Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Внутрикостная дентальная имплантация в условиях дефицита костной ткани в боковых отделах верхней челюсти 10
1.1.1. Причины редукции альвеолярной части челюстей 10
1.1.2. Различные виды операций «Синуслифтинг»... 15
1.2. Верхнечелюстной синусит 17
1.2.1. Частота и причины возникновений верхнечелюстного синусита 17
1.3. Функциональная анатомия полости носа и соустья верхнечелюстного синуса 20
1.4. Эндоскопические технологии 23
1.4.1. Извлечение инородного тела из верхнечелюстного синуса эндоскопическим путем и доступом через переднюю стенку 24
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений,методов исследования и лечения 27
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.2. Диагностические методы исследования 28
2.2.1. Клинические методы исследования 28
2.2.2. Панорамная рентгенография 28
2.2.3. Поперечные R-панорамные томограммы TSA 29
2.2.4. Рентгеновская компьютерная томография 29
2.2.5. Эндоскопическое исследование 30
2.2.6. Статистическая обработка 30
Глава 3 Эндоскопический контроль верхнечелюстной пазухи до и после операции «синуслифтинг» 31
Глава 4 Эффективность использования эндоскопии при удалении ятрогенных инородных тел из верхнечелюстных пазух ... 101
Заключение 110
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список сокращений 123
Список литературы 125
- Внутрикостная дентальная имплантация в условиях дефицита костной ткани в боковых отделах верхней челюсти
- Функциональная анатомия полости носа и соустья верхнечелюстного синуса
- Извлечение инородного тела из верхнечелюстного синуса эндоскопическим путем и доступом через переднюю стенку
- Эндоскопический контроль верхнечелюстной пазухи до и после операции «синуслифтинг»
Введение к работе
Эндоскопические методы исследования получили в настоящее время широкое распространение во многих областях медицины (Лопатин А.С., 1998; Уразалин Ж.Б., Сабденалиев A.M. и др., 2000). Использование эндоскопа позволяет малотравматично изучить характер патологических изменений в различных полостях организма. В челюстно-лицевой хирургии эндоскопические технологии применяют как в диагностических целях, так и для контроля хирургических манипуляций при воспалительных процессах верхнечелюстного синуса, кистах челюстей (Сысолятин СП., Сысолятин П.Г., 2005).
В современной литературе по стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии имеется t много сообщений об опыте лечения синуситов различного генеза и удаления инородных тел верхнечелюстного' синуса как эндоскопическим путем, так и доступом через переднюю стенку (Григорян А.С., 2003; Заболотный Д.И., Зарицкая И.С., 2006; Красножен В.Н., Морозова О.В., 2006). Эффективность хирургического лечения высока и, разумеется, использование оптики для обнаружения инородных тел более предпочтительно (Behrbohm Н., 1991). К тому же, доступ к синусу в области среднего носового хода обеспечивает меньшую кровоточивость и, следовательно, более легкое обнаружение инородного материала. В большинстве ринологических клиник хорошо отработана техника таких вмешательств (Пискунов С.З., Лазарев А.И., Баканова Т.Г., 2004). К сожалению, в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии эндоскопические технологии еще не получили должного признания и широкого внедрения в практическую медицину.
В настоящее время дентальная внутрикостная-имплантология является объектом повышенного внимания. Метод имплантации опорно-удерживающими конструкциями (ОУК) в беззубые альвеолярные части челюстей активно внедряется в практику. Поэтому в последние годы при лечении больных с потерей зубов все чаще используют метод внутрикостнои имплантации (Суров О.Н., 1993; Сухарев М.Ф., 1996; Жусев А.И., Ремов А.Ю., 2002; Параскевич В.Л., 2002).
При подготовке больного к операции дентальной внутрикостнои имплантации часто встает вопрос о недостаточности объема костной ткани. Разработано много различных методик, направленных на улучшение условий для установки имплантатов (Доймер М., 1998; Вовк В.Е., 2001; Ларш Расмуссон, 2001; Артур Ашман, Ломпинто И., 2002; Лосев Ф.Ф., Жарков А.В., Дмитриев В.М., 2004; Keller Е.Е., Tolman D.E., Eckert S.E., 1999; Urbani G., Lombardo G., Santi E., Consolo U., 1999). Одним*из вариантов ^такого подхода к увеличению объема костной ткани является операция' поднятия дна верхнечелюстного синуса с отсроченным или одномоментным введением ОУК, которую называют «синуслифтинг» (Самсонов В.Е., 2001; Параскевич В.Л., 2001; Кулаков А.А., Абдуллаев Ф.М., 2002).
