Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Терминология, частота, причины и патогенез поражений системы тройничного нерва . 9
1.2.Методы диагностики болевого синдрома при патологии системы тройничного нерва - клиническое измерение боли и тригеминальные вызванные потенциалы. 19
1.3.Влияние индивидуальных особенностей психологии пациента на боль. 31
1.4.Теоретические предпосылки и развитие микрохирургии периферической системы тройничного нерва. 36
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 .Общая характеристика клинического материала. 41
2.2. Методы исследования пациентов с заболеваниями и поражениями системы тройничного нерва . 48
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1.Клиническая характеристика пациентов с болевым синдромом при идиопатическои невралгии тройничного нерва. 57
3.2. Клиническая характеристика пациентов с болевым синдромом при невропатии тройничного нерва . 61
Глава 4. Хирургическое лечение пациентов с патологией тройничного нерва . 70
4.1 .Методика декомпрессии нерва - невролиз. 71
4.2. Методика непосредственной нейрорафии . 79
4.3.Методика замещения дефектов нервными алотрансплантатами. 87
4.4.Методика устранения болевого синдрома невротомией поражённой ветви тройничного нерва, трансплантацией нервного аутотрансплантата и фасцикуляциеи его дистального участка у пациентов с идиопатической невралгией. 90
4.5.Методика устранения болевого синдрома невротомией поражённой ветви тройничного нерва, трансплантацией нервного аутотрансплантата и фасцикуляциеи его дистального участка у пациентов с невропатией тройничного нерва. 95
4.6.Послеоперационное ведение пациентов. 100
4.7.Результаты оперативного лечения при патологии системы тройничного нерва. 102
Заключение 106
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Терминология, частота, причины и патогенез поражений системы тройничного нерва
- Методы исследования пациентов с заболеваниями и поражениями системы тройничного нерва
- Клиническая характеристика пациентов с болевым синдромом при невропатии тройничного нерва
- Методика непосредственной нейрорафии
Введение к работе
Актуальность темы определяется увеличением числа пациентов с поражением периферической системы тройничного нерва и недостаточной эффективностью существующих методов лечения.
Заболевания и поражения системы тройничного нерва проявляются выраженным болевым синдромом в области лица и; полости рта. Изучение клинических симптомов тригеминальной патологии показало, что наряду с невралгией тройничного нерва в традиционном понимании существуют невриты и невралгоневриты, которые в последние годы стали обозначать как невропатии.
В практической деятельности невропатолога, стоматолога и нейрохирурга наряду с невралгией тройничного нерва встречаются тригеминальные боли, обусловленные поражением тройничного нерва, возникновение которых в отличие от невралгии связано с конкретными причинными факторами. Ликвидация их часто избавляет больных от мучительного болевого синдрома.
Однако врачи часто не дифференцируют эти два заболевания и больным назначают патогенетически не обоснованное лечение, что приводит к различным осложнениям, а иногда даже к инвалидизации.
В настоящее время различают невропатии и невралгии чувствительных нервов. При этом под невралгией понимают возникновение болей в зоне иннервации того или иного чувствительного нерва при отсутствии объективных признаков поражения нерва, то есть явлений выпадения или раздражения. При невропатиях имеются объективные клинические симптомы, характерные для нарушений функции соответствующих нервов.
Боль — это одна из форм чувствительности, равнозначная другим видам чувствительности; но вместе с тем по своему биологическому
смыслу болевые ощущения представляют отличие от других видов чувствительности, так как здесь имеет место еще и реакция защитного типа (Карлов В.А., 1990; Модик О.Г., 1996).
Mersky Н. в 1986 году дал следующее определение боли -«неприятное ощущение и эмоциональное испытание, связанное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей, либо же испытываемое в момент этого повреждения».
При длительном течении патологии системы тройничного нерва формируются хронические болевые синдромы, которые в последние годы привлекают особое внимание. Главной их характеристикой служит длительное, часто монотонное проявление болей, которые нередко носят не строго локализованный, а диффузно распространенный характер. У таких пациентов лицевая боль может сочетаться с болями в спине, конечностях, животе и т.д. "Всё болит", -так часто определяют они свое состояние. Иногда этот синдром обозначают как «депрессия - боль».
