Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 8
1.1. Синдром диабетической стопы: этиопатогенез и современные подходы к лечению
1.2. Особенности инфекционного процесса у больных с синдромом диабетической стопы 13
1.3. Тактика лечения больных с осложненными формами диабетической стопы 14
1.4. Направленный транспорт антибактериальных препаратов с помощью форменных элементов крови 1
2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Экспериментальные исследования 31
2.2. Клинические исследования 37
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 44
3. Экспериментальная разработка методики направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров 45
3.1. Оценка особенностей органного распределения эритроцитов — носителей фармпрепаратов при их внутриартериальном введении 45
3.2. Экспериментальное исследование системной и локальной кинетики клиндамицина при внутриартериальном клеточно-ассоциированном введении 50
3.3. Оценка безопасности различных режимов внутриартериаль-ного введения экстракорпорально модифицированных эритроцитов 57
3.4. Особенности реакций регионарного кровообращения на внутриартериальное введение клеток крови, экстракорпорально обработанных антибиотиками и вазодилататорами 62
4. Изменения регионарной и системной гемодинамики у больных с осложненными формами диабетической стопы на фоне различных методов лечения 66
4.1. Регионарный кровоток 66
4.2. Системная гемодинамика 78
4.3. Динамика синдрома эндогенной интоксикации и некоторых метаболических показателей 71
4.4. Изменения системы гемостаза 75
5. Особенности течения раневого процесса и результаты хирургического лечения у больных с осложненными формами диабетической стопы на фоне различных методов лечения 80
5.1. Микрофлора ран у больных с осложненными формами диабетической стопы 80
5.2. Динамика раневого процесса 83
5.3. Оценка клинической эффективности и результатов хирургического лечения 89
Заключение 97
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список использованных источников 116
- Синдром диабетической стопы: этиопатогенез и современные подходы к лечению
- Особенности инфекционного процесса у больных с синдромом диабетической стопы
- Оценка особенностей органного распределения эритроцитов — носителей фармпрепаратов при их внутриартериальном введении
- Динамика синдрома эндогенной интоксикации и некоторых метаболических показателей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Данные экспертов ВОЗ свидетельствуют, что среди взрослого населения мира развивается эпидемия инсулиннезависимого сахарного диабета (И.И. Дедов с соавт., 1998), представляя не только медицинскую, но и социальную проблему (R.T. Rubin et al., 1994; Ortegon M. M. et al. 2003; Flavio E. et al., 2008). Осложнения при диабетической стопе, включая язвы и ампутации являются главной причиной смертности, а также значительных затрат для здравоохранения (Moulik Р.К. et al., 2003; Jeffcoate W.J., Harding К. G. Et al., 2003; Cusic M. et al., 2005).
Обширный гнойно-некротический процесс, развивающийся при несвоевременном или неадекватном лечении синдрома диабетической стопы приводит в 50-70 % случаев к необходимости высокой ампутации конечности (Грекова Н.М. с соавт., 2003; Raptis А.Е., Viberti G., 2001) с послеоперационной летальностью, достигающей 20 - 40%, а в последующие 5 лет после высоких ампутаций выживает всего 25 - 40% больных (Лисин СВ. с соавт., 2003; Мыскина Н.А. с соавт., 2004; Jeffrey М., 1999).
Неудовлетворительные результаты реабилитации данной категории больных определяют необходимость дальнейшей углубленной разработки интенсивной комплексной терапии (Дедов И.И. с соавт., 1998; Гостищев В.К. с соавт., 1999; Гурьева И.В., 2003; Zhang D. et al., 2001).
Одной из актуальных проблем остается повышение эффективности лечения осложнённых форм диабетической стопы путем разработки новых методов, позволяющих эффективно воздействовать на патологический процесс и создать условия для выполнения органосохраняющих вмешательств (Беляев А.Н. с соавт., 2003; Жолдошбеков Э.Ж., 2004; Mayfield J.A. et al., 1998; Edward В. et al., 1999).