Частота неудач и осложнений после операции дентальной имплантации и костной пластики альвеолярной части челюстей колеблется от 5 до 20%. Одним из направлений по снижению частоты осложнений является совершенные методики прогнозирования результатов лечения (Перова М.Д., 2002, Петер Мой, Диана Медина, Вивек Шетти и др., 2006). При планировании таких операциях как «синуслифтинг» большинство имплантологов основываются только на данных панорамной рентгенографии,
которые позволяют оценить высоту костной ткани от края альвеолярного отростка верхней челюсти до дна верхнечелюстного синуса и степень прозрачности пазухи.
Внутрикостная дентальная имплантация в условиях дефицита костной ткани в боковых отделах верхней челюсти
Выделяют несколько основных причин редукции альвеолярной части челюсти, сопровождающейся уменьшением объёма и снижением высоты альвеолярного отростка верхней челюсти (Робустова Т.Г., 2003; Раад З.К., 2004). 1. Травматичное удаление зубов, сопровождающееся повреждением стенок альвеолы. 2. Развитие осложнений инфекционно-воспалительного характера после удаления зуба: альвеолита, остеомиелита. 3. Заболевания пародонта: пародонтит, пародонтоз, сопровождающиеся резорбцией костной ткани альвеолярной части челюстей со снижением высоты межзубных, межкорневых перегородок; деструктивные формы периодонтита, сопровождающиеся резорбцией костной ткани вокруг апикальной части корней зубов и компактной пластинки дна верхнечелюстного синуса. 4. Длительное отсутствие функциональной нагрузки на альвеолярную часть челюсти после удаления зубов, не компенсированной путём своевременного съёмного протезированияі Развивающаяся при этом атрофия костных структур ведёт к деформации альвеолярного отростка по типу так называемой горизонтальной резорбции. 5. Регионарный остеопороз, при котором происходит перестройка архитектоники костной ткани (регрессивная трансформация губчатой кости в компактную).
Причиной редукции костной ткани могут быть патологические состояния и естественные процессы старения. Существует несколько классификаций характеризующих состояние альвеолярного отростка (Параскевич В.Л., 2002; Робустова Т.Г., 2003):
Для верхней челюсти (G. Fallschussel). 0 класс - беззубый альвеолярный отросток 1 класс - широкий, высокий альвеолярный отросток II класс - узкий, высокий альвеолярный отросток III класс - острый, высокий альвеолярный отросток IV класс - широкий альвеолярный отросток с уменьшенной высотой V класс - полностью атрофированный альвеолярный отросток Для нижней челюсти (D. Atwood). I класс - альвеола с естественным зубом II класс - альвеола непосредственно после удаления зуба III класс - высокий альвеолярный отросток IV класс - высокий, узкий альвеолярный отросток V класс - закругленный, плоский альвеолярный отросток VI класс - вогнутый, плоский альвеолярный отросток В 1985 году U. Lekholm и G. Zarb предложили оценивать степень редукции и качество кости верхней и нижней челюстей следующим образом:
Степень редукции. Группа А — интактный альвеолярный отросток, без признаков» редукции Группа В — незначительная редукция альвеолярного отростка или альвеолярной части Группа С — полная редукция альвеолярного отростка до уровня базального отдела челюстей Группа D - начальная редукция базальных отделов Группа Е — значительная редукция базального отдела челюстей Качество кости. I класс - костная ткань челюсти представлена почти полностью гомогенным компактным веществом II класс — толстый компактный слой окружает толстый слой губчатого вещества III класс — тонкий компактный слой окружает толстый губчатый слой IV класс - тонкий компактный слой окружает рыхлое губчатое вещество
Параскевич В.Л. связал классификацию качества кости с остеопорозом и выделил шесть основных фенотипов архитектоники челюстных костей: Фенотипы архитектоники челюстных костей. I тип - соответствует I классу по Lekholm и Zarb, практически не подвержен остеопорозу при снижении функциональной нагрузки II тип - соответствует II классу, соотношение компактного к губчатому веществу 1:1 III тип - соответствует III классу, соотношение компактного к губчатому 1: IV тип - соответствует IV классу, соотношение компактного к губчатому 1:4 и более V тип - остеопороз, в, результате регрессивной трансформации губчатого слоя, имевший до этого IIIs фенотип архитектоники. Компактный слой 2-4 мм. Губчатый слой практически отсутствует VI тип - результат регрессивной трансформации VII тип - толщина, компактного слоя не более 1-1,5 мм. Губчатый слой отсутствует. Декомпенсированный остеопороз В настоящее время наибольшим признанием в имплантологии пользуется классификация по Misch и Judi. Классификация полностью беззубой челюсти. Группа А - количество кости достаточно для установки ОУК. Прогноз благоприятный. Группа В — кость менее объемная, но возможна установка винтовых или цилиндрических ОУК меньшего размера. Прогноз менее благоприятный. Группа С — возможно установить короткие винтовые или цилиндрические ОУК в переднем отделе челюстей. В дистальных отделах установка дентальных имплантатов без дополнительной аутокостной пластики невозможна. Группа D — полная редукция челюстей. Установка ОУК невозможна без дополнительной аутокостной пластики.
