Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1 История применения лучевой артерии для операций коронарного шунтирования 16
1.2 Анатомическое обоснование возможности забора, оценка пригодности для коронарного шунтирования, способы выделения и подготовки трансплантата из лучевой артерии 17
1.3 Технические аспекты применения лучевой артерии в виде аутоартериального трансплантата при операциях коронарного шунтирования 25
1.4 Результаты операций и перспективы клинического применения лучевой артерии в коронарной хирургии 31
1.5 Результаты применения лучевой артерии при шунтировании разных бассейнов 37
1.6 Возможные осложнения после забора лучевой артерии 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Клиническая характеристика оперированных больных 41
2.2 Методы обследования больных 47
2.2.1 Методика ультразвукового исследования 47
2.2.2 Методика ангиографического исследования 49
2.2.3 Методика электрокардиографии и нагрузочных проб у оперированных больных 50
2.3 Особенности обеспечения операций с использованием лучевой артерии 52
2.3.1 Методика предоперационной подготовки больных 52
2.3.2 Методика анестезиологического пособия 53
2.3.3 Методика искусственного кровообращения и защиты миокарда.. 55
2.3.4 Методика послеоперационного ведения больных 57
2.4 Особенности техники хирургической реваскуляризации миокарда и принципы оценки результатов операций 58
2.4.1 Выделение и подготовка внутренней грудной артерии 58
2.4.2 Выделение и подготовка лучевой артерии 59
2.4.3 Техника операции коронарного шунтирования с искусственным кровообращением. 61
2.4.4 Особенности техники коронарного шунтирования на работающем сердце 64
2.5 Материалы и методы гистологического исследования 69
2.6 Методы статистической обработки полученных данных 69
ГЛАВА 3. Технические аспекты шунтирования коронарных артерий с использованием аутотрансплантата лучевой артерии 71
3.1 Сравнительная оценка морфофункциональных показателей и технических аспектов применения лучевой артерии и внутренней грудной артерии 72
3.2 Линейное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии 79
3.3 Секвенциальное коронарное шунтирование диагональной артерии и передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии 81
3.4 Шунтирование передней межжелудочковой артерии, диагональной артерии, огибающей артерии и ветви тупого края огибающей артерии с использованием Т-образного шунта из лучевой и внутренней грудной артерий 83
3.5 Пластика передней межжелудочковой артерии с использованием заплаты из лучевой артерии после протяженных эндартерэктомий 85
3.6 Решунтирование передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии при повторных вмешательствах 89
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка результатов использования аутотрансплантата лучевой артерии для реваскуляризации передней стенки сердца при различных вариантах коронарного шунтирования 103
4.1 Сравнительная оценка технических вариантов выполненных операций 103
4.2 Сравнительная оценка основных параметров течения послеоперационного периода на госпитальном этапе 118
4.3 Сравнительная оценка результатов функциональных методов исследования у оперированных больных 127
4.4 Сравнительная оценка проводимой медикаментозной терапии в послеоперационном периоде 130
4.5 Сравнительная оценка отдаленных результатов операций 132
4.6 Сравнительная оценка данных ангиографии после реваскуляризации миокарда 136
ГЛАВА 5. Обоснование и оценка эффективности использования аутотрансплантата лучевой артерии при реваскуляризации передней стенки сердца 144
5.1 Влияние исходных клинических характеристик пациентов на выбор трансплантата 145
5.2 Различие морфофункциональных показателей шунтов лучевой артерии и левой внутренней грудной артерии 147
5.3 Обоснование показаний к применению лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца 148
5.4 Влияние способов подготовки и выделения артерии на ее структурную целостность и частоту осложнений со стороны руки 150
5.5 Технические возможности применения лучевой артерии для реваскуляризации передней стенки сердца при различных видах коронарного шунтирования 151
5.6 Оценка эффективности применения лучевой артерии по данным анализа результатов лечения, функциональных проб и обследования в отдаленные сроки наблюдения 152
5.7 Преимущества и недостатки применения лучевой артерии для шунтирования передней поверхности сердца 154
Заключение 156
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список литературы .
- Анатомическое обоснование возможности забора, оценка пригодности для коронарного шунтирования, способы выделения и подготовки трансплантата из лучевой артерии
- Методика электрокардиографии и нагрузочных проб у оперированных больных
- Линейное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии
- Сравнительная оценка проводимой медикаментозной терапии в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность исследования
На протяжении 20 первых лет истории коронарной хирургии при операциях коронарного шунтирования в качестве сосудистых трансплантатов традиционно использовались внутренняя грудная артерия и большая подкожная вена.
Длительное использование венозных шунтов обуславливалось легкостью забора сосуда, отсутствием проблем с длиной трансплантата; возможностью всегда расширить объем операции или подготовить новый сосуд, взамен непригодному; относительно крупный диаметр сосуда, что облегчало процесс наложения анастомозов. Все эти факторы способствовали частому использованию поверхностных вен в качестве трансплантатов при операциях коронарного шунтирования [Favaloro R., 1970].
