Введение к работе
Актуальность исследования
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) представляет собой одну из важных медицинских проблем, что связано с высокой распространенностью этой патологии. По данным различных исследований ВБНК находят у 10-20% мужчин и 25-33% женщин [Bergan J.J., 2001]. Пациентам с варикозной болезнью проводят хирургические вмешательства, направленные как на устранение внешних проявлений заболевания, т.е. узловатой трансформации подкожных вен, так и на ликвидацию морфологической основы этих изменений, т.е. патологического вено-венозного рефлюкса – сброса крови из глубоких вен в подкожные [Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., 2001].
Ведущее значение в патогенезе ВБНК придают стволовому и перфорантному рефлюксу [Бурлева Е.П., Денисов Р.Е., 2006]. Традиционно доминирующее мнение признает отправной точкой в формировании варикозного расширения подкожных вен рефлюкс крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья и перфоранты. Что касается рефлюкса крови по перфорантным венам (ПВ), то многие исследователи считают его важным патогенетическим фактором, приводящим у значительного числа пациентов к развитию варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен даже в отсутствие сброса крови по большой (БПВ) и/или малой (МПВ) подкожным венам [Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В., 2002].
Такая точка зрения стала основой формирования концепции хирургического лечения ВБНК: обязательным компонентом операции является устранение стволового рефлюкса (стриппинг или термооблитерация), несостоятельных ПВ (открытое лигирование или облитерация) и удаление расширенных притоков (минифлебэктомия) [Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., 2001].
Вместе с тем, в современной литературе в последние 10-15 лет начали появляться работы, авторы которых обоснованно подвергают сомнению постулат о том, что несостоятельность ПВ служит причиной варикозной трансформации подкожных вен. При этом исследователи не отрицают сам факт развития наличия перфорантного сброса при варикозной болезни, но считают его не причиной заболевания, а следствием [Ruckley C.V., Makhdoomi K.R., 1996; Perrin M.A., 1999].
В пользу этой точки зрения, противоречащей доминирующим десятилетиями хирургическим догмам, свидетельствуют, во-первых, отсутствие четких критериев несостоятельности перфорантных вен, что приводит к частой гипердиагностике рефлюкса по ним. Во-вторых, нет доказательств того, что лигирование ПВ способствует улучшению результатов хирургического лечения. Исследователи считают, что поскольку операция при ВБНК включает кроме лигирования ПВ стриппинг и минифлебэктомию, то говорить о том, что именно устранение перфорантного сброса приводит к более благоприятным результатам лечения нельзя [Stuart W.P., Adam D.J., 1998], поскольку результат может быть объяснен устранением стволового рефлюкса и варикозного расширения притоков. Помимо этого, показано, что перфорантный рефлюкс регрессирует у пациентов, которым проведено хирургическое вмешательство без лигирования ПВ.
В третьих, в пользу критического подхода к оценке роли несостоятельных перфорантных вен в патогенезе ВБНК говорит увеличение частоты выявления несостоятельных ПВ с нарастанием тяжести заболевания [Золотухин И.А., 2008]. Несмотря на встречающееся в рутинной практике мнение, что несостоятельные перфоранты есть едва ли не у каждого пациента с варикозной болезнью, это не подтверждается рядом специалистов, которые обращают внимание на то, что при неосложненном заболевании частота перфорантного рефлюкса не превышает 30% и лишь у пациентов с трофическими расстройствами достигает 90-100%. Это может служить косвенным свидетельством вторичности изменений в перфорантных венах – при прогрессирующей варикозной трансформация подкожных вен нагрузка объемом крови на перфоранты становится больше, их диаметр увеличивается и развивается относительная несостоятельность ПВ.
Т.о., можно констатировать, что патогенетическое значение перфорантных вен при ВБНК на сегодняшний день является не до конца установленным. Неизученными остаются следующие вопросы:
- каковы критерии несостоятельности ПВ и как часто у пациентов с ВБНК имеется низкий вено-венозный сброс;
- какой метод выявления несостоятельности перфорантных вен может считаться физиологичным и точным;
- какую гемодинамическую роль играют перфорантные вены, приводит ли их несостоятельность к перегрузке поверхностной венозной системы;
- необходимо ли лигировать перфорантные вены у пациентов с ВБНК во время комбинированного вмешательства и каковы будут результаты хирургического лечения, если диссекция ПВ не будет выполнена.
В связи с этим, в качестве цели настоящей работы мы определили детальное изучение роли несостоятельных перфорантных вен голени при варикозной болезни и оценку результатов применения хирургической тактики, основанной на отказе от их лигирования.
Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие задачи:
-
Модифицировать и оптимизировать методику оценки функции перфорантных вен при варикозной болезни с помощью радиоизотопной флебографии.
-
Изучить направление кровотока по перфорантным венам голени при варикозной болезни в физиологических условиях, т.е. в вертикальном положении при ходьбе.
-
Определить истинную частоту перфорантного рефлюкса при варикозной болезни с помощью радиоизотопной флебографии.