С этих позиций представляется целесообразным включение в комплекс лечебных мероприятий осложненных форм диабетической стопы метода регионарной клеточно-ассоциированнной антибактериальной терапии с целью достижения максимальной и длительно сохраняющейся концентрации ле-
карственных препаратов в зоне поражения (Пятаев Н.А. с соавт., 2007; Беляев А.Н. с соавт., 2008). В литературе встречаются единичные публикации об эффективности применения направленного транспорта антибактериальных препаратов (Лохвицкий СВ. с соавт., 1999) в гнойной хирургии, причем в качестве клеток носителей использовались как эритроциты (Левин И.Г. с соавт, 1998), так и лейкоциты (Лохвицкий СВ. с соавт., 1996). В то же время целый ряд вопросов в этой области до настоящего времени остается нерешенным. Прежде всего не изучено органное распределение эритроцитов — носителей антибактериальных препаратов - при их регионарном введении, не оценено влияние метода на течение раневого процесса, не обоснована его безопасность.
Решение этих вопросов может способствовать более широкому клиническому применению метода направленного транспорта антибактериальных препаратов хирургии и интенсивной терапии.
Цель работы: улучшить результаты лечения осложненных форм диабетической стопы путем применения направленного клеточно-ассоциированного транспорта антибиотиков и вазодилататоров.
Задачи исследования. 1. Изучить особенности органного распределения эритроцитов - носителей антибактериальных препаратов - при их внут-риартериальном введении и оценить безопасность регионарной клеточно-ассоциированной антибактериальной терапии.
Изучить изменения регионарной и системной гемодинамики на фоне различных методов регионарной фармакотерапии у больных с осложнениями диабетической стопы.
Произвести оценку динамики синдрома эндогенной интоксикации и некоторых метаболических показателей при применении направленного клеточно-ассоциированного транспорта антибиотиков и вазодилататоров.
Исследовать особенности течения раневого процесса, а также результатов хирургического лечения на фоне различных схем регионарной фармакотерапии у больных с осложнениями диабетической стопы.
Научная новизна. Изучено распределение экстракорпорально модифицированных эритроцитов при их регионарном внутриартериальном введении.
Исследованы изменения регионарной и системной гемодинамики на фоне различных модификаций метода направленного транспорта клиндами-цина и папаверина. Установлены наиболее эффективные и безопасные режимы введения препаратов.
Произведены исследования регионарного кровотока, системной гемодинамики, течения раневого процесса на фоне применения различных модификаций регионарной фармакотерапии у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.
Произведена оценка результатов хирургического лечения осложнений синдрома диабетической стопы при использовании направленного транспорта клиндамицина и папаверина.
Практическая значимость
Экспериментально разработан метод направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров путем регионарного внутриартериального введения в ассоциации с аутоэритроцитами.
Впервые применена в клинике собственная модификация метода направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров при осложненных формах синдрома диабетической стопы. Показана безопасность и более высокая (по сравненшо с традиционными методами терапии) эффективность метода.
Усовершенствованы схемы консервативной терапии осложненных форм синдрома диабетической стопы (СДС), что позволило улучшить результаты лечения данной патологии.
Синдром диабетической стопы: этиопатогенез и современные подходы к лечению
Согласно докладу исследовательской группы ВОЗ, понятие "синдром диабетической стопы" определяется, как самостоятельное осложнение сахарного диабета (СД), наряду с диабетическим поражением глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем (Гурьева И.В., 2001). Это "комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, связанный с диабетической нейропатией, микро- и \ или макроангиопатией, на фоне которых развиваются тяжелые гнойно-некротические процессы" (Анцифиров М.Б., Галстян Г.Р., 2001). Любой из этих факторов может играть ведущую роль, хотя, обычно, все они присутствуют в той или иной степени (Балаболкин М.И., 2000). На основе этого определения ВОЗ Международное соглашение по диабетической стопе (Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000) дает следующее определение этого синдрома: "Инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести".
Развитие сахарного диабета обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме, приводящей к нарушению углеводного, жирового, белкового обмена и глубокой дезорганизации внутриклеточного метаболизма (Балаболкин М.И., 1999, 2000). Поздние осложнения сахарного диабета, вызванные этими механизмами, включают в себя диабетическую нейропатию, протекающую с остеоартропатией или без нее и диабетическую ангиопатию, которая проявляется как макроангиопатия (поражение магистральных сосудов), и/или микроангиопатия - поражение микроциркуляторного русла (Анцифиров М.Б., 2005, Земляной А.Б., 2003).
