Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы спаечной непроходимости кишечника (Обзор литературы) 13
1.1. Общие исторические сведения 13
1.2. Краткие современные литературные сведения по клинической диагностике острой спаечной кишечной непроходимости 17
1.3. Краткие современные литературные сведения по лечению острой спаечной кишечной непроходимости 24
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Диагностические методы исследования 40
2.2.1. Информационный метод 40
2.2.2. Клинические методы 40
2.2.3. Лабораторные методы 40
2.2.4. Рентгенологический метод 41
2.2.5. Патоморфологический метод 41
2.2.6. Методика диагностической лапароскопии 42 -
2.3. Методы лечения 50
2.3.1. Методика традиционного «открытого» хирургического вмешательства 50
2.3.2. Методы декомпрессии тонкой кишки 51
2.3.3. Горизонтальная клеевая интестинопликация 53
2.3.4. Методика эндохирургического лечения 54
2.4. Методы лечения первичных хирургических заболеваний, послуживших причиной возникновения ОСКН 56
2.4.1. Аппендикулярный перитонит 56
2.4.2. Кишечная инвагинация 60
Глава III. Клиническая диагностика острой спаечной кишечной непроходимости 67
3.1. Классификация ОСКН 67
3.2. Клинические проявления ОСКН 69
3.3. Рентгенодиагностика 72
3.4. Диагностическая лапароскопия 81
Глава IV. Лечебная тактика при различных формах острой спаечной кишечной непроходимости 101
4.1. Традиционная («открытая») хирургическая тактика лечения ОСКН102
4.1.1. Тактика лечения при одиночных спайках и локальном спаечном процессе 102
4.1.2. Тактика лечения при распространённом спаечном процессе 105
4.1.3. Интраоперационные методы декомпрессии кишечника 107
4.1.4. Общие принципы ведения больных с ОСКН в послеоперационном периоде, оперированных традиционным («открытым») методом. Непосредственные результаты лечения 110
4.2. Профилактика спаечных осложнений при традиционных («открытых») оперативных вмешательствах на органах брюшной полости 117
4.3. Лапароскопические операции при ОСКН 127
4.4. Сравнительная оценка результатов эндоскопического и традиционного («открытого») методов лечения ОСКН 142
Глава V. Сравнительная оценка методов лечения первичных хирургических заболеваний, послуживших причиной возникновения ОСКН 148.
5.1. Аппендикулярный перитонит 148
5.2. Кишечная инвагинация 166
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 178
Выводы 198
Практические рекомендации 201
Библиографический список использованной литературы 204
- Краткие современные литературные сведения по клинической диагностике острой спаечной кишечной непроходимости
- Клинические проявления ОСКН
- Тактика лечения при одиночных спайках и локальном спаечном процессе
- Лапароскопические операции при ОСКН
Введение к работе
Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) - одно из наиболее тяжелых и распространённых заболеваний детского возраста, возникающая в различные сроки после операционных вмешательств на органах брюшной полости, продолжает оставаться серьёзной проблемой в хирургии (4, 11, 18, 19. 71, 72, 77, 83, 145, 169, 238, 244, 251, 275, 308, 316, 340).
Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет от 25 до 75% и до 60%) всех лапаротомий у детей выполняется по поводу ОСКН (9, 28, 34, 36, 39, 70, 77, 259, 272).
Более 120 лет хирурги всего мира ведут борьбу с образованием послеоперационных спаек в брюшной полости, однако, эта проблема остаётся далека от своего разрешения.
В последние годы актуальность этой проблемы возросла в связи с увеличением количества и объёма оперативных вмешательств, повышением числа ошибочных диагнозов и нередко необоснованных операций (15, 33, 41, 156, 361). Общее число послеоперационных осложнений, по данным некоторых авторов, достигает 40% (33, 113, 141, 166, 169, 262, 346). Большинство внутрибрюшньтх спаечных осложнений требуют повторного оперативного вмешательства, которое чаще гораздо травматичнее и опаснее первоначальной операции (20, 23, 29, 111, 152, 189, 190, 288). К тому же, спаечный процесс в брюшной полости у детей более чем в 7% наблюдений приобретает прогрессивный злокачественный характер, обуславливая клиническую картину рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости (33, 83, 94, 184, 189).