Указанная категория больных представляется наиболее сложной. Постоянные обращения к врачам, длительный поиск органических причин боли, многочисленные инвазивные методы исследования и даже оперативные вмешательства (у ряда больных имеется синдром Мюнхгаузена, когда они настойчиво побуждают врача к всё новым исследованиям или вмешательствам) - так протекает жизнь этих пациентов.
Появление болевого симптома или синдрома всегда является сигналом опасности, требующим срочной помощи. И, безусловно, в первую очередь это относится к ситуациям появления острой боли. Задача врача заключается в определении причины боли, разработке
оптимальных и рациональных путей обеспечения адекватной аналгезии. Путей здесь несколько.
В наиболее сложных и тяжелых случаях возникает необходимость применения различных хирургических методов купирования боли. По мнению М. И. Аствацатурова (1933), если на периферии представилось бы возможным выключить болевые рецепторы в зоне, где происходит развитие патологического процесса, то тем самым можно было бы иногда избавить больного от алгических, резко выраженных и крайне мучительно переносимых явлений. Показания, методики данного метода лечения разработаны и внедрены в работах таких авторов как: Сабалис ПИ. (1984), Кристесиашвили Т.И. (1988), Попова Н.В. (1990), Журавлёв В.П: (1998). В 1991 году Быкадорова Л.Г. провела исследование по клинико-патоморфологическому обоснованию микрохирургического лечения стойких невралгий тройничного нерва.
Успешность борьбы с болью зависит и от решения организационных проблем. Во всем мире существуют специализированные мультидисциплинарные центры по борьбе с болью. Лишь в США их насчитывается более 2000. Практически во всех цивилизованных странах имеются ассоциации по борьбе с болью, координирующие научно-практическую деятельность врачей в этом направлении. Ежегодно проходят интернациональные и национальные конгрессы, обсуждающие проблемы боли в самых различных ее аспектах, что свидетельствует об актуальности углубленного изучения проблем обезболивания в широком медицинском плане.
Целью данного исследования явилась разработка новых и усовершенствование существующих хирургических методов лечения
пациентов с хроническими болевыми синдромами при патологии тройничного нерва, с использованием микрохирургической техники.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
Разработать показания для каждого вида хирургического лечения патологии тройничного нерва в зависимости от типа поражения и выраженности болевого синдрома.
Разработать и внедрить в клиническую практику унифицированную анкету-опросник боли.
Используя особенности микрохирургической техники, усовершенствовать существующие и разработать новые методы устранения хронического болевого синдрома при патологии периферической системы тройничного нерва.
Выявить оптимальные сроки для хирургического лечения при повреждении тройничного нерва.
Дать оценку полученным результатам с точки зрения уменьшения интенсивности болей и восстановления полноценной функции системы тройничного нерва.
Научная новизна. Разработаны показания для использования микрохирургической техники при патологии периферической системы тройничного нерва. Усовершенствован комплекс обследования пациентов хирургического профиля с хроническим болевым синдромом.
Впервые предложен способ устранения хронического болевого синдрома при патологии периферической системы тройничного нерва: микрохирургическая невротомия с фасцикуляциеи проксимального участка нерва или дистального конца нервного трансплантата.
Внедрены и усовершенствованы способы хирургического лечения с использованием микрохирургической техники при повреждении тройничного нерва.
Практическое значение работы определяется тем, что внедрение микрохирургической техники в лечение патологии периферической системы тройничного нерва позволило оптимально устранить функциональные расстройства системы тройничного нерва. Созданная унифицированная анкета-опросник боли позволила улучшить дифференциальную диагностику болевых синдромов в области лица.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения реконструктивной и пластической хирургии, сотрудников кафедры косметологии и реконструктивно-восстановительной хирургии и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования 10 июля 2003 г.
Внедрённая технология микрохирургической техники
хирургического лечения хронических болевых синдромов является первым успешным опытом устранения функциональных дефектов при патологии периферической системы тройничного нерва. Разработанные и усовершенствованные методы внедрены в практику ЦНИИСтоматологии и с нашей точки зрения могут найти применение в клиниках нейрохирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии страны.
Работа выполнена в отделении восстановительной хирургии и микрохиругии лица и шеи клиники ЦНИИС.