Диабетическая нейропатия (ДНП) в 70% случаев является причиной развития язв, которые могут осложняться глубокими абсцессами, флегмонами, часто с поражением костей и суставов стопы (Schaper N.C. 2004). По мере про-грессирования заболевания поражение сосудов способствует нарастанию тя жести невропатий, а последние усугубляют сосудистую патологию (Котов СВ., 2000). Проявления ДНП зависят от степени повреждения соматической и вегетативной нервной системы. Ухудшение соматической иннервации проявляется различными степенями изменения вибрационной, тактильной, болевой чувствительности (Rayman G. 2000). Нарушение двигательной иннервации характеризуется атрофией мышц стопы. Межфаланговые суставы быстро фиксируются в согнутом положении. Возникает специфическая деформация стопы, которая приводит к появлению гиперкератоза в местах избыточного давления, частой травматизации деформированных участков, кровоизлияниям в мозоль-натоптыш, нагноению гематомы, развитию некроза кожи, затем отторжению струпа и появлению нейропатической язвы, которая может существовать годами (Измайлов С.Г., 2003; Лисицин СВ., 2003). Повреждение вегетативной иннервации приводит к нарушению терморегуляции и дегенерации потовых желез, нарушению нейрорегуляции констрикции и дилятации микрососудов, капиллярной гипертензии, перераспределению крови через артериовенозные шунты, вызывающие феномен «обкрадывания» (Гурьева И.В., 2000). Весь этот комплекс анатомо-функциональных изменений стопы при ДНП приводит к повтеждениям кожи стопы, которые остаются незамеченными самим больным (Галстян Г.Р., 2000; Гурьева И.В., 2001; Дедов И.И., Анциферов М.Б. 2005).
Если после микротравмы развивается локальный гнойно-некротический процесс, то его прогрессирование неадекватно оценивается пациентом из-за сниженной болевой чувствительности и хирургическое лечение запаздывает (Удовиченко О.В., 2001; Муравьев А.В., 2004).
Диабетическая ангиопатия (ДАП) — это генерализованное поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете, распространяющаяся на мелкие сосуды и на сосуды среднего и крупного калибра (Беляев А.Н., 2004; Брегов-ский В.Б., 2004). Если в начале заболевания ангиопатии носят функциональный характер, то в итоге многолетнего течения болезни развиваются тяжелые органические поражения сосудов, ведущие к инвалидизации и смерти (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003).
У пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС) окклюзия магистральных артерий нижних конечностей липидно-фиброзными бляшками в бедренной и подколенной артериях встречаются в 57-59 % случаев (Motomura Н., 2006), задней болынеберцовой - в 45%, в средних и дистальных отделах голени и на стопе в 14-20% случаев (Дибиров М.Д., Брискин Б.С, 2001). Несколько реже атеросклероз развивается в межмышечных артериях и коллатералях (Салтыков Б.Б., 2001). При СД чаще поражаются сосуды дистальных отделов нижних конечностей —«ниже колена», а в отсутствии диабета чаще вовлекаются в процесс бедренные и подколенные артерии (Boulton A.I.M., 2000).
До присоединения тромбоза кровоток в обызвествленных артериях сохраняется, поэтому даже при развитии гангрены может определятся пульсация на тыльной артерии стопы. Это резко снижает адаптационные возможности сосудистой системы конечностей, а поражение сосудов мелкого калибра мешает развитию коллатерального кровообращения (Балаболкин М.И., 2000).
Признаки диабетической макроангиопатии сосудов нижних конечностей зависят от уровня сужения или окклюзии артерии и степени развития коллатерального кровообращения. Особенности атеросклероза при диабете имеют принципиальное значение в развитии гнойно-некротических процессов на фоне ишемической диабетической стопы и, главное, влияют на решение тактических вопросов при хирургическом лечении (Вандиловский А.Б., 2001; Armstrong D.G. 2003).
Особенности инфекционного процесса у больных с синдромом диабетической стопы
Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при сахарном диабете представляет сложную задачу. Это обусловлено наличием множественных микробных ассоциаций в очаге, высокой обсемененностью микробами тканей. Расстройства микроциркуляции осложняют дальнейшее течение воспаления и удлиняют фазы заживления ран. Этому способствуют изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета: снижение активности Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов.
До недавнего времени основными возбудителями гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом считали Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., а также анаэробные бактерии (Удовиченко О.В., 2007). В настоящее время общепринятым стало положение о полимикробной природе гнойного очага с участием аэробов и анаэробов.
