Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, актуальность проблемы. (обзор литературы) 12
глава 2. Материалы и методы
2.1. Дизайн исследования 40
2.1.1. Характеристика групп больных с поражениями аорто-бедренного сегмента 44
2.1.2. Характеристика групп больных с поражениями бедренно-подколенного сегмента 46
2.2. Методы исследований 47
ГЛАВА 3 Морфологическая оценка и прижизненная визуализация ишемических изменений скелетной мускулатуры нижних конечностей
3.1. Обоснование использования прижизненной оценки состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей 67
3.2. Морфологическая оценка изменений скелетной мускулатуры нижних конечностей под влиянием хронической ишемии и их прижизненная визуализация 68
ГЛАВА 4. Гемодинамические аспекты, определяющие результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей
4.1. Оценка гемодинамических характеристик русла «оттока» 82
4.2. Взаимосвязь показателей состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей и гемодинамических условий в их артериальном русле
ГЛАВА 5. Обоснование хирургических методов оптимизации гемодинамических условий при артериальных реконструкциях
5.1. Гемодинамическое влияние операций «оттока» на аорто-бедренном сегменте 86
5.2. Особенности регионарной гемодинамики при формировании артериовенозной фистулы во время реконструкций бедренно подколенного сегмента 88
ГЛАВА 6. Оценка влияния хронической ишемии на скелетную мускулатуру и регионарную гемодинамику нижних конечностей
6.1. Взаимосвязь хронической ишемии и морфологических особенностей мышц конечностей при поражении, аорто-бедренного сегмента 92
6.2. Взаимосвязь состояния скелетной мускулатуры конечностей и особенностей регионарной гемодинамики при поражении аорто-бедренного сегмента 94
6.3. Взаимосвязь хронической ишемии и морфологических особенностей мышц конечностей при поражении бедренно-подколенного сегмента 95
6.4. Взаимосвязь состояния скелетной мускулатуры конечностей и особенностей регионарной гемодинамики при поражении бедренно-подколенного сегмента 98
ГЛАВА 7. Результаты хирургического лечения
7.1. Особенности хирургического лечения больных
облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с поражением аорто-бедренного сегмента 100
7.1.1. Отдаленные результаты реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте 102
7.2. Особенности оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с поражением бедренно-подколенного сегмента 105
7.2.1. Отдаленные результаты реконструктивных операций на бедренно-подколенном сегменте 108
7.3. Результаты операций «оттока» 112
7.3.1. Отдаленные результаты операций «оттока» 114
7.3.1.1. Отдаленные результаты операций «оттока»
на аорто-бедренном сегменте 114
7.3.1.2. Отдаленные результаты операций «оттока» на бедренно-подколенном сегменте 116
7.4. Алгоритм хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с учетом гемодинамических особенностей 118
Заключение 121
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Характеристика групп больных с поражениями аорто-бедренного сегмента
- Морфологическая оценка изменений скелетной мускулатуры нижних конечностей под влиянием хронической ишемии и их прижизненная визуализация
- Взаимосвязь показателей состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей и гемодинамических условий в их артериальном русле
- Взаимосвязь состояния скелетной мускулатуры конечностей и особенностей регионарной гемодинамики при поражении аорто-бедренного сегмента
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОАСНК) является актуальной проблемой современной медицины. В настоящее время заболеваемость этой патологией составляет от 3% до 20% населенияв зависимости от возрастной категории пациентов (TASC II, 2007).
На сегодняшний момент потребность больных облитерирующим атеросклерозом в оперативном лечении ежегодно составляет в развитых странах 600 человек на 1 млн. населения. Отсутствие помощи этой категории пациентов, в большинстве случаев ведет к ампутации конечности. При этом, интраоперационная летальность составляет 10%, в течение первого года после ампутации умирает еще 25-30 % (Золоев Г.К., 2004, TASC II, 2007).
Ведущую роль в лечении больных ОАСНК играет хирургическая реваскуляризация (Дуданов И.П. и соавт., 2009; Карев А.В. и соавт., 2004; Ольшанский М.С. и соавт., 2007; Сорока В.В. и соавт., 2008; Adam D.J. et al., 2005; Tartari S. et al., 2007 и др.).
