Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Клиническая эффективность ортодонтического лечения с использованием несъемной техники 9
1.2 Современные представления о влиянии несъемной ортодонтической техники на развитие воспалительных заболеваний пародонта 16
1.3 Клинико-иммунологические исследования воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Объем и объекты исследования 31
2.2 Клинические методы исследования 33
2.3 Методы оценки состояния иммунитета полости рта .37
2.4 Метод исследования микробиологического статуса 41
2.5 Методы терапевтической подготовки пациента к ортодонтическому лечению 44
2.6 Метод ортодонтического лечения 46
2.7 Методы лечения хронического катарального гингивита .46
2.8 Методы статистической обработки результатов исследования .47
Результаты собственных исследований
ГЛАВА 3. Состояние клинических и иммунологических показателей полости рта у пациентов на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой .51
3.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне .52
3.2 Оценка изменений -дефензина в смешанной слюне .55
3.3 Оценка изменений концентрации цитокинов человека IFN , IL-1 , IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, L-10, IL-12 p70, TNF , TNF .57
3.4 Оценка гигиенического статуса .60
ГЛАВА 4. Результаты исследования клинических, иммунологических и микробиологических показателей у ортодонтических пациентов с хгкг в зависимости от проводимых терапевтических мероприятий .64
4.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне 66
4.2 Оценка изменений – дефензина в смешанной слюне .69
4.3 Оценка изменений концентрации цитокинов человека IFN , IL-1 , IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, L-10, IL-12 p70, TNF , TNF 71
4.4 Характеристика гигиенического, пародонтологического и микробиологического статуса .74
4.5 Построение прогностической модели риска развития воспалительного процесса при ношении брекет-системы 80
Заключение 83
Выводы .92
Список сокращений
- Современные представления о влиянии несъемной ортодонтической техники на развитие воспалительных заболеваний пародонта
- Методы оценки состояния иммунитета полости рта
- Оценка изменений -дефензина в смешанной слюне
- Оценка изменений – дефензина в смешанной слюне
Современные представления о влиянии несъемной ортодонтической техники на развитие воспалительных заболеваний пародонта
Интенсивное развитие методов ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, а также значительное повышение эффективности несъемной ортодонтической техники не исключили риска возникновения у пациентов данной категории в процессе проводимого лечения различных осложнений, о чем убедительно свидетельствует их высокий процент – от 32,7 до 50% [100, 5, 10, 54, 80, 85, 144, 153,197]. Ортодонтические аппараты способны нарушить привычный гигиенический статус, изменить соотношение компонентов микрофлоры ротовой полости, стать источниками аккумуляции зубных отложений с появлением новых, нетипичных областей адгезии налета и, как следствие, развитием деминерализации эмали и воспалительных процессов в тканях пародонта [105, 108, 160,177, 202]. В доступной литературе встречаются немногочисленные публикации, посвященные дефинициям осложнений ортодонтической терапии [85, 144], однако отсутствует четкая систематизации этих осложнений с учетом уровня локализации, степени тяжести и сложности устранения возникших проблем. Тенденцией последних лет в ортодонтии становится увеличение доли использования несъемных конструкций [3, 9, 27,78, 84, 94]. Это связано с тем, что брекет-система является наиболее простой и эффективной системой, позволяющей перемещать и контролировать положение зубов в трех плоскостях пространства [32, 48, 50, 79,110, 113,118, 136, 144]. В то же время изучение динамики индекса зубного налета позволило И.М. Макеевой и Т.В. Геворкян (2013) сделать вывод, что брекеты затрудняют ежедневную гигиену полости рта, способствуют интенсивному скоплению зубного налета, который является решающим фактором, вызывающим кариес и воспалительные заболевания пародонта. У пациентов, которые пользовались брекет-системами, через 12 мес от начала лечения наблюдали прирост индекса зубного налета в среднем на 63%. Известно, что патологическое состояние пародонта изменяет положение отдельных или групп зубов, а также приводит к формированию зубоальвеолярных деформаций. В свою очередь патология окклюзии сопровождается деформацией зубных рядов, наклоном и ротацией отдельных зубов, при этом ось приложения окклюзионных сил не совпадает с осью зуба и физиологические силы, связанные с жеванием, становятся чрезмерными [22]. При наличии факторов риска развития пародонтита патология окклюзии способствует его прогрессированию [93]. В связи с этим для предотвращения осложнений необходимо контролировать процессы, происходящие в пародонте при ортодонтическом воздействии как на микро-, так и на макроуровне [42].
