Содержание к диссертации
Введение
РАЗДЕЛ 1 Современные представления о реабилитации детей с онкологическими заболеваниями (обзор литературы) 16
1.1 Состояние здоровья детей после специального лечения онкологических заболеваний 16
1.2 Возможности применения физических факторов у пациентов с онкологическими заболеваниями на разных этапах лечебного процесса 25
1.2.1 Возможности использования лечебно-столовых питьевых
минеральных вод и общей бальнеотерапии в реабилитации детей с онкологическими заболеваниями 25
1.2.2 Использование процедур электросна в реабилитации детей с онкологическими заболеваниями 30
1.2.3 Обоснование использования камерных ванн в программе реабилитации детей с онкологическими заболеваниями 32
1.2.4 Обоснование использования микроклиматотерапии в общем комплексе реабилитации детей с онкологическими заболеваниями 33
РАЗДЕЛ 2 Методы исследования. методики лечения 37
2.1 Методы исследования 37
2.1.1 Методы клинико-функциональной оценки состояния основных систем организма 40
2.1.2 Иммуно-биохимические, гормональные и микробиологические методы исследования 43
2.1.3 Психологические методы исследования 45
2.2 Методики лечения 47
РАЗДЕЛ 3 Клиническая характеристика обследованных больных. сравнительная оценка особенностей клинико функционального, иммуно-гормонального и психологического состояния организма детей с учетом периода ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний 50
3.1 Клиническая характеристика детей в периоде ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний 50
3.1.1 Клиническая характеристика детей после специального лечения онкогематологических и онкологических заболеваний, находившихся на реабилитации в условиях детского санатория 50
3.1.2 Клиническая характеристика детей после специального лечения онкогематологических и онкологических заболеваний, находившихся на реабилитации в амбулаторных условиях 57
3.2 Сравнительная оценка особенностей клинико-функционального, иммуно-гормонального и психологического состояния организма детей с учетом периода ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний 63
РАЗДЕЛ 4 Эффективность применения комплексных программ реабилитации детей в санаторно-курортных и амбулаторных условиях в разный период ремиссии онкологических заболеваний с учетом сопутствующей патологии 81
4.1 Динамика основных показателей психосоматического здоровья детей в разный период ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний под влиянием санаторно-курортных комплексов реабилитации
и сопутствующих заболеваний 81
4.1.1 Динамика соматического статуса у детей в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний до 5 лет после применения общей программы санаторно-курортной реабилитации
4.1.2.1 Динамика соматического статуса у детей в периоде ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы после комплексной программы реабилитации с питьевым курсом минеральной воды Кременчугского месторождения (фасованная) 89
4.1.2.2 Динамика соматического статуса у детей в периоде ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний с сопутствующим астеноневротическим синдромом после комплексной программы реабилитации с питьевым курсом минеральной воды Кременчугского месторождения (фасованная) и процедур электросна 105
4.1.2.3 Динамика соматического статуса у детей в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний с сопутствующим астеноневротическим синдромом после комплексной программы реабилитации с питьевым курсом минеральной воды Кременчугского месторождения (фасованная) и камерных вихревых ванн на нижние конечности 116
4.1.3 Динамика соматического статуса у детей в периоде ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний после комплексной программы реабилитации с питьевым курсом минеральной воды Евпаторийского месторождения (бюветная, скв. №13) 128
4.1.4 Динамика основных показателей соматического уровня здоровья у детей с онкогематологическими и онкологическими заболеваниями после санаторно-курортной комплексной программы с питьевым курсом минеральной воды «Нафтуся» 138