Артериальные конструкции, создаваемые в ходе оперативного лечения, имеют ограниченный срок функционирования. Кумулятивная проходимость аорто - бедренных шунтов через 5 лет составляет 70% - 74%, а частота окклюзий бедренно – подколенных шунтов варьирует от 20 до 40% (Асланов А.Д. и соавт., 2008; Гавриленко А.В. и соавт., 2007; Покровский А.В. и соавт., 2004). При реокклюзии конструкция тромбируется, ишемия конечности возвращается, порой в более выраженных проявлениях, что ведет к необходимости выполнения ампутаций (Кротовский Г.С. и соавт., 2005).
Таким образом, проблема улучшения результатов реконструктивных операций на магистральных артериях конечностей, как основного метода лечения ОАСНК продолжает оставаться весьма актуальной.
Выбор хирургической тактики у больных облитерирующим атеросклерозом основан на принципах, изложенных в официальных рекомендациях (Рекомендации Российских консенсусов 2001, 2002 и 2005 годов, рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов 2007 года, Трансатлантические согласительные документы TASC I 2000 года и TASC II 2007 года). Эти принципы основываются на стадии ишемии и анатомических вариантах поражений артериального русла нижних конечностей. В то же время клинический опыт показывает, что адекватность объема артериальной реконструкции и результаты хирургического лечения во многом зависят от условий региональной гемодинамики, определяющих не только судьбу конечностей, но и самого пациента.
Таким образом, решение проблемы улучшения результатов хирургического лечения больных ОАСНК в настоящее время имеет важное не только медицинское, но и социальное значение.
Цель исследования – повышение эффективности хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:
1. Доказано влияние ишемии нижних конечностей на состояние их мышечной ткани.
2. Обоснована взаимосвязь показателей, полученных при КТ и МРТ исследовании нижних конечностей, отражающих состояние скелетной мускулатуры, и параметров региональной гемодинамики в их артериальном русле.
3. Выявлены показатели региональной гемодинамики, позволяющие прогнозировать результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
4. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от уровня регионального периферического сопротивления в артериальном русле нижних конечностей.
5. Определена эффективность применения операций “оттока” у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
6. Представлены обоснованные рекомендации по выбору тактики хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом в зависимости от региональных гемодинамических условий в нижних конечностях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Региональные гемодинамические условия в артериальном русле нижних конечностей позволяют прогнозировать результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
2. Применение операций “оттока” у больных облитерирующим атеросклерозом с высоким региональным периферическим сосудистым сопротивлением в нижних конечностях достоверно улучшает результаты их хирургического лечения.
3. Одномоментные 2-х этажные реконструктивные операции у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей достоверно улучшают отдаленные результаты хирургического лечения при высоком региональном периферическом сосудистом сопротивлении.
4. КТ и МРТ исследования нижних конечностей позволяют диагностировать ишемические поражения их мышечной ткани.
5. Изменения состояния мышечной ткани нижних конечностей в совокупности с проходимостью дистального русла взаимосвязаны с уровнем регионального периферического сосудистого сопротивления в них.
Научная новизна исследования
-
Впервые была определена взаимосвязь уровня ишемического поражения мышечной ткани нижних конечностей и результатов КТ и МРТ оценки её состояния.
-
Определена зависимость уровня регионального периферического сосудистого сопротивления в артериальном русле нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей от состояния их скелетной мускулатуры, а так же от проходимости артерий русла “оттока”.
-
Установлены основные факторы, способствующие неблагоприятным результатам хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
-
Разработаны принципы выбора лечебной тактики, определены оптимальные способы коррекции гемодинамических условий в артериальном русле нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и улучшить результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Практическая значимость полученных результатов исследования.
Установлено, что на фоне хронической ишемии конечностей у больных ОАСНК при физической нагрузке происходит разной степени выраженности деструкция клеток мышечной ткани конечностей с последующей её соединительнотканной трансформацией, приводящей к редукции объёма русла микроциркуляции. В сочетании с состоянием проходимости артерий русла “оттока” эти факторы определяют уровень регионарного периферического сосудистого сопротивления в нижних конечностях.
Региональное периферическое сосудистое сопротивление (РПСС), являясь интегративным показателем гемодинамических условий в артериальном русле конечностей у больных ОАСНК, определяет результаты хирургического лечения больных ОАСНК.