Ортодонтическое лечение создает функционально-эффективные окклюзионные взаимоотношения, восстанавливает жевательную функцию, улучшает положение зубов в зубной дуге и эстетику улыбки [155, 210]. Эффективность ортодонтического лечения зависит от сбалансированности процессов перестройки костной ткани [23]. Воздействие больших сил, превышающих репаративные возможности костной ткани, сопровождается превалированием резорбции над процессами аппозиции. Перемещение зубов на фоне избыточной нагрузки может привести к рецессии десны и активации резорбтивных процессов в костной ткани. Применение малых и средних сил не вызывает повреждающего эффекта в структурных элементах пародонтального комплекса [123, 130]. Так, например, современные самолигирующие брекеты в отличие от лигатурных обладают меньшей силой воздействия на зуб в процессе ортодонтического перемещения [21, 106, 148, 167]. При пассивном самолигировании наблюдается минимально возможное трение дуги в пазе брекета, что позволяет применять слабые силы в процессе лечения [129, 149]. Специалисты отмечают, что самолигирующиеся брекеты во всем мире позиционируются как «система биологических сил», что предпочтительнее для ортодонтического воздействия на зубы у пациентов с заболеваниями пародонта [82]. При использовании самолигирующих брекет-систем отпадает необходимость в эластичных и металлических лигатурах, равно как и инструментов для их фиксации. Это снижает уровень микробной контаминации, что в свою очередь уменьшает риск возникновения кариеса и хронического гингивита. Считают также, что применение самолигирующих систем позволяет свести на нет риск неконтролируемого уменьшения жесткости фиксирующих эластичных моделей [8, 30, 80, 112, 150, 168].
В литературе имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о большей клинической эффективности брекет-систем пассивного самолигирования по сравнению с брекет-системами традиционного лигирования [13, 44, 80, 113, 151, 168]. Основной недостаток брекет-систем пассивного самолигирования, по мнению ряда авторов, - недостаточный контроль вестибулоорального положения резцов на окончательном этапе ортодонтического лечения [140, 191, 211]. С учетом данной особенности разработаны брекет-системы активного самолигирования, совмещающие положительные свойства брекет-систем пассивного самолигирования на начальных этапах лечения и брекет-систем традиционного лигирования на конечных этапах [199, 211]. Так, сравнительный анализ несъемных ортодонтических систем SmartClip, Slide и Alastik на основании биометрических, гигиенических и адаптационных параметров, проведенный А.В. Сущенко с соавт. (2011), показал, что использование систем пассивного лигирования Slide и самолигирования SmartClip позволяет ускорить процесс закрытия послеэкстракционных промежутков в сравнении с традиционной скользящей механикой (AlastiK) в среднем на 0,26 мм в месяц. Кроме того, разработанный авторами индекс комфорта определил, что уровень адаптации пациентов к лигатурной системе Slide на 26,54% превосходит таковой при использовании лигатур AlastiK и на 28,12% в случае применения брекетов SmartClip.
Методы оценки состояния иммунитета полости рта
Для того, чтобы помочь пациенту выработать привычки правильного гигиенического ухода за полостью рта, необходимо дать ему представление о механизмах возникновения стоматологических заболеваний на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой, обращая внимание и на общее здоровье.