4.2 Эффективность комплексных программ санаторно-курортной реабилитации детей в разный период ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний с учетом сопутствующих заболеваний 146
4.3 Динамика показателей соматического и психологического уровней здоровья у детей после специального лечения онкогематологических заболеваний под влиянием комплексов реабилитации в амбулаторных условиях с учетом сопутствующей патологии 154
4.4 Значение повторных курсов санаторно-курортной реабилитации детей
в периоде ремиссии онкологических заболеваний 162
Раздел 5 Анализ и обобщение результатов исследования 171
Выводы 191
Практические рекомендации 195
Список использованной литературы
- Использование процедур электросна в реабилитации детей с онкологическими заболеваниями
- Иммуно-биохимические, гормональные и микробиологические методы исследования
- Клиническая характеристика детей после специального лечения онкогематологических и онкологических заболеваний, находившихся на реабилитации в условиях детского санатория
- Динамика соматического статуса у детей в периоде ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы после комплексной программы реабилитации с питьевым курсом минеральной воды Кременчугского месторождения (фасованная)
Использование процедур электросна в реабилитации детей с онкологическими заболеваниями
Необходимость развития системы реабилитации детей с онкологическими заболеваниями обусловлена высокой частотой злокачественных новообразований, как в Украине, так и в мировом масштабе [45, 64, 65, 134, 187, 236, 251, 333]. По данным Международного противоракового союза (1ЛСС) ежегодно в мире опухолевые заболевания выявляются у 160 000 детей, 90 000 из них умирают. В Украине ежегодно регистрируется около 1000 новых случаев заболеваний злокачественными новообразованиями у детей в возрасте 0-14 лет (2011 г. -1109 чел., 2012 г. - 1001 чел.). По данным Национального канцер-реестра и Центра медицинской статистики МЗ Украины средние показатели онкологической заболеваемости детей в Украине составили 12,6 случаев на 100 тыс. детского населения в 2012 г., 13,9 на 100 тыс. детского населения, 2011 г. [21, 48, 56, 177, 237]. В структуре онкологической заболеваемости детей (0-14 лет) в Украине первое место занимают лейкозы (27,0 % мальчиков и 27,5 % девочек), далее опухоли головного мозга (18,6 и 1 8,0 % соответственно), лимфомы Ходжкина (21,4 и 13,3% соответственно) [40, 42, 49, 113]. В число наиболее распространенных форм новообразований входят опухоли костей и мягких тканей (10,5 и 12,5% соответственно), опухоли почки (5,7 и 7 % соответственно) [21, 50].
Следует отметить увеличение в 2 раза показателей детской инвалидности в Украине и странах СНГ за последние 10 лет по причине злокачественных новообразований. В структуре общей заболеваемости детей отмечается увеличение онкологических заболеваний на 20%. Причем, лишь за последние 5 лет на 26% возросла распространенность новообразований среди подростков [2, 15, 22, 134, 188, 314]. По данным Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Российского здравоохранения, отмечается повышение заболеваемости солидными опухолями, в т. ч. опухолями головного мозга, а из группы гемабластозов - неходжкинских лимфом. Заболеваемость лейкозами стабильна и не имеет тенденции к увеличению [53, 58, 223].
За последние годы на основе кооперированных рандомизированных клинических исследований в Германии и других странах Западной Европы (кооперативные группы SIOP - международное общество детских онкологов, BFM-Германия, Австрия, SFOP- общество детских онкологов Франции), в США и Канаде в институтах, членах Children s Oncology Group, Pediatric Oncology Group, CCSG, разработаны стратегия и стандарты диагностики и лечения основных нозологических форм, обобщен опыт по применению сопроводительной терапии, методов диагностики и лечения инфекционных и токсических осложнений интенсивной терапии [272, 300, 310, 318, 