Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Формирование двигательной системы как показатель функциогенеза у детей первого года жизни (обзор литературы) 14
1.1. Становление двигательной активности у детей грудного возраста 14
1.2. Понятие о перинатальном поражении центральной нервной системы 21
1.3. Функциональные системы, обеспечивающие двигательную активность детей на раннем этапе постнатального онтогенеза 26
1.4. Методы физической реабилитации, используемые в восстановительном лечении детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы 34
Глава II. Материалы и методы исследования 50
2.1. Материалы исследования 50
2.2. Методы исследования 52
2.3. Организация исследования 66
Глава III. Анализ функционального состояния организма детей с признаками перинатального поражения центральной нервной системы до курса физической реабилитации 67
3.1. Комплексная оценка развития детей первых шести месяцев жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы по методике Л.Т. Журбы, Е. М. Мастюковой 67
3.2. Анализ вегетативного статуса и вегетативной реактивности у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы 74
3.3. Оценка тепловизионных признаков перинатального поражения центральной нервной системы у детей грудного возраста 85
3.4. Уровень развития основных движений у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы 89
3.5. Анализ корреляционных матриц показателей детей с признаками перинатального поражения центральной нервной системы 92
Глава IV. Теоретическое обоснование и экспериментальная проверка методики комплексной физической реабилитации детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы 97
4.1. Теоретическое обоснование методики комплексной физической реабилитации 97
4.1.1. Методика балльной оценки формирования основных движений у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы (тестирующая часть) 103
4.1.2. Методика релаксирующего соединительнотканного массажа в комплексной физической реабилитации детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы (корригирующая часть) 109
4.1.3. Методика проведения антигравитационной гимнастики в комплексной физической реабилитации детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы (корригирующая часть) 115
4.2. Экспериментальная проверка методики комплексной физической реабилитации 120
4.2.1. Комплексная оценка развития детей первых шести месяцев жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы по методике Л.Т. Журбы, Е. М. Мастюковой после курса физической реабилитации 121
4.2.2 Вегетативный тонус и вегетативная реактивность сердечно-сосудистой системы у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы после курса физической реабилитации 125
4.2.3. Динамика тепловизионных признаков у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы после курса физической реабилитации 130
4.2.4. Уровень развития основных движений у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы после курса физической реабилитации 133
4.2.5. Анализ корреляционных матриц показателей детей грудного возраста с признаками перинатального поражения центральной нервной системы после курса физической реабилитации 136
Заключение 139
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список использованной литературы 155
Приложения 184
- Функциональные системы, обеспечивающие двигательную активность детей на раннем этапе постнатального онтогенеза
- Анализ вегетативного статуса и вегетативной реактивности у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы
- Методика релаксирующего соединительнотканного массажа в комплексной физической реабилитации детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы (корригирующая часть)
- Вегетативный тонус и вегетативная реактивность сердечно-сосудистой системы у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы после курса физической реабилитации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Здоровье детей является важным аспектом для здоровья всего человечества в целом, так как все то, что закладывается в детстве, человек переносит во взрослую жизнь. Своевременное развитие движений является одним из основных условий правильного формирования детского организма и характеристикой хорошего физического, нервно-психического развития ребенка любого возраста, а особенно ребенка первого года жизни (Т.Ю. Моисеева, 2002).
В настоящее время ряд исследователей отмечает рост количества детей с проблемами развития (Л.О. Бадалян, 1991; А.А. Баранов, 2001; A.M. Аксенова, 2004; А.Б.Пальчик, 2006; О.В. Гончарова, 2008). Среди них значительный процент, по данным разных авторов от 60 до 85%, составляют дети, родившиеся с перинатальной патологией центральной нервной системы (ППЦНС). Этот диагноз объединяет большую группу различных по причине и происхождению поражений головного и спинного мозга, возникающих во время беременности, родов и в первые дни жизни ребенка. На фоне возникшего ППЦНС, в результате длительно сохраняющегося нарушения тонуса мышц, у детей раннего возраста появляется задержка психомоторного развития, т.к. нарушения мышечного тонуса и наличие патологической двигательной активности - гиперкинезы (непроизвольные движения, вызванные сокращением мышц лица, туловища, конечностей) препятствуют совершению целенаправленных движений и приводят формированию у ребенка нормальных двигательных функций. В дальнейшем это ведет к напряжению компенсаторных механизмов и срыву адаптации с возможным развитием патологического процесса (М.Б. Куберг с соавт., 1985).
Вместе с тем, первый год жизни ребенка, является возрастным периодом, когда нервная система ребенка обладает значительными компенсаторными возможностями, которые особенно велики в первые месяцы жизни и могут быть усилены ранней комплексной терапией (М.А. Хан, 2000-2007; Г.В. Яцык с соавт., 2005). Несмотря на это, по мнению большого числа специалистов, основное внимание в лечении детей с ППЦНС в настоящее время, отводится медикаментозной коррекции (А.А. Ефимова, 1999; В.К. Таточенко с соавт., 2006). Вопросам же рационального использования средств физической культуры, для коррекции двигательного развития детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы, уделяется недостаточно внимания, имеются лишь единичные работы в этой области (Е.П. Бомбардирова, 2000; A.M. Аксенова с соавт., 2008; О.В. Гончарова, 2008). Существующие подходы к использованию физических средств реабилитации (физические упражнения и массаж) в восстановительном лечении детей грудного возраста с ППЦНС фрагментарны и не носят комплексного характера. Поэтому актуальными остаются поиск и разработка комплексных немедикаментозных методик восстановительных мероприятий включающих физическую реабилитацию.
Проблемной ситуацией является то, что, несмотря на потребность восстановительной медицины в новых научных знаниях о влиянии средств физической реабилитации на патогенетические факторы ППЦНС, в настоящее время, в научно-методической литературе недостаточно сведений об особенностях формирования основных движений у детей первого года жизни с ППЦНС, роли вегетативного обеспечения этих процессов для оптимального процесса коррекции и профилактики имеющихся отставаний в двигательном развитии.