Г)
На основании изучения различных аспектов проблемы выдвинут ряд
гипотез о причинах и патогенезе образования спаек. Это теория
сенсибилизации организма к кишечной микрофлоре (81, 114), теория
ишемии (48, 248), извращённой защитной реакции отграничения
патологического очага воспаления (130), теория индивидуальной
склонности к спайкообразованию (33,53, 83, 117) и многие другие.
Различные толкования причины возникновения раннего
спайкообразования позволяют предположить, что каждая теория в отдельности не раскрывает сущности патогенеза спайкообразования. Невозможно также представить единый механизм развития данного процесса (87, 106, 163).
Причинами возникновения брюшных спаек многие исследователи считают большую травматичность традиционного «открытого» лапаротомного доступа с нарушением целостности кожи, мышечных массивов, апоневрозов, париетальной брюшины во время операции, наличие в брюшной полости инфекции и длительный парез кишечника после проведения оперативного вмешательства (11, 15, 20, 40,-47, 52, 97, 127, 147).
Существующие трудности в современной диагностике ОСКН нередко связаны с необходимостью дифференцирования с различными заболеваниями органов брюшной полости и функциональной непроходимостью кишечника. Широко применяемый до сих пор в этих целях традиционный рентгенологический метод требует длительных многократных исследований, обладает побочным радиационным воздействием на растущий организм ребёнка и позволяет лишь исключить или подтвердить наличие спаечной кишечной непроходимости. В связи с этим, предоставляется актуальным использование высокоинформативных методов диагностики ОСКН (лапароскопия, УЗИ).
При выполнении операции по поводу непроходимости кишечника многие хирурги важное значение придают способам декомпрессии тонкой кишки, однако большинство из этих методов травматичны, недостаточно эффективны и нередко сопровождаются различными осложнениями (124, 127, 137, 141, 185, 192, 266, 334, 340).
При данном заболевании, несмотря на постоянное
совершенствование методов диагностики и лечения спаечной кишечной
непроходимости у детей, до сих пор сохраняется достаточно высокой
процент послеоперационных абдоминальных осложнений и нередки
летальные исходы (35, 37, 189). Существенным фактором при этом
является срок от начала заболевания до проведения оперативного
вмешательства. Причинами длительного наблюдения больных в
стационаре являются диагностические трудности - с одной стороны, а
также неоправданное увлечение консервативными терапевтическими
мероприятиями - с другой. По данным некоторых авторов (23, 38, 77) от
43 до 62% больных по поводу ОСКН наблюдались и лечились
консервативно в стационаре в течении 24 часов. <"
В последнее десятилетие в детской хирургии, а в последние годы и в хирургии общего профиля появились работы, в которых лапароскопия с-успехом применяется для диагностики и лечения ОСКН (16, 40, 97, 168, 188). Однако, эти работы немногочисленны и по-разному оценивают возможности лапароскопического метода. Большинство хирургов считают, что применение лапароскопии в этих случаях не только нецелесообразно, но и опасно из-за возможности ятрогенного повреждения кишечника в условиях пареза и спаечного процесса в брюшной полости. Выход из создавшейся ситуации мы видим лишь в дальнейшем совершенствовании безопасности техники при применении лапароскопии в условиях пареза и спаечного процесса в брюшной полости.
Анализируя литературные данные, необходимо отметить, что в настоящее время не существует надёжных методов профилактики спаечных осложнений при проведении первичных операций на органах брюшной полости у детей.
Выполнение оперативных вмешательств из лапаротомного доступа сопряжено с высоким риском рецидива спаечного процесса в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, формированием обширных висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных сращений, которые могут быть причиной повторной непроходимости кишечника.
Большинство из предлагаемых методов и средств профилактики не находят применения в клинической практике из-за низкой эффективности или сложности их применения.
Поэтому поиск надёжных средств профилактики образования брюшных спаек остаётся актуальной проблемой абдоминальной хирургии.
Неудовлетворённость результатами лечения ОСКН общепринятыми методами заставила нас целенаправленно заняться этими вопросами.
Ключ к разрешению данной проблемы мы видим в разработке и внедрении в широкую клиническую практику щадящих, безопасных и высокоэффективных методов диагностики и лечения различных форм острой спаечной кишечной непроходимости.
Для значительного снижения уровня послеоперационных спаечных осложнений в ближайшие и отдалённые сроки после выполнения наиболее частых первичных хирургических операций на органах брюшной полости, вызывающих острую спаечную кишечную непроходимость, необходимо использовать современные возможности эндоскопических технологий.