Бактериологические исследования показали, что в обширных гнойно-некротических очагах на стопе у больных сахарным диабетом смешанная аэробно-анаэробная микрофлора обнаруживается в 87,7% случаев, только аэробная - 12,3% (Пальцин А.А. с соавт., 2001). Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге включают от 2 до 14 видов аэробных, факультативно-анаэробных, и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий. Наиболее часто из аэробных микроорганизмов в ассоциациях встречаются: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus I-haemolyticus, Enterococcus spp.; из облигатных анаэробов - Prevotella melani-nogenica, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacerium spp. Кроме того, в ассоциациях встречаются: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp (Rudnicka J., 2000; Страчунский Л.С., 2002; Zgonis T. A., 2005).
Купирование инфекционного процесса, вызванного аэробно-анаэробными ассоциациями у больных СД представляет собой большую сложность, что обусловлено синергизмом ассоциантов, который состоит в способности анаэробов ингибировать фагоцитоз аэробов лейкоцитами. Наряду с этим, аэробы вырабатывают питательные вещества и факторы роста для анаэробов. Совместное действие аэробно-анаэробных ассоциаций по выработке токсинов приводит к изменению локальной окружающей среды, включая снижение окислительно-восстановительного потенциала и некротическое поражение тканей в области раны.
Нередко, вследствие невозможности одномоментной ликвидации гнойного очага у больных СД, в течение длительного периода сохраняется открытая послеоперационная рана, что определяет постоянный риск её реинфициро-вания госпитальными высокорезистентными микроорганизмами.
Целью хирургического лечения синдрома диабетической стопы является сохранение опорной и рессорной функции стопы в условиях острой хирурги ческой патологии, которая чаще всего является гнойным и\или некротическим поражением различной локализации, распространенности, глубины.
При отсутствии острой хирургической патологии, требующей активной хирургической тактики, патологические изменения периферической нервной системы, магистральных артерий и микроциркуляторного русла, свойственные сахарному диабету, продолжают свое пагубное влияние на мягкие ткани, кости и суставы стопы (Антонюк С. М., 2005; Бенсман В.М., 2000).
Принципы медикаментозной терапии при СДС достаточно определены и унифицированы. Патогенез СДС, как было сказано выше, представлен сочетанием нейропатических, остеоартропатических и перфузионных нарушений вместе с инфекцией. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания того или иного фактора патогенеза.
Гнойный процесс любой локализации в условиях гипергликемии и абсолютной или относительной инсулиновои недостаточности сопровождается прогрессирующим некрозом тканей. Это связано с метаболическими нарушениями, синдромом гиперкоагуляции, активизацией пероксидации липидов, аутоиммунными процессами (Жолдошбеков Э.Ж., 2004; John L., 2001). В гнойной ране, на фоне СДС, деструкция развивается быстрее, чем где-либо и сопровождается распространением гноя в глублежащие ткани, в проксимальные отделы стопы и голени, сопровождая сосудисто-нервные пучки, сухожилия, проникая в фасциальные щели, клетчаточные пространства (Гостищев В.К., 1999; Грекова Н.М., 2001). Острая воспалительная реакция (отек, инфильтрация, прогрессирующий микротромбоз) резко ухудшают перфузию стопы. Затем развивается ишемия и формируется вторичный некроз или вторичная гангрена пальцев (Бурлева Е.П., 2003; Лохвицкий СВ., 2001). Поэтому как первичные, так и повторные оперативные вмешательства на стопе часто бывают безуспешны, и хирург вынужден предпринимать «высокую» ампутацию нижней конечности на уровне бедра, реже голени.
Оценка особенностей органного распределения эритроцитов — носителей фармпрепаратов при их внутриартериальном введении
Первым этапом экспериментального исследования внутриартериального введения экстракорпорально насыщенных антибиотиком форменных элементов явилась оценка особенностей органного распределения данных клеток. Для этого был использован применявшийся ранее подход (Пятаев Н.А. и соавт, 2007), основанный на модификации гемоглобина в метгемоглобин и определении тканевых концентраций последнего. Суть данного подхода заключается в том, что предварительно насыщенные антибиотиком (в данном случае - клиндамицином) эритроциты обрабатывают раствором гексоциано-ферриата калия, который трансформирует гемоглобин в метгемоглобин. Последний локализуется исключительно внутриклеточно и может исполнять роль индикаторного вещества, по концентрации которого можно оценивать распределение эритроцитов.