Доказано, что операции “оттока”, направленные на оптимизацию гемодинамических условий кровообращения в нижних конечностях больных ОАСНК после реконструктивных операций, достоверно улучшают результаты хирургического лечения у пациентов с высоким уровнем РПСС. Устранение неблагоприятных гемодинамических условий кровообращения в нижних конечностях предотвращает реокклюзии, возникающие в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на их артериальном русле.
Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики в зависимости от состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей, уровня РПСС в их артериальном русле, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность хирургического лечения больных ОАСНК.
Разработан алгоритм выбора хирургической тактики при избыточности артериовенозного сброса на бедренно – подколенном сегменте в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.
В работе показано, что результаты и эффективность реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом во многом зависят от соблюдения технических и тактических приемов, имеющих строгое обоснование. Отмечена целесообразность выполнения комплексных обследований прооперированных пациентов в отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций с целью контроля и коррекции гемодинамических нарушений в оперированных конечностях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 32 рисунком и содержит 27 таблиц.
Характеристика групп больных с поражениями аорто-бедренного сегмента
B 30-40% случаев атеросклеротические поражения БПС носят дисталь ный характер, что ставит под сомнения целесообразность проведения стандартной операции по прямой реваскуляризации конечности [40, 98]. Данные литературы об отдаленных результатах операций на артериях бедренно-подколенного сегмента несколько отличаются друг от друга в зависимости от пристрастия различных авторов к тем или иным методам оперативного лечения. Сторонники методики шунтирования реверсированной веной приводят следующие данные 5-летних результатов своих операций: 75-80% шунтов проходимо - при формировании дистального анастомоза выше щели коленного сустава (ЩКС) и 65-70% - при формировании анастомоза ниже щели коленного сустава. Авторы, которые отдают предпочтение шунтированию по методике «in situ», говорят о 75-85% проходимости шунтов в течение 5 лет при формировании дистального анастомоза выше щели коленного сустава и 70-75% при шунтировании ниже щели коленного сустава [40, 89, 188].
Необходимо заметить, что большинство авторов приводит данные о менее удачных результатах оперативного лечения на бедренно-подколенном сегменте артериального русла нижних конечностей [391]. Так, за 5-летний период после операции кумулятивная проходимость шунтов «in situ», по их данным, составила 52,5-56,4%, а реверсированной аутовеной - 42,7—47,6% [40, 76, 97, 98, 118].
Детальный анализ результатов операций на бедренно-подколенном сегменте показал, что кумулятивная проходимость бедренно-подколенных шунтов приближается через один год к 70%, через два года - к 60%, через 3 года -к 50%, через 5 лет - к 42,7% [40, 328, 329,403].
Несмотря на то, что в целом результаты хирургического лечения больных ОАСНК выглядят вполне пристойно: пятилетняя проходимость конструкций составляет на аорто-бедренном сегменте от 80 до 85%, на бедренно-подколенном сегменте от 60 до 80%, следует помнить при этом, что за каждым отрицательным результатом стоит судьба конкретного человека. Инвали-дизация пациента негативно отражается на жизни всей его семьи [230, 267]. -Именно поэтому многие исследователи ищут способы улучшения результатов хирургического лечения больных ОАСНК [315, 319]. Наиболее распространенным направлением этих поисков является разработка медикаментозного воздействия на различные факторы атерогенеза и на реологические свойства крови [267]. Анализируя литературные данные, посвященные результатам хирургического лечения больных ОАСНК, нельзя не процитировать А.В. Покровского: «Так можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований?»
Уделяя особое внимание состоянию русла «оттока» при реконструктивных операциях, были проанализированы 5-летние результаты бедренно-подколенных шунтирований (БПШ) у больных ОАСНК с применением ПТФЭ гепаринизированных протезов. По данным Rectenwald J. и соавт. (2007), 91% из них имело оценку дистального русла по Рутерфорду от 4 до 6 категории. 55% имело проходимой лишь 1 артерию голени. В ближайшем послеоперационном периоде из наблюдения выпало 3 пациента, шунты которых по разным причинам были неэффективны [374]. Первичная проходимость БПШ с дис-тальным анастомозом выше щели коленного сустава, по данным Losel-Sadee Н. (2009), составила через 1 год - 77,3%; через 2 года - 71,4%; через 5 лет -71,4%; с анастомозом ниже щели коленного сустава составила соответственно: через 1 год 64,4%; через 2 года 56,8%; через 3 года - 49,7%; через 5 лет -49,7%. Авторы резюмировали, что это хороший отдаленный результат хирургического лечения больных ОАСНК с поражениями БПС [336]. Полученные данные иллюстрировали особую значимость для- результатов операций на бедренно-подколенном сегменте состояния русла «оттока».