Из вышесказанного, очевидно, что данная проблема актуальна для специалистов по лечебной физической культуре, восстановительной медицины и педиатрии, а также для физиологии.
Цель исследования. Теоретическое обоснование и оценка эффективности методики корригирующей двигательное развитие детей грудного возраста с ППЦНС, средствами физической реабилитации.
Задачи исследования:
1. Изучить механизмы формирования и становления двигательных навыков у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы на ранних этапах постнатального онтогенеза по сравнению со здоровыми детьми.
2. Выявить особенности вегетативной регуляции процесса двигательного развития и тепловизионных проявлений перинатального поражения центральной нервной системы у детей в первом полугодии жизни.
3. Оценить особенности физиологических реакций в процессе срочной адаптации организма детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы при физической нагрузке.
4. Разработать методику качественной оценки основных движений, методику комплексной физической реабилитации для коррекции развития двигательной системы детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы и оценить её эффективность.
Научная новизна исследования. Заключается в том, что впервые:
- при исследовании особенностей становления основных движений, у детей грудного возраста с ППЦНС определены промежуточные этапы, которые характеризуют различные стадии формирования двигательного навыка (начало формирования, формирование). Стадийность и качество выполнения основных движений у детей грудного возраста с ППЦНС свидетельствуют о слабой сформированности двигательных навыков по сравнению со здоровыми детьми;
- определены и процентно обоснованы тепловизионные признаки (ТВП) ППЦНС у детей грудного возраста (гипоксия головного мозга, внутричерепная гипертензия, венозный застой в головном мозге, сосудистая дистония, родовая травма шейного отдела позвоночника). Установлена их динамика в ходе комплексного воздействия средств физической реабилитации (антигравитационная гимнастика и релаксирующий соединительнотканный массаж);
- установлено, что тепловизионный признак гипоксии головного мозга (гипотермия в зоне подбородка) у детей с ППЦНС нарастает в течение первого полугодия жизни и нивелируется под воздействием предложенной нами методики;
- при исследовании вегетативной регуляции ритма сердца выявлено, что у всех детей в возрастных группах 1-2, 3-4, 5-6 месяцев наблюдается гиперсимпатикотония, при этом у детей с ППЦНС установлено более выраженное напряжение механизмов адаптации по сравнению со здоровыми детьми;
- выявлено, что срочная адаптация организма детей грудного возраста с ППЦНС к физической нагрузке характеризуется гиперсимпатикотонической реакцией. При этом в 1-2 месяца при пассивном ортостазе наблюдается однонаправленная реакция со здоровыми детьми, характеризующаяся умеренным увеличением симпатической активности, в 3-4 месяца у детей с ППЦНС включается гуморально-метаболический уровень управления сердечного ритма, в 5-6 месяцев отмечается выраженная активность кардиоингибиторного центра;
- на основании изученных особенностей формирования и становления двигательных навыков, вегетативных особенностей и вегетативной реактивности сердечно-сосудистой системы, тепловизионных признаков ППЦНС теоретически обоснована и экспериментально подтверждена методика комплексной физической реабилитации детей первого года жизни с ППЦНС, включающая тестирующую и корригирующую часть.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные результаты исследования об особенностях формирования и становления двигательной функции у детей грудного возраста с ППЦНС, дополняют новыми знаниями, разделы лечебной физической культуры, восстановительной медицины, возрастной физиологии, а именно физиологии детей и подростков, физиологии движений (вестибулярный контроль мышечной деятельности). Новые научные факты дополняют имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные о наличии и степени выраженности гипоксии головного мозга у детей с ППЦНС и средствах физической реабилитации, оказывающих ее уменьшение и способствующих процессам саногенеза.
Выявленные особенности вегетативной регуляции и особенности вегетативной реактивности ССС дополняют разделы физиологической науки о процессах срочной и долговременной адаптации организма ребенка.
Методика комплексной физической реабилитации, разработанная с учетом биологического возраста детей в первом полугодии жизни, может быть использована для коррекции отставания двигательного развития, уменьшения степени проявления гипоксии головного мозга и снижения напряжения механизмов адаптации организма детей с ППЦНС, а также для динамического контроля за состоянием двигательной функции данной категории исследуемых.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для детей с ППЦНС на протяжении первого полугодия жизни характерно нарушение формирования и становления двигательных навыков, сопряженное с наличием и нарастанием тепловизионного признака гипоксии головного мозга, выраженным напряжением механизмов адаптации, гиперсимпатикотонической реакцией при пассивном ортостазе.
2. Разработанная методика комплексной физической реабилитации позволяет оценить и провести коррекцию функционального состояния двигательной системы организма детей грудного возраста с ППЦНС:
- включение в процедуру лечебной гимнастики антигравитационных упражнений целенаправленно активизирует мышечные группы ребенка участвующие в выполнении основных движений.
- применение в комплексной программе восстановительного лечения релаксирующего соединительнотканного массажа способствует снижению проявлений гипоксии головного мозга, улучшению функционального состояния вегетативной нервной системы, нормализации мышечного тонуса, безусловно- рефлекторной деятельности и соотношения сон-бодрствование.