Для установления зависимости эффекта направленности от дозы введенных клеток было исследовано 3 режима введения экстракорпорально модифицированных эритроцитов, в соответствии с которыми были сформированы 3 опытных группы животных по 5 особей в каждой. Первая группа -болюсное введение в дозе 0,2 мл/кг; 2-я группа - болюсное введение в дозе 1 мл/кг; 3 группа - инфузионное введение в дозе 5 мл/кг со скоростью 1 мл/мин. Контрольную группу составили 5 животных, которым проводилось внутриартериальное введение свободного метгемоглобина. Для проведения эксперимента у животных под внутрибрюшинным наркозом обнажали бедренные артерию и вену. Эритроциты для введения получали из крови, забранной из бедренной вены. Объем забираемой крови превышал объем клеток в 2 раза. Кровь стабилизировали цитратом натрия в соотношении кровь/консервант =5:1, после чего центрифугировали в течение 15 мин при 1000 g. После сепарации форменных элементов плазму удаляли, в результате чего получали клеточную массу с Ht=0,75. В клеточную массу добавляли клиндамицин из расчета 1 мг/кг веса животного, инкубировали 30 минут при 37 С. Для мечения эритроцитов применяли обработку 1% раствором гексо-цианоферриата калия (ГЦФК) в дозе 10 мг/мл клеток. Как было показано ранее, данная доза вызывает трансформацию 100% гемоглобина в метгемогло-бин, но не вызывает существенных изменений показателей морфофункцио-нального состояния эритроцитов. Средняя концентрация метгемоглобина в полученной клеточной взвеси составила 104,8±6,8 г/л.
В первой группе после обработки ГЦФК в эритромассу добавляли стерильную дистиллированную воду из расчета 0,1 мл на 1 мл объема клеток. Данное количество дистиллированной воды, как показали ранее проведенные эксперименты, вызывает увеличение объема клеток и снижение их мембранного потенциала (вследствие снижения осмолярности среды инкубации), но не вызывает гемолиза. Эти изменения способствуют обратимому депонированию эритроцитов в капиллярном русле. Во 2-й и 3-й группах метод гипотонического набухания не применялся из-за риска блокады микроциркуля-торного русла (вследствие большого количества модифицированных клеток).
В контрольной группе получения свободного метгемоглобина обработке гексацианоферриатом калия подвергали свободный гемоглобин, полученный при осмотическом гемолизе эритромассы в равном объеме дистиллированной воды. Из полученного гемолизата отбирали объем, содержащий -100 мг/кг животного гемоглобина (доза, соответствующая средней дозе MetHb в опытной группе № 2), прибавляли гексацианоферриат калия в дозе 10 мг/мл гемолизата, инкубировали при 37 С 30 минут, (в результате весь гемоглобин превращался в метгемоглобин), после чего вводили внутривенно.
Забой животных и исследование тканевого распределения метгемоглобина проводились через 3 часа после окончания введения. Определение концентрации метгемоглобина в крови и органах (тканях) проводили спектрофо-тометрически по методу, предложенному Кушаковским М.С. и соавт. (1960).
Тканевые концентрации метгемоглобина при различных режимах введения экстракорпорально модифицированных эритроцитов представлены в таблице 3.1.
Динамика синдрома эндогенной интоксикации и некоторых метаболических показателей
Как известно, синдром эндогенной интоксикации при осложненных инфекцией формах сахарного диабета имеет сложную природу: во-первых, при данном состоянии все метаболические нарушения, свойственные диабету, достигают наибольшей степени выраженности; во-вторых, на фоне имеющегося иммунодефицита и нарушения трофики тканей размножение и распространение инфекционных агентов происходит значительно быстрее, чем в интактном организме. Последнее обстоятельство определяет значительную выраженность бактериально-воспалительного компонента эндотоксикоза. В связи с этим для оценки динамики синдрома эндогенной интоксикации и влияния на его течение НТ нами была изучена динамика специфических маркеров тяжести СД (уровня глюкозы крови, лактата, гликированного гемоглобина, а также потребность пациентов в инсулине для достижения целевых значений этих метаболитов) и ряд маркеров выраженности синдрома системного воспалительного ответа и эндотоксикоза (табл. 4.3).
На исходном этапе у всех больных отмечалась гипергликемия в пределах 10,0-16,5 ммоль/л. Степень гликирования гемоглобина составляла 13-18%. Явления кетоацидоза регистрировались у 15% пациентов, однако уровень лактата не выходил за рамки референтных значений. Кроме того, у всех пациентов отмечались проявления воспалительной интоксикации (субфебрильная лихорадка, слабость, тахикардия). Биохимическими маркерами данного состояния были: увеличение концентрации ИЛ-6 в 4-4,5 раз по сравнению с нормой, снижение ЭКА и активация процессов перекисного окисления липидов (в виде двукратного роста показателя Smax).