Крайне важна мотивация, которая со временем даст стимул к изменению стиля жизни и привычек человека, требующихся ему для поддержания здоровья полости рта. Для большей наглядности в данный процесс вовлекают самих пациентов, с тем чтобы они не только видели, что происходит у них во рту, но и понимали, для чего проводится индикация налета красителями, о чем она говорит, что необходимо изменить в индивидуальной гигиенической программе профилактики, к каким последствиям может привести. Проводили беседу с пациентом о необходимости профессиональной гигиены полости рта, о вреде зубных отложений для твердых тканей зуба и десны, для правильного формирования у него понимания важности этого вопроса.
Комплекс ежедневного гигиенического ухода за полостью рта у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями включает следующие мероприятия: ь чистку зубов щеткой и пастой; ь применение ополаскивателей для полости рта; ь очищение контактных поверхностей зубов с помощью флоссов; ь использование межзубных ершиков и суперфлоссов для очищения пространств под дугой брекет-системы; ь очищение поверхности брекетов монопучковой зубной щеткой; ь использование ирригаторов.
Зубную пасту подбирают в зависимости от состояния у пациента твердых тканей зубов и тканей пародонта. При наличии несъемных ортодонтических аппаратов в течение всего периода лечения 2 раза в день (утром и вечером) по 10 минут необходимо чистить зубы специальной зубной щеткой, повторяющей контуры брекет-системы, а также монопучковыми зубными щетками и суперфлоссами. Пространство между брекетами и десной, под дугой, идеально очищают зубные ершики.
После удаления зубных отложений используют различные приспособления для устранения остатков мягкого и пигментированного налета и полирования зубов, во время которого достигается идеальная гладкость обработанной поверхности, что в дальнейшем уменьшает степень ретенции зубного налета и риск образования зубного камня. 5. Средства для обработки поверхности зубов и десен после профессиональной гигиены.
Проведение профессиональной гигиены полости рта может сопровождаться следующими неблагоприятными явлениями: образованием микротрещин на поверхности эмали; повышением чувствительности зубов; травмой десны.
Данные явления, как правило, являются обратимыми, однако для быстрого их устранения и обеспечения комфорта пациенту после профессионального удаления зубных отложений следует использовать: фторидсодержащие и реминерализирующие средства; десенситайзеры; местные противовоспалительные препараты. Профессиональный гель для снижения чувствительности зубов O.C.S. Medical Sensitive позволяет быстро устранять болевые симптомы и одновременно осуществлять реминерализацию твердых тканей зубов. Десенситайзер Теlio СS (Ivoclar Vivadent) представляет собой прозрачную жидкость, которая наносится на поверхность дентина для устранения или снижения гиперчувствительности). Он содержит полиэтиленгликоль диметакрилат и глутаральдегид в водном растворе. В случае травматического повреждения слизистой оболочки рта при проведении профессиональной гигиены, для обработки пораженных участков можно использовать гель «Холисал» (Jelfa). активными компонентами которого являются холина салицилат и антисептик цеталкония хлорид. Данный препарат обладает комплексным местным действием: анестезирующим, противовоспалительным и антибактериальным. 6. Устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета
На начальных этапах ортодонтического лечения нужно проводили обучение гигиене полости рта пациента. После формирования мотивации по уходу полости рта обращали внимание пациента на новые конструкции, устанавливаемые пациенту, и объясняли особенности ухода за ними. Рекомендовали составлять план индивидуальных гигиенических манипуляций, с последующим контролем за их выполнением, индивидуально подбирать для каждого пациента пасты, эликсиры.
Оценка изменений -дефензина в смешанной слюне
В настоящее время большой интерес представляет изучение антимикробных пептидов, обеспечивающих реализацию защитных и приспособительных реакций организма при инфицировании и стрессорном воздействии, содержание которого определялось в смешанной слюне у ортодонтических пациентов. Антимикробные пептиды представляют собой небольшие катионные пептиды, которые воздействуют на микроорганизмы путем нарушения проницаемости мембран, образуя ионные каналы. Три основных дефензина человечека (HNP 1-3) составляют приблизительно 99% всех антимикробных пептидов данного типа. Они синтезируются только нейтрофилами, что позволяет считать их специфическими клеточными маркерами этих клеток. Активация нейтрофилов при инфекционных и воспалительных процессах приводит к быстрому высвобождению дефензинов, которые затем обнаруживаются в плазме и других жидкостях организма. В дополнение к микробицидному действию альфа-ДН проявляют также хемотаксическую, иммуномодулирующую и цитотоксическую активность, вносят вклад в иммунологическую защиту организма и развитие процессов воспаления.
