Содержание к диссертации
стр.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
1.1 Этиология и патогенез варикозной болезни 14
-
Клинические проявления и классификация ХВН 18
-
Методы исследования при ХВН 24
-
Современные аспекты хирургического лечения варикозной болезни...28
-
Роль и место склерозирующей терапии в комплексном лечении варикозной болезни 41
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50
-
Общая характеристика больных 50
-
Общая характеристика методов исследования 58
-
Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей 59
-
Исследование плазменно-коагуляционного гемостаза 63
-
Оценка качества жизни 66
-
Принципы формирования исследуемых групп 67
-
Статистическая обработка полученных данных 73
Глава 3. ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ
БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 74
3.1 Флебосклерозирующее лечение пациентов с внутрикожным,
сегментарным варикозом с вено-венозным рефлюксом и без него 74
3.1.1 Флебосклерозирующее лечение пациентов с внутрикожным
варикозом. Микросклерозирующая терапия 74
3.1.2. Флебосклерозирующее лечение пациентов с сегментарным
варикозом вен нижних конечностей 82
3.1.2.1 Флебосклерозирующее лечение пациентов с сегментар
ным варикозом вен нижних конечностей без вено-венозного
рефлюкса 82
з 3.1.2.2. Флебосклерозирующее лечение пациентов с сегментарным варикозом вен нижних конечностей с вено-венозным рефлюксом...84
3.2 Склерохирургическая флебооблитерация у пациентов с рефлюксом по
поверхностным венам 90
-
Показания, противопоказания и техника склерохирургической флебооблитерации 91
-
Склерохирургическая флебооблитерация большой подкожной вены в сочетании с минифлебэктомией её притоков на бедре
и голени 92
3.2.3 Склерохирургическая флебооблитерация малой подкожной
вены 97
3.3 Лечебно-диагностический алгоритм при варикозной болезни вен
нижних конечностей 100
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ 104
-
Сочетание склерохирургической флебооблитерации и минифлебэктомии в комплексном лечении варикозной болезни 104
-
Ультразвуковая оценка результатов флебосклерозирования 106
-
Ближайшие и отдаленные результаты склерохирургической флебооблитерации 112
-
Отдаленные результаты классической флебэктомии 119
-
Технические особенности и осложнения склерохирургической флебооблитерации 123
-
Состояние плазменно-коагуляционного гемостаза 128
-
Особенности этапов диагностики, лечения и послеоперационного периода при склерохирургической флебооблитерации 131
4.8 Статистический анализ полученных данных 135
Глава 5. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ 136
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 143
ВЫВОДЫ 157
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 158
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 159
Приложение 1. Карта учета больных с варикозной болезнью вен нижних
конечностей 172
Приложение 2. Качество жизни при венозной недостаточности 176
Приложение 3. Рекомендуемый лечебно-диагностический алгоритм при
варикозной болезни подкожных вен нижних конечностей 178
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
AT HI - антитромбин ПІ
БПВ - большая подкожная вена
ВБ - варикозная болезнь
ВБПВНК - варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей
ГБВ - глубокая бедренная вена
ДИ - допплеровское исследование
ЛКТ - лечебный компрессионный трикотаж
МПВ - малая подкожная вена
ОБВ - общая бедренная вена
ПБВ - поверхностная бедренная вена
ПВ - протромбиновое время
РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы
СТ - склерозирующая терапия
СФ - склерохирургическая флебооблитерация
ТАЭ - телеангиоэктазии
ТВ - тромбиновое время
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГ- фибриноген
ХВН - хроническая венозная недостаточность
ЭСДПВ - эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна. Варикозная болезнь нижних конечностей является' самым распространенным заболеванием сосудов. По данным различных авторов, данная патология отмечается у 15—25% взрослого населения (Савельев B.C., 2006; Кириенко А.И., 2004; Джантет Г., 1997; Labropoulos N., 2004; Fowkes F.G.R. et al., 2007; Carandina S. et al., 2008).
Большую часть больных составляют женщины (85%), из них работоспособного возраста 73% (средний возраст составляет 45,7 лет). Физиология венозного оттока, силы гравитации, соединительно-тканная дисплазия (генетическая слабость венозной стенки и дефекты клапанного аппарата) - обусловливают распространенность этого страдания.
Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости данной сосудистой патологии. До 40 % населения1 имеют варикозную трансформацию подкожных вен, что по образному выражению J. Van der Stricht является «платой человечества за возможность прямохождения». В России 25-30 миллионов человек нуждается в реабилитационных мероприятиях по поводу этого заболевания. Оперативным лечением варикозной болезни нижних конечностей ежегодно охвачено не более 30000 человек (Савельев B.C., Константинова Г.Д., 2006). Традиционная организация хирургического лечения требует госпитализации больного в стационар, не позволяет сформировать поток пациентов и быструю их реабилитацию. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни, из года в год растет количество больных, отмечается их омоложение (более 80% случаев приходится на возраст 35-50 лет) и увеличение частоты запущенных форм данной патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения около 12,5% трудоспособного населения Европы, страдающих венозной патологи- ей, вынуждены преждевременно прекращать свою трудовую деятельность.
Ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни нижних конечностей в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6 % среди женщин и 1,9 % среди мужчин (Callejas J.M., Manasanch J., 2004; Fowkes F.G.R. et al., 2007; O. Nelzen et al., 2007).
В России инвалидизирующие трофические язвы, резистентные к самым современным методам консервативной терапии, встречаются более чем у 1,5 млн. человек, а к оперативным методам - в 3 — 4% случаев (B.C. Савельев с соавт., 2001). Подобная тенденция остается постоянной в течение последних 15-20 лет (Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н., 2008).
В индустриально развитых странах ежегодные суммарные затраты на лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей составляют от 1% до 3% общего бюджета здравоохранения (Jawien А., 2003; Moffatt C.J. et al., 2004; Nelzen О. et al., 2007).
Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение с увеличением пропускной способности хирургических стационаров при высоком эстетическом результате (Савельев B.C., 2006).
За последние годы достигнут значительный прогресс в лечении больных хронической венозной недостаточностью. Внедрены в широкую клиническую практику новые операции и хирургические манипуляции: склероте-рапия, различные варианты миниинвазивной флебэктомии, в том числе скле-рохирургическая, эндоскопическая диссекция перфорантных вен, склероте-рапия перфорантных вен под контролем УЗИ, лазерокоагуляция, разрабатываются и внедряются операции на клапанах глубоких вен (Савельев B.C., 2001).
В связи с этим улучшаются результаты лечения, уменьшается операционная травма. Вместе с тем, количество осложнений и рецидивов сохраняется достаточно большим. Существуют разные подходы и методы лечения варикозной болезни, конкурирующие между собой. Несмотря на достигнутые успехи, частота послеоперационных рецидивов варикозной болезни нижних конечностей, к сожалению, достигает 80%, трофических язв - 34,1% и является на сегодняшний день актуальной проблемой хирургической флебологии (Шулутко A.M., 2003; Кириенко А.И., 2006; Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., 2007; Гавриленко А.В. с соавт., 2008; Fischt R. et al., 2001; Allegro С, 2006; Coleridge Smith P., 2006; Perrin M., 2007).
В международной флебологической практике склерохирургическая флебооблитерация является одним из распространенных способов лечения варикозной болезни (Campbell W.B., 2001; Tibbs D.J., 2002). Это связано с простотой и эффективностью метода. Интерес ангиохирургов к данным методикам постоянно растёт (Савельев B.C., Кириенко А.И., 2006; Шаталов А.В., 2000; Шимко В.В. с соавт., 2000; Кушнаренко А.В. с соавт., 2001; Хореев Н.Г. с соавт. 2001; Чукин С.А. с соавт., 2001; Савельев B.C., 2001; Кунгур-цев В.В. с соавт., 2003; Hauer G., 1985; Fisher R., 1992; Kulbaski M.J. et al., 1997; Lafrati M.D. et al., 1997). При этом не требуется дорогостоящего оборудования, что обуславливает возможность освоения технологии в любом хирургическом стационаре. Данный факт актуален для России. Внедрение склерозирующих методик в широкую практику весьма рационально с медицинской и экономической точек зрения.
Однако, в литературе мы не нашли данных по изучению отдаленных результатов в этом направлении. Существующие публикации не позволяют в полной мере судить о степени эффективности данного вида оперативного лечения.
Изложенные факты явились определяющими для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить эффективность склерохирургической флебооблитерации в комплексном лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей при различных степенях хронической венозной недостаточности.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать алгоритм диагностики и выбора метода лечения больных варикозной болезнью с учетом индивидуальных проявлений заболевания.
Разработать метод сочетанного применения склерохирургической флебооблитерации и минифлебэктомии.
Изучить влияние склерохирургической флебооблитерации на систему свертывания крови в послеоперационном-периоде.
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с помощью склерохирургической флебооблитерации* и сравнить их с результатами классических методов вмешательств на поверхностных венах.