325]. Совершенствование методов диагностики, разработка и внедрение современных программ комплексной терапии позволили добиться повышения уровня 5-летней выживаемости детей с острым лимфобластным лейкозом в Европе - 85%, США - 79,9%, Канаде - 91%, Германии - 90 %; с лимфомой Ходжкина в Европе - 95 %, США - 94,7 %, Канаде - 94 %, Германии - 97 %; с неходжкинскими лимфомами в Европе - 82%, США - 84,8%, Канаде - 84%, Германии - 89%. Лечение солидных опухолей способствовало 5-летней выживаемости детей с опухолями центральной нервной системы в среднем по Европе - в 63 %, в Германии - 72 %, США - 71,4 %; при нейробластоме - в Европе - 72 %, Германии - 75 %, США - 72,8%, Канаде - 72 %; при ретинобластоме - в Европе и Германии - 97 %, США - 97,6 %, Канаде -99 %; при нефробластоме - в Европе - 90 %, в Германии, США и Канаде - 93 %; при остеосаркоме - в Европе - 77 %, Германии - 71 %, США - 70,3 %, в Канаде -70 %; при саркоме Юинга - в Европе - 66 %, Германии - 72 %, США - 68,2 %, Канаде -71 %; при саркомах мягких тканей - в Европе - 69 %, Германии - 71 %, США -66%, Канаде -77 % [244, 262, 301, 308, 319, 327, 331]. Показатель пятилетней выживаемости для всех форм злокачественных опухолей у детей в Украине составляет 40 % в 2005 г. и 55,5 % в 2009 г. [21, 133]. Совершенствуются возможности молекулярно-генетических исследований, современные протоколы лечения, введение в стандарты лечения высокодозовои химиотерапии с трасплантацией СКГЖ в первой линии терапии при лечении онкологических заболеваний высокого риска [3, 24, 30, 55, 89, 91, 111, 117, 124, 139, 140; 145, 153, 154, 173, 179, 184, 185, 190, 192, 212, 216, 229, 234, 265, 266, 287, 317, 322, 329, 330]. При использовании химиотерапевтических протоколов лечения неметастатитических форм сарком мягких тканей у детей (рабдомиосаркома, недифференцированная саркома, эктомезенхимома, синовиальная саркома, саркома мягких тканей «взрослого типа») удалось повысить результаты лечения больных с саркомой мягких тканей на 17,1%. Так, в зависимости от группы риска выживание больных составило для группы больных низкого риска до 93%, стандартного риска - 70%, высокого риска до 50%, очень высокого риска - 25-31 % [71,238].
С ростом числа выживших все более актуальными остаются вопросы мониторинга поздних эффектов («late effects») противоопухолевого лечения и оценки связи с полученным лечением. Пережившие рак в детстве часто испытывают отдаленные последствия, связанные с онкологическим процессом и его лечением, которые оказывают негативное влияние на качество жизни [72, 280, 299, 318]. Длительный мониторинг показал, что риск развития вторых опухолей, формирование хронических заболеваний среди переживших в детстве онкозаболевание выше, чем в популяции возрастной и тендерной группы [278, 281, 282, 283, 309, 315, 316]. По данным ряда исследований отдаленные последствия способствуют развитию в 60-90 % нескольких хронических заболеваний, в 20-40 % серьезных или опасных для жизни осложнений в зрелом возрасте. [259, 263, 328]. Поздние эффекты специального лечения также относят к повышенному риску преждевременной смерти среди взрослых, переживших в детстве онкозаболевание [289, 290, 291, 292, 293, 296, 298, 304, 305, 320]. М. Geenen и соавт. получены сведения об отдаленных результатах у 1282 (94,3 %) из 1362 переживших 5-летний срок после лечения в Emma Children s Hospital, Academic Medical Center (Голландия). При этом в 74,5 % наблюдается 1 и более нежелательный побочный эффект, в 24,6 % - 5 и более эффектов, в 40 % отмечались 3-я, 4-я и 5-я градации тяжести отдаленного эффекта [303]. Поэтому важное значение представляет процесс мониторинга за состоянием здоровья и медико-социальной реабилитации больных [132, 268, 313, 321]. При разработке принципов реабилитации онкологических больных следует учитывать последствия и токсичность долгосрочной полихимиотерапии, следствием которой являются заболевания органов пищеварения (57%), нервной системы (43,3%), системы кровообращения (29,4%) и костно-мышечной системы (21,6%) [52, 57, 83, 107, 215, 274, 275, 279, 295, 306, 323, 334]. Пациент может получить сопровождающуюся симптомами, но имеющую кратковременное течение кардиальную дисфункцию как «плату» за более высокую вероятность излечения [270]. Отсроченное повреждение сердечной мышцы (дилатационная кардиомиопатия) является основным дозозависимым осложнением цитостатиков и развивается в течение 5 и более лет после введения последней дозы цитостатика [205, 258, 276, 332, 337, 338]. Клиническая картина может значительно варьировать от бессимптомной дисфункции левого желудочка до прогрессирующей, в том числе фатальной, сердечной недостаточности [97, 249, 254, 257]. Наиболее значимым кардиоваскулярными побочными эффектами противоопухолевой терапии являются поздняя сердечная недостаточность после лечения антрациклинами и циклофосфамидом, а также поражение коронарных артерий и сердечных клапанов после лучевой терапии на область грудной клетки. Фактором риска развития кардиальных нарушений считают лучевую терапию на область средостения в дозе 40 Гр и более [200, 203, 297]. Лучевая терапия, по данным некоторых авторов, существенно отягощает кардиотоксические эффекты системной цитотоксической терапии. В тоже время, по результатам SEER Cancer Registries, США, риск смертности от кардиоваскулярной патологии невысок в первые 10 лет после обучения, но повышается со временем [252, 261, 307]. Антрациклины остаются базисными препаратами в лечении многих злокачественных новообразований, и кардиотоксичность этих химиотерапевтических препаратов зависит от кумулятивной дозы [243, 248, 256, 259, 285, 286]. У детей, особенно младшего возраста, кардиотоксичность развивается при приеме более низких кумулятивных доз [250]. По данным Досимова А. Ж. независимо от протокола лечения признаки поздней субклинической кардиотоксичности почти в 2 раза чаще регистрируются у детей, получавших антрациклиновые антибиотики в кумулятивной дозе 240 мг/м. Женский пол является фактором риска развития поздней кардиотоксичности у вышеуказанного контингента детей с ОЛЛ [57]. По мнению некоторых авторов, повреждение миоцитов вследствие терапии доксорубицином у детей приводит к уменьшению объема жизнеспособного миокарда, неадекватной массе ЛЖ и клинически значимой кардиальной дисфункции в более поздние годы [255, 264, 288, 339]. Основным механизмом развития кардиальной дисфункции являются увеличение постнагрузки ЛЖ и, как следствие, снижение сократительной способности миокарда [253, 271, 312].
Андреевой И. Г. изучено функциональное состояние системы кровообращения и механизмы ее регуляции у детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания, в сопоставлении с практически здоровыми в процессе их индивидуального развития. Дети 10-17 лет, перенесшие онкологические заболевания и находившиеся на этапе амбулаторной реабилитации в реабилитационном отделении Института детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, отличались сниженным артериальным давлением во всех возрастно-половых группах, отсутствием четкой возрастной динамики сосудистого тонуса, избыточностью кровоснабжения единицы объема ткани, снижением возбудимости предсердий и замедлением внутрижелудочковой проводимости на фоне преобладания активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Функциональные резервы детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе снижены, по сравнению со здоровыми на фоне преобладания парасимпатической активности в покое. Дети перенесших онкологические заболевания, характеризуются большими изменениями вегетативных показателей в ответ на ортостатическую пробу с искажением реакции артериального давления, которая может расцениваться как дистоническая, что обусловлено, с одной стороны, перенесенным онкологическим заболеванием, лучевой и полихимиотерапией, а с другой стороны - проявлением функциональных отклонений как возрастных особенностей индивидуального развития на этапе полового созревания [4, 76, 195].