Функциональная анатомия полости носа и соустья верхнечелюстного синуса
Ключевую роль в функциональном и клиническом отношении играют следующие анатомические образования, которые образуют единую функциональную систему: носовой клапан, перегородка носа, остиомеатальный комплекс, средняя носовая раковина, решетчатый лабиринт, соустья околоносовых пазух (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С., 2003).
Область носового клапана представляет собой узкую часть верхних дыхательных путей в виде треугольного щелевидного пространства между каудальным краем верхнего латерального хряща и перегородкой носа. Физиологическая роль носового клапана заключается в регуляции объема воздуха, поступающего в полость носа, оказывающего максимальное сопротивление проходящему через него воздушному потоку (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С., 2003). Патологические } изменения в области носового клапана приводят к затруднению f носового дыхания. j Центральное место в полости носа занимает перегородка. Она I состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. f Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником, гребешками небной кости и верхней челюсти. Хрящевой отдел образован четырехугольным хрящом, медиальными ножками нижнего латерального хряща. Перегородка носа разделяет полость носа на две половины: правую и левую. Физиологическая роль перегородки носа относится опорная» функция, а также особенности функциональной деятельности слизистой оболочки полости носа (Пискунов Г.31, Пискунов С.З., 2002). Поток воздуха, который проходит через обе половины носа, ассиметричен, но суммарное сопротивление остается постоянным. Циклические регуляторные изменения воздушного потока обусловлены состоянием тонуса пещеристых венозных сплетений. При искривлении перегородки- не происходит полноценного носового цикла, что приводит к затруднению носового дыхания, к развитию хронического гипертрофического ринита.
Остиомеатальный комплекс располагается у входа в средний носовой ход и включает в себя несколько; анатомических структур: латеральная поверхность переднего конца средней носовой раковины, крючковидныи отросток, полулуннаящель, решетчатый пузырь (Naumann Н., 1965). Физиологическаяі роль заключается в том, что при прохождении струи воздуха через носовой клапан достигается ее максимальная скорость, которая меняет свое направление. И именно сюда попадает большинство микроорганизмов и аллергенов (Лопатин А.С., 1998). В возникновении воспалительных процессов в верхнечелюстном синусе большая роль принадлежит остиомеатальному комплексу (Messerklinger W., 1978). Образующиеся узкие щели и пространства-между входящими в комплекс анатомическими структурами, способствуют воспалительному процессу при соприкосновении-отечных участков слизистой оболочки, в результате происходит блокада соустья верхнечелюстного синуса, нарушается аэрация, эвакуация секрета, снижается парциальное содержание кислорода в. пазухе и развивается воспалительный процесс в верхнечелюстном, синусе.
Средняя носовая раковина похожа на треугольник. Его основание обращено кпереди, а вершина - кзади. Передний край прикрепляется к решетчатому гребню лобного отростка верхнечелюстной кости, там образуется бугорок носа, в котором находится воздухоносная клетка (Van Alea D.E., 1939). Над клеткой расположен лобный карман и отверстие лобной пазухи. Задний конец средней носовой раковины соединяется с решетчатым гребнем перпендикулярной пластинки небной кости. Нижний край свободен. Основная роль средней носовой раковины заключается в том, что она участвует в формировании остиомеатального комплекса. Находится в контакте с соустьями всех околоносовых пазух (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С., 2003).