Изучить качество жизни пациентов с варикозной болезнью поверхностных вен нижних конечностей после склерохирургической флебооблитерации в сочетании с минифлебэктомией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые разработан диагностический алгоритм для применения склерохирургической флебооблитерации в сочетании с минифлебэктомией у больных варикозной болезнью и изучена эффективность этого вида операций по результатам дуплексного ангиосканирования.
В результате проведенных исследований выявлено, что склерозирующее лечение больных с внутрикожным и сегментарным варикозом, при варикозной болезни вен нижних конечностей способствует коррекции нарушений оттока крови от нижних конечностей, обеспечивая необходимую радикальность, устраняет косметический дефект и улучшает качество жизни больных.
Впервые изучено влияние склерохирургической флебэктомии на систему гемостаза у больных варикозной болезнью.
Впервые проведено изучение качества жизни пациентов, которым выполнялась склерохирургическая флебооблитерация с минифлебэктомией.
Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов вмешательств на поверхностных венах, дана сравнительная оценка склерохирургической флебооблитерации и классической флебэктомии, а также выявлены причины рецидивов заболевания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Применение лечебно-диагностического алгоритма оказания хирургической помощи больным варикозной болезнью нижних конечностей позволяет: выявить характер патологического венозного кровотока в магистральных венах, выбрать адекватный объем оперативного вмешательства и наиболее эффективный способ коррекции патологического ретроградного кровотока, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Проведенные исследования позволили выработать конкретные рекомендации и определить показания и противопоказания к проведению склерохирургической флебооблитерации у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Использование склерозирования вен с учетом особенностей нарушения оттока крови из нижних конечностей под обязательным контролем ультразвукового ангиосканирования позволяют, сохраняя необходимую радикальность лечения, улучшить косметический эффект и качество жизни больных с варикозной болезнью.
Внедрение склерохирургической флебооблитерации в сочетании с минифлебэктомией в повседневную практику экономически целесообразно, позволяя увеличить объемы хирургической санации варикозной болезни за счет сокращения времени пребывания больного в стационаре.
Выявленные нами причины рецидива варикозной болезни будут способствовать уменьшению частоты возврата заболевания.
Результаты, полученные в проведенном исследовании, могут быть использованы в современной медицине и практике сосудистой хирургии, при разработке программ профилактической и лечебной направленности, служить основой для проведения дальнейшей научно-исследовательской работы в данной области.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Склерохирургическая флебооблитерация является эффективным, безопасным, миниинвазивным методом лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Его применение должно быть строго ограничено с учетом характера патологического процесса. При выборе объема и оценке степени радикальности оперативного пособия необходимо ультразвуковое ан гиосканирование.
Склерохирургическая флебооблитерация у больных с варикозной болезнью уменьшает травматичность операции и повышает ее косметический эффект. Предварительная диссекция несостоятельных перфорантных вен, удаление крупных венозных притоков позволяют добиться высокой радикальности операции с сохранением ее малотравматичности.
Ближайшие и отдаленные результаты склерохирургической флебооблите-рации по радикальности соответствуют результатам классической флебэк-томии, но превосходят ее по косметическому и эстетическому эффекту, срокам медико-социальной реабилитации и качеству жизни прооперированных больных, что делает склерохирургическую флебооблитерацию методом выбора для вмешательства на поверхностных венах.
В первые сутки после склерохирургической флебооблитерации происходят изменения в системе гемостаза, менее выраженные, чем после классической флебэктомии, но требующие профилактики возможных тромботи-ческих осложнений.
ВНЕДРЕНИЕ
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения хирургии сосудов Муниципального клинического учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода» (МСЧ НЯ НПЗ).
Результаты исследования используются для чтения лекций и проведения занятий на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами 4 курса лечебного факультета, интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 5 в журналах и изданиях, определенных перечнем ВАК. Основные положения работы были доложены на десятой юбилейной научно-практической конференции врачей МСЧ НЯ НПЗ, посвященной 50-летию МСЧ НЯ НПЗ (Ярославль, 2006); пятой конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2007); 11 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 77 отечественных и 52 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 32 рисунками, 3 приложениями.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная ме- дицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор А.В.Павлов) на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.А. Чумаков). Клиническим материалом служили данные обследования и лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля (главный врач -д.м.н., профессор А.Н. Хорев). Исследование системы гемостаза выполнено на базе лаборатории клинической иммунологии МСЧ НЯ НПЗ (заведующий лабораторией - д.м.н., профессор А.А. Баранов).