В последние 15 лет, с получением отдаленных результатов операций, проведением ряда новых исследований стало очевидным, что даже при адекватном заборе трансплантата и прецизионной хирургической технике в венозных шунтах вскоре развиваются дегенеративные изменения в виде гиперплазии интимы, тромбоза и кальциноза, а сроки состоятельности этих шунтов оказались существенно меньше, чем внутренней грудной артерии [Шабалкин Б. В., Жбанов И. В. с соавт., 1999; Шереметьева Г. Ф., Иванова А. Г. с соавт., 2001; Lytle B.W., Loop F.D. et al, 1992; Readon M.J., Conklin L.D. et al, 1997].
В связи с этим начались поиски артериальных сосудов, сходных по своим морфофункциональным свойствам с внутренней грудной артерией, которые можно было бы применять при операциях коронарного шунтирования без существенного ущерба для тканей и органов, кровоснабжаемых ими [Бокерия Л. А. с соавт., 1999; Шабалкин Б. В., 2001].
Первые попытки оказались неудачными в связи с большой склонностью артериальных сосудов к спазму и выраженной эндотелиальной пролиферацией, сокращающей сроки их функционирования [Curtis J.J., Stoney W.S. et al, 1975]. Со временем совершенствование техники забора трансплантатов, шовного материала, применение вазодилятаторов, таких, как блокаторы кальциевых каналов, способствовало росту частоты использования артериальных трансплантатов и улучшению отдаленных результатов операций [Шеметене Г., Сирвидис В., 2001; Cooper G.J. et al, 1992].
Необходимость использования альтернативных артериальных трансплантатов была вызвана не только стремлением достичь основной цели коронарного шунтирования – выполнить полную реваскуляризацию миокарда с хорошими отдаленными результатами, но и в связи с невозможностью выбора традиционно используемых сосудов, например, при повторных операциях, тонких грудных артериях с недостаточным кровотоком, неудовлетворительной оценке кровотока по ладонной дуге перед забором лучевой артерии, заболеваниях поверхностных вен голени и бедра, сосудистых поражениях, характерныех для диабетической ангиопатии, распространенном атеросклерозе [Шабалкин Б.В., Жбанов И.В. с соавт., 1996; Акчурин Р. С., Ширяев А. А. с соавт., 2001; Barner H.B., 1999].
В дальнейшем, развитие множественного коронарного шунтирования послужило поводом для поиска новых способов комбинации сосудистых трансплантатов и формирования проксимальных и дистальных анастомозов.
В связи с необходимостью множественного коронарного шунтирования при одновременном поражении всех крупных сосудов сердца и нескольких значимых сегментов одной артерии стало применяться секвенциальное шунтирование или “прыгающий, змеевидный шунт”, когда одним сосудом шунтируется несколько пораженных участков коронарных артерий. При нехватке длины трансплантата, например левой внутренней грудной артерии, появились случаи удлинения его другим сосудом с формированием составного шунта.
Различные артериальные сосуды, такие как лучевая артерия, нижняя надчревная артерия, правая внутренняя грудная артерия и, редко, левая внутренняя грудная и правая желудочно-сальниковая артерии стали в последнее время применяться в виде свободных трансплантатов в аорто-коронарную позицию, придя на смену венозным предшественникам.
Однако стремление сократить количество проксимальных анастомозов с аортой в случаях выраженного кальциноза аорты, что может приводить к микроэмболиям при манипуляциях на ней, а также огромная разница диаметров аорты и трансплантата и резкое увеличение кровяного давления в трансплантате, по сравнению с нативным давлением привели к появлению T- и Y-образных шунтов, когда проксимальный анастомоз одного трансплантата формируета с боковой стенкой другого под разным углом.
Внутренняя грудная артерия в большинстве операций применяется для шунтирования передней межжелудочковой артерии, что дает наилучшие отдаленные результаты [Батрынак А.А., Жбанов И.В. с соавт., 1996; Loop F.D., Lytle B.W. et al, 1986; Hennessy T.G., Codd M.B. et al, 1998]. При невозможности ее использования из-за повреждения, дистального поражения передней межжелудочковой артерии, недостаточном кровотоке или у больных с высоким риском осложнений после деваскуляризации грудины встает вопрос об адекватной замене внутренней грудной артерии другим сосудом. Сравнительные данные о результатах шунтирования именно передней межжелудочковой артерии различными артериальными трансплантатами освещены недостаточно в современной литературе.
С внедрением аутоартериального коронарного шунтирования появилась возможность использовать аутоартерии и для дополнительной коронаропластики после выполнения эндартерэктомий из шунтируемых артерий.