Иммуно-биохимические, гормональные и микробиологические методы исследования
Оценка гормонального статуса отражала снижение продукции кортизола у детей с онкозаболеваниями по отношению к показателям группы здоровых детей на 28,3 %, находясь в пределах референтных значений. После санаторно-курортных комплексов показатели активности кортизола повышались, достигая значений в группе здоровых детей ((98,21±7,58) и (172,58±25,4) нг/мл, р 0,01, соответственно до и после лечения). При этом уровень АКТГ повышался с (20,62±2,65) до (34,10±7,78) пг/мл (р 0,05). Это указывает на улучшение функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Содержание инсулина в плазме крови достоверно не отличалось от значений в группе здоровых детей ((9,7±1,3) мк МЕ/мл) и в динамике не изменялось ((7,60±1,96) и (6,70±1,81) мк МЕ/мл, соответственно до и после лечения). Следовательно, санаторно-курортная программа реабилитации способствовала уменьшению дисбаланса гормонального звена, вызванного результатом длительного специального лечения, что указывало на улучшение функциональной активности коры надпочечников.
При оценивании взаимоотношения процессов ПОЛ/АОС определялся повышенный уровень содержания диеновых коньюгатов у детей в периоде ремиссии ОГЗ на фоне снижения активности ферментов антиоксидантной защиты глутатион-Б-трансферазы и сукцинатоксидисмутазы по отношению к группе относительно здоровых детей. Под воздействием общего комплекса санаторно-курортной реабилитации прослеживается повышение антиоксидантной активности по динамике активности каталазы с (21,71±1,39) до (27,41±2,75) мкат/мин/г белка (р 0,05), а также тенденция к уменьшению дисбаланса ПОЛ/АОС по уровню коэффициента К - коэффициента баланса - с (4,18±1,44) до (2,79±0,49) усл. ед. за счет тенденции к повышению уровня СОД (р 0,05). При этом коэффициент баланса ПОЛ/АОС К не достигал значений группы контроля (здоровые дети) (табл. 4.6).
Изменение основных показателей антиоксидантной системы у детей в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний до и после общего реабилитационного комплекса, М±т группы до и после лечения Уровень активности продуктов окислительной модификации белков и ферментов их восстановления не менялся, что косвенно указывало на стабильность окислительно-восстановительных процессов под воздействием общего комплекса реабилитации.
Приведенные результаты отражают благоприятное влияние общего комплекса санаторно-курортной реабилитации с уменьшением в 37,5 % случаев проявлений астеноневротического и психовегетативного синдрома, с уменьшением вегетативного дисбаланса и уменьшением влияния центрального контура регуляции сердечным ритмом в 27,3 % случаев. Однако, у трети обследованных сохранялась эмоциональная лабильность, подавленное настроение, головокружение, у четверти больных - головные боли, сохранялись жалобы диспепсического характера и болевые ощущения в области живота. Данный комплекс способствовал уменьшению повышенной активности симпатикоадреналовой системы, но уровень катехоламинов в эритроците не достигал значений здоровых детей. Следует отметить повышение функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы и коры надпочечников по уровню АКТГ и кортизола. Однако, в отдельных случаях отмечали увеличение повышенной активности фермента лактатдегидрогеназы, что отражает переход на компенсаторный уровень обмена веществ в ответ на развитие синдрома энергетического дефицита. Определена тенденция к уменьшению дисбаланса прооксидантных процессов и антиоксидантной защиты, но при этом коэффициент (К) баланса ПОЛ/АОС не достигал значений группы здоровых детей. Следовательно, общий комплекс санаторно-курортной реабилитации существенно не влиял на проявления астеноневротического, диспепсического и болевого синдромов, гормонально-метаболические процессы и эндогенную детоксикацию. 4.1.2.1 Динамика соматического статуса у детей в периоде ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы после комплексной программы реабилитации с питьевым курсом минеральной воды Кременчугского месторождения (фасованная)
Общее самочувствие детей после санаторно-курортных комплексов с питьевым приемом сульфат- и кремнийсодержащей минеральной воды Кременчугского месторождения (фасованная «Лайф») характеризовалось удовлетворительным.