Терминология, частота, причины и патогенез поражений системы тройничного нерва
Особое место среди заболеваний периферических нервов занимает патология системы тройничного нерва, с различными проявлениями которой встречаются врачи разных специальностей, особенно в неврологической и стоматологической практике. Большой удельный вес болевых синдромов лица, их мучительный характер, проблемы диагностики и лечения, особенно в амбулаторно-поликлинической практике, предопределяют значимость этой патологии как в научном, так и в практическом плане. Установлено, что среди поражений периферической нервной системы, второе место занимает тригеминальная патология (Гречко В. Е., 1981; Нестеренко Г. М., 1983; Karpati G. etal., 1982).
Заболевания тройничного нерва были известны давно и описаны Гиппократом, Галеном, а под названием lokwet (лицевая боль) — Ибн Синой. С конца XVII столетия в медицинской литературе все чаще стали сообщать о тригеминальнои патологии. J.J. Wepferus (1727) дает название болезни - прозопалгия (лицевая боль). В 1756 г. версальский врач N. Andre выделил болезненные проявления со стороны тройничного нерва в отдельную нозологическую единицу, назвав их tic doulourex (болезненный тик). Детальное и яркое описание тригеминальных расстройств J. Fothergill (1773) дало основание назвать их его именем morbus FothergillL
В проблеме лицевых болей до сих пор много нерешённых вопросов, касающихся не только лечения, но и правильного использования терминов, оценки полученных диагностических факторов. В данной главе представлена картина развития представлений об этиологии и патогенезе двух нозологических форм тригеминальной патологии, до последнего времени объединённых в одну: невралгия и невропатия тройничного нерва.
До сих пор недостаточно ясными представляются вопросы терминологии. В течение длительного времени все разновидности прозопалгий расценивались врачами общего профиля, стоматологами и невропатологами как невралгия тройничного нерва, хотя это и не соответствует клиническим вариантам поражения системы тройничного нерва. Термин «прозопалгия» имеет обобщающее значение и включает не только невралгию тройничного нерва, но и любой болевой синдром в области лица. Весьма нередко за невинным диагнозом невралгии скрывается вовремя не распознанные тяжелые заболевания. На опасность последствий недостаточно обоснованного диагноза невралгии указывали М. И. Аствацатуров (1939), Н. К. Боголепов (1956), В. Е. Гречко (1981)» А. И. Трещинский, А. Д. Динабург (1983), данная тенденция сохраняется и у современных авторов (Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1990; Грачёв Ю.В., Лобов М.А., Решетняк В.К., 1995). Данные морфологических исследований ясности в этот вопрос не внесли. Одни исследователи при лицевых болях не обнаруживали изменения в системе тройничного нерва, другие — находили характерные морфологические изменения в периферических ветвях тройничного нерва. В настоящее время в основном различают невропатии и невралгии чувствительных нервов. Обычная характеристика невралгий, основанная на преобладании в клинической картине болевых явлений и отсутствии признаков органического поражения нервных стволов условна (Ерохина Л. Г., 1973; Гречко В. Е., 1981; Савицкая О. Н. и др., 1983). По современным представлениям, неврит (neuritis)— поражение нерва, характеризующееся изменениями интерстиния, миелиновой оболочки и осевых цилиндров, проявляется симптомами раздражения и (или) выпадения в соответствующей зоне иннервации. Однако морфологические исследования биопсийного материала при изолированных невритах и полиневритах, как правило, не показывают признаков истинного воспаления нервных стволов; в большинстве случаев преобладает картина дистрофического процесса с вовлечением миелиновых оболочек, осевых цилиндров, а также структур интерстициальной соединительной ткани и сосудов (Гречко В. Е., 1981; Бадалян Л. О. и др., 1983; Karpati G. etal., 1982). Как показали специальные исследования, истинное воспаление периферических нервов встречается редко. В основе многих, изолированных невритов лежат механические, ишемические, токсические и обменные нарушения или сочетание этих факторов. Более того, оказалось, что в большинстве случаев инфекционных и постинфекционных невритов основную роль играют не столько воспалительные, сколько явления нейроаллергических и дистрофических процессов. В связи с этим вместо термина «неврит» получает все более широкое распространение и используется для обозначения не только наследственных или метаболических вариантов поражения нервов, но и других форм этой патологии, в том числе инфекционно-аллергического и интоксикационных невритов, термин «невропатия». Однако в силу сложившихся клинических традиций термин «неврит» сохраняется в практической деятельности и используется также и для оценки поражения системы тройничного нерва. В настоящее время в связи с тем, что именно при поражениях периферических нервов изменения не носят воспалительного характера, по предложению ВОЗ (1980), их называют периферическими невропатиями.