Степень разработанности темы исследования
Малочисленные источники зарубежной литературы, противоречивые сведения о технических аспектах, возможностях и результатах таких операций, практически полное отсутствие данных по этому вопросу в нашей стране послужили поводом для выполнения исследования по оценке эффективности и возможностей применения лучевой артерии при различных видах аутоартериального коронарного шунтирования, которые нашли широкое применение в нашей клинике.
Цель исследования
Обосновать эффективность и целесообразность использования трансплантата из лучевой артерии для реваскуляризации передней стенки сердца.
Задачи исследования
1. Провести микро- и макроскопическое изучение лучевой артерии для определения ее пригодности к использованию в качестве трансплантата при операциях коронарного шунтирования.
2. Определить показания для использования лучевой артерии при коронарном шунтировании передней межжелудочковой и диагональной ветвей.
3. Обосновать применение различных технических способов коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии при реваскуляризации передней стенки сердца.
4. Провести оценку результатов применения лучевой артерии при линейном, секвенциальном, Т-образном шунтировании.
5. Оценить возможность применения различных методик коронарного шунтирования передней стенки сердца с использованием лучевой артерии на работающем сердце.
6. Оценить результаты применения лучевой артерии и внутренней грудной артерии в качестве трансплантата для шунтирования передней межжелудочковой артерии.
7. Обосновать возможности и способы применения лучевой артерии в качестве пластического материала при эндартерэктомиях из коронарных артериях.
8. Разработать пути оптимального применения различных форм аутоартериального коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии.
Научная новизна исследования
1. Определены факторы, влияющие на структурную целостность лучевой артерии при ее выделении по данным гистологического и морфометрического исследования.
2. Выявлена зависимость пропускной способности лучевой артерии от способов обработки и подготовки ее к использованию в качестве коронарного шунта.
3. Определены результаты использования трансплантата из лучевой артерии в сравнении с внутренней грудной артерией при различных технических вариантах коронарного шунтирования.
4. Доказана возможность коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии, как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения.
5. Разработаны и обоснованы показания к применению лучевой артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии. Достоверно доказано, что результаты применения лучевой артерии в этой позиции сопоставимы с использованием внутренней грудной артерии.
6. Обоснованы пути наиболее рационального применения лучевой артерии в зависимости от вида поражения коронарного русла, исходного состояния больных и наличия у них той или иной сопутствующей патологии.
Теоретическая и практическая значимость работы
1. На основании морфо-функциональной оценки установлено, что лучевая артерия может применяться для любых видов коронарного шунтирования и реконструктивных операций на коронарных артериях.
2. Доказана значимость подготовки и выделения лучевой артерии для ее дальнейшего функционирования в качестве коронарного шунта.
3. Установлено, что лучевая артерия может служить полноценной альтернативой внутренней грудной артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии сердца.
4. Разработаны оригинальные методики применения лучевой артерии в реконструктивных операциях на коронарных артериях.
5. Внедрены в повседневную практику различные методы использования лучевой артерии для выполнения различных видов коронарного шунтирования.
6. На основании проведенных исследований разработаны показания для применения лучевой артерии в разных модификациях в зависимости от поражения коронарного русла и исходного состояния пациентов.
7. Выявлены характер и частота осложнений со стороны шва предплечья и функции кисти.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования – больные ИБС, которым была выполнена операция коронарного шунтирования. Предмет исследования – анализ результатов операций коронарного шунтирования с применением аутоартериальных шунтов при различных технических вариантах выполненных операций.
Положения, выносимые на защиту
1. По морфофункциональным показателям трансплантат из лучевой артерии является полноценной альтернативой левой внутренней грудной артерии при реваскуляризации передней стенки сердца и пригодна для выполнения множественного коронарного шунтирования с возможностью формирования из нее линейных, секвенциальных, Т-образных шунтов, а также может применяться для реконструктивных операций на коронарных артериях после эндартерэктомии.
2. Применение лучевой артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии по непосредственным и отдаленным результатам коронарного шунтирования достоверно сопоставимо с использованиием внутренней грудной артерии и показано в тех случаях, когда использование внутренней грудной артерии невозможно.
3. Сохранение нативного кровотока по лучевой артерии до момента наложения дистального анастомоза и наружное орошение раствором папаверина позволяет исключить аноксию стенки артерии, а также негативное воздействие на эндотелий спазмолитиков.
4. Трансплантат из лучевой артерии может безопасно и с хорошими результатами применяться как при операциях на работающем сердце, так и с искусственным кровообращением для шунтирования передней поверхности сердца.
5. Использование лучевой артерии для операций коронарного шунтирования не сопровождается развитием каких-либо значимых осложнений со стороны шва предплечья и функции кисти.
