Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдают в Российской Федерации около 3 млн. человек. У 140-150 тыс человек развивается критическая ишемия, которая приводит к высокой ампутации и потере конечностей у 30-40 тыс человек ежегодно (Абалмасов К.Г и соавт, 2004, Савельев В С, Кошкин В М, 1997)
Арсенал методов лечения критической ишемии нижних конечностей достаточно широк и пополняется с каждым десятилетием Ангиохирурги отдают предпочтение принципу максимальной реваскуляризации конечности, в том числе и с применением микрохирургической техники и эндоваскулярных вмешательств. Однако хирургическое вмешательство, направленное на прямое восстановление магистрального кровотока, возможно у 77 - 83% больных У остальных 17-23% больных имеется диффузное поражение артериального русла дистальнее пупартовой связки (Казанчан П.О и соавт, 1996) Кроме этого, существует достаточно большая группа больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых соматических заболеваний и высоким операционно-анестезиологическим риском. В таких случаях производится непрямая реваску-ляризация артериального русла нижних конечностей различными способами Одним из основных способов непрямой реваскуляризации пораженной конечности является реваскуляризирующая остеотрепанация (Зусманович Ф.Н , 1991, 1994, Асотов В В , 2000)
Сама методика реваскуляризирующей остеотрепанации имеет недостатки Места трепанации выбираются по меридианам расположения биологически активных точек кожи При этом не учитывается уровень достаточного кровоснабжения костей ишемизированной конечности При критической ишемии кровоснабжение дистальных отделов конечности редуцировано и нанесение микроперфорационных отверстий в участках костей с недостаточным кровоснабжением не улучшает, а, наоборот, ухудшает кровоснабжение мягких тканей в ответ на операционную травму Стандартный набор для выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации не предусматривает стилеты и направляющие втулки с острым граненым дистальным концом под сверла диаметром Змм и 6мм, в результате во время операции возможно соскальзывание дрели с кости и повреждение окружающих мягких тканей Поэтому следует оптимизи-
ровать данную методику, сделать данное вмешательство менее травматичным, легким в выполнении и значительно сократить длительность операции
При выполнении реваскуляризирующей остеотрепанации в условиях некритической ишемии нижних конечностей II Б степени результаты ее вполне удовлетворительные Однако при критической ишемии последняя остается не эффективной у 32-40% больных, вследствие недостаточного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, пара-артикулярных, кожных) на голени в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцовой кости (Образцов А В и соавт, 2000)
Нам представляется, что одним из путей улучшения реваскуляризации конечности будет создание одной большой костной полости в месте наилучшего кровоснабжения большеберцовой кости с последующей мышечной тампонадой - реваскуляризующая остеомиопластика (РОМП). При резорбции элементов костного мозга мышечной тканью можно ожидать развитие неоангиогенеза.
До настоящего времени не установлены предельные гемодинамические и микроциркуляторные условия, при которых возможны реваскуляризирующие операции на костях Попытки выполнять реваскуляризирующие трепанации в условиях распространенных ишемических расстройств чаще всего обречены на неудачу
Исходя из вышеизложенного, становится очевидной актуальность проблемы и необходимость дальнейшего продолжения исследования в этой области
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей
Задачи исследования.
-
В эксперименте на собаках вызвать критическую ишемию тазовых конечностей и изучить результаты лечения традиционным и оригинальным способами реваскуляризирующих остеотрепанации
-
Модифицировать инструменты и дополнить стандартный набор для реваскуляризирующих остеотрепанации, позволяющий снизить травматич-ность, уменьшить продолжительность операции и избежать повреждение окружающих тканей
3. Разработать и внедрить в клиническую практику оригинальный способ лечения КИНК - реваскуляризирующую остеомиопластику
4 Оценить влияние различных способов реваскуляризирующих остеотре-панаций на гемодинамику и микроциркуляцию в ишемизированной конечности при критической ишемии конечности
5. Оценить результаты традиционного и предлагаемого методов лечения в контрольной и исследуемой группах больных Научная новизна.
-
Разработан новый способ реваскуляризирующей остеотрепанации, отличающийся от имеющихся созданием одной большой полости в проксимальной части диафиза болыиеберцовой кости, с последующей тампонадой мышцей, в которой сохранено центральное кровообращение
-
Представлено патогенетическое обоснование реваскуляризирующей ос-теомиопластики путем изучения влияния операции на диаметр мышечных волокон и капилляров ишемизированной конечности экспериментальных животных.
3. Проведено изучение влияния различных видов остеотрепанации на гемодинамику и микроциркуляцию в ишемизированной конечности больных
-
Модифицированы инструменты и дополнен стандартный набор для реваскуляризирующих остеотрепанации путем создания оригинальных втулок с острыми гранеными дистальными концами и стилетов, которые позволяют избежать осложнений и снизить травматичность операции
-
Определено позитивное влияние на качество жизни больных после выполнения различных видов непрямой реваскуляризации Причем, наибольшей эффективностью обладает комбинация РОТ бедра с РОМП на голени.
Практическая значимость.
-
Предложенная методика фотоплетизмографии позволяет определить степень нарушения микроциркуляции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей и на этой основе выставить показания к их коррекции
-
Предложенный набор инструментов для выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации легко выполним в условиях производства, не доро-
гостоящий, доступен для внедрения в практику общехирургических и специализированных сосудистых стационаров 3 Разработанный способ реваскуляризирующей остеомиопластики позволяет улучшить результаты лечения больных с КИНК Основные положения, выносимые на защиту.
-
Экспериментальная модель хронической ишемии с последующим лечением реваскуляризирующими остеотрепанациями
-
Набор инструментов для произведения реваскуляризирующей остеотре-панации, состоящий из дрели медицинской, а также разработанных нами стилетов и направляющих втулок с острыми гранеными дистальными концами под перьевые сверла диаметром 6 мм и 3 мм.
-
Технология реваскуляризирующей остеомиопластики путем создания большой полости в проксимальной части диафиза большеберцовой кости с последующей ее тампонадой мышечной тканью
Внедрение и апробация работы. Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи МУЗ ГКБ СМП г Курска
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Курском государственном медицинском университете
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней № 1, 2 и общей хирургии Курского государственного медицинского университета
Основные положения диссертационной работы доложены на 16-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» (Москва, 2005), на II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006), заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2007), на итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2004,2005,2006,2007 гг.)
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в центральной печати Получен 1 патент РФ на изобретение
Объем и структура работы.