Всё вышеизложенное определило настоятельную необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей с различными формами острой спаечной кишечной непроходимости на основе применения эффективных разработок профилактики, диагностики и хирургических методик при ОСКН с помощью минимально инвазивных щадящих эндоскопических технологий.
Задачи исследования:
Дать оценку состояния проблемы лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей.
На основании детального ретроспективного анализа больных с острой спаечной кишечной непроходимостью дать критическую оценку информативности традиционного рентгенологического метода исследования и выработать критерии его применения.
Разработать рабочую классификацию острой спаечной кишечной непроходимости, необходимую для выработки чётких показаний к тому или иному методу её лечения. Определить объём и длительность консервативной терапии.
Провести сравнительную оценку эффективности наиболее часто используемых методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта при традиционных («открытых») методах лечения ОСКН: интубация тонкой кишки через гастростому, цекостому, заднепроходное отверстие. Разработать наиболее щадящий и эффективный метод декомпрессии кишечника.
Определить фенотип ацетилирования для прогнозирования спаечных осложнений и лечения спаечного процесса у детей после
выполнений традиционных («открытых») хирургических
вмешательств при аппендикулярном перитоните и ОСКН.
Разработать безопасную и высокоэффективную методику диагностической и лечебной лапароскопии при различных формах ОСКН с учётом пареза кишечника и спаечного процесса брюшной полости.
Детально изучить эндоскопическую семиотику различных форм острой спаечной кишечной непроходимости у детей.
Оценить эффективность диагностической и лечебной лапароскопии при ОСКН.
Провести сравнительную оценку методов лечения наиболее частых первичных хирургических заболеваний, вызывающих ОСКН (аппендикулярный перитонит, кишечная инвагинация) у детей традиционным хирургическим («открытым») и эндохирургическим способом.
Научная новизна
Впервые на основании детального анализа большого числа больных с различными формами острой спаечной кишечной непроходимости дана критическая оценка традиционному рентгенологическому методу исследования и разработана рабочая классификация заболевания, позволяющая выработать чёткие показания к тому или иному методу её лечения, а также определить объём и длительность консервативной терапии. Доказана недостаточная эффективность и травматичность наиболее распространённых методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта при традиционных «открытых» методах лечения ОСКН: интубация тонкой кишки через гастостому, цекостому, заднепроходное отверстие. Разработан наиболее щадящий и эффективный метод декомпрессии
кишечника путём «сцеживания» содержимого тонкой кишки в толстую или желудок. Определена взаимосвязь послеоперационных спаечных осложнений и типом ацетилирования у детей с аппендикулярным перитонитом и ОСКН. Разработана безопасная и высокоэффективная методика диагностической и лечебной лапароскопии при различных формах ОСКН с учётом пареза кишечника и спаечного процесса брюшной полости. Проведена сравнительная оценка методов лечения наиболее частых первичных хирургических заболеваний, вызывающих ОСКН (аппендикулярный перитонит, кишечная инвагинация) традиционным хирургическим («открытым») и эндохирургическим способом. Доказана высокая эффективность диагностической и лечебной лапароскопии при ОСКН у детей.
Практическая значимость
Проведённые исследования позволили установить, что объём,
длительность консервативной терапии и дифференциально-
диагностических мероприятий при подозрении на острую спаечную
кишечную непроходимость- зависят от стадии и фазы заболевания.
Больные со «сверхострой» фазой болезни оперируются сразу при
поступлении в стационар после кратковременной послеоперационной
подготовки. Эти мероприятия с острой фазой составляют не более 3-4
часов. Комплекс консервативной терапии для окончательного
подтверждения или исключения диагноза у больных с подозрением на
«подострую» фазу заболевания может быть более продолжительным.
Широкое внедрение лапароскопии для диагностики острой спаечной
кишечной непроходимости позволяет оценить её как
высокоинформативный метод исследования, который в сжатые сроки практически в 100% случаев позволяет установить правильный диагноз.
Интраоперационная тактика при острой спаечной кишечной непроходимости зависит от степени распространённости спаечного процесса, выраженности пареза и микроциркуляторных нарушений в кишечнике. При традиционных («открытых») операциях для декомпрессии желудочно-кишечного тракта успешно применена щадящая методика «сцеживания» содержимого тонкой кишки в толстую или желудок.