6. Использование лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца позволяют существенно расширить возможности как первичного, так и повторного коронарного шунтирования у пациентов с рецидивами стенокардии, нестабильной стенокардией, диффузным поражением коронарных артерий, сахарным диабетом и распространенным атеросклерозом.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется формированием основной и контрольной групп исследования, достаточным количеством пациентов основной группы – 72 пациента и контрольной группы – 120 больных, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. В исследование были включены пациенты с ИБС, которым была выполнена операция коронарного шунтирования с применением трансплантатов из лучевой и внутренней грудной артерий. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.
Материалы диссертации доложены на следующих конференциях и конгрессах: Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002, 2004, 2008 годы); ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 2003, 2004 годы), на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 2004 год); на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И. Колесова (Санкт-Петербург, 2004 год); на конференции Российского национального конгресса кардиологов (Санкт-Петербург, 2004 год), на конференции Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии (Кемерово, 2006 год), на Уральской региональной научно-практическая конференция “Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов” (Екатеринбург, 2007 год), на 7 Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS) (Санкт-Петербург, 2005 год), на 58 Международном конгрессе Европейской Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (2009 год); представлены к публикации в журнала Вестник хирургии им. И.И. Грекова (Санкт-Петербург, 2004, 2004, 2006, 2006 годы), Cardiovascular Surgery (2002 год), Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery (2005, 2006, 2006, 2008, 2009 годы), а также в учебном пособии “Выделение и подготовка аутоартериальных трансплантатов для операций коронарного шунтирования” (Санкт-Петербург, 2008 год).
Результаты исследования широко применяются в хирургическом лечении больных с различными формами ИБС и вариантами поражения коронарного русла в кардиохирургическом отделении ОАО «Нижегородский кардиохирургический центр», в кардиохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы и на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Северо-западного государственного медицинского университета им И.И. Мечникова.
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из которых 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 учебное пособие.
Личное участие автора в получении результатов
Автором определены основные идеи и структура исследования. Самостоятельно осуществлял забор и подготовку большинства трансплантатов из лучевой и внутренней грудной артерий. Принимал активное участие в большинстве операций, несколько операций выполнены самостоятельно. Автор лично осуществлял подготовку и ведение больных, участвовавших в исследовании в дооперационном, послеоперационном и отдаленном периодах. Автором лично выполнены сбор, анализ и статистическая обработка полученного материала.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 48 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 153 литературных источников, из них 18 отечественных и 135 иностранных.
Анатомическое обоснование возможности забора, оценка пригодности для коронарного шунтирования, способы выделения и подготовки трансплантата из лучевой артерии
Впервые ЛА для операций коронарного шунтирования применил Carpentier в 1973 году [Carpentier A. et al, 1973]. Было выполнено 30 операций с применением ЛА. 4 года спустя A. Carpentier на конгрессе Американской ассоциации торакальных хирургов сообщил, что при дальнейшем исследовании 33% шунтов оказались окклюзированы. Высокая частота окклюзий, связанная, как считалось в то время, с вазоспазмом и гиперплазией интимы заставили отказаться от ее дальнейшего использования в качестве трансплантата [Curtis J.J. et al, 1975; Fisk R.L. et al, 1976]. В 1989 году A. Carpentier получил ангиограмму пациента, у которого 14 лет назад ЛА была анастомозирована с ПМЖА и во время контрольной ангиографии не контрастировалась и была признана окклюзированной. 14 лет спустя ЛА была проходима без каких-либо признаков нарушений функции шунта.
Особенности используемой техники для подготовки трансплантата из ЛА, используемой 20 лет назад, по всей видимости, и являлись причиной окклюзий шунтов. ЛА иссекалась отдельно от окружающих вен, с использованием скелетирующей методики. Широко применялось механическое бужирование с использованием металлических зондов, что способствовало травме эндотелия. Кроме того, не проводилась антиспастическая терапия и, зачастую, артерия хранилась до имплантации in vitro.
С совершенствованием техники забора, основанной на минимальном контакте с артерией, выделение ЛА “в футляре” с окружающими венами, дилатация артерии с использованием смеси из крови и папаверина и применение блокаторов кальциевых каналов способствовало тому, что интерес к ЛА возродился в 1992 году [Acar C. Et al, 1992], когда было обнаружено, что некоторые сосуды, имплантированные в 1972 году, все еще функционировали. Это послужило поводом пересмотреть роль артериального трансплантата из ЛА при операциях коронарного шунтирования и привело к новой волне интереса к этой артерии, к изучению различных вариантов выделения и обработки её перед имплантацией в качестве коронарного шунта и к значительному улучшению результатов выполненных операций [Гордеев М.Л. с соавт., 2000, 2001; Бокерия Л.А. с соавт., 2001; Шабалкин Б.В. с соавт., 2001; Dietl C. et al, 1995; Reyes A. et al, 1995; Acar C. et al, 1998; He G-W. et al, 1999].