Внедрение. На основе полученных результатов разработана и внедрена в учебный процесс, программа тематического усовершенствования «Современные аспекты реабилитации детей грудного возраста с ППЦНС», которая используется в БУЗОО «Центр повышения квалификации работников здравоохранения» и АНО Центр дополнительного профессионального образования «Омская школа массажа». Разработанная комплексная методика физической реабилитации детей с ППЦНС внедрена в процесс восстановительного лечения в БУЗОО «Центр восстановительной медицины и реабилитации» и БУЗОО «Специализированный дом ребенка №3» г. Омска, что подтверждается актами внедрения. Для более полной оценки уровня сформированности основных движений, у детей грудного возраста с ППЦНС, предложенные нами педагогические тесты (А.И. Кравчук, С.В. Тихонов, 2007) утверждены как приложение к форме обследования №112У на территории Омской области (приказ МЗОО №15 от 16.04.2007 г.). На технологию релаксирующего соединительнотканного массажа получена приоритетная справка «Способ массажа» № 2011145238 от 08.11.2011 г.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на следующих конференциях: Межрегиональная научно-практическая конференция «Образовательная направленность процесса физического воспитания и формирования здорового образа жизни дошкольников и младших школьников» (Омск, 2007); IV Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России», раздел: «Здравоохранение и проблемы демографии» (Москва, 2008); Межкафедральные конференции по итогам научно-исследовательской работы за 2009, 2010 год (Омск, 2010, 2011); «Научная сессия по итогам работы 2009 года», посвященная 60-летию университета (Омск, 2010); IX Международная научная конференция молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2010); «Научная сессия СибГУФК по итогам работы 2010 года» (Омск, март 2011); V Всероссийский симпозиум с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2011).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры «Медико-биологических основ ФКиС и НИИ «Деятельности в экстремальных условиях» СибГУФК 28 декабря 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 публикации в ведущем рецензируемом научном издании, определенном ВАК РФ для защиты кандидатских диссертаций.
Структура и объём диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке, изложенной на 188 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 36 таблицами. Состоит из введения, четырех глав собственных исследований, выводов, библиографического списка, приложений и методических рекомендаций. Список литературы содержит 280 литературных источников, из них 35 на иностранных языках.
Личный вклад автора заключается в разработке цели, задач, программы обследования, анализе полученных результатов и их обобщении, формировании выводов и практических рекомендаций, подготовки материалов к публикации. Автором самостоятельно, поскольку он является ведущим специалистом по физической реабилитации БУЗОО ЦВМР, проводилась оценка качества развития основных движений детей и реализация программы комплексной физической реабилитации. Оценка неврологического статуса и психомоторного развития ребенка проводилась совместно с врачом-неврологом, тепловизионная диагностика и оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) совместно с врачом функциональной диагностики. Перед проведением обследования детей и воздействия ФСР было получено добровольное информированное согласие родителей в соответствие с требованиями этического комитета к проведению биомедицинских исследований.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в отделениях реабилитации Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации» (руководитель – д.п.н., профессор Полуструев А.В.) и на кафедре медико-биологических основ физической культуры и спорта ФБГОУ ВПО СибГУФК. Клинические наблюдения и специальные исследования проведены в динамике у 90 детей в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни с диагнозом ППЦНС (восстановительный период) и у 45 здоровых детей (табл.1).
Среди обследованных 56,5% составили девочки, 43,5% мальчики. Дети основных групп занимались по предложенной нами методике комплексной физической реабилитации, здоровые дети получали профилактическое воздействие (по показаниям) в лечебно-профилактических учреждениях. Для достижения цели и решения поставленных задач проведено динамическое наблюдение с использованием общеклинических и функциональных методов исследования.
Таблица 1
Количественный состав исследуемых детей
3-4 месяца
5-6 месяца
Всего
Анализ анамнестических данных проводился на основании отчетно-учетной документации («История развития ребенка» ф.№112/у, «Карта больного дневного стационара») и специально разработанных анкетных форм для родителей.
Катамнестическое наблюдение осуществлялось в возрасте ребенка 1, 2, 3, 4, 5, 6 месяцев педиатром, неврологом, врачом восстановительной медицины, врачом функциональной диагностики, инструктором-методистом по ЛФК на основе общеклинических и дополнительных методов исследования.
Количественная оценка нервно-психического развития (НПР) ребенка проводилась с помощью оценочной шкалы (Л.Т. Журба с соавт., 1981, 2003) по десяти параметрам, определяющим состояние двигательной, сенсорной и речевой сфер, наличие стигм дизэмбриогенеза и неврологической симптоматики. Каждый параметр оценивался в пределах от 0 до 3-х баллов.
Оценка качества развития основных движений проводилась по отобранным педагогическим тестам (С.В. Тихонов, А.И. Кравчук, 2007). Наблюдение осуществлялось за тем как ребенок их выполняет, в соответствии с определенными критериями, и позволяло нам выставить балльную оценку (от 0 до 3-х баллов). Каждому баллу соответствовала определенная стадия развития основного движения (начало формирования, формирование и становление). Всего использовано 18 педагогических тестов.
Для количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма использовались методы анализа вариабельности ритма сердца: спектральный анализ волновой структуры с оценкой спектральной мощности волн высокой, низкой и очень низкой частоты, временной анализ, а также анализ вариабельности ритма сердца (математический и статистический). Исследования проводились в условиях относительного покоя (фоновая запись) и при выполнении функционального теста (тилт-тест), по методике, предложенной Р.М. Баевским (1984), на аппарате ВНС-микро, с помощью программы «Поли-Спектр». Динамика изменений показателей и их отличие от фоновых значений рассчитывались в процентах по формуле С. Броуди (А.А. Гужаловский, 1978).
Для функциональной диагностики состояния кровообращения головного и спинного мозга и контроля эффективности лечения использовался метод инфракрасной термографии. Бесконтактные наблюдения температурных изменений проводились с использованием тепловизионной камеры ТВ-04 (Нижний Новгород), с разрешением до 0,002 С. Полученные в ходе наблюдений визуализированные картины распределения инфракрасного излучения по поверхности кожных покровов (термограммы) совместно с врачом функциональной диагностики интерпретировались по методикам стандартного тепловидения и термовизионной рефлексодиагностики (В.Г. Вогралик, 1988; Ю.Н. Бородин, 1989).
Статистическая обработка материала проводилась с использованием критерия Стьюдента, непараметрического критерия Манна-Уитни, дисперсионного анализа. Для обработки полученных данных использовали пакет статистических программ STATISTIKA 6.0., Microsoft Excel.
Теоретическое обоснование предложенной методики. В процессе исследования установлено, что в различные возрастные периоды у детей раннего возраста, структуры обеспечивающие управление двигательной системой включаются в определенной возрастной последовательности. Наличие ППЦНС у детей грудного возраста способно замедлить или нарушить последовательность и согласованность процесса формирования основных движений. При разработке методики оптимизации функционального состояния (ФС) психомоторного развития и вегетативного обеспечения процесса формирования основных движений у детей грудного возраста с ППЦНС мы руководствовались тем что, воздействие средств физической реабилитации способствует коррекции имеющихся нарушений, профилактике задержки развития и активизирует созревание центральных управляющих механизмов.
