Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Методики операций синус-лифтинг 10
1.2. Биоматериалы, используемые при операциях синус-лифтинг 25
1.3. Осложнения, возникающие при операциях синус-лифтинг, их устранение и профилактика 30
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика материалов, использованных для проведения экспериментальных и клинических исследований 33
2.2. Экспериментальное исследование
2.2.1.Методика экспериментальных исследований на животных 36
2.3. Клиническое исследование
2.3.1 .Общая характеристика исследуемых пациентов 38
2.3.2.Методы клинико-лабораторного обследования 39
2.3.3 .Рентгенологические методы обследования 41
2.3.4.Методика проведения операции открытого синус-лифтинга 45
2.3.5.Получение плазмы богатой (PRP) и бедной (РРР) тромбоцитам 47
2.3.6.Гистоморфологическое исследование биоптатов костной ткани у исследуемых пациентов, через 6 месяцев после операции синус-лифтинг 50
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований.
3.1. Результаты исследований заживления костных дефектов, заполненных недеминерализованным коллагеном («Остеопласт-К») у экспериментальных животных 52
3.2.Результаты исследований барьерной функции коллагеновой мембраны «Остеопласт», при заживлении костных дефектов у экспериментальных животных 57
3.3.Результаты исследований особенностей заживления костных с дефектов, заполненных недеминерализованным коллагеном («Остеопласт-К») и покрытых мембраной из деминерализованного коллагена («Остеопласт»), у экспериментальных животных 61
Глава 4 Разработка методов устранения перфораций мембраны Шнеидера, возникающих при операциях синус-лифтинг .
4.1. Методика устранения перфораций до 3 мм, возникающих в мембране Шнейдера на этапе операции синус-лифтинг 69
4.2. Методика устранения перфораций от 3 мм до 6 мм, возникающих в мембране Шнейдера на этапе операции синус-лифтинг 72
4.3. Методика устранения перфораций более 6 мм, возникающих в мембране Шнейдера на этапе операции синус-лифтинг 75
Глава5. Результаты клинического применения разработанных методов закрытия дефектов в мембране Шнейдера, во время операции синус-лифтинг .
5.1. Общая характеристика полученных результатов при клиническом обследовании пациентов 78
5.2. Результаты применения разработанной методики устранения дефектов в мембране Шнейдера до 3 мм, возникающих во время операции синус-лифтинг (1 группа) 83
5.3. Результаты применения разработанной методики устранения дефектов в мембране Шнейдера от 3 мм до 6 мм, возникающих во время операции синус-лифтинг (2 группа) 87
5.4. Результаты применения разработанной методики устранения дефектов в мембране Шнейдера более 6 мм, возникающих во время операции синус-лифтинг (3 группа) 95
5.5. Результаты гистоморфологического исследования биоптатов костной ткани пациентов, через 6 месяцев после проведенных операций синус-лифтинг 100
Заключение 104
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Биоматериалы, используемые при операциях синус-лифтинг
- Результаты исследований заживления костных дефектов, заполненных недеминерализованным коллагеном («Остеопласт-К») у экспериментальных животных
- Общая характеристика полученных результатов при клиническом обследовании пациентов
- Результаты гистоморфологического исследования биоптатов костной ткани пациентов, через 6 месяцев после проведенных операций синус-лифтинг
Введение к работе
Актуальность темы
Недостаток объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти диагностируется более чем в 20 % случаев и препятствует проведению стандартных методик дентальной имплантации (Иванов С.Ю., 1999; Иванов С.Ю., 2005; Каспаров А.В., 2008; Ломакин М.В., 2001; Дроздов В.В., 1998; Гончаров И.Ю., 2009; Робустова Т.Г., 2005; Самсонов. В.Е., 2001).
В настоящее время наиболее распространенными операциями по увеличению объема костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти по высоте являются «синус-лифтинг» или «антропластика» (Иванов С.Ю., 2000; Адонина О.В., 2004; Качалова А.В., 2008; Кислых Ф.И., 2004; Камалян А.В., 2006; Шовкатов О.В., 2004г).
Синус-лифтинг подразумевает частичное или полное перемещение боковой стенки и создание нового уровня дна верхнечелюстной пазухи (Болонкин И.В., 2008; Wheeler S.L., 1996; Путь В.А., 2009-2; Hirch J.M., 1991; Wood R.M., 1998; Маркус Шлее, 2009).