Использован ацетилярный фенотип в качестве скрининг теста для отбора больных в группу риска по развитию спаечных послеоперационных осложнений. Осуществление лапароскопических операций позволило купировать кишечную обструкцию и избежать лапаротомии у 83,7% всех больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Использование лапароскопии при лечении наиболее частых первичных хирургических заболеваний, вызывающих ОСКН (аппендикулярный перитонит, кишечная инвагинация) позволило свести до минимума развитие послеоперационных спаечных осложнений по сравнению с традиционным («открытым») хирургическим методом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Общепринятый традиционный рентгеноконтрастный метод диагностики острой спаечной кишечной непроходимости не является высокоинформативным, требует длительного времени для подтверждения или исключения этого заболевания и обладает побочным радиационным воздействием на растущий организм ребёнка.
При лечении*,ОСКН лапаратомный доступ является чрезвычайно травматичным, способствуя усилению пареза кишечника и нередко возникновению серьёзных послеоперационных интраабдоминальных осложнений.
Лапароскопия является методом выбора диагностики и лечения различных форм ОСКН.
Использование лапароскопии при выполнении наиболее частых хирургических заболеваний у детей (острый аппендицит, кишечная инвагинация, пороки развития кишечника, травмы органов брюшной полости и др.) позволяет значительно снизить процент послеоперационных спаечных осложнений.
Преимуществами лапароскопического метода лечения ОСКН являются: малая инвазивность, раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента, уменьшение количества интраабдоминальных послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре.
Краткие современные литературные сведения по клинической диагностике острой спаечной кишечной непроходимости
Гиперактивное состояние иммунитета, аутосенсибилизация могут привести к развитию спаечного процесса даже при минимальной операционной травме. Эти больные составляют самую тяжелую в прогностическом отношении группу из-за высокой частоты рецидивов. При этом риск повторного приступа непроходимости у больных перенесших две лапаротомии и более, значительно возрастает (I, 3, 7, 22, 37,50,67, 129).
По данным ряда авторов (19, 25, 39, 57, 80, 111) рецидивирование заболевания отмечается у 5-20% больных.
Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости у детей, до сих пор сохраняется достаточно высокая летальность при этом заболевании. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, она колеблется от 3 до 9,43%, достигая при ранней спаечной кишечной непроходимости 17-20% (18, 28, 35, 46, 70, 95, 106, 141, 176, 189, 195). Одним из существенных факторов, определяющих ее уровень, является срок от начала заболевания до проведения оперативного вмешательства. Поздние сроки поступления больных в стационар довольно часто связаны с поздней обращаемостью родителей за медицинской помощью. Ошибочный диагноз на догоспитальном этапе составляет 11,1-31,4% (2, 28, 36, 40, 66, 77, 104). Причиной длительного наблюдения больных в
По морфологическим признакам первичный органический стеноз трахеи и бронхов бывает грануляционным и рубцовым, а в зависимости от диаметра просвета- 1,2 и 3 степени. При стенозе 1 степени просвет уменьшен не более чем на 1/2 диаметра, при стенозе 2 степени на 1/2 - 2/3, при стенозе 3 степени, более чем на 2/3 [Перельиан М.И.,1972; Рабкин И.Х. и др., 1974; Портнов Л.М. и др.,1984; Шафировский Б.Б.,1995]. Наиболее часто рубцовые стенозы трахеи являются следствием трахеостомии, интубации и длительной искусственной вентиляции легких. Рубцовые стенозы трахеи известны очень давно и фактически имели место во всех случаях так называемой затрудненной деканюляции. За последние 20 лет сообщения об этих стенозах участились в связи с введением в практику канюль с раздувными манжетами и длительной искусственной вентиляцией легких [Животовская Е.В. и др., 1989; Фоломеев В.Н. и др., 1989; 1999;2005; Перельман М.И., 1990; 1999; Тарасов Д.И., Фоломеев В.Н.,1995; Шафировский Б.Б.,1995; Харченко В.П. и др.,1999;2005;2007; Паршин В.Д., 2000;2003; Мосин И.В. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Попов И.Б. и др.,2007; Dumon J.F. и др.,1982; Grillo Н.С.,1982; Healy G.B.,1987; Bertelsen S., Jensen KM., 1987; Shapshay S.,1991; Maddaus M., Pearson F.G., 1995].