Уменьшались жалобы детей на тошноту, сухость и горечь во рту, отрыжку, метеоризм, нарушение стула со склонностью к запорам (табл. 4.7). В большинстве случаев отмечали уменьшение жалоб астеноневротического характера у детей в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний (55,0 %) и солидных опухолей (71,4 %). Так, снизилось число жалоб на быструю утомляемость в 3,6 раз и в 2,2 раза, соответственно периодам ремиссии онкозаболеваний до 5 и более 5 лет; тревожность - в 2,3 и в 5 раз, соответственно периодам ремиссии; на эмоциональную лабильность, подавленное настроение - в 2,0 и в 2,2 раза; на головокружение - в 4 раза при указанных периодах ремиссии.
Улучшение общего самочувствия детей подтверждалось снижением коэффициента «насыщенности» объективной и субъективной симптоматикой в 3,3 раза (с (5,84±0,78) до (1,76±0,37) усл. ед., р 0,05) в периоде ремиссии онкозаболеваний до 5 лет и в 3,9 раз (с (6,45±0,55) до (1,65±0,33) усл. ед., р 0,05) в периоде ремиссии более 5 лет. Интеркуррентные заболевания в виде острого ринофарингита отмечались у 1/3 детей (34,4%).
Клиническая характеристика детей после специального лечения онкогематологических и онкологических заболеваний, находившихся на реабилитации в условиях детского санатория
По программе реабилитации с питьевым курсом MB улучшение микрофлоры кишечника отмечали лишь в отдельных случаях (25%) у детей, в ремиссии заболевания 1,5 года и 9 лет. При этом курс питьевого лечения минеральной водой был проведен в комплексе с медикаментозной терапией с учетом наличия Р-гемолитического стрептококка 106 (хилак форте, субалин). Нормализовалось количество кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (с 108 до 106) и бифидобактерий (с 107 до 108). В других случаях нарушения микробиоценоза кишечника хранились с проявлениями увеличение количества кишечной палочки со слабо выраженными ферментными свойствами до 10 (12,5%). Приведенные данные указывают на целесообразность комплексного лечения с назначением пробиотиков.
После амбулаторных программ реабилитации отмечали улучшение психоэмоционального статуса у большинства детей (90%). Проявления тревожности проявлялись в 3 раза реже и характеризовались уменьшением среднего уровня тревожности с 21,3±1,33 до 14,0±1,16, р 0,05. Высокий и средний уровень страхов отмечался в 1,5 раза реже (рис. 4.6, 4.7).
Изменение уровней страхов после реабилитации у детей в периоде ремиссии ОГЗ в амбулаторных условиях.
Об улучшении показателей «качества жизни» больных детей свидетельствовало повышение уровня психологического (с (13,2±0,58) до (15,6±0,56) баллов, р 0,05) и физического (с (13,8±0,59) до (15,7±0,58) баллов, р 0,05) функционирования при отсутствии достоверных изменений социальной составляющей ((13,7±0,50) до (14,9±0,47) баллов, р 0,05) (рис. 4.8).
Показатели «качества жизни» у детей в периоде ремиссии ОЗ после реабилитации в амбулаторном центре
Таким образом, реабилитация детей в амбулаторных условиях также способствует улучшению психосоматического состояния больных детей, но существенно не изменяет состояние переносимости физических нагрузок. Приведенные данные являются основой для расширения программ реабилитации с применением питьевых курсов минеральной воды у детей в периоде ремиссии онкозаболеваний. Значение повторных курсов санаторно-курортной реабилитации детей в периоде ремиссии онкологических заболеваний
Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения детей после лечения онкозаболеваний рассмотрены на примере 38 детей, находившихся в условиях детского санатория г. Евпатория. Среди них 24 ребенка (63,2 %) перенесли онкогематологические заболевания, 14 детей (36,8 %) - солидные опухоли. Все дети в условиях санатория находились в периоде ремиссии онкозаболевания: 24 чел. (66,7 %) в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний до 5 лет, 33,3 % - более 5 лет; в периоде ремиссии после радикального лечения солидных опухолей до 5 лет - 57,1 %, более 5 лет - 42,9 %. Среди обследованных детей в возрасте от 7 до 16 лет 60,5 % составили мальчики, 39,5 % - девочки. Для оценки эффективности повторных курсов санаторно-курортной реабилитации использовали интегральные расчетные показатели, характеризующие изменения состояния здоровья: показатель заболеваемости интеркуррентными заболеваниями на протяжении санаторно-курортного лечения, коэффициент насыщенности субъективной симптоматикой, лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс резистентности, коэффициент выносливости. Оценку отдаленных результатов проводили при повторных курсах санаторно-курортного лечения. Группу сравнения составили 11 детей с онкозаболеваниями, находившихся на диспансерном учете и не получавших санаторно-курортное лечение.