Показанием к операции синус-лифтинг являются: недостаточный объем кости в дистальных участках верхней челюсти для восстановления полноценного зубного ряда (Wallace S.S., 2003; Vassos D.M., 1992; Дробышев А.Ю., 2002).
Под «открытым» синус-лифтингом представляют костно-реконструктивную методику, включающую остеотомию латеральной стенки верхнечелюстного синуса и тотальное наращивание высоты кости за счет отслоения мембраны Шнейдера, поднятием ее кверху, и заполнением полученного пространства биоматериалом (Кулаков А.А., 2003; Лосев Ф.Ф., 2000; Лосев.В.Ф., 2009; Tatum Н., 1993; Pikos М.А. 1999; Жусев А.И., 2004).
Техника синус-лифтинга описана в 70-х годах прошлого столетия Hilt Tatum в США. Он приподнял слизистую пазухи, чтобы создать адекватный объем костной ткани под имплантанты, путем остеотомии боковой стенки верхнечелюстной пазухи (Tatum Н., 1986)
Все осложнения при синус-лифтинге разделяются на интра- и послеоперационные (Павличенко К.А., 2003; Параскевич В.Л., 2006; Tomaso Vercellotti,2001).
Перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи - частое осложнение при проведении операций синус-лифтинг. По данным различных авторов, частота возникновения перфораций слизистой верхнечелюстной пазухи достигает 35% (Амхадова М.А., 2009; Бучнев Д.Ю., 2006; Раад З.К., 2003; Ушаков А.И., 2002г).
При ее повреждении может развиться синусит. В результате чего не произойдет, ожидаемое образование костной ткани в зоне реконструкции (Лалабекян Б.А., 2006; Коротких И.Г., 2008; Жданов Е.В., 2005; Мушеев И.У., 2008; ПавленкоА.В., 2008; Параскевич В.Л., 2001; Периклис П., 2004).
Для закрытия перфораций применяют различные материалы и методики. Сегодня, несмотря на многообразие предложенных методик устранения осложнений, не выработано единого методологического подхода в систематизации осложнений и оптимизации хирургических мероприятий, направленных на устранение осложнений.
Цель исследования
Разработка методик устранения дефектов, возникающих в слизистой верхнечелюстного синуса на этапах операции синус-лифтинг, для повышения эффективности лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов.
Задачи исследования
Экспериментально изучить регенеративные свойства различных комбинаций биокомпозиционных материалов серии «Остеопласт».
Провести анализ и систематизировать осложнения, встречающиеся при выполнении операций синус-лифтинг.
Разработать методы устранения дефектов мембраны Шнейдера, возникающие при выполнении операций синус-лифтинг. Обосновать применение различных композиций биоматериалов.
4. Клинически применить разработанные методы устранения дефектов мембраны Шнейдера, возникающих при выполнении операций синус-лифтинг и оценить их эффективность.
Научная новизна
Изучены и выявлены наиболее оптимальные комбинации биоматериалов, обоснованно их применение для оптимизации процессов направленной регенерации костной ткани.
Предложена систематизация осложнений, в зависимости от величины дефекта мембраны Шнейдера, возникающих на этапах операции синус-лифтинг.
Впервые разработаны методики устранения дефектов мембраны Шнейдера во время операции синус-лифтинг. Обоснованно использование различных комбинаций биоматериалов в зависимости от величины дефекта.
Практическая значимость
Предложена наиболее оптимальная комбинация биокомпозиционных материалов «Остеопласт», для оптимизации процессов костной регенерации, при заполнении дефектов, возникающих при хирургических стоматологических операциях.
Систематизированы осложнения на этапах операции синус-лифтинг. Разработан алгоритм устранения перфораций в мембране Шнейдера при операциях синус-лифтинг.
Доказана эффективность разработанного и внедренного алгоритма профилактики, диагностики и устранения осложнений при выполнении операций синус-лифтинг.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Экспериментальное обоснование барьерных и регенеративных свойств мембраны «Остеопласт» и ее использование, в сочетании с заполнением костного дефекта недеминерализованным коллагеном «Остеопласт-К».