Общеизвестно, что невропатия — общее название поражений периферических нервов дистрофического характера, обусловленных различными причинами (интоксикации, витаминная недостаточность, аутоиммунные процессы, опухоли и др.) и характеризующихся полиморфной клинической картиной (двигательные и чувствительные нарушения и др.).
Методы исследования пациентов с заболеваниями и поражениями системы тройничного нерва
При обследовании пациентов мы использовали следующие методы исследования: общий клинический анализ, включающий изучение местного статуса, оценку состояния других черепных нервов и возможных донорских нервов, фотографирование, тестирование пациента с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и болевого опросника Мак-Гилла (Глава 1.2.), для выявления уровня тревожности и депрессии использовались тесты Спилбергера и Бэка. При выявлении изменений в уровне депрессии немедленно проводилась консультация психоневролога.
Клинический анализ начинали с тщательного сбора анамнеза с выяснением: основных жалоб пациента; причины и сроки заболевания; характера начала и течения заболевания; локализации, характера и интенсивности болевых ощущений, зависимости их от времени суток, какие лечебные или иные действия уменьшают боль; характера и эффективности предыдущего лечения; характера перенесённых и сопутствующих заболеваний; психоэмоционального состояния пациента.
При обследовании пациента с хронической болью перед врачом стоят несколько задач: определить, имеются ли органические предпосылки для боли, т.е. повреждение органов или тканей: выяснить, имело ли место такое повреждение в прошлом и каковы его последствия; получить как можно более полную информацию о лечебных и других вмешательствах, которым пациент подвергался ранее, а также о диагнозах, которые ему выставлялись. Нередко высказанное врачом предположение о наличии у больного серьезного заболевания способствует «закреплению» болевого синдрома, переходу его в хроническую форму и становится причиной душевного страдания пациента. Следует тщательно расспросить больного об обстоятельствах, в том числе психологических факторах и эмоциональных переживаниях, которые предшествовали или сопутствовали возникновению боли. Боль в структуре органического синдрома, чаще описываемая пациентами как сверлящая или ноющая, обычно имеет четкую локализацию в области определенного дерматома, усиливается только при определенных движениях или манипуляциях, нередко пробуждает пациента от сна. Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль: она присутствует во многих частях тела, может усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений; такая боль часто характеризуется пациентами как «ужасная», «угрожающая» и «посланная в наказание за что-либо». При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, слабость во всех мышечных группах болевой зоны, причем даже незначительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между незначительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента (Gould R. et al., 1986). Однако необходимо помнить о том, что элементы демонстративного поведения во время осмотра могут наблюдаться и у пациентов с органическими болевыми синдромами. Ниже приведены вопросы, которые следует задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь в дифференциальной диагностике органических и психогенных болевых синдромов (Тугег S.P., 1992): Когда впервые возникла Ваша боль? Где Вы ощущаете боль? При каких обстоятельствах появляется боль? Насколько Ваша боль интенсивна? Присутствует ли боль на протяжении всего дня? Влияют ли на боль движения и изменение позы? Какие факторы: а) ухудшают боль; б) облегчают боль? С тех пор, как у Вас впервые появилась боль, что Вы стали делать реже, а что чаще? Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли настроение на Вашу боль? Какой эффект оказывают лекарства на Вашу боль? Для, подготовки больных к оперативному вмешательству мы проводили лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), снятие ЭКГ. Также проводилась консультация терапевта и при необходимости консультации специалистов при наличии у пациента сопутствующей патологии: отоларинголога, офтальмолога, нейрохирурга, невропатолога. При осмотре больных акцентировали внимание на наличие в области головы и шеи произвольных движений, вынужденной позы, состояние кожи и слизистой, на состояние лобных и носогубных складок. Для выявления функциональных дефектов системы тройничного нерва использовали следующую методику исследования: 1. Исследование двигательной порции системы тройничного нерва. 1.1. Больного просят несколько раз сжать и разжать зубы, при этом обследующий располагает пальцы обеих рук на m. masseter, затем на m. temporalis. По степени их напряжения и консистенции делают заключение об их состоянии. На стороне поражения жевательные мышцы напрягаются слабее. 1.2. Предлагают больному подвигать нижней челюстью в разные стороны, открыть и закрыть рот. При параличах жевательной мускулатуры в случае открывания рта челюсть смещается в сторону парализованной мышцы. 1.3. Исследование нижнечелюстного рефлекса Рыбалкина Бехтерева. Обследующий кладет дистальную фалангу большого пальца своей левой кисти на подбородок обследуемого, который при этом держит рот слегка приоткрытым, а правой кистью наносит удар по этому пальцу сверху вниз. Ответной реакцией является сокращение всех жевательных мышц, вызывающих смыкание челюстей. В норме этот рефлекс или мало выражен или не вызывается. Он резко повышен при псевдобульбарном параличе, при атеросклерозе, детских церебральных параличах.
