Введение к работе
Актуальность проблемы.
Глобальные стратегические интересы России настоятельно требуют поддержания и укрепления здоровья ее населения. Здоровье каждого из граждан есть составляющая здоровья всей нации, которое, в свою очередь, является одной из основ экономической и демографической безопасности государства. Общественное здоровье представляет собой главный медико-социальный ресурс и потенциал общества, во многом определяющий обеспечение национального благосостояния. Таким образом, есть достаточно оснований выдвигать укрепление здоровья граждан в качестве стратегической цели всего государства. В этой связи определение факторов, вызывающих снижение качества здоровья и жизни больных, после перенесенных гинекологических вмешательств (в частности гистерэктомии по поводу миом матки), а также решение задач послеоперационной реабилитации женщин являются одними из важнейших социальных и медицинских проблем.
Миома матки – наиболее часто встречающаяся опухоль половой системы женщины. Частота данной патологии среди других гинекологических заболеваний колеблется от 20 до 40% (Кулаков В.И., Адамян Л.В. 2000; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А. 2001; Савицкий Г.А. 2000; Сметник В.П., Тумилович Л.Г. 2005; Vollenhaven В.J et al. 1995), а в 13,3-27% случаев миома матки наблюдается в репродуктивном возрасте (Сидорова И.С. 2003; Буянова С. Н. 2006; Кулаков В.И., Шмаков Г.С. 2001; Лангинский В.И., Ищенко А.И. 2003; Фролова И.И. 2004; Доброхотова Ю.Э. 2002; Семенова Е.Д. 2002). Как правило, при миоме матки используются радикальные методы оперативного лечения, прежде всего, гистерэктомия (Вихляева Е.М. 2004.) Гистерэктомия как хирургическое вмешательство оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больного, вызывая значительные расстройства функций основных систем жизнеобеспечения организма, повышающих риск операции, анестезии и послеоперационного периода (Воронцова И.Е. 1999; Вихляева Е.М. 2004; Долгов Г.В. 2001).
В связи с этим представляется несомненной актуальность исследований нарушений системного кровообращения, которые происходят в организме больных, перенесших гистерэктомию, в послеоперационном периоде. С учетом пластичности биологических систем и всего организма следует предположить персистирование аномальных изменений состояния, реактивности и регуляции кровообращения в период реабилитации после хирургического лечения гинекологических больных. В то же время остаются не установленными особенности дизрегуляции и патологических изменений эффекторов кровообращения у гинекологических больных в период реабилитации после абдоминальных операций.
Гистерэктомия по поводу доброкачественных новообразований матки вызывает существенные изменения регуляции, состояния и реактивности кровообращения, так как обуславливает значительное ослабление влияний на основные эффекторы кровообращения эстрогенов и других женских половых гормонов. В связи с гипоэстрогенемией растет уровень активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, усиливается реакция сократительных элементов сосудистой стенки на действие эндогенных вазоконстрикторных стимулов, развивается субклиническое воспаление как фактор эндотелиальной дисфункции.
Вместе с тем особенности нарушения регуляции и реактивности кровообращения в начальный период реабилитации после гистерэктомии по поводу доброкачественных образований матки до сих пор не идентифицированы и это остается актуальной медицинской проблемой.
Цель исследования.
Определить ведущие звенья патогенеза нарушений реактивности и регуляции кровообращения у гинекологических больных в начальный период реабилитации после абдоминальных гинекологических операций для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у этих больных.
Задачи исследования:
-
Определить динамику концентрации эстрадиола у гинекологических больных в дооперационном периоде, через 3-14 дней после перенесенной гистерэктомии и спустя 8-36 месяцев после оперативного вмешательства.
-
Провести анализ психологического статуса женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций.
-
Определить особенности баланса вегетативных влияний на синоатриальный водитель ритма у женщин в начальный период реабилитации после гинекологических абдоминальных операций.
-
Посредством факторного анализа полученных величин показателей вариабельности ритма сердца, определить характер вегетативной регуляции кровообращения у женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций.
-
Идентифицировать ведущие звенья патогенеза нарушения кровообращения в начальный период реабилитации после абдоминальных гинекологических операций для обоснования системы реабилитационных мероприятий.
-
С помощью кластерного и дискриминантного анализа разработать способ прогнозирования риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию.