Разработка новых методов устранения дефектов разного размера, возникающих в слизистой верхнечелюстного синуса, на этапах операции синус-лифтинг.
Эффективность клинического применения разработанных методик устранения дефектов слизистой верхнечелюстного синуса, при операциях синус-лифтинг.
Внедрение результатов исследования
На кафедре ЧЛХ и имплантологии ФПКВ НижГМА внедрены в клиническую практику разработанные методики устранения дефектов в мембране Шнейдера, возникающие при операциях синус-лифтинг. Результаты научных исследований включены в преподавание на курсах повышения квалификации врачей, программу обучения интернов и клинических ординаторов.
Апробация диссертации Диссертация апробирована 10 июня 2011г. (протокол №5) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2010» (Ростов-на-Дону, 2010).
X Всероссийская конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», доклад - «Современные биокомпозиционные материалы для направленной регенерации костной ткани», 27.05.2010 - Саратов.
X Всероссийская конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», доклад - «Использование достижений дентальной имплантологии в челюстно-лицевой хирургии» 21.09.2010 - Саратов.
Личный вклад автора заключается в самостоятельно проведенном клиническом обследовании 170 пациентов, составлен план лечения. Автор принимал участие в оперативном лечении по методике «открытого» синус-лифтинга, в послеоперационном ведении пациентов и последующей имплантации.
На этапе экспериментального исследования соискатель проводил операции в виварии на животных и обеспечивал послеоперационный уход за ними.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК России. Оформлен и зарегистрирован патент на изобретение, разработанной нами методики патент № RU 2428125 С2.
Объем и структура диссертации
Биоматериалы, используемые при операциях синус-лифтинг
При проведении операций синус-лифтинг единственным материалом для увеличения объема кости в области верхнечелюстной пазухи ранее была аутогенная кость, которая и в настоящее время, благодаря своим остеоиндуктивным и остеокондуктивным свойствам по праву считается «золотым стандартом» среди материалов, применяемых при реконструктивных вмешательствах в полости рта [97]. В своих исследованиях Smith J.D.(1974) и Zins J.E. (1983) доказали, что костные блоки из внутриротовых участков (мембранозного происхождения), в отличие от внеротовых (энхондрального происхождения), меньше резорбируются, быстрее реваскуляризуются и регенерируют [161, 143].
При синус-лифтинге по методике Tulasne использовался аутотрансплантант из париетальной части свода черепа [58, 82]. Marx указал, что трасплантант из костей свода черепа имеет развитую сосудистую систему и большое количество гаверсовых каналов и каналов Фолькмана, которые способствуют быстрой и полной реваскуляризации, а также мембранозные трасплантанты медленнее рассасываются, из-за выраженного кортикального слоя [105]. Но аутогенные трансплантанты все же имеют тенденцию к более выраженной резорбции по сравнению с заменителями кости [130]. Эти недостатки могут быть преодолены за счет комбинированного использования аутогенной кости и других костных материалов [112, 113]. Критерием оценки были данные гистологических исследований из области вмешательства после консолидации материала. Оказалось, что заменители кости могут успешно применяться без добавления аутогенного материала [155]. Хил Тейтум, в период сі986 по 1994 год исследовал вопрос применения аутокости и аллопластических материалов для реконструкции верхней челюсти перед имплантацией [83]. Он пришел к выводу, что наиболее рационально использовать латеральный подход к пазухе и поднимать дно синуса с использованием гидроксилапатита [146, 147, 148]. Через 6 месяцев Тейтум устанавливал оригинальные, разработанные им имплантанты. Подобная техника применялась в практике и другими клиницистами, но вместо гидроксилапатита использовался трикальцийфосфат [96, 97].
Все биоматериалы, применяемые при синус-лифтинге разделяются по происхождению и по действию [6, 20, 50]. По источнику происхождению они бывают:
1.аутогенные (донор сам пациент) [95, 115, 159].
2.аллогенные (донор другой человек) [132, 138].
3 ксеногенные (донор животное) [136].
4.аллопластические (синтетические, в том числе полученные из природных кораллов).
Препараты одной группы не всегда могут использоваться в одинаковых клинических ситуациях, т.к. на показания к их применению влияет не источник происхождения, а механизм резорбции [84].