Клиническая характеристика пациентов с болевым синдромом при невропатии тройничного нерва
В данную группу вошли пациенты с клинической картиной невропатии тройничного нерва - 25 человек (43% от общего количества обследованных больных). Поражение системы тройничного нерва произошло в результате внешнего воздействия по причине ятрогенного - 14 чел. (24,1%) и травматического 11 чел. (18,9%) повреждения. На Рис. №8 показана клиническая характеристика данной группы по давности заболевания.
Госпитализировано 18 пациентов, прооперировано 16 пациентов, из них 9 пациентов с ятрогенным и 7 - с травматическим повреждением. На Рис. №9 показана клиническая характеристика данной группы по давности заболевания.
Как видно из графиков уменьшилось количество пациентов в группах до 3-х месяцев и свыше 12 месяцев. У всех пациентов поражение тройничного нерва было односторонним и в области одной ветви, характеристика представлена на рис. №10 и не отмечается зависимость поражения ветви тройничного нерва от стороны повреждения. Клинические проявления при невропатии тройничного нерва более разнообразные, чем при невралгии, и характеризуются постоянными (перманентными) болевыми ощущениями различной интенсивности, по характеру могут быть жгучими, обжигающими, жалящими, схваткообразными, зудящими, непрерывной продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, отличаются волнообразным течением. Обязательно присутсвовали симптомы выпадения, нарушения поверхностной и тактильной чувствительности. В зависимости от локализации повреждения имеются особенности поражающего фактора и клинической картины. Так повреждение 1-й ветви тройничного нерва выявлено однократно. Фактором, приведшим к развитию болевого синдрома, явилось ятрогенное повреждение - при проведении оперативного вмешательства: устранение дефекта надглазничного края левой орбиты свободным костным аллотрансплантатом, произошло ущемление (нейропраксия) надглазничного нерва. (Рис.№11). 65 Поражение в области 2-й ветви тройничного нерва возникало при переломах нижнеорбитального края или дна орбиты, ятрогенном повреждении при верхнечелюстной синусотомии, гальванокаустики носовых ходов, остеосинтезе в проекции нижнеглазничного нерва. Клиническая картина чаще отличалась сложностью из-за наличия массивного повреждения окружающих нерв тканей или присутствия сопутствующих заболеваний. Так в одном случае был диагностирован перелом в области дна левой орбиты и инородные тела (нерентгенконтрастные) в проекции «гусиной лапки» нижнеглазничного нерва. (Рис.№12.) Повреждение 3-й ветви тройничного нерва происходило как при ятрогенном воздействии: установка имплантата, удаление зуба, выведение пломбировочного материала за корень зуба (рис. №13), при проведении остеосинтеза перелома нижней челюсти; так и при травматическом воздействии - перелом нижней челюсти в проекции нижнего альвеолярного нерва. При анализе анкет, заполненных пациентами, выявлены следующие закономерности. СРШ - отмеченные слова-дескрипторы находились в промежутке между: умеренные и крайнеинтенсивные боли. При характеристике боли чаще употреблялись термины: жгучие, ноющие, пульсирующие, онемение. Оценка ВАШ представлена на рис. №14. Как мы видим в среднем значение ВАШ боли - 7,4. На рис.№15 представлены данные болевого опросника Мак-Гилла для каждого пациента по двум параметрам: количество слов-дескрипторов и их сумма.