Нижняя носовая v раковина» представляет собой удлиненную костную пластинку, выпуклую в сторону перегородки носа и располагающуюся почти перпендикулярно. Нижний край слегка загнут и утолщен, верхний край прикрепляется к лобному отростку верхней челюсти. Кзади имеется processus maxilaris, который прикреплен к нижнему краю устья верхнечелюстного синуса. Третий processus ethmoidalis отходит кверху и прилежит к крючковидному отростку решетчатой кости. Задний край нижнего носового хода прикреплен к crista conchalis небной кости (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин» А.С., 2003).
Извлечение инородного тела из верхнечелюстного синуса эндоскопическим путем и доступом через переднюю стенку
Наиболее частыми причинами попадания инородных тел в верхнечелюстные пазухи являются врачебные манипуляции в области боковых отделов верхней челюсти (Сабденалиев A.M., 2002; Бобров В.М., 2006); В1 литературе описано множество случаев» инородных тел придаточных пазух, возникших в результате травм различного- генеза. Но по-настоящему частые, и потому наиболее актуальные для клиницистов инородные тела это инструменты и материалы, используемые стоматологами. Ими могут оказаться: обломки корней зубов, пломбировочные материалы, металлические наконечники бора, имплантаты, миллеровские иглы, пульпоэкстракторы и т.д. (Дунаевский В.А., 1968; Мануйлов О.Е., Корниенко A.M., Смиренская Т.В., 1981). Диагностика инородных тел, как правило, возможна только после появления у больного клинических симптомов. Нередко инородное тело оказывается случайной находкой. Еще одной из причин поздней диагностики инородных тел является тот факт, что врач не придает значения попаданию в просвет верхнечелюстной пазухи через канал зуба, либо не информирует об этом пациента. В любом подобном случае больному показано рентгенологическое исследование в ближайшие сроки, поскольку не может быть уверенности в отсутствии стоматологического материала в пазухе. Ранняя постановка диагноза может обеспечить возможность удаления чужеродного материала через естественное соустье при простом промывании пазухи. С течением времени возникает воспаление, ведущее к отеку слизистой оболочки и более плотной фиксации инородного тела.
Частым спутником инородных тел является грибковое тело (грибковый шар), еще более способствующее воспалению и гиперпластическим изменениям слизистой оболочки. По мнению Stammberger Н. (1991; 1996) рентгеноконтрастные тени могут быть обусловлены продуктами жизнедеятельности грибка. А у ряда пациентов инородное тело остается клинически бессимптомным в течение многих лет и не является причиной образования грибковых тел. Механизмы, предрасполагающие к формированию грибкового тела, связаны не только с наличием пломбировочного материала, и, по-видимому, до конца не изучены. В литературе описаны случаи самостоятельного отхождения пломбировочного материала через естественное соустье гайморовой пазухи, либо после форсированного промывания при пункции (Бобров В.М., 2006).
В современной оториноларингологической литературе имеется много сообщений об опыте удаления инородных тел гайморовой пазухи как эндоскопическим путем, так и доступом через переднюю стенку (Заболотный Д.И., Зарицкая И.С., 2006; Красножен В.Н., Морозова О.В., 2006).
Отдаленные результаты радикальных операций на верхнечелюстном синусе и последствия таких операций изучены в многочисленных исследованиях (Скоробогатый В.А., 1976; Анютин Р.Г., Романов И.А., 1998; Ашмарин М.П., 1999; Morroy P.J., 1983; Yarington СТ., 1984; Huttenbring К.В., 1986; De Freitas J., 1988; Low W.K., 1995 и др.).
В настоящее время при удалении инородного тела из верхнечелюстной пазухи традиционно используются радикальные операции, во время которых удаляется участок передней стенки пазухи, выскабливается вся слизистая оболочка, формируется максимальных размеров соустье в нижнем носовом ходе с удалением большого участка функционально полноценной слизистой оболочки. Одним из самых серьезных недостатков этой операции является нарушение иннервации слизистой оболочки альвеолярного отростка, десен, зубов, верхней губы, щеки и носа (Сергиенко П.В., 1962; Шаргородский А.Г., 1985). После таких операций пазуха выстилается грануляционной тканью, через некоторое время, которая, заменяется на рубцовую по данным Low W.K. (1995). Вместе с рубцеванием образуются перемычки, которые через некоторое время полностью заполняют синус, нередко приводя к рецидиву и необходимости повторной операции (Богданов В.В., 1989; Запрудина М.В., 1997).