По механизму действия: остеоиндуктивные, остеокондуктивные, остеонейтральные, материалы для обеспечения направленной тканевой регенерации. Аутотрансплантанты могут использоваться в двух вариантах: А) из донорского места в виде небольших фрагментов или смесь в виде стружки, для заполнения под слизистую синуса [43].
Б) использование блоков кости, которые подсаживают в подготовленное пространство, наблюдая процесс «ползущего замещения» (creeping substitution) [99]. Обычно их берут из гребня подвздошной кости, реже из подбородка и других донорских участков [67]. Недостатком данного метода являются проблемы в донорских участках: грубые деформации, рубцы и высокая вероятность резорбции, при больших объемах трансплантанта [106, 122].
Исследования ученых показали, что процессы ремоделирования и заживления при применении аллокости протекают значительно медленнее, чем при применении аутокости [22, 36]. Особое место занимают материалы на основе гидроксилапатита. К материалам на основе гидроксиапатита добавляют коллаген. Считается, что коллаген обладает способностью притягивать остеогенные клетки. [84, 109, 154]. Коллаген составляет около 90% органического матрикса кости, в костной ткани представлен только коллагеном I типа [20, 21].
Проведенные экспериментальные исследования показали, что биокомпозиционные материалы, содержащие сульфатированные гликозаминогликаны способны индуцировать регенерацию костной ткани [20]. Изоляция зоны пластики осуществляется резорбируемой («Bio-Gide») или нерезорбируемой («Tef-Gen») мембраной [19]. Кость растет медленно, в то время как мягкие ткани растут быстрее костной ткани, поэтому они «побеждают в соревновании» по заполнению пространства, преграда (перегородка) перед соединительной тканью и эпителием создает возможность для прогнозируемой регенерации кости [46, 47]. Задача мембраны отгородить мягкие ткани от костного дефекта и дать возможность кости беспрепятственно расти под мембраной. Этот процесс называется методом направленной костной регенерации -Guided Bone Regeneration (GBR) [24, 128, 153]. Для успешного применения направленной регенерации над зоной операции для изоляции дефекта и исключения прорастания неостеогенных клеток, а также для защиты сгустка на первых этапах заживления, необходима стабилизация мембраны «Gorex» над дефектом [85]. По данным Smiler (1992) при использовании аллопластического материала восстановление кости происходит через 9-11 месяцев Шестилетние наблюдения Wheller (1996) показали, что применение гидроксиапатита в среднем увеличивает объем кости за 6 месяцев на 16-38 % [158]. По данным Алещенко И.Е., требуется 9-12 месяцев для этапа имплантации после поднятия нижней стенки гайморовой пазухи [2].
Жданов Е.В., и соавторы в 2005 году во время проведения открытого синус-лифтинга использовали фибриновый гель (FPR), состоящий из плазмы, лейкоцитарной и тромбоцитарной фракции крови. Мембрану из FPR использовали для закрытия остеотомического отверстия в верхнечелюстной синус [15]. По мнению ряда авторов лучшими следует считать при синус-лифтинге Bio-Oss, Osteo Graf, Osteo-Gen, Capset, колапан с аутокостью или аллокостью, а также полимерные препараты ППВ и МК-9М [83]. Однако колапан плохо смачивается биологическими жидкостями, в результате кровь не проникает внутрь гранул материала, сворачивается на его поверхности и может не подвергнуться перестройке и не дать желаемого результата после синус-лифтинга [17, 39, 40]. Young С., и соавторы в 1999 году в опытах на кроликах убедились, что при использовании только Bio-Oss формируется соединительная ткань, а при его смешивании с аутогенной костью - костная ткань [160]. Стружка аутогенной кости продемонстрировала большую эффективность по сравнению с костными блоками. Невозможно категорически утверждать о превосходстве заменителей костной ткани по сравнению со 100% аутогенной костью. Поэтому часто при синус-лифтинге проводят комбинацию нескольких материалов у одного пациента - split-mouth technique [43]. Есть примеры в клинической практике, когда при синус-лифтинге дно синуса заполняют аутокостью, средний слой обычно занят деминерализованной костью, а верхний - аллопластическим материалом [38]. Через 6 месяцев в области синус-лифтинга на контрольной рентгенограмме определяется неоднородная костная структура. Это свидетельствует