Анатомическое обоснование возможности забора лучевой артерии, оценка пригодности ее для коронарного шунтирования, способы выделения и подготовки трансплантата из лучевой артерии
ЛА вместе с локтевой артерией являются ветвями плечевой артерии, отделяясь от нее чуть ниже локтя, и является прямым продолжением плечевой артерии. Локтевая артерия, которая обычно является сосудом более крупного диаметра, чем лучевая, отходит от плечевой артерии под углом. Проксимальная часть ЛА идет под брахиорадиальной мышцей и затем, выходя из под нее, продолжается под антебрахиальной фасцией между брахиорадиальной мышцей и лучевым сгибателем кисти или его сухожилием [Белов Д. Ю. и соавт., 2000]. По сторонам артерии располагаются две лучевых вены, vv. radialеs. В нижней трети предплечья артерия лежит наиболее поверхностно и покрыта только фасцией и кожей. Здесь она легко прощупывается. В дистальной части важно не повредить латеральный кожный нерв, являющийся ветвью мышечнокожного нерва во избежание развития послеоперационной парестезии. Средняя часть артерии располагается вблизи поверхностной ветви лучевого нерва, проходящего под брахиорадиальной мышцей [Reyes A.T. et al, 1995]. Ближе к кисти ЛА идет более поверхностно, проходя спереди от лучевой кости и квадратного пронатора между сухожилиями. Еще дистальнее ЛА отдает множество ветвей, анастомозирующих с аналогичными ветвями локтевой артерии на разной глубине, что обеспечивает ладонный кровоток и служит анатомической предпосылкой для возможности безопасного использования этого сосуда в качестве трансплантата, без последующего нарушения функции кисти [Johnson M. et al, 1993]. От лучевой артерии отходят следующие ветви:
1. Возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, начинается от лучевой артерии еще в области локтевой ямки, отходит от ее наружной поверхности и направляется кнаружи между плечевой и плечелучевой мышцами. Ветви возвратной лучевой артерии направляются к близлежащим мышцам. Кроме того, у латерального надмыщелка она анастомозирует с a. collateralis radialis и a. profunda brachii и принимает участие в образовании сосудистой сети локтя, rete articulare cubiti.
2. Мышечные ветви отходят на всем протяжении от лучевой артерии и следуют к мышцам предплечья.
3. Ладонная запястная ветвь, r. carpeus palmaris, отходит на уровне нижнего края мышцы – квадратного пронатора от лучевой артерии и, направляется в сторону локтевого края предплечья, анастомозируя с ладонной запястной ветвью, ramus carpeus palmaris, от локтевой артерии. Указанные артерии принимают участие в образовании артериальной сети запястья.
4. Поверхностная ладонная ветвь, r. palmaris superficialis, начинается от лучевой артерии на уровне основания шиловидного отростка лучевой кости, то есть до перехода ее в анатомическую табакерку, направляется вниз, проходя над мышцами возвышения большого пальца кисти или прободая их толщу и анастомозирует с локтевой артерией, образовывая поверхностную ладонную дугу, arcus palmaris superficialis. Поверхностная ладонная ветвь кровоснабжает также мышцы и кожу области возвышения большого пальца кисти.
5. Тыльная запястная ветвь, r. carpeus dorsalis, отходит от лучевой артерии в том месте, где она выходит из анатомической табакерки. Направлялась по тыльной поверхности основания кисти в сторону ее локтевого края, анастомозирует с тыльной запястной ветвью, r. carpeus dorsalis, от a. ulnaris и вместе с ней принимает участие в образовании тыльной сети запястья, rete carpi dorsale.
Методика электрокардиографии и нагрузочных проб у оперированных больных
В 2010 году P. Achouh представил данные о функционировании шунтов ЛА в сроки наблюдения от 5 до 20 лет у 202 больных и 230 использованными лучевыми артериями. Средний срок наблюдения составил 10 лет. Количество ЛА, анастомозированных с ПМЖА составило менее 1%, а наиболее часто шунтируемым сосудом являлась ВТК ОА – 58%. Из общего числа исследованных шунтов проходимость ЛА составила 83% в средний срок наблюдения 10 лет, в то время как проходимость ЛВГА составила 95%. Также не отмечено какого-либо влияния назначения аспирина или Са-блокаторов на проходимость шунтов. Клиническая картина отсутствия ангинозных приступов наблюдалась у 90% больных, при реальной проходимости шунтов ЛА 83%. Это подтверждает значимость шунтирования ПМЖА, шунт с которой в большинстве случаев функционировал [Achouh P., 2010].
Предостережение в отношении применения лучевой артерии было высказано U. Khot, по данным ретроспективного анализа ангиограмм пациентов с рецидивом стенокардии. За период наблюдения 1,6±1,4 лет проходимость ЛА составила лишь 51,3% или 204 анастомоза из 398 [Khot U. et al, 2004]. Проходимость ЛА была значительно ниже, чем ЛВГА – 90,3%, p 0,0001 или аутовены – 64%, p 0,0016.