Частота возникновения стенозов после трахеостомии и длительной ИВЛ на большом статистическом материале варьирует весьма широко - от 0,2 до 20 процентов и среднем равно 3-4 проц. В зависимости от локализации различают три типа посттрахеостомических стенозов трахеи: в области самой трахеостомы, на уровне надувной манжеты, и у конца трахеостомической канюли [Хитров Ф.М.,1963; Юнина А.И.,1965; Рабкин И.Х. и др,1974;1986; Светышева Ж.А. и др., 1983; 1987; Перельман М.И. и др., 1990; 1999; Шафировский Б.Б.,1995; Цыбуляк Г.Н., Самохвалов И.М.,1997; Харченко В.П. и др.,1999;2005;2007; Паршин В.Д.,2000;2003; Ясногородский О.О. и др., 2005; Попов И.Б. и др.,2007; Courand L. и др.,1969; 1987; 1995; Grillo Н.С. и др.,1982;1992;1995; Bisson А. и др.,1992; Macchiarini Р. и др.,1993; Kleinsasser N. и др., 1994; Chiesa А. и др., 1997; Bonnette Р. и др., 1998; Brichet А. и др., 1999; Cotter C.S. и др., 1999].
Отдельной группой стоят стенозы развившиеся после реконструктивно-пластических операций. Это стенозы после циркулярных резекций трахеи и главных бронхов и стенозы после манжетных резекций верхней доли с наложением анастомоза между главным и нижележащим бронхом [Courand L. Идр.,1982; Colt H.G. и др.,1992].
Перельман М.И.,1972 по аналогии с анатомической классификацией бронхостенозов подразделяет рубцовые стенозы трахеи на 3 степени: 1 степень - сужение на 1/3; 2 степень - от 1/3 до 2/3; 3 степень - более чем на 2/3.
С учетом ранее использованных классификаций, Самохин А.Я.,1992 предложил собственную классификацию, подразделяя рубцовые стенозы по: 1. Этиологии: постреанимационный, постинтубационный, посттрахеосто-мический, посттравматический, послеоперационный, идиопатический; 2. Локализации: подскладочный отдел [с поражением складок, без поражения складок], шейный отдел трахеи, грудной отдел трахеи, комбинированные поражения; 3. Степени сужения: 1 степень [0,9-0,7см], 2 степень [0,7-0,5см], 3 степень [менее 0,5см]; 4. Распространенности: ограниченный [до 2 см], протяженный [более 2 см]; 5.Анатомической форме поражения: передне-боковых стенок, циркулярное сужение, атрезия; 6. Состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без трахеомаляции; 7. Наличию трахеостомы: с тра-хеостомой, без трахеостомы. Такое распределение больных с РСТ позволило автору достаточно точно определять план лечения.
Шафировский Б.Б., 1995 предложил классификацию, учитывающую конфигурацию стеноза и его протяженность: а) мембранозная - кольцевидное сужение в виде диафрагмы из фиброзной ткани толщиной не более 1,5 см.; б) воронкообразная, характеризующаяся постепенным уменьшением просвета, а затем, после достижения максимальной степени сужения, его увеличением. Протяженность такого сужения колебалось от 2 до 5 см; в) цилиндрический стеноз правильной формы с равномерным сближе нием стенок на протяжении 6-8 см ; г) стеноз неправильной формы, когда участки сужения чередовались с участками расширения; протяженность сужения составляла от 4 до 5 см. Но, переход на абсолютные цифры при оценке выраженности стеноза, представляется неперспективным, так как длина и диаметр трахеи вариабельны, а кольца трахеи могут быть разрушены и трахеомаляция не позволит использовать их в качестве оценочного критерия. И, все таки, степень стеноза следует оценивать относительно нормального диаметра трахеи, и это следует из классификации В.Д. Паршина, 2003, которая, на наш взгляд, является наиболее полной и удобной. Она взята нами за основу и использована в практической деятельности с некоторыми изменениями.
Клинические проявления ОСКН
Существуют различные методы получения образцов тканей медиасти-нальных лимфоузлов для цитологического и гистологического исследования, такие как медиастиноскопия (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л.,1971; Порханов В.А. и др.,2002; Hammoud Z.T. и др., 1999), трансторакальная пункционная биопсия под контролем КТ (Okamoto Н. и др.,2002; Zwischenberger J.B. и др.,2002), стандартная трансбронхиальная пункционная биопсия (Еляшевич Б.Л., 1966; Астраханцев Ф.А., Путиевская Г.С.,1980; Mehta А.С. и др., 1989), трансбронхиальная пункционная биопсия под контролем КТ (Garpestad Е.,2001), чреспищеводная пункционная биопсия под УЗ-контролем (Fritscher-Ravens А. и др.,2000). Все перечисленные методы имеют отрицательные стороны: осложнения, неудобный доступ к некоторым группам лимфоузлов, необходимость в общем наркозе, облучение.