Обычно в своей работе сосудистые хирурги больше ориентируются и уделяют внимание стадии ишемии конечностей. В работе Cranley J.J. и соавт. (1976) представлены результаты бедренно-подколенных шунтирований у 150 пациентов с использованием аутовены в качестве протезного материала и синтетических протезов из ПТФЭ. 120 больных имело II б стадию ишемии -нижних конечностей, 20 человек - III стадию и лишь 11 - IV стадию ОАСНК.
В этих группах сравнения ни один пациент не имел отрицательного результата лечения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдения. В течение 5 лет 38% из них умерло по разным причинам и 7% были выведены из исследования, так как потерялись из вида. Первичная проходимость через 5 лет наблюдалась у 75,6% аутовенозных конструкций и у 51,9% синтетических БПШ. Кумулятивная (вторичная) проходимость в 79,7% и 57,2% соответственно. Авторы отметили несомненное превосходство аутовенозного материала над синтетическими протезами [270, 274]. Кроме того, были отмечены менее успешные результаты оперативного лечения у больных с критической ишемией конечности [323, 374]. Однако, чтобы сохранить объективность, необходимо вспомнить данные сторонников синтетических протезов: результаты БГТШ, выполненные с использованием аутовен и протезов ПТФЭ, не выявили достоверных различий за время наблюдения в течение 4-х лет (82,2% и 80,6% соответственно). По-видимому, это объясняется разными гемодинамическими условиями в артериальном русле нижних конечностей, так как сравниваемые группы состояли из пациентов, отличавшихся не только стадиями ишемии, но и количеством проходимых артерий голени [340].
Морфологическая оценка изменений скелетной мускулатуры нижних конечностей под влиянием хронической ишемии и их прижизненная визуализация
В своей работе мы применяли качественное и количественное определение нарушений регионарной гемодинамики. Ряд методик был на этапе работы запатентован, о чем получены соответствующие свидетельства.
Способ инвазивного качественного определения нарушений регионарной гемодинамики (запатентован на ранних этапах работы) Этот способ осуществлялся записью кривой инвазивного измерения артериального давления в приводящем и дистальном отделах артерии, после предварительного запуска кровотока по созданной во время операции конструкции. С целью исключения прямого воздействия на давление ретроградного кровотока в дистальном русле пережимался просвет исследуемого сосуда, и записывались, параллельно, кривые артериального давления выше и ниже пережатия, затем сравнивали фазы полученных барограмм. При совпадении времени максимального подъема артериального давления в исследуемых участках сосуда, что соответствовало пикам этих графиков, считали, что гемодинамика в сосуде не благоприятна для функционирования созданной в ходе операции конструкции, так как коллатеральное кровообращение создает конкурирующий кровоток в зоне реконструкции. Если подъем ретроградного давления запаздывал относительно барограммы антеградного кровотока, то считали регионарное кровообращение благоприятным для прогноза проведенного хирургического лечения патологии артериального русла. Количественное инвазивное определение уровня периферического сосудистого сопротивления Количественно судить об уровне периферического сосудистого сопротивления в артериальном русле нижних конечностей нам позволяли 2 метода:
1) анализ потери потенциальной энергии потока крови, во время кровообращения в интересующей нас области конечности;
2) интраоперационная флоуметрия, показатели которой косвенно отражали уровень периферического сопротивления в конечности.