В исследовании J. Cameron, в которое были включены 50 пациентов без рецидива стенокардии проходимость ЛА составила 88,7% против 91,7% с венозными шунтами [Cameron J. et al, 2004].
По данным A. Zacharias проходимость ЛА все же выше, чем венозного шунта – 68,2% против 63,3% [Zacharias A. et al, 2004].
По данным P. Shah проходимость ЛА у пациентов со стенокардией не была лучше тех, кому были имплантированы венозные шунты. Проходимость ЛА составила 90,6%, венозных шунтов 88,9% [Shah P. et al, 2005].
При оценке результатов коронарного шунтирования у пациентов с диабетом представлены данные, что по выживаемости, применение ЛА не дает преимущества венозным шунтам в связи с измененной вазореактивностью при диабете [Schwann T.A. et al, 2008]. Эти же данные подтверждает P. Hayward у пациентов без диабета, указывая, что 6-и летняя выживаемость при использовании ЛА или венозных шунтов является схожей [Hayward P. et al, 2008]. По другим данным сочетание ВГА и ЛА дает лучшие результаты у больных с диабетом, чем сочетание ВГА и аутовены, но только при многососудистом поражении [Schwann T.A. et al, 2013].
Существенно лучшие результаты при полностью аутоартериальном шунтировании отмечает A. Zacharias, показывая, что 12-летняя выживаемость больше при использовании ЛА, чем аутовены [Zacharias A. et al, 2009]. Такие же данные, свидетельствующие о преимуществе шунтов ЛА по сравнению с венозными шунтами в сроки наблюдения до 5 лет, представляют и другие авторы [Collins P. et al, 2008].
В рандомизированном исследовании RAPCO сравнивалась ЛА со свободным трансплантатом ПВГА и с венозными шунтами [Buxton B. et al, 2003]. Исследовались трансплантаты, анастомозированные с коронарными сосудами крупного диаметра, больше 1,5 мм, с проксимальным стенозом не менее 70% и не в ПМЖА. В сроки наблюдения до 5 лет проходимость трансплантатов в сравнении друг с другом оказалась следующая. ЛА и свободный трансплантат ПВГА – 97,4% и 100%, ЛА и вена – 87,5% и 95,5%.
G. Possati с коллегами доложили о превосходных отдаленных результатах использования ЛА в двух проспективных исследованиях [Possati G. et al, 1998, 2003]. В первом проходимость ЛА составила 88,6% в пятилетний срок после операции и 74% венозных шунтов (p=0,4). Во втором, более позднем исследовании проходимость ЛА была еще лучше и составила 90,5% и 67,1% соответственно (p 0,0001) и не хуже, чем ЛВГА – 90,5% и 96,3% соответственно (p=0,23).
P. Achouh с коллегами в соавторстве с C. Acar в 2012 году доложили результаты о своем 20-летнем опыте использования ЛА. При оценке 7-летней проходимости количество функционирующих шунтов ЛА составило 82,8% (521 из 629 артерий), что было хуже, чем проходимость ВГА в эти сроки – 95,5% (491 из 514) p 0,001, сходно в сравнении с правой ВГА – 87,9% (51 из 58, p=0,32), свободным трансплантатом ВГА – 80% (40 из 55, p=0,60) и аутовенами – 81,9% (140 из 171, p=0,77). Через 1 год после операции проходимость составляла 86,2%, через 5,4 года – 81,9%, через 8,3 года – 81,4% и через 13,1 год – 81,6% [Achouh P. et al, 2012].
Исследование RAPS (Radial Artery Patency Study), в котором проходимость ЛА сравнивалась с венозными шунтами выполнено N. Desai с соавт. ЛА анастомозировалась с ПКА или ветвями ОВ, тогда как аутовена применялась на другой сосуд (контрольная группа). Диаметр коронарного сосуда был также не менее 1,5 мм, стеноз нативной артерии не менее 70%, критерием была полная окклюзия шунта в сроки наблюдения 8-12 месяцев. Процент окллюзий ЛА составил 8,2%, венозных шунтов – 13,6% (p=0.009). Однако еще 7% ЛА имели признаки сужения просвета, в то время как лишь 0,9% вен имели аналогичные признаки. Суммарно количество окклюзированных и суженных шунтов составило в группе с ЛА 15,2% и 14,5% в группе венозных шунтов [Desai N. et al, 2004].
Мультивариабельный анализ выявил появление симптома струны в тех случаях, когда пациенту с трансплантатом ЛА назначались адреномиметики и стеноз нативной артерии был менее 90% [Miwa S. et al, 2006].