С помощью ультразвукового датчика, расположенного на дистальном конце фибробронхоскопа, можно выявить медиастинальные лимфоузлы [Herth F.J. и др.,2003; Yasufuku К. И др.,2004]. К тому же, согласно последним данным, эндобронхиальный ультразвуковой (ЭБУС) контроль повышает результат трансбронхиальной игловой аспирационной биопсии (ТБИАБ) (TBNA) [Kurimoto N. и др.,1998; 2001; Krasnik М. и др., 2003; Yasufuku К. и др.,2004,2005].
Новый метод эндобронхиального ультразвука осуществляется с помощью выпуклого сканирующего зонда, установленного на конце бронхоскопа и оснащенного отдельным рабочим каналом, что позволяет выполнение ТБИАБ под контролем эндобронхиального ультразвука в реальном масштабе времени. Показаниями к выполнению эндобронхиального ультразвука, оснащенного выпуклым зондом, являлись медиастинальная и/или прикорневая лимфа-денопатия в результате диагностированного или подозреваемого злокачест венного заболевания. Лимфоузлы и окружающие сосуды сначала визуализировали с помощью ЭБУС в доплеровском режиме. Записывались размеры лимфоузлов и выполнялась ТБИАБ (TBNA) под непосредственным контролем ультразвука в реальном масштабе времени. Определение окончательного диагноза основано на цитологическом исследовании, хирургических результатах и/или клиническом наблюдении.
Данная современная высокотехнологичная методика находит все более широкое применение для верификации диагноза и стадирования опухолевого процесса (Shannon J.J. и др., 1996; Hunerbein М. и др., 1998; Kurimoto N. и др.,1999; Herth F. и др., 2000,2001,2003,2006; Takemoto Y. и др.,2000; Тапака F. и др.,2000; Wiersema M.J. и др.,2001; Baba М. и др.,2002; Larsen S.S. и др.,2002; Okamoto Н. и др., 2002; Grillo Н.С.,2004; Richardson СМ., Реаке M.D.,2004; Annema J.T. и др., 2005; Eloubeidi М.А. и др.,2005; Feller-Kopman D. и др.,2005; Kanoh К. И др., 2005; Paone G. и др.,2005; Rintoul R.C. и др.,2005; Tournoy K.J. и др.,2005; Vilmann P., Larsen S.S.,2005; Yasufuku К. и др.,2004,2005; Irani S. и др.,2006; Plat G. и др.,2006).
Насколько нам известно, работ, посвященных игловой пункционной биопсии медиастинальных лимфоузлов с применением эндобронхиального ультразвукового контроля под местной анестезией в русскоязычных печатных изданиях не было.
Трансбронхиальная игловая аспирационная биопсия (ТБИАБ) под контролем ЭБУС выполнена 17 пациентам с медиастинальной лимфоаденопати-ей более 1 см, у которых была диагностирована злокачественная опухоль или имелось подозрение на нее. Всем пациентам выполняли рентгенографию грудной клетки и КТ грудной клетки (в том числе с введением контрастного вещества). Результаты цитологического исследования медиастинальных лимфоузлов представлены в таблице 8. Таблица 8 Результаты цитологического исследования медиастинальных лимфоузлов при ТБИАБ под эндобронхиальным ультразвуковым контролем.
Цитологическая картина Количество пациентов Аденокарцинома легкого 5 Плоскоклеточный рак легкого 6 Мелкоклеточный рак легкого 3 Метастаз рака пищевода ] Саркоидоз 1 Клетки крови 1 Всего 17 Все лимфоузлы, которые были выявлены при компьютерной томографии грудной клетки, визуализировались с помощью ЭБУС. Процедура была выполнена успешно, осложнений не наблюдалось. На рисунках 39-42 показаны соответственно: изображение лимфоузлов при КТ, изображение лимфоузла при ЭБУС, изображение в допплеровском режима, позволяющие различать сосуды и лимфоузлы, а также аспирационная игла в лимфоузле при ЭБУС у пациента с медиастинальной лимфоаденопатией.