Использование оптики для обнаружения инородных тел более предпочтительно (Behrbohm Н., 1991). К тому же, доступ в области среднего носового хода обеспечивает меньшую кровоточивость и более легкое обнаружение инородного материала. В большинстве ринологических клиник хорошо отработана техника таких вмешательств (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С., 2003; Пискунов С.З., Лазарев А.И., Баканова Т.Г., 2004).
Эндоскопический контроль верхнечелюстной пазухи до и после операции «синуслифтинг»
Всем пациентам, одномоментно с операцией «синуслифтинг» были установлены внутрикостные дентальные винтовые имплантаты. Всего больным ill группы было введено 23 ОУК. У 4 из них в анамнезе был хронический одонтогенный ; гайморит, по поводу которого они ранее лечились. На момент обращения клинических, рентгенологических и эндоскопических і ? признаков патологических изменений или обострения воспалительного процесса1 сої стороны верхнечелюстной пазухш не I было. У 4 больных имелись хронические риниты, эндоскопически у ( троих проявлявшиеся наличием корок в переднем отделе полости носа, у 1 пациентки - незначительный отек слизистой оболочки полости носа. У 5 больных представленной группы после операции жалобы со стороны верхнечелюстного синуса и установленных имплантатов \ отсутствовали1. Визуально после операции воспаления! десневой і \ манжетки вокруг имплантатов не наблюдалось, ОУК были ] стабильны и остеоинтегрированы. При рентгенологическом » обследовании патологической резорбции костной ткани вокруг шеек і имплантатов не выявлялось, определялось вертикальное увеличение { костной ткани, нарушения признаков прозрачности верхнечелюстной» пазухи не было. При эндоскопическом исследование через 7-10 дней после операции наблюдалась следующая картина. Нормальная архитектоника полости носа, носовые ходы свободные, признаки воспаления отсутствуют. Хорошая аэрация области естественного соустья верхнечелюстного синуса, слизистая оболочка без признаков воспаления, розовая блестящая. Отсутствуют патологические выделения.
3 пациента второй группы на десятый день после операции предъявляли жалобы со стороны верхнечелюстного- синуса. У одного из них в анамнезе был выявлен хронический одонтогенный гайморит, а у 2 — хронические риниты. Жалобы проявлялись в чувстве распирания в проекции гайморовой пазухи на стороне проведенной операции и незначительных выделениях из носа. При этом визуально у двоих пациентов отсутствовало воспаление десневой манжетки вокруг имплантатов, у 1 имелась незначительная гиперемия.вокруг шеек имплантатов. Однако следует отметить, что у всех троих больных ОУК оставались стабильными1, и, остеоинтегрированными. На ортопантомограмме отсутствовала патологическая резорбция костной ткани вокруг дентальных имплантатов, признаков нарушения прозрачности синуса не было. Эндоскопический контроль через 10 дней после операции выявил следующее. Нормальная архитектоника полости носа, носовые ходы свободны, присутствуют признаки воспаления в виде незначительного отека и гиперемии слизистой оболочки в области среднего носового хода в соответствующей половине.
Всем трем пациентам было назначено дополнительное лечение. Терапия по поводу воспаления верхнечелюстной1 пазухи была направлена на ликвидацию очага инфекции на раннем этапе. В полость носа назначали закапывание сосудосуживающих средств для анемизации слизистой оболочки и создание оттока через естественное отверстие синуса. Также назначали закапывание раствора противомикробного препарата широкого спектра действия.
Через 5-7 дней пациенты жалоб не предъявляли, имплантаты были стабильны, остеоинтегрированы, без признаков воспаления. Дополнительное эндоскопическое исследование показало отсутствие каких-либо признаков воспаления.
Через 6 месяцев у всех больных II группы эндоскопическое исследование не выявлено каких-либо воспалительных проявлений со стороны полости носа и области естественного соустья верхнечелюстного синуса. При рентгенологическом исследование пазухи нормальной степени пневмотизации.
Клинический пример 2. Больной.Л., 56 лет, обратился с жалобами на отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти слева, на неполноценность функции-жевания. Больной ранее протезировался.
Соматический статус. Практически здоров, аллергологический статус не отягощен. В анамнезе: хронический одонтогенный полипозный гайморит, 20 лет назад была выполнена гайморотомия с удалением полипов.
Стоматологический статус. Имеются дефекты зубных рядов за счёт вторичной потери зубов. Односторонний концевой дефект верхней и нижней челюстей (II класс по Кеннеди). Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без патологических высыпаний, не кровоточит. Имеется выраженная редукция альвеолярной части челюсти в области отсутствующих зубов по высоте слева.
