Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром диабетической стоны (СДС) в настоящее время рассматривается как наиболее тяжелое из всех поздних осложнений сахарного диабета (СД), развивающийся более чем у 70 % больных (Гурьева И.В., 2003; Дедов и соавт., 2005; Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010 Grigoropoulou Р. ct al, 2011; PapanasN. ct al., 2012). Это тяжелое поражение сосудов, нервов, кожи, мягких тканей, костей и суставов стопы часто заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей, а также сопровождается высокой летальностью больных (Беляев Л.Н., Рыгин Е.А. 2004; Грекова Н.М., Бордуновский В.Н., 2009; Линии Л.Н., 2009; Raptis Л.Е., Viberti G., 2001; Tcntolouris N., 2011).
Одной из главных причин развития синдрома диабетической стопы является структурное поражение сосудов нижних конечностей (макро- и микроангиопа-тия), которое у 30 % больных приводит к ишемии конечности и появлению гной-но-нскротических осложнений (Дибиров М.Д., 2003; Горобсйко М.Б., 2010; Куд-рицкий С.Ю., 2011; Ткачева О.Н., Верткий Л.Л., 2013; Bcdlack R.S. et al, 2003; Pradat P.P., 2003; Tcntolouris N. ct al., 2009; 2010)
Развитие гнойно-некротического процесса на фоне СДС более чем в 50 -75% случаев приводит к нетравматическим ампутациям (Земляной Л.Б. и соавт., 2008; Барташсвич Н.В., 2010; Мачехин П.В., 2010; Рисман Б.В., 2011; Корейба К.Л., 2012; Boulton A.J.M., 2004;).
Важнейшей причиной нарушения микроциркуляции при синдроме диабетической стопы являются нарушения реологических свойств крови и системы гемостаза, проявляющиеся в повышении активности свертывающей и угнетении проти-восвертывающей системы крови. Это создает повышенную опасность возникновения вігутрисосудистого тромбообразования с риском развития гнойно-некротических осложнений (Трусов В.В. и соавт., 2004; Калюжина О.О., 2005; Алексеева Е.С., 2010; Стешин А.В., 2011; Zimny S. ct al., 2001). Ухудшают прогноз заболевания метаболические нарушения вследствие ранней активации процессов нерекисного окисления липидов (ПОЛ) и развития эндогенной интоксикации (ЭИ) (Захватов A.M., 2005; Кашайкина Е.Г., 2005; Родин А.Н., 2012).
Вместе с тем многие вопросы лечения СДС остаются нерешенными. В частности, недостаточно изучена эффективность тромболитической терапии при хронических гемостатических нарушениях, характерных для осложненных форм СДС, особенно при использовании регионарного (внутриартериалыюго) пути введения препаратов. Не исследована возможность применения антиоксидантов для усиления фибринолитической эффективности препарата урокиназы.
Цель исследования. Повышение эффективности комплексной терапии осложненных форм диабетической стопы путем использования внутриартериалыюго метода введения фибринолитика урокиназы и антиоксиданта - мексидола.
Задачи исследования:
1. Оценить выраженность нарушений системы гемостаза у больных с осложненными формами диабетической стопы и выявить степень их коррекции на фоне базисной терапии, в комплексе с внутриартеральным введением урокиназы медак и при совместном се применении с МСКСИДОЛОМ. , д.
-
Изучить глубину нарушений и степень коррекции показателей, оксидант-но-антиоксидантного статуса, эндогенной интоксикации при осложненных формах диабетической стопы па фоне базисной терапии, в комплексе с урокиназой медак и при сочетании ее с мсксидолом.
-
Исследовать особенности регионарного кровотока, течения раневого процесса и оценить результаты хирургического лечения у больных с осложненными формами диабетической стоны на фоне базисной терапии, при включении в комплексное лечение внутриартералыюго введения урокиназы и совместного применения ее с мсксидолом.
Научная новизна. У больных с осложненными формами диабетической стопы показана существенная коррекция нарушений системы гемостаза после использования фибринолитика урокиназы в сочетании с антиоксидантом мсксидолом, который усиливал фибринолитический потенциал урокиназы.
Разработана методика повышения эффективности хирургического лечения осложненных форм диабетической стопы путем дополнительного применения в составе базисной терапии внутриартсриалыюго введения урокиназы медак и мек-сидола, позволяющих уменьшить оксидантно-антиоксидантный дисбаланс, выраженность эндогенной интоксикации, оптимизировать регионарный кровоток, улучшить течение раневого процесса.
Дана сравнительная оценка эффективности базисного лечения гнойно-некротических осложнений диабетической стопы и в сочетании его с внутриартс-риальным введением урокиназы и урокиназы с мсксидолом.
Практическая значимость. Обоснована целесообразность использования фибринолитика урокиназы для коррекции нарушений гемостаза у больных с осложненными формами диабетической стоны.
Для повышения тромболитической активности урокиназы показана целесообразность ее сочетания с антиоксидантом мсксидолом и использование внутри-артериального пути введения препаратов, позволяющего на фоне снижения общей дозировки препаратов, усилить их местный лечебный эффект.
Использован метод внутриартсриалыюго введения урокиназы и в сочетании ее с мексидолом, позволяющий улучшить результаты хирургического лечения осложненных форм диабетической стопы.
Основные положения, выносимые на защиту.
Гиперкоагуляциопные нарушения в системе гемостаза у больных с осложненными формами диабетической стоны являются обоснованием для применения в составе базисной терапии фибринолитика урокиназы
Мексидол, используемый в комплексной терапии осложненных форм диабетической стопы, не только усиливает тромболитический потенциал урокиназы, но и улучшает регионарный кровоток, течение раневого процесса, со снижением выраженности эндогенной интоксикации, процессов свободнорадикалыюго окисления что, в конечном итоге, отражается на результатах хирургического лечения.
Внутриартсриалыюе введение урокиназы и урокиназы в сочетании с мексидолом на фоне базисной терапии осложненных форм диабетической стопы позволяет уменьшить количество высоких ампутаций (на 18%> и 27% соответственно) и увеличить число операций с сохранением опорной функции стопы (на 12% и 17%).
Внедрение результатов работы в практику. Комплексная терапия осложненных форм диабетической стопы с использованием регионарного (внутри-артериального) введения урокиназы медак и совместного ее применение с мекси-долом внедрена в практику работы отделения гнойной хирургии ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница». Теоретические и практические аспекты, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в учебный и научный процесс кафедры общей хирургии имени Н.И. Атясова Медицинского института ФГБОУ НПО «МГУ им. Н.П. Огарева».
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на конференциях молодых ученых и ежегодных научно-практических конференциях «Огарсвские чтения» (Саранск, 2010 - 2013), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова «Акгуальныс вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии» (Саранск, 2011), II Международной научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2011), II - IV Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы» (Казань, 2010 - 2012), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), VII Международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012), XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2012), XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2012), I Международном конгрессе, посвященном 90-летию проф. Б.М. Костючён-ка «Раны и раневые инфекции» (Москва, 2012), молодежной научной конференции с элементами научной школы «Здравоохранение XXI века: проблемы и пути решения (Саранск, 2012), II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых, посвященной 125-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР проф. Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии», посвященной 80-летию кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова (Н. Новгород, 2013).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, зарегистрировано рацпредложение, подана заявка на изобретение №2013122842/15 (033737), приоритет 17.05.2013 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 173 отечественных и 85 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 18 рисунками.