Обращали внимание на число заболеваний острыми респираторными инфекциями и число обострений хронических очагов инфекции в процессе санаторно-курортных курсов реабилитации.
При повторном санаторно-курортном лечении через год заболеваемость острыми респираторными инфекциями в группе детей с онкогематологическими заболеваниями снизилась в 1,2 раза в периоде ремиссии от 2 до 5 лет (37,5 %) и в 2,5 раза в периоде ремиссии более 5 лет (25,0 %). Через 2 года (3 курс санаторно-курортного лечения) отмечали снижение числа интеркуррентных заболеваний (15,4 % и 16,6 %, соответственно периодам ремиссии 2-5 лет и более 5 лет), через 3 года (4 курс) снизились до 12,5 % при разных сроках ремиссии онкогематологических заболеваний. Дети с солидными опухолями в периоде ремиссии до 5 лет через 1 и 2 года болели острыми респираторными инфекциями реже в 2 раза (12,5 %), в периоде ремиссии более 5 лет отмечали отсутствие инфекционных заболеваний уже при повторном санаторно-курортном лечении. Динамика снижения заболеваемости острыми респираторными инфекциями отражает постепенное повышение общей резистентности организма детей при повторных курсах реабилитации в условиях детского санатория.
Одним из критериев эффективности реабилитации являлся коэффициент насыщенности субъективной симптоматикой, характеризующий количество жалоб, приходившихся на одного ребенка. Среди детей с онкогематологическими заболеваниями в отдаленном периоде жалобы астеноневротического характера выявляли реже, чем при первичном поступлении в санаторий: в 1,2 раза реже в периоде ремиссии заболевания до 5 лет и в 1,6 раза - в периоде ремиссии более 5 лет. Подобную динамику отмечали и среди детей с солидными новообразованиями: жалобы астеноневротического характера проявлялись в 2,3 раза реже у детей в периоде ремиссии до 5 лет, и в 1,6 раз реже - в ремиссии более 5 лет. При сопутствующих заболеваниях гепатобилиарной системы через год после реабилитации почти в 2 раза уменьшились диспепсические проявления среди детей в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний и солидных опухолей до 5 лет и более 5 лет (табл. 4.66, табл. 4.67).
Динамика соматического статуса у детей в периоде ремиссии онкогематологических и онкологических заболеваний с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы после комплексной программы реабилитации с питьевым курсом минеральной воды Кременчугского месторождения (фасованная)
Среди детей с онкогематологическими заболеваниями в отдаленном периоде жалобы астеноневротического характера выявляли реже, чем при первичном поступлении в санаторий: в 1,2 раза реже в ремиссии заболевания от 2 до 5 лет и в 1,6 раза - в ремиссии более 5 лет. Подобную динамику отмечали и среди детей с солидными новообразованиями. Установлено повышение сниженных значений ЛИИ у детей в периоде ремиссии от 2 до 5 лет на 19,4 % к концу первого курса и на 58,1 % после повторного санаторно-курортного лечения через год, достижение стабильных референтных значений после 3-го и 4-го курсов реабилитации. В периоде ремиссии свыше 5 лет также отмечали достижение исходно сниженных значений ЛИИ гомеостатического равновесия по гемограмме после 3-го и 4-го курсов реабилитации.