Значения уровня содержания -дефензина в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения отражены в таблице 5.
Несмотря на наблюдаемый значительный разброс данных, при сравнении исходного, измеренного до установки брекет-системы, уровня антимикробного пептида были получены статистически значимые различия (p 0,05): в смешанной слюне у пациентов основной группы отмечался более высокий уровень содержания -дифензина 469,0±55,7 пг/мл, чем в группе сравнения 297,1±57,7 пг/мл. Через 3 месяца ношения брекет-системы значения показателя существенно меняются: в группе с воспалительными процессами в тканях пародонта происходит снижение содержания -дефензина до 333,5±31,6 пг/мл, а в группе сравнения – увеличение до 408,7±53,9 пг/мл. Изменения в основной группе за 3 месяца – статистически значимы (p 0,05). Как следует из приведенной таблицы, еще до установки брекет-системы между пациентами основной и группы сравнения отмечаются статистически значимые различия содержания многих из исследуемых цитокинов. Так, в группе пациентов, у которых впоследствии развился воспалительный процесс, наблюдался значимо более низкий уровень интерлейкинов IL-2, IL-4, IL-5, IL-12p70, -интерферона, фактора TNF. Уровень интерлейкина IL-8, напротив, был статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой.
В течение 3 месяцев ношения брекет-системы динамика содержания цитокинов могла различаться в изучаемых группах. Как в основной, так и в группе сравнения отмечалось снижение уровней IL-2, IL-8 и повышение уровней IL-4, -IFN, TNF. Разнонаправленной динамикой характеризовались IL-1 и IL-10 (снизился в основной группе и повысился в контрольной), а также IL-12p70 (повысился в основной группе и снизился в контрольной). Содержание IL-5 увеличилось у пациентов основной группы, при этом не изменилось в группе сравнения.
Далее нами была прослежена динамика изучаемых показателей в основной группе пациентов. Через 7 месяцев от установки брекет-системы произошло статистически значимое повышения содержания большинства цитокинов, в том числе: IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, TNF. При этом несколько снизился уровень IL-1, IL-8, IL-12p70 и -IFN.
На данном этапе исследования проводилось сравнение средних значений стоматологического индекса Грина-Вермиллиона (OHI-S) до установки брекет-системы и в процессе ортодонтического лечения в основной группе и в группе сравнения. Распределение пациентов по значению индекса OHI-S представлено в таблице 7. Анализ результатов представленных в таблице 7 свидетельствует о том, что наблюдаются статистически значимое увеличение среднего значения индекса OHI-S среди пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения через 3 месяца ношения брекет-системы (p 0,01). При этом различия средних значений индекса до начала лечения – статистически не значимы (p 0,05).
Появление различий можно объяснить, прежде всего, значительным ростом индекса у пациентов основной группы в процессе ортодонтического лечения: от исходного среднего значения 0,64±0,02 до 1,49±0,03 через 3 месяца. Различия показателей статистически значимы (p 0,01). Динамика средних значений индекса Грина-Вермиллиона в основной группы и группы сравнения представлена на рисунке .
Оценка изменений – дефензина в смешанной слюне
Проблема профилактики заболеваний пародонта стоит достаточно остро уже многие десятилетия. Особенно актуальными эти вопросы становятся во время появления в полости рта различных ортодонтических конструкций. Зафиксированные на зубах брекеты и дуги значительно затрудняют гигиену полости рта, способствуют более интенсивному скоплению зубного налета, что в свою очередь приводит к ухудшению состояния тканей пародонта. Снижение уровня гигиены полости рта при наличии ортодонтических аппаратов практически всегда подразумевает изменение микробного пейзажа. Отмечается высокое микробное обсеменение поверхностей зубов и ортодонтических аппаратов с покрытием их обширным мягким налетом.