Разработанная методика состоит из двух частей: тестирующей и корригирующей. Тестирующая часть включает оценку двигательных заданий предьявляемых для выполнения детям на разных этапах развития. В ходе наблюдения за тем как дети выполняют основные движения, оценивается их качество. Уровень качества свидетельствует о степени сформированности двигательной системы. По интегральным показателям кардиоинтервалографии спектрального анализа и тилт-тест (индекс напряжения, индекс вагосимпатического баланса соответственно ИН2/ИН1) оценивалось состояние адаптационных процессов организма ребенка. Данные, полученные в ходе исследования, заносятся в «карту персонифицированной оценки качества освоения основных движений», разработанную нами, что позволяет определить этапность формирования двигательных навыков и может служить основой для мониторинга моторного развития ребенка грудного возраста.
Корригирующая часть объединяет:
1. Релаксирующий соединительнотканный массаж. При составлении методики массажа мы основывались на следующих положениях:
- рекомендациях по методике соединительнотканного массажа И.Л. Трипольская, Н.В. Чаплыгин (2000);
- исследованиях А.В. Полуструева (1985), о закономерностях физиологического влияния отдельных массажных приемов, на ФС организма человека. Суть, которых заключается в разных ответных реакциях со стороны организма в зависимости от места приложения массажного приема (мышцы или соединительнотканные структуры) и времени его проведения на одном рабочем сегменте.
- определении уровня истинного ФС организма ребенка перенесшего ППЦНС. Ведущим клиническим признаком в данном случае является гипоксия головного мозга, которая приводит к нарушению процессов формирования основных функциональных систем организма ребенка;
- адекватное дозированное воздействие на соединительнотканные структуры опорно-двигательного аппарата приводит к улучшению обменно-трофических процессов, коррекции состояния ВНС, оптимизации адаптивных процессов (О.Глейзер с соавт., 1965; К.Б. Петров, 1995).
Исходя из этого, была разработана методика массажа включающая:
- проведение вспомогательных массажных приемов (поглаживание, выжимание, вибрация) в течение 1 минуты на рабочем сегменте.
- проведение основного массажного приема «разминание» в течение 2-3 минут на рабочем сегменте. Очень важным является соблюдение методических указаний при проведении приема разминание в зоне соединительнотканных структур: ритмично изменяющееся давление от нуля до уровня порога болевой чувствительности; спиралевидный характер движения; прием проводится, придавливая массируемую ткань к косному ложу, при этом максимальное давление осуществляется на костное образование. Так как при проведении этого приема осуществляется «сжатие» сухожильной части, то это в свою очередь снимает напряжение (натяжение) с сухожильного органа Гольджи, тем самым, способствуя расслаблению мышцы. В сеансе массировались соединительнотканные структуры плечевого пояса, шеи, головы, груди. Особое внимание уделялось разминанию мест крепления мышц шеи к подзатылочной области. Длительность процедуры от 20 минут (первые 2-3 сеанса), до 25 минут ежедневно. Курс 20 процедур. Рекомендовалось повторение курса лечения через 2 месяца.
2. Антигравитационная гимнастика состояла из 3-х частей – вводной, основной и заключительной. Вводная часть занимала 5 минут, основная 10-15 минут в зависимости от количества используемых упражнений и заключительная часть занятия 5 минут. Во вводной и заключительной частях использовались традиционные упражнения, рекомендованные для детей грудного возраста (рефлекторные, пассивные, пассивно-активные, пассивные дыхательные). В основной части применялись упражнения, выполняемые на фитболе и активизирующие двигательную систему ребенка, на основе рефлексов с вестибулярного аппарата. Упражнения были составлены с учетом возраста и ФС ребенка. Общая продолжительность процедура гимнастики составляла 15-20 минут. Курс 20 процедур. Рекомендовалось повторение курса лечения через 2 месяца.
Гимнастика названа таким образом, т.к. её выполнение основано на антигравитационных реакциях улучшающих работу антигравитационной мускулатуры: преимущественно осевых мышц позвоночного столба, мышц верхних и нижних конечностей, препятствующих силе земного тяготения, а также на стимулировании функциональной системы антигравитации. Кроме этого, упражнения вовлекающие в работу вестибулярный аппарат улучшают кровообращение головного и спинного мозга (В.Н. Мошков, 1982; В.М. Ченегив, 1997). При выполнении таких упражнений происходит раздражение вестибулярных рецепторов, сигналы с которых через вестибулоспинальный тракт передаются на мотонейроны спинного мозга, регулируя тонус мускулатуры, улучшая согласованность движений и равновесие. В ходе выполнения упражнений использовались угловые и прямолинейные ускорения и замедления траектории движения. Это позволяет добиваться «непроизвольного» мышечного ответа со стороны двигательной системы ребенка.
Функциональные системы, обеспечивающие двигательную активность детей на раннем этапе постнатального онтогенеза
Вегетативное обеспечение - это поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обеспечивающего адекватную деятельность различных органов и систем в условиях нагрузки [Н.И. Шлык, 1991, 2009].
Согласно теории «энергетического правила скелетных мышц» И. А. Аршавского, состояние вегетативных функций непосредственно зависит от уровня двигательной активности [И.А. Аршавский, 1982].
Основополагающей концепцией онтогенеза является представление о том, что филогенетически более зрелые компоненты моторной функции, так называемые врождённые автоматизированные программы, наиболее полно отшлифованные естественным отбором, находятся под более сильным генетическим контролем, тогда как более молодые, но более сложные по структуре и уровню организации, двигательные функции обладают большей изменчивостью под влиянием внешнесредовых факторов [В. М. Хаютин, 2000; Е. Б. Крещановская с соавт., 1996]. Можно сказать, что различные степени индивидуального проявления психомоторных качеств сложились под влиянием неповторимых соотношений врождённых и приобретенных свойств нервной и мышечной систем, а также систем вегетативного обеспечения моторики [Н. А. Агаджанян, 2004; Е.В. Быков, 2002].