В группе сравнения у детей, находившихся в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний до 5 лет, отсутствовала динамика исходно сниженных значений ЛИИ на протяжении 4-х лет. Среди детей с солидными опухолями 42,9 % детей до начала первого курса санаторно-курортного лечения имели сниженные значения ЛИИ, из них 2/3 - в ремиссии заболевания до 5 лет. К концу первого курса санаторно-курортного лечения измененные показатели ЛИИ приближались к референтным значениям. При повторном санаторно-курортном лечении через год данные показатели изменялись в диапазоне допустимых значений и с последующими курсами реабилитации оставались стабильными. Так сниженный ЛИИ после 1 курса санаторно-курортного лечения увеличился в 2,1 раза, после 2 курса - в 2,2 раза, после 3 курса - в 3,3 раза, после 4 курса - в 3,6 раз. У большинства детей (75,7 %) определены высокие значения индекса резистентности, косвенно указывающие на напряжение процессов адаптации. Повторные курсы санаторно-курортного лечения способствовали снижению повышенных величин ИР через 1 год после 2 курса реабилитации на 10,0 %, через 3 года - на 22,5 % в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний до 5 лет; на 15,5 % через 1 год, на 45,6 % через 2 года, на 57,2 % через 3 года - в периоде ремиссии онкогематологических заболеваний более 5 лет. У детей при солидных опухолях отмечалась подобная динамика: снижение индекса резистентности: в периоде ремиссии до 5 лет через 1 год - на 50,6 %, через 2 года - на 22,5 %, через 3 года - на 46,1 %; в периоде ремиссии более 5 лет - через 1 год - на 51,8 %, через 2 и 3 года -на 49,4 %. Таким образом, установлена целесообразность повторных курсов реабилитации детей на протяжении 3-4 лет на основе последовательного повышения компенсаторных возможностей организма, формирования устойчивого саногенетического эффекта в 1,9 раз выше, чем после амбулаторного курса реабилитации. Дифференцированный подход к применению физических факторов способствовал повышению качества жизни детей на 14,5 % и 11,8 %, соответственно в периоде ремиссии онкологических заболеваний до 5 лет и более 5 лет. Следовательно, реабилитация детей с учетом периода ремиссии онкологических заболеваний способствует уменьшению функциональных нарушений соматического статуса, повышению компенсаторных функций организма, позитивному психоэмоциональному настрою оказывает саногенетический эффект, что достигается путем применения дифференцированных программ, в большей мере после 3-4 повторных курсов реабилитации.
Полученные результаты исследования подтверждают эффективность применения питьевых курсов минеральных вод разного химического состава. Минеральная вода кремниевая хлоридно-гидрокарбонатная, сульфатно-хлоридно гидрокарбонатная Кременчугского месторождения (фасованная), гидрокарбонатно-хлоридно-натриевая Евпаторийского месторождения (бюветная) в комплексе реабилитации способствовали улучшению энергетического, липидного обменов, гормональной регуляции, повышению антиоксидантной активности на фоне относительного уменьшения дисбаланса Т-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, улучшения сократительной способности желчного пузыря, регуляции состояния микрофлоры кишечника, преимущественно по аэробным составляющим. Установлено более активное влияние комплекса реабилитации с применением питьевого курса минеральной воды малой минерализации с повышенным содержанием органических веществ гидрокарбонатной хлоридной различного катионного состава Трускавецкого месторождения (бюветная «Нафтуся»). На этой основе определены дифференцированные показания к внутреннему применению минеральных вод. Использование, электросонтерапии, камерных вихревых ванн в комплексе реабилитации при наличии сочетанных заболеваний оказывало регуляторное воздействие на состояние вегетативного баланса, симпатико-адреналовую активность на фоне улучшения психоэмоционального статуса, способствовало повышению общей резистентности организма. Установлена целесообразность повторных курсов реабилитации детей на протяжении 3-4 лет на основе последовательного повышения компенсаторных возможностей организма, формирования устойчивого саногенетического эффекта. Дифференцированный подход к применению физических факторов способствовал повышению качества жизни детей на 14,5 % и 11,8 %, соответственно в периоде ремиссии онкологических заболеваний до 5 лет и более 5 лет.