В первой группе пациентов на фоне лечения отмечалась постепенная положительная динамика как метаболических нарушений, так и синдрома эндогенной интоксикации. У большинства пациентов нормогликемии и снижения НвАІс 7% удавалось добиться на 3-4 сутки терапии. Купирование же воспалительного эндотоксикоза происходило значительно медленнее. Лишь к 5-м суткам отмечалось достоверное снижение ИЛ-6 по сравнению с исходным этапом, а ЭКА достигала нижней границы нормы только на 10-12-е сутки. Повышенная активность процессов липопероксидации сохранялась в течение всего периода наблюдения, а антиоксидантный потенциал оставался сниженным.
В группах пациентов, получавших внутриартериальные инъекции вазодилататоров и антибиотиков, течение синдрома эндогенной интоксикации несколько отличалось от такового в 1-й группе. Во-первых, на 2-е сутки лечения у многих пациентов регистрировался подъем гликемии, несмотря на адекватно подобранную (по уровню гликемии при поступлении) дозу инсулина. Кроме того, отмечалось увеличение концентрации ИЛ-6 на 50-120% по сравнению с исходными цифрами и еще большая активация процессов ПОЛ. ЭКА и антиоксидантная активность плазмы не претерпевали существенных изменений. К 3-м суткам наблюдения уровень маркеров воспалительного ответа и активности процессов ПОЛ возвращался к исходным значениям, а начиная с 5-х - снижался, причем в 3-й группе более быстрыми темпами, чем в остальных. В 3-й группе зарегистрировано и более ранее восстановление до нормы ЭКА и антиоксидантного потенциала.
На наш взгляд, выявленные особенности метаболических реакций и течения эндотоксикоза обусловлены вымыванием из ишемизированных тканей недоокисленных продуктов метаболизма и разнообразных биологически активных веществ на фоне значимого (хотя и непродолжительного во 2-й группе) усиления локального кровотока.
Купирование воспалительного процесса на фоне более полноценного восстановления кровотока в 3-й группе, по-видимому, было причиной более ранней нормализации уровня биохимических маркеров воспалительного ответа и активности перекисного окисления липидов (рис. 4.2).
Динамика маркеров воспаления свидетельствует о более значимом их снижении при клеточно-ассоциированной антибиотикотерапии, вследствие как большей концентрации, так и продолжительности действия лекарственного препарата.
Отметим, что нами не было выявлено достоверных межгрупповых различий по среднесуточной дозе инсулина, необходимой для нормализации гликемии в исследованных группах больных.
При анализе сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза было установлено, что применяемые методы не оказывали существенного влияния на состояние данных систем (табл. 4.4). Во всех группах на фоне проводимого лечения отмечалось снижение исходно повышенной агрегационной активности тромбоцитов и уменьшение вязкости крови. Эти изменения были следствием проводимой антиагрегантной и реокорригирующей терапии и по степени выраженности в сравниваемых группах не различались. Со стороны коагуляционного гемостаза статистически значимых отклонений от нормы ни при поступлении, ни на последующих этапах наблюдения выявлено не было. Регистрировалось лишь уменьшение АЧТВ на 15-30% к 10-12-м суткам во всех группах, что было, по-видимому, связано с гемодилюцией и применением низкомолекулярных декстранов. Однако при этом значение данного показателя не выходило за рамки референтных значений нормы.
Таким образом, проведенные исследования позволили установить характер изменений регионарного кровообращения, а также ряд особенностей метаболизма и течения эндотоксикоза при сосудистых заболеваниях нижних конечностей (у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы) на фоне различных технологий введения папаверина и клиндамицина.
Установлено, что внутримышечное введение папаверина и клиндамицина не оказывает значимого влияния на состояние кровообращения пораженной конечности. При болюсном внутриартериальном введении регистрируется выраженная, но кратковременная регионарная вазодилатация, которая проявлялась увеличением реографического индекса и возрастанием амплитуды систолической волны на 45%, уменьшением времени кровенаполнения на 21% по сравнению с исходным величинами, и также сопровождалась системными гемодинамическими нарушениями (гипотонией). Клеточно-ассоциированное введение папаверина и клиндамицина оказывает более стойкий сосудорасширяющий эффект, не влияя при этом на системную гемодинамику.