В одном из последних исследований от 2010 года от авторов из Нью-Йорка был проведен анализ 14-ти летней выживаемости по методу Каплан-Мейера 2 групп больных общим числом 826. В первой группе при АКШ использовались ЛВГА, ЛА и вена, во второй группе только ЛВГА и вена. Выживаемость за 1, 5 и 10 лет составила 98,3%, 93,9% и 83,1% в первой группе, против 97,2%, 88,7%, 74,3% (p=0,0011). Таким образом, отдаленная выживаемость пациентов с ЛА статистически достоверно выше.
Линейное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии
Учитывая особенности техники хирургии коронарных артерий, использовали специальную хирургическую лупу с увеличением х3,5 и дополнительный головной источник освещения фирмы “Storz” (Германия), а также микрохирургические сосудистые инструменты, считая это принципиальным и необходимым условием формирования качественных анастомозов.
Все операции выполнялись доступом через срединную продольную стернотомию. После гемостаза устанавливали ретрактор для выделения ВГА фирмы “Aesculap” (Германия), для элевации левой половины грудной клетки после его разведения. После этого, электрокоагулятором “Aesculap” (Германия) производили выделение ЛВГА. В период проведения данного исследования мобилизацию артерии всегда осуществляли методом скелетирования. Выделение начиналось со вскрытия внутренней грудной фасции, тупым путем отделялись окружающие вены, артерия очищалась от жировой клетчатки и выделялись ее ветви. При этом ветви ЛВГА и сопутствующие ей вены пересекаются после клипирования. Для этого используем лигаклип фирмы “Aesculap” и набор титановых клипов LT 200 и LT 100 фирмы “Ethicon” (США). Это делает выделение ЛВГА малотравматичным, что позволяет избежать повреждения стенки артерии, а также сократить время мобилизации артерии. ВГА выделяли от подключичной вены до мечевидного отростка, что позволяло использовать ее для шунтирования не только передней межжелудочковой артерии и диагональной артерии, но и, в ряде случаев, ветвей тупого края огибающей артерии. После окончания выделения ВГА выполнялась гепаринизация пациента, ЛВГА перевязывалась и пересекалась. Ретроградно ее просвет заполняли раствором папаверина с разведением 1:10 и после чего клипировался ее дистальный конец. В результате этого происходит аутодилятация артерии и до начала формирования дистального анастомоза ЛВГА продолжает пульсировать под собственным давлением. Дополнительно для профилактики спазма производили наружное орошение подготовленного трансплантата раствором папаверина с разведением 1:10 и обертывание пропитанной этим раствором салфеткой. Дальнейшую подготовку проводим непосредственно перед формированием дистального анастомоза с коронарной артерией.
Выделение и подготовка лучевой артерии
Обработка операционного поля и забор лучевой артерии начинался с момента интубации больного и выполнялся ассистентом. Во всех случаях выделение ЛА у больных, внесенных в это исследование, производилось с левого предплечья. Это было связано в первую очередь с тем, что все пациенты были правшами и, во-вторых, с удобством одновременного выделения и ЛВГА, и ЛА для сокращения времени операции.
Для определения безопасности выключения ЛА из кровообращения кисти в дооперационном периоде обязательно проводилась проба Алена.
При выделении ЛА для ее использования в качестве коронарного шунта в нашей клинике всегда использовался метод забора в лоскуте с окружающими венами. При этом фасция, окружающая ЛА и массив тканей вокруг нее, может быть достаточно легко отделена электроножом от сухожилий и мышц, граничащих с ней. При этом появляется возможность выделения ЛА без рассечения окружающей ее фасции. Это полностью исключает возможность ее как механической, так и электрической травматизации при выделении. При этом ветви ЛА и сопутствующие ей вены вне пределов окружающей фасции не имеют клетчатки, легко визуализируются и пересекаются после клипирования. Это позволяет сократить время выделения ЛА и практически избежать кровопотери.
Также у больных, оперированных до 2004 года после выделения и иссечения ЛА ее проксимальный отдел канюлировали стандартным катетером для периферических вен и антеградно промывали и заполняли трансплантат раствором папаверина, исключая гидродинамическое раздувание. После этого помещаем ЛА в смесь изотонического раствора и артериальной крови с добавлением 2500 ЕД гепарина. В дальнейшем, после 2004 года методика была усовершенствована. Трансплантат лучевой артерии не отсекался до момента имплантации в коронарный сосуд. Проводилось наружное обертывание артерии салфеткой, смоченной раствором папаверина. При этом до момента наложения анастомоза сохранялся кровоток по артерии, не производилось воздействие кислого раствора папаверина на эндотелий сосуда (рис. 1). Сравнительные данные при применении данных методик будут представлены ниже.
Выделенная ЛА, свободно пульсирующая в ране до наложения дистального анастомоза, окутанная салфеткой с раствором папаверина. При подготовке ЛА к формированию анастомоза дистальный конец трансплантата отсекался под углом 450, и выделялся из окружающих тканей.
Особое внимание обращаем на необходимость тщательного клипирования сопутствующих вен, которое обычно выполняется после формирования анастомоза с КА.