Ребенок рождается на свет с богатым запасом инстинктов и простейших безусловно-рефлекторых реакций, позволяющих ему выжить в определенных условиях существования [А. Ф. Тур, 1967]. Важно, что на базе этих инстинктов и реакций может создаваться бесчисленное множество траекторий развития, но при обязательном условии, что в течение определенного для каждого инстинкта и поведенческого акта периода времени должно быть предоставлено подкрепляющее воздействие (например, если в течение первых 8-12 недель жизни не будет создано соответствующих условий, то инстинкт плавания у ребенка угасает). Такой же временной зависимостью подкрепляющих воздействий отличается развитие таких качеств, способностей и возможностей человека, как двигательные качества, речь, характер вегетативной нервной регуляции и т.д. [С. Amielison, 2001].
Однако для реализации таких предпосылок должны создаваться соответствующие условия, при отсутствии которых срабатывает так называемый «закон свертывания функций за ненадобностью». Суть его заключается в том, что при невостребованности какой-либо функции она либо не развивается, либо вообще угасает [С. Б. Лазуренко, 2005]. Например, при стремлении в первые часы, дни и недели жизни ребенка содержать его в условиях абсолютной стерильности иммунитет новорожденного постепенно ослабевает [А.В. Ларионова, 2006].
Если в течение первых недель и месяцев жизни ребенок не получает достаточно речевой информации, то развивается так называемый «феномен Каспара - Хаузера». А с каждым последующим годом развитие речевой функции становится все более затруднительным. Или, если начиная с периода внутриутробного развития и в течение первых трех лет после рождения, мозг ребенка не получал адекватный объем информации, то его интеллект оказывается ущербным на протяжении всей последующей жизни [Э.Н.Вайнер,2011].
Вегетативное обеспечение двигательной деятельности осуществляется, прежде всего, системами кровообращения, дыхания, крови и регуляторными влияниями нервно-гормональных механизмов [С.А. Котельников с соавт., 2002; И.А. Берсенева с соавт., 2008]. Мощная афферентация, поступающая в процессе двигательной деятельности от проприорецепторов мышц, суставов, связок, рецепторов внутренних органов, направляется в кору больших полушарий. На этой основе кора формирует функциональную систему, объединяющую отдельные структуры головного мозга, все моторные уровни ЦНС и избирательно мобилизирующую отдельные мышечные группы. Одновременно нейрогенное звено управления воздействует на центры, регулирующие кровообращение, дыхание, другие вегетативные функции, гормональное звено С.А. Котельников с соавт., 2002].
По мнению СИ. Гальперина (1974), рост и развитие отдельных органов, их систем и всего организма происходят неравномерно и неодновременно - гетерохронно. Выдающийся российский физиолог П.К. Анохин предложил учение о гетерохронии и обосновал вытекающее из него учение о системогенезе (1948). Так, под функциональной системой, считал П.К. Анохин, надо понимать «широкое функциональное объединение различно локализованных структур на основе получения конечного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент (например, функциональная система дыхания, функциональная система, обеспечивающая передвижение тела в пространстве, и др.). Структура функциональной системы сложна и включает в себя афферентный синтез, принятие решения, само действие и его результат, обратную афферентацию из эффекторных органов и, наконец, акцептор действия, сопоставление полученного эффекта с ожидаемым». Афферентный синтез включает в себя обработку, обобщение разных видов информации, поступающей в нервную систему. В результате анализа и синтеза полученной информации она сопоставляется с прошлым опытом. В акцепторе действия формируется модель будущего действия, прогнозируется будущий результат и происходит сопоставление фактического результата со сформированной ранее моделью [П. К. Анохин, 1980; Л. К. Гавриков, 1993].
Различные функциональные системы созревают неравномерно, они включаются поэтапно, постепенно сменяются, создавая организму условия для приспособления в различные периоды онтогенетического развития [П.К. Анохин, 1980]. Те структуры, которые в совокупности составят к моменту рождения функциональную систему, имеющую жизненно важное значение, закладываются и созревают избирательно и ускоренно. Например, из всех нервов руки раньше и полнее всего развиваются те, которые обеспечивают сокращение мышц - сгибателей пальцев, осуществляющих хватательный рефлекс. Избирательное и ускоренное развитие морфологических образований, составляющих полноценную функциональную систему, которая обеспечивает новорожденному выживание, называется системогенезом [К.В. Судаков, 2000].
Гетерохрония проявляется периодами ускорения и замедления роста и развития, отсутствием параллелизма в этом процессе. Ряд органов и систем растет и развивается неодновременно: какие-то функции развиваются раньше, какие-то - позднее. Функциональная система, обеспечивающая реализацию двигательной деятельности, включает определенные параметры дыхания и крови. При длительной и интенсивной двигательной активности выделяющиеся в кровь из работающих мышц и внутренних органов продукты обмена через хеморецепторы рефлексогенных зон возбуждают дыхательный центр [А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000].
В постнатальном периоде избирательно созревают механизмы, обеспечивающие формирование различных поведенческих актов животных и человека. По показателям поведенческих реакций и их вегетативному обеспечению с применением телеметрической техники можно проследить, как из отдельных элементов поведения целенаправленно достигаются адаптивные приспособительные результаты. В ответ на действие соответствующих раздражителей сначала появляются отдельные автоматизмы или рефлекторные движения конечностей, туловища головы, а также вегетативные реакции, не приводящие к достижению полезных для организма результатов [К.В. Судаков, 2000].
Структуры, отвечающие за нервную регуляцию положения тела в пространстве и движений, находятся в разных отделах ЦНС - от спинного мозга до коры больших полушарий. В их расположении прослеживается четкая иерархия (подчиненность расположенных в нижних отделах нервной системы центров расположенным более высоко и, соответственно, возникшим позднее, в ходе эволюции, центрам), отражающая постепенное совершенствование двигательных функций в процессе эволюции [Г.А. Геровская, 2002]. Самый низший уровень в организации движения связан с деятельностью нейронных образований спинного мозга, осуществляющих регуляцию относительно простых движений, часто рефлекторной природы [X. Дельгадо, 1971].