о незавершенных процессах образования кости в этой области. Этап имплантации рекомендуется проводить именно в эти сроки для того, чтобы процессы созревания костной структуры и остеоинтеграции проходили одновременно и завершились к моменту протезирования. Этап протезирования выполняют через год после проведения синус-лифтинга [13]. При синус-лифтинге применяются препараты на основе резорбируемого гидроксиапатита. [78, 79, 80]. Гидроксиапатит входит в состав минеральной фракции кости, имеет кристаллическое строение. Кристаллы гидроксиапатита представляют гексагональную форму, их длина достигает 35 нм, ширина 25-30 им, толщина 25 нм. Синтетический гидроксиапатит имеет вид кристаллов призматической формы и длиной 800 нм, может применяться в виде порошка, гранул, блоков, имеет длительный срок хранения. Благодаря постепенному рассасыванию резорбируемого гидроксиапатита, костная рана освобождается от имплантированного материала и заполняется новообразованной костью [12]. Гранулы материала не должны быть слишком уплотнены, их размер варьирует от 0,5 до 1 мм. Остеокласты «распознают» и резорбируют гранулы биоматериала такого размера. Где размер частиц биоматериала менее 0,5 мм в резорбции участвуют не остеокласты, а макрофаги посредством воспалительного механизма, в результате которого образуется не костная, а лишь фиброзная ткань.
Результаты исследований заживления костных дефектов, заполненных недеминерализованным коллагеном («Остеопласт-К») у экспериментальных животных
В результате наших исследований было выявлено, что при имплантации костного не деминерализованного коллагена «Остеопласт-К» не наблюдалось явлений воспаления, отторжения или аллергических реакций на имплантируемый материал у всех животных.
При гистоморфологическом исследовании костных дефектов, у животных 1 группы, при заполнении дефекта крошкой «Остеопласт-К», без закрытия мембраной, в зоне дефекта через 1 месяц после операции было выявлено, что мягкие ткани над дефектом заполнены соединительной тканью, костный дефект постепенно восстанавливается костной тканью по периферии и со дна (рис.12).
По периферии дефекта и по границе старой кости идет образование новой костной ткани - начальные стадии заполнения дефекта, вновь формирующейся костной ткани. Специальная гистохимическая окраска на сГАГ, показывает локализацию, вновь синтезированных волокон коллагена, в новообразованном костном матриксе. Это еще незрелая костная структура с большим содержанием клеточных элементов и широкой линией склеивания. Такая картина наблюдается на всем периферическом участке костного дефекта в начальных стадиях его восстановления (рис.13.)
Наблюдения показали, что через 2 месяца после вмешательства, в кортикальной зоне дефекта формируется новая костная мозоль, с хорошо развитым коллагеновым матриксом. Костные дефекты с имплантированным материалом продолжают интенсивно замещаться новой костной тканью, как по периферии, так и по дну дефекта. В центральной зоне критического костного дефекта формируется плотная костная мозоль, идущая со стороны надкостницы, с активно синтезирующими клетками. Специальная гистохимическая окраска препарата, показывает высокое содержание нового коллагена и клеток. Волокна нового коллагена окрашены в красный цвет, в промежутках пучков волокон видно развитое межуточное вещество, в лакунах которого формируются кровеносные сосуды (Рис. 14).
Таким образом, через 2 месяца после операции имплантации костного недеминерализованного коллагена наблюдается процесс заживления во всех участках дефекта без явлений воспаления и фиброобразования. На данном этапе, в зоне губчатой кости дефекта сформирована практически зрелая костная структура, о чем свидетельствует образование плотных, и широких костных балок, окрашенных в красный цвет, которые в своем большинстве срастаются между собой.
Проведенные гистоморфологические исследования костных дефектов у животных 1 группы, спустя 3 месяца после имплантации недеминерализованного костного коллагена, насыщенного сГАГ показали, что костные дефекты практически полностью замещены вновь сформированной костной тканью (рис. 15). В зоне синостоза и по всей площади дефекта сформировалась новая костная ткань, которая в основной массе является зрелой, однако еще имеет полости, в некоторых из них имеются остатки биоматериала.