Одно из условий успешного применения ЛА является профилактика её спазма, которая включает в себя её атравматичное выделение, и аппликация или внутрипросветное введение раствора папаверина.
Сравнительная оценка проводимой медикаментозной терапии в послеоперационном периоде
В таблицу осложнений со стороны оперированной руки после забора ЛА мы намеренно не включили случаи нарушения чувствительности, проявлявшиеся лишь при касании кожи в области предплечья и никак не беспокоившие больным. Эту ситуацию мы рассматривали как неотъемлемый атрибут любого протяженного кожного разреза, ввиду повреждения кожных нервов. Гематома предплечья встречалась у 2 (2,8%) больных и также не причиняла никаких беспокойств пациенту. Серома руки встретилась у 1 (1,4%) больной с сахарным диабетом и ожирением, в том числе избыточным слоем подкожно-жировой клетчатки на предплечьях. Серома успешно вылечена, удлинив послеоперационное пребывание больной в клинике на 8 дней. Парестезии отмечали 3 (4,2%) больных, жалуясь на неприятные ощущения по ходу оперированной части руки. В сроки от 1 до 3 месяцев эти ощущения исчезли. Нарушение двигательной активности мы наблюдали у 1 (1,4%) больного этой группы – у пациента уменьшилась амплитуда движений большого пальца на оперированной руке. К моменту выписки, двигательная активность улучшилась.
Выраженный болевой синдром наблюдался также в 1 (1,4%) случае и проявлялся как выраженное нарушение чувствительности – появление гиперчувствительных зон по ходу шва – пациент порой вскрикивал при прикосновении к коже вокруг шва. В остальное время неудобств не испытывал. В течение 3 недель гиперчувствительность исчезла.
Таким образом, включая случаи формирования гематомы, осложнения со стороны оперированного предплечья мы встретили у 8 больных (11,1%). Ни в одном случае мы не наблюдали осложнений, повлекших за собой длительную дисфункцию работы кисти. В связи с этим, мы заключаем, что выделение ЛА при проведении теста Аллена до операции является абсолютно безопасным.
В таблице 37 представлены данные о летальных исходах в исследуемых группах. Летальных исходов в группе ЛА не было. В группе ЛВГА 1 пациент скончался от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Пациент с ранним тромбозом шунта, с последующим стентированием ПМЖА, пролонгированной ВАБК и высокими дозами инотропной и вазопрессорной поддержки. В связи с ранним тромбозом шунта ЛВГА к ПМЖА сформировался обширный проникающий передне-перегородочный ОИМ. Пациент умер на 18 сутки после операции.
Второй пациент с гладким послеоперационным периодом умер внезапно ночью во сне, накануне выписки. Аутопсия не проводилась. Наиболее вероятно смерть вызвана аритмогенными причинами.
Всем пациентам на госпитальном этапе выполнялись ЭКГ исследование и ЭхоКГ. В послеоперационном периоде электрическая ось сердца становилась вертикальнее и более развернутой правыми отделами сердца кпереди в связи с отсутствием сдерживающего влияния перикарда, который обычно Т-образно рассекается. Также у ряда больных отмечались изменения процессов реполяризации, что мы связывали с изменением регионарного кровотока после шунтирования. Наличие или отсутствие стойких или транзиторных изменений по данным ЭКГ на госпитальном этапе представлено в таблице 38.
У большинства пациентов обеих групп не наблюдалось каких-либо изменений по данным ЭКГ – 62 (86,1%) p 0,001 и 86 (71,7%) p 0,001, тем не менее, это количество было недостоверно меньше во второй группе (p=0,48).
Транзиторная элевация и депрессия наблюдалась в 5 (6,9%) случаев в первой группе и 20 (16,7%) во второй группе (p=0,32). Стойкая субэндокардиальная ишемия отмечалась очень редко в обеих группах.
ОИМ непроникающий и проникающий в области передней стенки ни разу не развился у пациентов первой группы и выявлен у 3 (2,5%) больных второй группы (p=0,46). ОИМ другой локализации выявлен у 4 (5,6%) больных первой группы и 8 (6,7%) больных второй группы (p=0,99).
По данным ЭхоКГ оценивали динамику сократительной способности ЛЖ, определяли размеры и объемы ЛЖ. Для количественной оценки сократительной способности определяли индекс локальной сократимости по 16 сегментарной модели до и после операции. При этом сократительная способность сегментов оценивалась в баллах: 1 балл – нормокинезия, 2 балла – гипокинезия, 3 балла – акинезия и 4 балла – дискинезия. Отношение суммы полученных баллов к количеству оцененных сегментов составили ИЛС. Динамика показателей до и после операции представлена в таблице 39.
В послеоперационном периоде у всех больных отметилось достоверное снижение фракции выброса (p=0,03) и ИЛС ЛЖ (p=0,04) за счет операционной травмы.