Анализ вегетативного статуса и вегетативной реактивности у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы
Вегетативная нервная система (ВНС) играет важную роль в регуляции многих функций организма: обмена веществ и периферических органов, как взрослого человека, так и ребенка. [Н.А. Агаджанян с соавт., 2004]. Многими исследователями неоднократно показано, что в основе многих вегето-висцеральных синдромов и сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых людей, а также детей старшего возраста лежат нарушения функционирования вегетативных центров в анте- и перинатальном периодах [С.С. Карпова, 1999; Л.А. Кравцова с соавт., 2000; Ю.Т. Лильин, 2000; М.В. Нароган, 2007].
Используя современные методы исследования вариабельности сердечного ритма у детей грудного возраста, мы получили результаты, заслуживающие внимания специалистов по физической реабилитации и клиницистов.
Сравнительный анализ выявил следующее: значения временного анализа при фоновой записи у детей с признаками ППЦНС в большинстве своем статистически достоверно (р 0,05) отличаются от показателей здоровых детей.
Так, например, значения самого продолжительного интервала RR (RRMax, с), которые при отсутствии нарушений ритма, проводимости и артефактов отражают активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, у детей с признаками 111 ЩНС имеют тенденцию к увеличению с возрастом и имеют более высокие значения по сравнению с показателями здоровых детей в возрастных группах 1-2 и 3-4 месяца (табл.5). При выполнении функциональной нагрузки в виде пассивного ортостаза (тилт-тест) и у детей с ППЦНС, и у здоровых детей было выявлено статистически достоверное (р 0,05) уменьшение значения RRMax, за исключением показателей, характерных для здоровых детей подгруппы 2А (3-4 месяца).
Значения самого короткого интервала RR (RRMin, с) отражающего активность симпатического отдела ВНС увеличивались у детей в соответствии с возрастом, независимо от исходного состояния здоровья. По данному показателю статистически достоверные различия (р 0,05) между значениями RRMUI У здоровых детей и детей с ІТПЦНС отмечались во всех подгруппах. При выполнении тилт-теста некоторое увеличение данного показателя, согласно полученным в ходе исследования данным, наблюдалось во всех возрастных подгруппах детей с ППЦНС, а также и у здоровых детей. Однако статистически достоверных различий получено не было (р 0,05).
Сравнительный анализ показал, что в изучаемых нами группах детей среднее значение всех RR интервалов в выборке (RRNN, мс), отражающее активность СНС и гуморальных каналов регуляции сердечного ритма, при фоновой записи несколько увеличивается с возрастом у всех детей. Достоверные различия по этому показателю получены только в подгруппах детей 1-2-х месяцев (р 0,05). Необходимо отметить, что статистически достоверные изменения RRNN при выполнении пассивного ортостаза наблюдались лишь в подгруппах детей 5-6 месячного возраста. Аналогичные результаты получены и по показателю среднеквадратичного отклонения всех RR интервалов (SDNN, мс), который преимущественно отражает суммарный эффект влияния на СУ симпатического и парасимпатического отделов ВНС
Коэффициент вариации (CV, %), отражающий степень стационарности и являющийся нормированным по ЧСС, наиболее высоким оказался в подгруппах детей с ППЦНС и у здоровых детей 3-4-месячного возраста, но он уменьшался во всех возрастных подгруппах при тилт-тесте. Статистически достоверные изменения показателя CV при функциональной нагрузке отмечались у детей с ППЦНС 3-4-х месячного возраста и у здоровых детей в возрастном диапазоне 1-2 месяца и 5-6 месяцев (р 0,05).
При сравнительном анализе показателей кардиоинтервалографии у детей грудного возраста до начала курса физической реабилитации было выявлено следующее: фоновые показатели Мо (с) у детей, независимо от наличия признаков ППЦНС, статистически достоверно увеличивались к 5-6 месяцам жизни (табл. 6). При этом статистически достоверных различий между показателями Мо здоровых детей и детей с ППЦНС выявлено не было (р 0,05). При выполнении тилт-теста (пассивный ортостаз) значения данного показателя достоверно изменялись в сторону уменьшения лишь в подгруппах 3 и ЗА (рис.2) (р 0,05).
Амплитуда моды - показатель, характеризующий активность симпатического канала регуляции сердечно-сосудистой системы, у детей с признаками ППЦНС достоверно различался при уровне значимости Р 0,05 в подгруппах 1-2 и 1-3. При этом наиболее низкие значения этого показателя отмечались в подгруппе детей 3-4-месячного возраста. Необходимо отметить, что и у здоровых детей при фоновой записи наиболее низкие показатели также отмечались в подгруппе 2А (дети 3-4-х месяцев). В двух других подгруппах здоровых (1А и ЗА) были обнаружены более высокие значения Амо относительно аналогичных показателей у детей с признаками ППЦНС. В ходе тилт-теста у детей с признаками ППЦНС и у здоровых детей отмечалось достоверное повышение симпатической активности, о чем свидетельствует увеличение показателя Амо. При этом достоверные (р 0,05) изменения отмечены во всех подгруппах, кроме подгруппы 2 (дети 3-4 месяцев жизни с признаками ППЦНС).
В ходе исследования выявлено, что у детей первого года жизни с признаками ППЦНС, в условиях относительного покоя отмечается более высокая активность парасимпатического канала регуляции ВНС по показателю вариационного размаха (ВР, с) по сравнению с данными здоровых детей для всех подгрупп (Р 0,05). При пассивном ортостазе достоверные изменения данного показателя, в виде его уменьшения, отмечены в подгруппах 2 и 3, т.е. у детей 3-4-х и 5-6-ти месяцев соответственно.