-
Изучить результаты флебэктомии, не включающей диссекцию перфорантных вен голени, и сравнить их с результатами стандартного хирургического вмешательства.
Научная новизна
Модифицирована методика радиоизотопной флебографии, которая, в отличие от ранее использовавшегося способа, позволила изучить кровоток по ПВ в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Применение разработанной модификации впервые дало возможность объективизировать перфорантный рефлюкс, исключив риск гипердиагностики, свойственный ультразвуковому ангиосканированию.
Впервые установлено, что в большинстве случаев ВБНК рефлюкс по ПВ отсутствует. Более того, даже при подтвержденной во время ультразвукового исследования несостоятельности перфорантной вены, она продолжает выполнять свою исходную дренирующую функцию, обеспечивая отток крови из варикозно измененных вен в глубокие вены. Сохранение естественного направления кровотока по расширенным и морфологически недостаточным ПВ подтверждено с помощью модифицированной методики радиоизотопной флебографии.
Изучение результатов хирургического лечения ВБНК показало, что они не отличаются в группе пациентов, которым проводили только стриппинг и минифлебэктомию, без лигирования перфорантов, в сравнении с исходами, полученными у больных, перенесших стандартную операцию, включавшую диссекцию ПВ. Проведенное сравнительное исследование демонстрирует отсутствие необходимости вмешательства на перфорантах и служит еще одним аргументом в пользу вторичности поражения этих сосудов при варикозной болезни.
Практическая значимость
Определена некорректность оценки состоятельности ПВ голени при варикозной болезни с помощью ультразвукового ангиосканирования, которое дает информацию только об анатомическом состоянии этих сосудов, но не позволяет оценить функциональные характеристики перфорантов. Показано, что единственным способом, предоставляющим полноценную функциональную информацию, служит радиоизотопная флебография, проведенная с использованием пневматической манжеты в вертикальном положении пациента при имитации им ходьбы.
Представленные результаты свидетельствуют о сохранении функции ПВ голени даже при развитии их морфологической несостоятельности. У большинства пациентов несостоятельные ПВ голени выполняют свою дренирующую функцию, что свидетельствует об отсутствии патологической роли этих сосудов в генезе ВБНК, и, следовательно, об отсутствии необходимости во вмешательстве на них.
Показано, что отказ от маркировки и лигирования ПВ голени во время флебэктомии не влияет на результат вмешательства. Это позволяет снизить нагрузку на специалистов ультразвуковой диагностики, а также уменьшить травматичность флебэктомии за счет выполнения меньшего числа проколов/разрезов кожи.
Положения, выносимые на защиту
-
При варикозной болезни нижних конечностей недостаточность перфорантных вен голени является вторичным феноменом и развивается в результате перегрузки этих сосудов нарастающим объемом крови при прогрессирующей варикозной трансформации связанных с ними подкожных вен. Даже при развитии несостоятельности перфорантных вен они, в большинстве случаев, продолжают выполнять дренирующую функцию, эвакуируя кровь из подкожных вен в глубокие.
-
Ультразвуковое ангиосканирование не может служить достоверным методом выявления перфорантного рефлюкса, поскольку позволяет только зафиксировать факт движения крови по ней изнутри снаружи в момент проведения пробы для провокации рефлюкса. В то же время, оценить то, как происходит ток крови по перфоранту в условиях, приближенных к естественным – т.е. в вертикальном положении пациента во время ходьбы, при помощи ультразвукового ангиосканирования практически невозможно.
-
Объективная оценка функции перфорантных вен голени возможна только с помощью радиозотопной флебографии. При этом исследование должно выполняться в положении пациента стоя без наложения жгута над лодыжкой. Это позволяет исключить гемодинамические искажения в результате перераспределения объемов крови в области стопы и нижней трети голени. Наложение в начале исследования пневматической манжеты на нижнюю треть голени и создание условий для формирования депо радиофармпрепарата в сосудах стопы с последующей дефляцией манжеты обеспечивает регистрацию кровотока максимально приближенного к естественному.
-
Отказ от предоперационной маркировки и последующего лигирования несостоятельных перфорантных вен голени не приводит к ухудшению результатов флебэктомии. Частота достижения благоприятных результатов - снижения клинического класса и отсутствия рецидивов, одинакова вне зависимости от того, была во время вмешательства проведена диссекция перфорантов или операция включала в себя только стриппинг и удаление варикозно измененных притоков.
Внедрение результатов исследования
Модифицированная методика радиоизотопной флебографии внедрена в практику отделения радиоизотопной диагностики Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова. Тактика хирургического лечения варикозной болезни, основанная на отказе от рутинного лигирования перфорантных вен у большинства пациентов с варикозной болезнью внедрена в практическую деятельность хирургических отделений ЦКБ Святителя Алексия и хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Апробация диссертации. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГКБ №1им. Н.И. Пирогова от 31 августа 2012 года.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 36 отечественных и 110 иностранных источников. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 7 рисунками.