Тактика лечения при одиночных спайках и локальном спаечном процессе
Для лечения рубцовых стенозов главных бронхов лазерная фотодеструкция с последующим эндопротезированием линейными силиконовыми самофиксирующими эндопротезами типа Дюмона применялась в 18 случаях (19,8%). Причиной стенозов в 4 случаях были бронхопластические операции, в 1 случае - старое инородное тело и в 13 случаях длительное воспаление. Эндопротезирование левого главного бронха произведено в 10 случаях, правого главного и промежуточного бронхов в 8. Бронхопластические операции проводились в 2 случаях по поводу травматического отрыва левого главного бронха, в 1 случае по поводу отрыва правого главного бронха и в 1 случае по поводу опухоли верхнедолевого бронха справа с манжетной резекцией и наложением анастомоза между правым главным и промежуточным бронхами. Максимальное сужение от 3 до 6 мм. диагностировано у 6 пациентов, от 1 до 3 мм. - у 4 и полная окклюзия бронха была у 1 больного со старым инородным телом левого главного бронха. Во всех случаях перед эндопротезирова-нием проводилась лазерная фотодеструкция стеноза при мощности 40-50 Вт и экспозиции 0,5-0,7 сек. с последующей баллонной дилатацией. Длительность нахождения стентов составила от 5 до 9 мес. в среднем 7 мес. Установка эндопротезов проводилась при прямой ларингоскопии по описанной выше методике. Примером, иллюстрирующим лечение данной патологии является следующая история болезни.
Больная С, 42 лет, поступила в торакальное отделение краевого центра 12.06.91. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки. Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад лечилась в ЦРБ после автомобильной аварии. Проведено хирургическое лечение: лапаротомия, спленэктомия. Закрытая репозиция костей правой голени. При осмотре: грудная клетка правильной формы, левый гемоторакс отстает в акте дыхания, при перкуссии - укорочение перкуторного звука над всей поверхностью левого легкого, ау-скультативно - дыхание слева не выслушивается. На обзорной рентгенограмме - левое легкое в ателектазе, имеется смещение органов средостения влево. Бронхоскопия - бронхи правого легкого без особенностей, левый главный бронх окклюзирован в 2,5 см. от киля карины. Выставлен диагноз: Травматический отрыв левого главного бронха с полной окклюзией центральной культи. 17.06.91. операция - торакотомия, наложение бронхо-бронхиального анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 15 сутки после операции.
Больная на рекомендованный контрольный осмотр не явилась и обратилась только через 6 месяцев после операции в связи с ухудшением самочувствия. 8.01.92. при фибробронхоскопии диагностирован рубцовый стеноз левого главного бронха в месте анастомоза. Диаметр отверстия около 2 мм. (Рис.63). Выполнена лазерная фото деструкция стеноза и балонная дилатация с последующим эндопротезированием (Рис.64-67). После установки стента состояние больной улучшилось, гиповенти-ляция легкого исчезла, проводились санационные бронхоскопии. Стент удален через 6 месяцев. При контрольных ФВС рестеноза не выявлено (Рис.68).
Еще одним примером внутрипросветного лечения послеоперационного стеноза трахеобронхиального анастомоза может служить следующее наблюдение.
Пациент Р. 23 лет, находился на обследовании в краевом центре торакальной хирургии. После проведенного клинико-рентгенологического, лабораторного и инструментального обследования установлен диагноз: Центральная опухоль правого легкого с поражением промежуточного бронха, главного бронха и инфильтрацией бифуркации трахеи. При гистологическом исследовании биопсийного материала верифицирован плоскоклеточный рак с ороговением. После окончательного обследования отдаленных метастазов не выявлено. Учитывая молодой возраст пациента, отсутствие метастазов и бесперспективность консервативного лечения принято решение оперировать пациента.
15.06.98. операция: трансстер нал ьным доступом выполнена правосторонняя пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи и наложением анастомоза между трахеей и левым главным бронхом (проф. В.А.Порханов) (Рис.69).