Показатели индекса напряжения адаптивных систем организма у детей с признаками ППЦНС во всех возрастных группах достоверно отличались от показателей ИН здоровых детей и были более высокими (табл. 6). У детей с признаками ППЦНС, согласно классификации P.M. Баевского с соавт. (1984), ИН колебался в диапазоне значений выше 500 усл.ед., что позволило нам отнести эту группу детей к лицам с гиперсимпатикотонией, тогда как у здоровых детей 1-2-месячного и 5-6-месячного возраста наблюдалась умеренная симпатикотония, а у детей 3-4-х месяцев жизни - состояние вегетативного равновесия. При выполнении тилт-теста увеличение данного показателя наблюдалось у детей с ППЦНС в возрастных группах 3-4-х и 5-6-ти месяцев и у всех исследуемых здоровых детей (рис. 2). Отношение Ш /ИНг, характеризующее вегетативную реактивность, позволило нам расценивать реакцию на изменение положения тела как гиперсимпатикотоническую во всех исследуемых группах, поскольку значения этого показателя колебались в диапазоне 1,7-3,2 усл.ед. (рис.3).
Методика релаксирующего соединительнотканного массажа в комплексной физической реабилитации детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы (корригирующая часть)
Важно отметить, что, составляя методику массажа, прежде всего, мы ориентировались на ведущий клинический признак заболевания и связанные с этим патологические сдвиги в организме больного.
При разработке методики релаксирующего массажа мы руководствовались следующей схемой:
1. Выбор варианта релаксирующей направленности.
2. Выбор рабочих сегментов.
3. Подбор возможных массажных приемов для каждого рабочего сегмента.
4. Подбор дополнительных методических приемов, проводимых в заключение основной массажной процедуры.
Особенности техники проведения процедуры массажа
Массаж начинают с поглаживания, выжимания и вибрации (общий пасс) по оттоку венозной крови и лимфы (к ближайшим крупным лимфоузлам), захватывая мышечные группы и область соединительнотканных структур. Давление при проведении всех приемов массажа у детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС не должно превышать уровня порога болевой чувствительности (безболезненно, чтобы мышцы ребенка не напрягались, и он не должен показывать признаков дискомфорта). После общего пасса проводилось разминание подушечками пальцев, преимущественно в зоне соединительно-тканных структур (места крепления мышц, места перехода мышц в сухожилия).
Разминание проводилось финским стилем, придавливая подлежащие ткани к костным образованиям. Последовательно обрабатывались шейный, грудной отделы позвоночника, область головы, со стороны груди (над и подключичные области, места крепления ребер к грудине). Прием «разминание» проводился спиралевидным характером движения на уровне порога болевой чувствительности (с такой силой, чтобы ребёнок не напрягался). Длительность процедуры - от 10 минут (первые 2-3 сеанса) до 20 минут, ежедневно. Курс - 20 процедур (приложения 1-3).
Первые несколько процедур проводятся по минимальному времени, затем, время воздействия постепенно доводится до максимального, последние процедуры проводятся по средней продолжительности. Данная схема проведения курса рекомендовалась для мягкой адаптации к мощному влиянию массажа, достижению максимального эффекта и плавного выхода из курса лечения с прочным закреплением достигнутого эффекта. При проведении сеанса ручного массажа в релаксирующей направленности прием растирание исключается [А.В. Полуструев, 2000; С.Н. Якименко, 2005; Е.П. Артеменко, 2006].
Прежде, чем приступить к массажу, необходимо:
1) Оценить уровень истинного функционального состояния пациента.
2) Выделить ведущий клинический признак.
3) Определить задачу массажа;
4) Определить направленность массажа.
5) Учитывая принцип «не навреди», определиться в варианте выбранной направленности.
6) Учитывая места концентрации рефлекторных изменений и локализацию патологического очага, определиться в рабочих сегментах.
Выбор рабочих сегментов при проведении соединительнотканного массажа, в первую очередь, обусловлен локализацией патологии и концентрацией рефлекторных изменений со стороны поверхностных тканей. Характеристика мест обработки в целом не отличается от общепринятых методик. Но при посегментном дифференцировании приложения массажа учитывались разработки А.В. Полуструева (2000), С.Н. Якименко (2005), Е.П. Артеменко (2006), которые нацеливают на то, что массажные рабочие сегменты должны иметь четкие анатомические ориентиры.
Работа была сконцентрирована преимущественно в зоне соединительно-тканных структур (сумочно-связочный аппарат, места перехода мышц в сухожильный аппарат, места прикрепления мышц к костным образованиям, зоны апоневрозов, периоста, надкостницы). При этом использовались приемы финского разминания от 2 до 6 минут в сочетании с поглаживанием, выжиманием, вибрацией (короткие и длинные пассы) от 1,5 до 2 минут на рабочем сегменте.
При выполнении сеанса ручного релаксирующего массажа у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы необходимо придерживаться определенной последовательности работы на сегментах (табл. 17):
1) область головы;
2) шейный отдел позвоночника;
3) со стороны груди;
4) грудной отдел позвоночника.
Рекомендуемое исходное положение ребенка при массаже - лежа на спине, на животе, сидя (если ребенок уже освоил это основное движение). Исходя из анатомической локализации соединительнотканных структур, нами выделены особенности и последовательность обработки рабочих сегментов у детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС.
1. Область головы:
- Обработка подзатылочной области.
- Обработка боковых поверхностей головы с обеих сторон поочередно.
- Обработка области лба и надбровных дуг.
- Обработка ушных раковин.
Область родничков обходится. Рекомендуемыми приемами при обработке данного сегмента являются:
- для поглаживания - попеременное, комбинированное;
- для выжимания - подушечками пальцев;
- для вибрации - подушечками пальцев;
- для разминания - подушечками пальцев.
Общие пассы (поглаживание, выжимание, вибрация) выполняются в сторону шеи и плечевых суставов.