Воспалительные заболевания пародонта возникают вследствие повреждения, вызванного как самими микроорганизмами, так и тканевыми медиаторами, образующимися в ходе патологического процесса. Бактерии зубного налета вырабатывают токсины, антигены - эти вещества, воспринимаются организмом человека как чужеродные, и вызывают защитные реакции со стороны иммунной системы направленный на устранение этих веществ. Клетки иммунной системы человека начинают продуцировать медиаторы воспаления – развивается воспалительная реакция. Развитие иммунологических методов исследования в последние годы позволило получить убедительные данные, свидетельствующие о роли недостаточности специфических и неспецифических факторов резистентности организма и развитие воспалительных заболеваний пародонта.
Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями были предложены различные методы, направленные на повышение уровня гигиены полости рта, снижение количества пародонтопатогенных микробов, нормализацию микроциркуляции в пародонте; вместе с тем, известные терапевтические приемы не позволяют эффективно купировать воспаление в тканях пародонта. Таким образом, нарушение иммунных механизмов является обязательным звеном в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, в связи с этим становиться очевидным, что успешное лечение заболевания невозможно без включения в комплекс терапевтических мероприятий иммуномодулирующих препаратов.
Для разработки методики патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, нами был впервые применен препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид). Для оценки эффективности терапевтического действия препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) нами было проведено обследование и последующее пародонтологическое лечение пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.
На первом этапе у всех 97 пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении проводили клинико-иммунологическое исследование до фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры и через 3 месяца ношения брекет-системы. После фиксации брекет-системы через три месяца ортодонтического лечения пациенты были ранжированы на две группы в зависимости от наличия воспалительных заболеваний пародонта.
Основную группу составили 54 пациента, у которых в период ортодонтического лечения развилось ВЗП, во вторую группу вошли 43 пациента, которые имели здоровые ткани пародонта в период ношения несъемной техники. При исследовании показателей содержания лизоцима в смешанной слюне выявили, что в основной группе уровень лизоцима до лечения – 14,4±0,8 – был несколько выше, чем в группе сравнения 13,8±0,5, что отражает напряженность местного иммунитета и активацию гуморального звена системы неспецифической иммунной защиты у пациентов основной группы, однако в процессе ношения брекет-системы показатели лизоцима изменялись незначительно, и через 3 месяца значение показателя осталось практически таким же. При изучении sIg A через 3 месяца ортодонтического лечения его уровень статистически значимо повышался в группе сравнения – от 207,8±16,8 мг/мл до 262,7±13,8 мг/мл (p 0,01), в то время как в основной группе изменения незначительны от 200,1±9,1 до 208,5±12,4 мг/мл, что говорит о недостаточной активности системы специфической иммунной защиты у пациентов имеющих воспалительные процессы в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения. Полученные данные дают основание полагать, что снижение уровня гуморального иммунитета является одним из условий развития воспалительных процессов в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения. При исследовании концентрации антимикробного пептида в смешанной слюне у пациентов основной группы отмечался более высокий уровень содержания -дефензина (469,0±55,7 пг/мл), чем в группе сравнения (297,1±57,7 пг/мл). Повышенный уровень дефензина у пациентов основной группы свидетельствует о наличии воспалительного процесса и очага инфекции.
Через 3 месяца ношения брекет-системы значения показателя существенно менялись: в группе с воспалительными процессами в тканях пародонта происходило снижение содержания -дефензина до 333,5±31,6 пг/мл (р 0,05), а в группе сравнения – увеличение до 408,7±53,9 пг/мл (р 0,05). Снижение уровня дефензина в основной группе после установки брекет-системы с развитием хронического гингивита может свидетельствовать о развитии вторичного иммунодефицита у пациентов вследствие длительного воспалительного процесса. На фоне хронического воспалительного процесса установка и ношение брекет-системы вызвало подавление фагоцитарной системы со снижением синтеза дефензинов и, соответственно, угнетением противомикробной защиты.
