контрольной групп будет посвящена отдельная глава, далее приводится характеристика основной группы больных, которым были выполнены лапароскопические операции. Основную группу составили 150 пациентов, перенесших вмешательства по поводу непаразитарных кист печени (60), опухолей солидного характера (34 больных), а также диагностическую лапароскопию по поводу очаговых образований печени различного характера (56).
Диагностическая лапароскопия наиболее часто выполнялась при наличии или подозрении на метастатическое поражение печени (23 больных), опухолевом поражении печени неясного характера (18 больных). У 6 пациентов с гепатоцеллюлярным раком и 4 больных с раком желчного пузыря имелись крупные местно распространенные опухоли с подозрением на наличие внутрипеченочных метастазов, определявших возможность проведения радикальной операции. У пятерых больных с циррозом печени или жировым гепатозом на предоперационном этапе при ультразвуковом и/или компьютернотомографическом исследованиях высказывалось предположение о наличии очагового образования, что также послужило поводом для проведения диагностической лапароскопии (Диаграмма 5). У пациентов с непаразитарными кистами печени клинические проявления заболевания зависели от размеров и числа кист, характера осложнений. Специфические жалобы были отмечены у 28 больных (46,7%) больных с крупными кистами. Наиболее часто пациентов беспокоили постоянные тупые боли и/или чувство тяжести в правом подреберье (82,9%), дискомфорт или ощущение быстрого насыщения после приема пищи (17,9%). 7 больных (25,0%) отмечали деформацию передней брюшной стенки или пальпировали у себя объемное образование в верхней половине живота. У всех этих больных были диагностированы крупные кисты более 10 см в диаметре. Большинство больных отмечало прогрессирование клинических проявлений по мере течения заболевания, что, вероятнее всего, объясняется постепенным увеличением размеров кист, а также развитием осложнений. Среди других жалоб были общая слабость, снижение массы тела, повышение температуры тела, которые, как правило, имели место при осложненном течении заболевания. У 34 больных (56,7%) на первый план выступали симптомы сопутствующих хирургических заболеваний - хронического калькулезного холецистита (32) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2). Размеры кист колебались от 1 до 18 см, и в среднем составляли 7,8 ± 4,3 см. Множественные кисты имели место у 30 больных, солитарные - у 30. Общее число кист у одного пациента варьировало от 1 до 15. Суммарно число излеченных кист у всех больных составило 178.
Наиболее часто кисты располагались в левой кавальной доле, IV, V, VI сегментах печени, т.е. в местах наиболее оптимальных для лапароскопического доступа. Однако 31 киста (17,4%) располагались в трудно доступных отделах печени - в проекции I, VII и VIII сегментов печени. Солитарные кисты печени в равной степени располагались в правой и левой долях. Множественные кисты печени локализовались изолировано в правой доле - у 5, в левой доле - у 6 и в обеих долях - у 19 больных.
Основные методические и технические принципы создания лапароскопического доступа при операциях на печени
Под лапароскопическим оперативным доступом мы понимаем способ создания рабочего пространства в брюшной полости, способ и место наложения пневмоперитонеума, введения первого и последующих троакаров, расположение и подбор оптической трубки и рабочих инструментов, правильный выбор которых, обеспечивает безопасный подход к оперируемому органу, позволяет избежать или уменьшить риск осложнений, выполнять операции с минимальным риском, техническими трудностями и с наибольшей эффективностью.
Основываясь на опыте лапароскопических операций и детальном анализе результатов лечения пациентов с очаговыми образованиями печени, мы сформулировали ряд важнейших принципов необходимых для создания эффективного оперативного доступа. Данными принципами являются: 1. Выбор способа обеспечения рабочего пространства в брюшной полости, снижающего до минимума трудности ревизии органов брюшной полости и ориентации в области выполнения операции. С нашей точки зрения данным требованиям в наибольшей степени соответствует способ, реализуемый посредством пневмоперитонеума. 2. Профилактика повреждения внутренних органов при наложении пневмоперитонеума и введении первого троакара. Данный вопрос важен при выполнении каждой операции, но он имеет чрезвычайное значение в случаях оперирования больных, перенесших ранее любые операции из лапаротомного доступа. 3. Создание оптимальных условий для обеспечения адекватного обзора печени с учетом локализации патологического образования и характера планируемого оперативного вмешательства, которое заключается в выборе оптической трубки, места ее расположения, а также выборе положения больного на операционном столе, осуществлении достаточной мобилизации печени из связочного аппарата. 4. Правильный выбор необходимого и достаточного числа троакарных доступов для рабочих инструментов, оптимальное их расположение с целью возможности создания хорошей экспозиции и удобной работы в зоне операции. 5. Адекватное выполнение адгезиолизиса, обеспечивающее полноценный доступ к зоне основного этапа операции при обширных сращениях, являющихся результатом перенесенных лапаротомий или воспалительных изменений в брюшной полости. 6. При проведении лапароскопической резекции печени - выбор оптимального места извлечения резецированного фрагмента с учетом его размеров и характера патологического образования.