Способ инвазивного определения индекса регионарного периферического сосудистого сопротивления (запатентован)
Этот способ осуществлялся записью кривых артериального давления в сосуде, измеренного инвазивно. Запись кривых осуществлялась при полностью открытом просвете артерии и при пережатом сосуде, после восстановления кровотока. Зафиксировав барограммы, рассчитывалась площадь под кривой графиков с помощью компьютерной программы «Тонус». После расчета площади вычисляли разность между этими результатами. При значении более —1,0 кПА х сек, периферическое сопротивление считали повышенным. Физи-ческая сущность этого способа заключалась в том, что кровь, не являясь ньютоновской жидкостью, все же подчиняется законам механики и гидродинамики, имея некоторые особенности, которыми на фоне дилюции и гепариниза-ции можно отчасти пренебречь. В соответствии с этими законами, потенциальная энергия кровотока на определенном уровне (в нашем случае он соответствует месту измерений) тратится на движение и на преодоление интегра-тивного сопротивления, расположенного дистальнее русла. Отбрасывая из расчетов одинаковые в месте измерений константы, мы определяли площадь под кривой артериального давления при полностью пережатом дистальнее сосуде, оценивали силу, обусловленную потенциальной энергией кровообращения, при проходимом сосуде - силу кинетической трансформации части потенциальной энергии. Вычисляя их разницу, получали силу, затраченную на преодоление сопротивления всего дистальнее расположенного сосудистого русла. Чтобы исключить погрешность в исследовании, связанную с разницей интервалов R—R сердечного цикла, мы вычисляли не силу сосудистого сопротивления, а индекс, определяя отношение разности площадей под кривой АД к длительности сердечного цикла (R-R).
Иллюстрация этого процесса представлена на рис. 4.
В своей работе мы использовали флоуметр фирмы «Транссоник». Ин-траоперационные датчики позволяли определять количественно и записывать в электронном виде кривые кровотоков в сосудах диаметром от 0,3 до 1,2 см. Мы располагали датчиками размером 4, 6, 8, 10, 12 мм. Предварительно про-стерилизованные, они использовались для определения кровотока в артериях магистрального русла сразу после запуска конструкции после выполнения основного этапа реваскуляризации и спустя 15 минут после этого. Такой режим измерений определялся закономерностью, проявлявшейся в постоянном снижении результатов измерений в отсроченном периоде, что объясняется постепенным наполнением дистального и микроциркуляторного русла кровью, необходимой для поддержания постоянной равномерной перфузии тканей на фоне пульсирующего притока крови к органу, приводящего к снижению объема кровообращения. Наиболее информативными были результаты измерений, выполненных в отсроченном периоде, так как они больше соответствовали условиям нормального кровообращения.
Таким образом, мы ориентировались на результаты отсроченных измерений и считали перспективными созданные конструкции, если получали следующие цифры: объемный кровоток по глубокой артерии бедра должен быть более 100 мл в минуту, в устье поверхностной бедренной артерии - более 150 мл в минуту, в подколенной артерии выше щели коленного сустава более 120 мл в минуту и, наконец, в подколенной артерии ниже щели коленного сустава более 100 мл в минуту. Необходимо пояснить, что это были нижние границы допустимых значений, так как при худших результатах необходимо было ожидать тромбоз сосуда в раннем послеоперационном периоде. Несколько слов необходимо уделить ситуации с 2-этажными поражениями артерий нижних конечностей. Если в данном случае проводилась реконструкция только аорто-бедренного сегмента, в надежде на компенсаторные возможности перетоков из бассейна глубокой артерии бедра в магистральное русло подколенной артерии, то объемный кровоток в ГБА не должен был быть менее 180 мл
Взаимосвязь показателей состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей и гемодинамических условий в их артериальном русле
В качестве комментария к рис. 13 необходимо отметить, что пациент Е., 59 лет, отмечал появление болей в правой икроножной мышце при ходьбе на расстояние около 70 метров, вынуждавших его останавливаться. Однако он" вел малоподвижный образ жизни, практически постоянно при передвижениях пользовался личным автотранспортом, на работе почти весь трудовой день проводил за письменным столом, т.е. практически не был лимитирован болезнью. За медицинской помощью пациент обратился в связи с отрицательными эмоциями, обусловленными пессимистичным прогнозом заболевания. Учитывая, что по формальным признакам, у него была ишемия правой конечности II б стадии, ему было предложено оперативное лечение, на которое он согласился. После успешной операции больной был обследован. Результаты подтвердили, что скелетная мускулатура пациента морфологически и функционально вполне сохранены.