Методика непосредственной нейрорафии
Методику проводили в тех случаях, когда после декомпрессии и невролиза, выявлялись повреждения нерва в виде аксонотмезиса или нейротмезиса, и сблизить повреждённые ткани удавалось без натяжения. Одним из главных условий являлась продолжительность заболевания, поэтому методику непосредственной нейрорафии удалось использовать только у пациентов, у которых длительность поражения тройничного нерва составляла не более 6 месяцев.
Данным методом были оперированы 2 больных. Оба случая связаны с частичным повреждением нерва (аксонотмезисом). Для иллюстрации вышеизложенного метода приводим выписку из истории болезни № 229. Пациентка Ф., 45 лет, поступила в клинику с диагнозом: посттравматическая нейропатия нижнеглазничного нерва слева.
Из анамнеза: травма получена в результате автоаварии 22.10.2000 года. ПХО ран лица и лечение ушиба головного мозга проведено по месту жительства, перелом скуловой кости диагностирован на 11-е сутки после травмы, проведена репозиция скуловой кости крючком Лимберга. Со слов пациентки, болевые ощущения в подглазничной области отмечались с третьего дня после травмы. Специфической терапии по поводу повреждения тройничного нерва не проводилось.
Пациентка самостоятельно обратилась в ЦНИИС в декабре 2000 года. Назначена патогенетическая терапия: мильгамма, глицин, ненаркотические анальгетики, курс физиотерапии, лечение сопутствующей патологии - цервикогенных головных болей. Отмечалась незначительная положительная динамика, но на фоне ОРЗ в феврале 2001 года произошло усиление болей. В апреле 2001 года проведено дополнительное обследование: КТ костей лицевого черепа - выявлен перелом костей в проекции нижнеглазничного канала слева. Рентгенкартина представлена на рис. №21.
На рис. №№ 22-23 представлены анкеты-опросники пациентки, которые подтверждают поставленный диагноз, также выявляется усиление болевых ощущений с течением времени, даже на фоне проводимой патогенетической терапии. Данный дифференциальный показатель сигнализирует о значительной компрессии нерва. Выявленные изменения в рисунках боли, с выделением зоны гиперпатии-гиперстезии, сообщают о возможном повреждении оболочек нерва с формированием внутриневральной невромы. 16.04. 2001 года под э\т наркозом проведена операция: разрез кожи в проекции слёзной борозды длиной 3 см, ткани послойно рассечены до кости, распатором отсепарована надкостница с нижнеорбитального края орбиты до выхода нижнеглазничного нерва на лицевую поверхность, в костный канал введён специальный тонкий проводник, который размещён над нервом, с помощью фрезы проведено удаление верхней стенки нижнеглазничного канала на всём протяжении до места входа нерва в области дна орбиты. При проведении данной манипуляции обнаружены пузыри воздуха -вскрыт верхнечелюстной синус, при осмотре под оптическим увеличением (20-кратное) обнаружено, что канал на протяжении 8 мм находится в синусе, то есть окружён со всех сторон воздухом. В месте «входа» канала в синус обнаружен перелом костных стенок канала с ущемлением нерва, микропинцетом проведено удаление костных отломков, на верхне-латеральной стенки обнаружен дефект эпиневрия с повреждением одного фасцикула, при осмотре нижней поверхности нерва дефектов не обнаружено. Края дефекта нерва освежены, резецированы патологически изменённые ткани, проведён микрохирургический невролиз, в результате дефект эпиневрия и конусовидный дефект глубоких тканей нерва составил в ширину максимально 4 мм, и далее без натяжения проведено наложение эпипериневральных швов в количество двух, проленом 8/0. Гемостаз. Нерв свободно уложен канал. Ткани послойно ушиты викрилом 4/0. На кожу швы проленом 5/0. Послеоперационный период без осложнений.
На 10-е сутки при заполнении анкеты выявлено: ВАШ: 1,5; Мак-Гилл: слова-дескрипторы: 5, сумма: 7. В течение 6 месяцев у пациентки определялась зона анестезии с гипостезией в области иннервации нижнеглазничного нерва слева, далее чувствительность восстановилась полностью, с небольшой зоной гиперстезии в проекции подглазничного отверстия. Интенсивность болевого синдрома осталась на уровне исследования на 10-е сутки. (Рис. №№ 24-25).