Существует два основных способа создания рабочего пространства в брюшной полости - посредством наложения пневмоперитонеума и с использованием методики лапаролифтинга. Применительно к лапароскопическим операциям на печени оба метода имеют право на существование и обоснованное показание к применению. Наиболее распространенным методом создания рабочего пространства в брюшной полости является наложение пневмоперитонеума. Отличительной особенностью метода является внутрибрюшное введение углекислого газа с повышением внутрибрюшного давления до 6-15 мм рт.ст., что обеспечивает равномерное поднятие передней брюшной стенки и формирование сферообразной рабочей полости. Несомненными достоинствами пневомперитонеума является простота реализации, возможность полноценной ревизии всех отделов брюшной полости, возможность свободных манипуляций инструментами.
Использование методики лапаролифтинга позволяет с помощью специальных конструкций наружной фиксации осуществить локальное поднятие брюшной стенки в области оперативного интереса. Вместе с тем небольшие размеры операционного пространства ограничивают свободу манипуляций и условия визуализации, ограничивают возможности полноценной ревизии органов брюшной полости. Одним из несомненных достоинств метода является проведение операции без повышения внутрибрюшного давления. Именно это обстоятельство, по мнению некоторых авторов, является основным аргументом целесообразности использования методики с целью профилактики газовой эмболии при повреждении печеночных вен. Тем не менее, подобная опасность присутствует только при проведении больших лапароскопических анатомических резекций печени. Суммарно оценивая объективные недостатки методики в виде создания ограниченных возможностей визуализации и свободных манипуляций, а также дополнительную травму при фиксации конструкций к передней брюшной стенке, следует отметить, что лапаролифтинг не нашел широкого применения в клинической практике в изолированном варианте. Наиболее часто метод применяется на некоторых этапах операций, сопровождающихся резекцией печени большого объема, как правило, в сочетании с наложением пневмоперитонеума с меньшим уровнем внутрибрюшного давления или использованием технологии мануального пособия (рука-ассистент, hand-assisted). Подробно не останавливаясь в настоящее время на методах профилактики газовой эмболии, чему будет посвящен отдельный раздел, считаем оправданным в любом случае начинать операцию с наложения пневмоперитонеума.
Для наложения пневмоперитонеума мы отдаем предпочтение пункции брюшной полости иглой Вереса с последующим введением СОг под постоянным контролем давления и объема вводимого газа. Введение углекислого газа в брюшную полость увеличивает расстояние между передней брюшной стенкой и внутренними органами в момент последующего «слепого» введения первого троакара. Пункцию иглой и последующее введение первого троакара следует производить в наиболее безопасном и функциональном для последующей визуальной ревизии месте - в параумбиликальной области или по средней линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (в зависимости от локализации очагового образования печени). При наличии пупочной грыжи наиболее оправданным представляется выделение грыжевых ворот, иссечение грыжевого мешка с последующим выполнением открытой лапароскопии и использовании грыжевых ворот в качестве одного из доступов.
При проведении пункции мы предпочитаем следующую технику. После определения точки пункции хирург и ассистент с помощью двух зажимов (цапок) захватывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз в области пупочного кольца с двух сторон от пупка. Оптимальным является захват в зажимы самого пупочного кольца. После выполнения необходимого для последующего проведения троакара разреза кожи по средней линии на необходимом уровне, пупочное кольцо зажимами приподнимается вверх, создавая деформацию апоневроза и брюшины наподобие двускатной крыши. Далее иглой Вереса под углом 50-70 градусов к брюшной стенке проводится пункция брюшной полости с последовательным преодолением апоневроза и брюшины. У тучных пациентов переднюю брюшную стенку следует дополнительно приподнимать руками с захватом симметричных кожно-жировых складок по бокам от разреза кожи и тракцией их вверх.
Диагностическая лапароскопия при очаговых образованиях печени
Интраоперационное ультразвуковое исследование являлось ключевой, наиболее информативной частью диагностической лапароскопии, позволяющей решать большинство поставленных задач. Для получения наиболее полной информации во время ИОУЗИ строго придерживались ряда общих методических принципов исследования: 1. Обязательное исследование всех органов гепатопанкреатобилиарной области. Данного принципа было необходимо придерживаться в силу чрезвычайной анатомо-физиологической взаимосвязи этих органов. 2. Полнота обследования печени. Данный принцип достигался за счет использования различных технических приемов - посегментного исследования, перекрестного сканирования печени с диафрагмальной и висцеральной поверхности. 3. Комплексность ультразвукового исследования - использование всех необходимых для достижения поставленных задач диагностических методик, различных режимов сканирования (В-режим, ЦДК, ИД), различных частот.