Послеоперационный период протекал без осложнений и пациент выписан для продолжения лечения в онкодиспансере. Через 4 недели состояние больного ухудшилось, стала прогрессивно нарастать одышка и 17.07.98 пациент вновь госпитализирован. При фибробронхоскопии выявлен рубцовый стеноз трахеобронхиального анастомоза (Рис.70). Учитывая невозможность проведения повторной реконструктивно-пластической операции, решено произвести видеоэндоскопическую лазерную фотодеструкцию стеноза. 18.07.98 под внутривенным наркозом с ми орел ак сайтами интубирована трахея. Проводится инжекционная вентиляция. Лазерный световод подведен к стенозу и произведена его фотодеструкция при мощности 60 вт. (Рис.71).
Для предотвращения рестенозирования решено установить в суженом участке линейный силиконовый эндопротез типа Дюмона (Рис.72). После эндопротезирования состояние пациента улучшилось, одышки в покое нет. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки левое
Лапароскопические операции при ОСКН
В 9 (3,6%) случаях показаниями к операции служил рубцовый стеноз главного бронха и переходом грануляций на карину и трахею. Один пациент (0,4%) поступил в торакальный центр в после автодорожной аварии с полным отрывом правого и левого главных бронхов.
Функциональные исследования, показывающие возможность больного перенести пневмонэктомию, позволяли внести его в лист кандидатов на ка-ринальную пневмонэктомию. Полипозиционная рентгенография, компьютерная томография (до 1989 года линейная томография), бронхоскопия (гибким или ригидным бронхоскопом) выполнялись рутинно всем пациентам без исключения. Сведения о лимфоузлах средостения учитывались, однако подозрение на N2 поражение не являлось противопоказанием к операции. В случае предположения поражения медиастинальных лимфоузлов, периброн-хиального роста опухоли выше предполагаемого места резекции выполнялась медиастиноскопия для подтверждения этого предположения. В последний год альтернативой медиастиноскопии стала ТБИАБ под ультразвуковой навигацией при ФБС. Кроме этого медиастиноскопия выполнялась при левосторонних резекциях с целью мобилизовать верхние отделы трахеи и придать им большую подвижность, тем самым уменьшить натяжение. Доступ и экспозиция бифуркации
При каринальной резекции применялись стандартные задне-боковая или боковая торакотомия, полная продольная стернотомия или их комбинация. Выбор доступа зависел от стороны поражения, распространенности опухоли на соседние структуры.
В случае онкологических показаний выполнялась систематическая лим-фодиссекция таким образом, что справа пересекалась непарная вена, от уровня подключичной артерии в направлении правого трахеобронхиального угла, с обязательной идентификацией правого возвратного нерва, удалялись ме-диастинальные, паратрахеальные лимфоузлы, становились четко видны задняя стенка верхней полой вены, боковая стенка восходящей аорты, трахея от места ее пересечения с плечеголовным стволом, до начальных отделов левого главного бронха. Удалялись остатки тимуса с медиастинальными лимфоузлами. После удаления субкаринальных и параэзофагеальных лимфоузлов становилась видна медиальная часть ЛГБ и нижнедолевого бронха.
При левостороннем торакотомном доступе было трудно получить доступ к передней стенке трахеи из-за анатомических особенностей - нависающей дуги аорты. Для более полного доступа к нижней трахее, пересекалась артериальная связка. Вскрывался перикард, пересекалась или бралась на провизорную лигатуру левая легочная артерия. Дуга аорты мобилизовывалась, смещалась медиально и кверху при помощи ретрактора. Этих маневров было достаточно для экспозиции карины и формирования анастомоза.
Вскрывали перикард, где под задним его листком обнаруживали правую легочную артерию, которую пересекали или брали на провизорную лигатуру. Смещая восходящую аорту от хирурга и верхнюю полую вену к хирургу, культю правой легочной артерии и правое предсердие книзу становилось возможным мобилизовать левый главный бронх до уровня отхождения верхнедолевого бронха. При этом маневре четко был виден левый возвратный нерв. Для уменьшения натяжения по линии анастомоза, до начала резекции мы выполняли U- образное сечение перикарда.
При стернотомном доступе и злокачественном поражении билатеральная систематическая медиастинальная лимфодиссекция выполнялась рутинно. Удалялась вся клетчатка с идентификацией правого и левого возвратных нервов, диафрагмальных нервов. Выделялись и брались на провизорные лигатуры плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена. Грудной и надби-фуркационный отдел трахеи выделяли в аорто-кавальном промежутке. Справа легочная артерия пересекалась интраперикардиально, что делало легко доступным бифуркацию и главные бронхи. Левый главный бронх мобилизо-вывался в аорто-кавальном промежутке на протяжении 2-4 см.