Научная новизна.
Определен комплекс основных этиологических факторов, вызывающих гипертоническую болезнь у пациенток, перенесших гистерэктомию: отрицательный психоэмоциональный стресс, обусловленный действием стрессоров предоперационного периода и хирургического вмешательства, утрата вследствие гистерэктомии репродуктивной функции, гипоэстрогенемия и связанное с ней резкое снижение кардиовазопротекторной функции эстрогенов.
Установлены основные механизмы патогенеза нарушений регуляции, реактивности и состояния органов-эффекторов системы кровообращения женщин, перенесших гистерэктомию. В раннем периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии наблюдается вегетативная дисфункция регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся снижением величин вариабельности сердечного ритма и преобладанием тонуса симпатического отдела автономной нервной системы. Нарушения состояния кровообращения после гистерэктомии, проявляются в раннем периоде реабилитации ростом частоты сердечных сокращений, снижением величин ударного и сердечного индексов, увеличением сопротивления сосудов на периферии и предпатологическим ростом величин артериального давления, детерминацией состояния кровообращения частотой сердечных сокращений и сопротивлением сосудов на периферии. Изменения реактивности системы кровообращения в ответ на действие функциональной пробы с задержкой дыхания на вдохе характеризуются персистированием снижения частоты сердечных сокращений и роста ударного и сердечного индексов после прекращения апноэ.
Установлено, что выявленные в ходе исследования расстройства регуляции, детерминации и реактивности кровообращения, наблюдающиеся в раннем реабилитационном периоде у пациенток, перенесших гистерэктомию, свойственны гипертонической болезни на донозологической стадии развитии заболевания. В позднем реабилитационном периоде гистерэктомия выступает в роли фактора риска развития клинической формы гипертонической болезни.
Разработаны математические модели оценки степени риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, с использованием величин общей мощности спектра частот кардиоритмограммы и его высокочастотной составляющей.
Практическая значимость.
Определение нарушений регуляции, состояния и реактивности кровообращения в периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии позволило определить комплекс этиологических факторов, вызывающих нарушения устойчивой компенсации на уровне кровообращения женского организма в период реабилитации после гистерэктомии и их основные патогенетические механизмы. Гистерэктомия идентифицирована в качестве фактора риска развития первичной артериальной гипертензии. Идентификация гистерэктомии в качестве причины развития гипертонической болезни позволит более целенаправленно осуществлять активную профилактику клинической формы первичной артериальной гипертензии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Резкое снижение сывороточной концентрации эстрадиола, рост личностной тревожности пациенток являются первичными звеньями патогенеза расстройств кровообращения, возникающими в раннем и позднем периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии.
-
Нарушения вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы проявляются снижением величин вариабельности ритма сердца и выраженным преобладанием симпатической активности в регуляции вегетативных функций.
-
Состояние кровообращения у пациенток, перенесших гистерэктомию, характеризуют: снижение в условиях покоя величин ударного и сердечного индексов, рост значений частоты сердечных сокращений и удельного общего периферического сосудистого сопротивления; большие, чем у практически здоровых лиц, величины среднего, систолического, пульсового и диастолического артериального давления; отсутствие физиологических отношений между величинами сердечного выброса и сопротивления сосудов на периферии; детерминация состояния кровообращения действием причин предпатологического роста сопротивления сосудов на периферии, связанного со снижением ударного и сердечного индексов.
-
Изменения реактивности системного кровообращения у женщин, после перенесенной гистерэктомии проявляются элиминацией из частичного фенотипа реактивности кровообращения физиологической реакции роста ударного индекса, сердечного индекса и снижения удельного общего периферического сосудистого сопротивления в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.
-
Риск развития клинической формы гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, может прогнозироваться с помощью математических моделей, основанных на величинах вариабельности сердечного ритма.
Апробация работы.
Результаты исследования апробированы на II-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2007), YIII-й (2007) и IX-й (2009) Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), IX-м Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2010).
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования используются в преподавании клинической патофизиологии на кафедре патологической физиологии ВМедА, а также в преподавании гинекологии и лечебно-диагностическом процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 248 страницах машинописного текста, иллюстрирован 80 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 190 отечественных и 119 иностранных источников.