Для проведения ИОУЗИ считали оптимальным использование сканеров, обеспечивающих возможность работы в двумерном (В-режиме) с дуплексным сканированием в режиме цветного доплеровского кодирования и импульсной допплерографии. Для осуществления полноценного полипозиционного исследования было чрезвычайно удобно использовать датчик, позволяющий изменять по ходу исследования частоту сканирования в пределах 5-10МГц, и имеющий управляемый рабочий конец. Этим требованиям в полной мере отвечали сканеры последних выпусков «В&К Medical».
Для введения лапароскопического датчика использовали 10-11мм троакар, установленный по средней линии непосредственно ниже мечевидного отростка. Такая позиция датчика в большинстве случаев позволяла обеспечить не только необходимое многоплоскостное сканирование обеих долей печени, но и обследовать все органы гепатопанкреатобилиарной области.
Первым этапом проводилось обзорное сканирование печени, основной целью которого являлось выявление всех образований и определение распространенности поражения, особенно при образованиях вторичного характера. При этом, ввиду относительно больших размеров печени по сравнению с размерами ультразвукового датчика для обеспечения полноты исследования осматривали печень посегментно. Важными техническими приемами являлось сохранение края печени в поле зрения при перемещении датчика от одного сегмента к другому, а также перекрестное сканирование, т.е. исследование левой доли печени через паренхиму правой и правой через паренхиму левой, сканирование с висцеральной и диафрагмальной поверхности. Изгибание дистального конца датчика позволяло проводить ультразвуковое исследование задних диафрагмальных сегментов печени, а изменение глубины сканирования - изучение паренхимы в области острого переднего края. Такие приемы позволяли просканировать все отделы органа.
Для исследования печени датчик устанавливался на переднедиафрагмальную поверхность ее 4-го сегмента. При этом визуализировались паренхима печени, воротная вена и ее ветви. Частота сканирования 5,5-6,5 МГц. Одновременно изучали внутрипеченочные протоки, сопровождающие ветви воротной вены, оценивали их диаметр и толщину стенок с целью установления наличия или отсутствия признаков внутрипеченочной желчной гипертензии и холангита. В отдельных случаях для дифференцировки сосудов и желчных протоков использовали режим ЦДК.
В последующем проводили посегментное сканирование правой доли печени с диафрагмальной поверхности. Для обследования паренхимы задних сегментов датчик изгибали, повторяя кривизну диафрагмальной поверхности печени. Это позволяло визуализировать область устьев правой и средней печеночных вен, полноценно сканировать паренхиму 7 и 8 сегментов. Для сканирования с висцеральной поверхности печень приподнимали при помощи инструмента или ретрактора. Учитывая большую толщину паренхимы правой доли печени, устанавливали большую глубину сканирования с частотой 5,5-6,5 МГц. Детальное изучение паренхимы в области интереса проводили при большей частоте сканирования (6,5 - 10 МГц) и меньшей глубине с поверхности печени, наиболее приближенной к объекту исследования. Сканирование паренхимы 2-3 сегментов осуществляли как перекрестным методом, устанавливая датчик на область 4 сегмента в угол серповидной связки, таки и прямым методом путем ротации датчика с отведением круглой связки вправо. Учитывая небольшую толщину паренхимы, для лучшей визуализации использовали максимальную частоту сканирования при небольшой глубине.
При резектабельности очагового образования проводился второй этап исследования, который был направлен на более детальное исследование характера взаимоотношения опухоли с сосудисто-секреторными элементами печени, устьями печеночных вен и крупными ветвями воротной вены. При этом основной задачей являлась оценка возможности осуществления резекции печени и определение объема остающейся паренхимы печени. На основании результатов исследования выявлялись индивидуальные особенности сосудистой архитектоники, и намечался план предстоящего оперативного вмешательства.
Следующим этапом ИОУЗИ являлось исследование внепеченочных желчных путей. Наиболее подходящая частота сканирования - 7,5 - 10 МГц. При этом ассистент приподнимал правую долю печени. Датчик устанавливался в поперечном положении на печеночно-двенадцатиперстную связку в области ворот печени. Визуализировались элементы связки - воротная вена, общий печеночный проток и собственная артерия печени. При исследовании внепеченочных желчных путей строго следовали методическому принципу исследования протоков на протяжении. Не отрывая датчика и перемещая его в дистальном направлении, осматривали элементы связки. Соблюдение принципа непрерывности осмотра позволяло выявить лимфатические узлы и дифференцировать их от трубчатых структур.