Вегетативный тонус и вегетативная реактивность сердечно-сосудистой системы у детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы после курса физической реабилитации
При сравнительном анализе значений самого продолжительного интервала (R-RMax, с) выявлено, что при отсутствии нарушений ритма, проводимости и артефактов, он отражает активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При анализе значений противоположного показателя (R-RMin, с) в возрастных подгруппах 1-2-го и 5-6-го месяцев жизни было выявлено следующее: к концу курса реабилитации их продолжительность достоверно возросла, что является свидетельством снижения активности симпатического отдела ВНС (табл. 24). Именно она и позволила формироваться функциональной системе организма, обеспечивающей становление основных движений ребенка.Эти данные подтверждаются и данными кардиоинтервалографии, а именно, значениями индекса напряжения адаптивных систем (ИН, усл.ед.), который достоверно снизился во всех исследуемых возрастных подгруппах (с 552,9±65,4 до 439,2±42,4 усл.ед. - у детей в возрасте 1-2-х месяцев; с 457,7±42,2 до 390,3±32,2 усл.ед. - у детей 3-4-х месяцев, с 573,6±128,8 до 334,5±55,0 усл.ед. - у 5-6-месячных детей), а также значениями вегетативного показателя ритма (ВПР, усл.ед.), свидетельствующего о смещении вегетативного баланса в сторону преобладания активности парасимпатического отдела ВНС. Значения ВПР достоверно уменьшились во всех возрастных группах после курса реабилитации (с 18,2±2,0 до 15,6±1,1 усл.ед. - у детей 1-2-х месяцев, с 15,4±1,4 до 14,7±1,1 усл.ед. - у детей 3-4-х месяцев, с 17,1±2,7 до 13,0±1,7 усл.ед. - у 5-6-месячных детей).
При анализе коэффициента вариации (CV, %), отражающего степень стационарности и являющегося нормированным по ЧСС, было выявлено, что его значения достоверно (р 0,05) увеличились в подгруппах детей 1-2 месяцев и 5-6 месяцев, тогда как в подгруппе 3-4- месячных детей произошло достоверное снижение этого показателя. Значения процентной представленности эпизодов различия последовательных RR интервалов более чем на 50 мс (PNN50, %) достоверно возросли во всех исследуемых возрастных группах детей.
Полученные нами данные, касающиеся возрастной динамики основных показателей кардиоинтервалографии у детей с перинатальным поражением ЦНС, согласуются с данными М.В. Нароган (2007), что свидетельствует о снижении активности симпатического звена ВНС и напряжения адаптивных систем с возрастом ребенка. При этом дополнительное воздействие путем применения физических средств реабилитации в виде релаксирующего соединительнотканного массажа и антигравитационной гимнастики способствует ускорению этих процессов.
Анализ ВРС широко используется для оценки тяжести состояния детей. Так, по мнению Goldstein В. et al. (1998), Л.А. Кравцовой с соавт. (2000), показатели ВРС достаточно хорошо коррелируют с тяжестью состояния ребенка. При этом мощность колебаний зависит от степени зрелости организма.
Сравнительный анализ общей мощности спектра (ТР, тс), отражающей суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм исследуемых детей, показал следующее: в условиях относительного покоя до курса физической реабилитации в возрастной динамике общей мощности спектра очевиден явный скачок данного показателя применительно к возрасту 3-4 месяцев жизни ребенка, а в дальнейшем - стабилизация. Наиболее высокие показатели ТР, тс2 у детей 2-й группы свидетельствуют о более высоком функциональном состоянии организма (табл. 25). В ответ на ортостатическую нагрузку наблюдалось достоверное уменьшение общей мощности спектра во всех возрастных группах детей (Р 0,05). При этом наибольшее снижение было выявлено в возрастной группе детей 3-4 месяцев, что подтверждается законом Уайлдера (закон исходного уровня).
При анализе спектрограмм детей с признаками перинатального поражения ЦНС на ранних этапах постнатального онтогенеза после проведенного курса воздействия физических средств реабилитации было выявлено, что в фоновой записи наиболее высокий показатель VLF, % отмечался у детей 1-й группы (возраст 1-2 месяца). В ответ на пассивную ортопробу происходило уменьшение вклада очень низкочастотного компонента во всех возрастных группах. Наибольшие значения высокочастотного и низкочастотного компонентов спектрального анализа в условиях относительного покоя ребенка до проведения курса физической реабилитации наблюдались в 3-й группе детей (возраст 5-6 месяцев). При изменении положения тела детей во всех группах происходило нарастание доли симпатических влияний в управлении сердечным ритмом, о чем свидетельствует увеличение показателей низкочастотного спектра.
Известно, что наиболее существенный прирост ВРС соответствует нарастанию вегетативных влияний и приходится на возраст 5-6 месяцев: тонус вагуса (по HF) резко нарастает к 37-38 неделе жизни, в дальнейшем стабилизируясь, а симпатический (по LF) более плавно увеличивается от 31 к 41 неделе [J. Clairambault et all., 1992]. Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о более раннем нарастании вышеуказанных показателей, что, на наш взгляд, отражает имеющееся состояние напряжения адаптационных процессов организма детей из-за наличия у них перинатального поражения ЦНС.
После применения средств физической реабилитации у 1-2-х и 5-6 месячных детей в условиях относительного покоя происходит нарастание общей мощности спектра. При этом уменьшение этого показателя при смене положения тела остается так же, как и до воздействия реабилитационной программы (табл. 25).
Наиболее высокие значения VLF, % после курса реабилитации в фоновой записи отмечались также в 1-й группе. При этом у детей 5-6 месяцев жизни по отношению к начальным показателям (до курса воздействия физических средств реабилитации) наблюдался достоверный прирост доли очень низкочастотных волн (Р 0,05). При пассивной ортопробе достоверное снижение этого показателя было выявлено в 1-й и 2-й возрастных группах (р 0,05).
Изменение положения тела, что особенно проявлялось у 1-2-месячных детей, вызывает повышение вклада в спектральную мощность ритма сердца симпатических влияний, тогда как в более старших возрастных группах детей наблюдалось увеличение вклада парасимпатического компонента (по показателям HF, % и соотношения LF/HF) на достоверно значимом уровне (Р 0,05).
При выполнении тилт-теста наибольший прирост симпатической активности по показателям ИН, ИВР, ВПР, LF,%, LF/HF выявлен в подгруппе детей 1-2-х месяцев жизни. С увеличением возраста реакция на ортостатическую нагрузку, сопровождающаяся вышеуказанными изменениями, была менее выраженной (рис. 8).
