Введение к работе
Актуальность проблемы. Усилия исследователей, направленные на снижение послеоперационных осложнений путем использования ранней активизации больных, встречаются с трудно разрешимыми вопросами перемещения и вертикализации больных в ближайшие послеоперационные часы. Измененные анестезией и операцией функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, наличие острых болей," тампонов и дренажей в операционной ране, большая масса тела больных, подчас даже не позволяют ставить вопрос о каких-либо перемещениях пациента. Рассуждения о благотворном влиянии активизации в таких случаях откладываются до истечения некоторого времени, исчисляемого, в лучшем случае, сутками или более того. Понятия какой-либо активизации при этом - эфемерны.
С другой стороны, известно, что наилучшим активизирующим компонентом регионарных функций легких, и до настоящего времени, является изменение положения тела, а дозированная физическая нагрузка при вертикализации больного - универсальным стимулятором работы синоатриального узла сердца (А.П. Зильбер,1971; В.Л.Каргшан, Н.Г Своровская,1991). Известно также, что тромбозы глубоких вен нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде наблюдаются у 50-60% онкологических больных и протекают бессимптомно. При этом около половины всех флеботромбозов формируется еще во время операции, а причинно связанная с ними тромбоэмболия легочной артерии при секционном исследовании специальными методами выявляется у 90-100% умерших после операции (А.В. Мадауга, 1988; СЕ. Нодельсон, 1983).
Таким образом, -фактор времени для начала активизации one-
рированных больных имеет существенное значение, особенно, если учесть, что тромбоэмболия легочной артерии - "монарх тромбоэм-болической болезни" по образному выражению T.Kocher, в 1-й час
заболевания уносит жизни 10% американцев из 650000 ежегодно диагностируемых тромбоэмболии легочной артерии (S.Fllipeckl, 1987).
Следует отметить, что абсолютно атравматичное и при этом механизированное перемещение оперированных больных из операционного зала в отделение реанимации и внутри отделения - явление исключительно редкое в отечественной хирургии.
Изложенное подтверждает необходимость совершенствования процессов перемещения оперированных больных, позволяющих осуществлять активизацию больных в первые часы послеоперационного периода. Исследование функциональных, метаболических, биохимических изменений, . сопровождающих раннюю активизацию, диктуется необходимостью объективной оптимизации воздействия.
Цель и задачи исследования. Цель работы - создание возмож-ностей и разработка методов перевода больных в латеральные и вертикальное положения при одновременной, дозирующейся физической нагрузке на низшие конечности в ближайшие часы после операции для осуществления эффективной профилактики послеоперационных осложнений.
Реализацию поставленной цели осуществляли путем решения следующих задач:
разработать, изготовить и внедрить комплекс оборудования для атравматичного, механизированного перемещения и ранней активизации больных;
исследовать морфофункциональное состояние легких под
воздействием общего обезболивания и операционной травмы в эксперименте и клинике;
разработать методы респираторного лечения и активизации больных, с помощью комплекса оборудования для ранней активизации;
выявить роль величины мощности и продолжительности физической нагрузки при ранней активизации больных на коагуляцион-ный и реологический потенциал крови;
определить динамику Ра02, КОС.КСМ и глюкозы крови в процессе ранней активизации больных;
исследовать состояние ритма сердца и гемодинамики в зависимости от величины мощности и продолжительности физической нагрузки, угла подъема больных;
оценить эффективность предложенного способа лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде.
Научная новизна работы. Впервые в отечественной практике предложено и изготовлено оборудование, позволяющее атравматично и механизированно перемещать больных, придавать телу пациента любое положение в пространстве с одновременной физической нагрузкой на нижние конечности.
В клинических условиях впервые изучены возможности выполнения физической нагрузки больными,- находившимися в вертикальном положении через 6-8 часов после больших торакальных и абдоминальных операций.
В экспериментальных и клинических условиях, на большом материале, проведено комплексное изучение морфофункционального состояния легких под воздействием общего обезболивания и операционной травмы. Выявлены некоторые механизмы возникновения ле-
точных осложнений в близкайшем послеоперационном периоде.
С помощью комплекса ранней активизации больных, в клинических условиях разработана и применена методика респираторного лечения, способ стимуляции кашлевого рефлекса.
В клинических условиях показаны изменения гемодинамики, ТсР02, КОС, вязкости крови, коагулирующих ее свойств, КСМ, глюкозы крови и кожной температуры в процессе активизирующего лечения на раннем этапе послеоперационного периода.
Практическая значимость работы. В итоге проведенных исследований выработаны показания и противопоказания к использованию предлагаемого активизирующего лечения в ближайшие часы послеоперационного периода. Определены максимальные величины угла подъема, мощности нагрузки и ее продолжительности в зависимости от вида операции, возраста, пола, массы тела больных.Разработаны методические рекомендации.
Метод ранней активизации больных внедрен в клиническую практику хирургической больницы N7 Г.Н.Новгорода. Продолжается внедрение метода в кардиологическую клинику больницы N38 Г.Н.Новгорода.
Оценка клинических результатов показала больше потенциальные возможности использования метода в других областях медицины, значительное снижение послеоперационных осложнений при его применении. На основании разработанных методов активизации больных в раннем послеоперационном периоде выдан патент, оформлено 13 рационализаторских предложений и подана заявка на патент (приоритетная справка N4952522/14(056250) от 28.06.91).
Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме по зпонтолу (Моек-
ва,1969), VI Мегкдународном симпозиуме по анестезиологии (Москва, 1973), II Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Ташкент, 1977), VIII съезде хирургов Дагестана (Махачкала. 1978), Всесоюзном симпозиуме "Актуальные вопросы обезболивания в онкологии" (Ленинград,1981), Республиканской конференции "Биоритмологические и самоорганизационные процессы в сердечно-сосудистой системе"(Н.Новгород, 1992), Республиканской конференции с Международным участием "Современные проблемы мониторинга в" анестезиологии и интенсивной-терапии" (Москва.1992), на заседаниях Нижегородского научного общества хирургов (II.Новгород, 1993, 1995), анестезиологов и реаниматологов (1992,1995), 1-й сессии общего собрания ЕА АМН "Новые медицинские технологии" (Н.Новгород,1994), на семинарах ЙПФ РАН ( 1993,1994).
Комплекс оборудования для ранней активизации больных экспонировался на Нижегородской областной выставке медицинской техники в 1983 году и был удостоен 1-й премии, в 1990 году на Нижегородской областной выставке научно-технического общества им.А.С.Попова был удостоен.2-й премии. Два раза экспонировался на Международной Нижегородской выставке-ярмарке "Медицина-91" и "Медицина-92". Отзывы с выставки приведены в приложении 2. Методы ранней активизации хирургических больных защищены грантами Нижегородского научного Центра наукоемких технологий. Материалы диссертации изложены в 50 печатных работах и опубликовании в виде статей и тезисов.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы (источников на русском языке - 281, на иностранных языках - 129), '2-х приложений. Результаты исследований представлены в 71 таблице, 18 ри-