Таким образом, спустя 3 месяца после операции в зоне кортикальной и губчатой кости дефекта сформирована практически зрелая костная структура, о чем свидетельствует образование плотных и широких костных балок, окрашенных в красный цвет, которые в своем большинстве срастаются между собой. Объем, вновь формирующегося остеоида, несколько уменьшается по отношению к зрелой кости (рис 16).
Общая характеристика полученных результатов при клиническом обследовании пациентов
В поликлиническом отделении кафедры было прооперированно 170 человек по поводу увеличения объема кости в области дна верхнечелюстного синуса методом открытого синус-лифтинга. В 53 случаях при отслоении слизистой синуса от кости возникала перфорация разного диаметра. Для устранения этих дефектов были разработаны и применены разные методики, позволившие закрыть дефект в каждом случае и продолжить операцию синус-лифтинг. В исследовании участвовало: 102 женщины и 68 мужчин в возрасте от 35 до 50 лет. Все пациенты были разделены на четыре группы (Таблица №5).
Всем пациентам после операции синус-лифтинг назначались лекарственные препараты. Для антибактериальной терапии был назначен флемоксин-солютаб 652 мг по 1 т Іраз в день 7 дней, или линкомицин по 0,25мг по 2 капсулы 3 раза в день в течение 7 дней. Антигистаминные препараты: супрастин по 1 т 1 раз в день в течение 7 дней, или кларитин по 1 таблетке 1 раз в день 7 дней. Для снижения болевого синдрома назначали анальгетики: кетонал 100 мг по 1 т до 3-х раз в день per OS. В качестве профилактики послеоперационных ринитов назначали капли в нос «Биопарокс» по 1 впрыску 4 раза в день 7 дней и сосудосуживающие капли «Ксимелин». Для поддержания гигиены полости рта рекомендовали чистку зубов и полоскание полости рта 0,05% раствором хлоргексидина. Всех пациентов предупреждали не делать напряжения на выдохе, воздержаться от горячей еды, избегать горячих водных процедур в течение 7 дней. Рекомендовали фиксировать значения температуры тела ежедневно в течение 5-7 дней. Местно в первые сутки после операции синус-лифтинг назначали холод на 3-5 мин на кожу лица над областью вмешательства.
При осмотре пациентов на следующий день после проведенной операции, нами было установлено, что клиническая картина послеоперационного периода была практически аналогична во всех исследуемых группах. Все пациенты жаловались на незначительную боль в зоне вмешательства. В нескольких случаях были жалобы пациентов 2 и 3 групп на заложенность носа и затрудненное носовое дыхание, болезненность при широком открывании рта. Состояние всех исследуемых было удовлетворительным. Проявлялась достаточная активность. У 30 человек отмечалась субфебрильная температура 37,3 - 37,5 С.
У всех исследуемых пациентов при осмотре отмечали незначительный отек в щечной и подглазничной области, со стороны вмешательства. У 10 пациентов была отмечена имбибиция кровью мягких тканей в указанных областях. Из местных признаков в первый день после операции синус-лифтинг отмечали отек и боль над зоной вмешательства. У 7 исследуемых пациентов из разных групп отмечены незначительные кровянистые выделения из полости носа, в ночное время. Практически у всех пациентов к 3 дню после операции синус-лифтинг несколько усиливался отек лица и слизистой оболочки полости рта (СОПР). СОПР была рыхлая, гиперемированая, с легким фибринозным налетом по линии швов. Температура тела у 15 пациентов соответствовала 37,0-37,ЗС. Всем исследуемым проводилась медикаментозная обработка ран 0,05% раствором хлоргексидина.
К 7 дню пациенты всех групп чувствовали себя удовлетворительно: отека мягких тканей лица ни у кого не наблюдали. Клинически прослеживалась положительная динамика в виде выраженной регенерации СОПР во всех исследуемых группах, однако у 5-ти исследуемых еще отмечались проявления легкой гиперемии слизистой оболочки полости рта. При пальпации слизистой оболочки полости рта в области проведенного синус-лифтинга у пациентов всех групп болевой синдром отсутствовал. Жалобы на кровянистые выделения из носа отсутствовали у пациентов всех групп. Температура тела была 36,6-36,8С. Швы снимали у большинства пациентов на 7-е сутки после операции синус-лифтинг. У 2-х исследуемых пациентов 3 группы, швы были сняты на 10-е сутки после операции СП из-за слабовыраженного остаточного отека. На 7 сутки после операции всем пациентам для контроля операции было проведено ОПГ исследование. Рентгенологически четко определялась граница «нового» дна синуса, признаков миграции биоматериала в пазуху не выявлено.
Всех прооперированных наблюдали в течение 6 месяцев после операции синус-лифтинг. Раз в месяц проводился плановый осмотр. На консультативном приеме у исследуемых пациентов жалоб по общему состоянию не было. Носовое дыхание было обычным, без признаков заложенности носа или каких-либо выделений. При осмотре ротовой полости выявлена умеренно-увлажненная, бледно-розового цвета слизистая оболочка полости рта, без объективных признаков хирургического вмешательства. При пальпации болевой синдром отсутствовал.
Через 6 месяцев, перед операцией дентальной имплантации было назначена повторная ОПГ и СКТ диагностика. Данные методы исследования позволяли определить объем и качество образовавшейся кости (таблица №6). Используя при компьютерно-томографической денситометри и значения единиц Хаунсфилда, мы определили тип новообразованной костной ткани в каждой исследуемой группе после операции синус-лифтинг (таблица 7).
Из полученных данных мы определили соотношение компактного и губчатого слоев кости и увидели архитектонику костного вещества. Ни в одном случае не образовалась костная ткань D1 типа, соответствующая плотной кортикальной кости. В основном встречались D2, D3 типы костной ткани с разными цифровыми показателями. Отмечена различная архитектоника, соответствующая разной степени выраженности компактной и губчатой кости. Сравнивая плотность новообразованной костной ткани контрольной и исследуемых групп, нами было отмечено восстановление костной ткани во всех случаях, независимо от размеров повреждения слизистой верхнечелюстного синуса.
Результаты гистоморфологического исследования биоптатов костной ткани пациентов, через 6 месяцев после проведенных операций синус-лифтинг
Через 6 месяцев после реконструкции синуса у пациентов всех исследуемых групп, нами проводилась установка имплантантов. В ходе операции, при формировании ложа для имплантантов, в зоне, ранее проводимой реконструкции, имелась возможность забора костной ткани (биоптата) для последующего гистоморфологического исследования.
В биоптатах пациентов всех исследуемых групп обнаруживали активное восстановление костной ткани. При гистоморфологическом изучении препаратов было выявлено, что биоптат из зоны реконструкции представляет собой образец состоящей из фрагментов костной ткани различной степени зрелости (рис.106), основная масса, которой представлена зрелой костью (рис. 107)
Основная масса образца состоит из зрелых участков костных балок с линиями склеивания. Часть, формирующейся костной ткани состоит из волокнистого остеоида, расположенного параллельно зрелой кости (Рис. 107).
При гистоморфологическом исследовании нами было выявлено, что участки старой кости продолжают активно замещаться новой костной тканью (Рис. 108).
Новая костная ткань занимает в зоне реконструкции значительный объем и представлена, как зрелой тканью, так и молодыми грубоволокнистыми волокнами остеоида. Хорошо развита сосудистая сеть. В зоне реконструкции активно протекают процессы образования новых множественных коллагеновых волокон (Рис.109).
Видны хорошо окрашенные волокна грубо и тонковолокнистого костного коллагена. Пучки коллагена расположены, упорядочено, заполняют все межуточное пространство в месте восстановления. Активный синтез новых коллагеновых волокон свидетельствует об активном костеобразовании в зоне реконструкции синуса. При большем увеличении участка видно, что костные балки вновь сформированной кости содержат остеоциты, которые располагаются в лакунах; остеобласты, прослеживаются по периферии (рис.110).
Межуточное вещество костного остеоида, состоит из популяций клеток, находящихся на разных стадиях дифференцировки 11 нарабатывающих костный матрикс. Аналогичную картину на данный срок после операции находили во всех биоптатах.
Таким образом, разработанная комбинация биоматериалов «Остеопласт», используемая нами в зоне реконструкции синуса, оптимизирует процессы костной регенерации и позволяет достичь, за 6 месяцев после операции достаточного объема новой зрелой костной ткани, необходимой для эффективной имплантации.
![Оптимизация хирургического этапа дентальной имплантации (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4487/178054.png "Оптимизация хирургического этапа дентальной имплантации (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Казаков Алексей Васильевич")