С другой стороны, на рис. 14 представлены результаты обследования больного ОАСНК II б стадии, с окклюзией поверхностной бедренной артерии слева, перенесшего бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование, с формированием дистального анастомоза ниже щели коленного сустава. Из его анамнеза известно, что его скелетная мускулатура нижних конечностей многократно подвергалась ишемическим атакам в течение дня.
В качестве комментария рассмотрим еще один пример: пациент Б., 67 лет, работал лесником. По долгу службы был вынужден проходить большие расстояния по территории, не позволявшей активно использовать автомобильный транспорт. И хотя боль в икроножных мышцах у него возникала через 120 метров ходьбы, эти приступы отмечались более 10 раз в течение дня.
По результатам проведенных исследований состояние мышц голеней у него было сопоставимо с аналогичными данными у пациентов III и даже IV стадии.
Необходимо заметить, что у пациентов с длительно существовавшей выраженной ишемией конечностей (не только III и IV стадий по Фонтейну-Покровскому) соединительно-тканное перерождение мышц было, как прави -81-ло, более значимым, что отчетливо определялось при микроскопии, и эти данные находили подтверждение при ПЭТ с радиоактивной глюкозой. Зачастую пациент, в силу особенностей индивидуального порога болевой чувствительности, а также субъективной оценки собственных физических возможностей (в сторону переоценки) несвоевременно обращался за медицинской помощью и не позволял хирургу объективно определить стадию ишемии конечностей.
Как известно, для функционирования артериальных конструкций, созданных в ходе оперативного лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, необходимо соблюдение определенного баланса между «притоком» крови, гемодинамическими условиями самой конструкции и путями «оттока».
Оценка «притока» в ходе работы проводилась на основе УЗДС и МРТ АГ на амбулаторном этапе, непосредственно перед операцией выполнялась ангиография аорты и артерий нижних конечностей. Такой подход позволял четко выбрать место проксимального анастомоза при шунтирующих операциях, либо определить проксимальную границу оперативного вмешательства в виде тромб/эндартерэктомии. Поскольку описываемое действие в алгоритме хирургического лечения ОАСНК носит рутинный характер и полностью изучено, необходимо только еще раз подчеркнуть, что в своей работе мы четко придерживались общепринятых принципов оценки русла «притока» по Ру-терфорду.
Оценка гемодинамических характеристик русла «оттока» Довольно распространенным способом оценки гемодинамических условий русла «оттока», прогнозирующим результаты хирургического лечения ОАСНК, является метод, предложенный Рутерфордом.
Оценка русла «оттока» позволяла в комплексе с другими методами предоперационного обследования пациентов подходить к предоперационному планированию объема оперативного лечения.
Необходимо отметить, что оценка дистального русла успешно проводилась не только по результатам прямой ангиографии, но и по результатам МРТ АГ и КТ АГ.
Как видно из табл. 13, большинство пациентов имели формально хорошее и удовлетворительное русло «оттока». Однако каждый пятый из оперированных в ходе этой работы имел соответственно методу оценки плохой прогноз хирургического лечения.
Исходное среднее значение путей «оттока» у больных ОАСНК с поражением бедренно-подколенного сегмента при II б стадии хронической ишемии нижних конечностей составило 4,8 ±1,2 балла, у больных с III стадией -5,6 ± 1,8 балла и у пациентов с IV стадией - 7,4 ± 2,2 балла. При поражениях аорто-бедренного сегмента соответственно при II б стадии - 4,4 ± 0,8 балла, при III стадии - 6,2 ± 1,4, при IV стадии — 8,0 ± 1,2 балла.
Полученные данные имеют логичное объяснение: поражения АБС имеют лучшую компенсацию за счет большей возможности развития коллатерального русла (речь идет только о хронических ишемиях нижних конечностей). Кроме того, критическая ишемия, обусловленная поражениями артерий БПС, часто является признаком отсутствия дистального русла и малых коллатеральных возможностей.
Взаимосвязь состояния скелетной мускулатуры конечностей и особенностей регионарной гемодинамики при поражении аорто-бедренного сегмента
Особое значение имеют операции «оттока» при реконструкциях БПС, так как результаты хирургического лечения этой группы пациентов значительно хуже. В качестве иллюстрации этого приводим сравнительные данные результатов хирургического лечения больных ОАСНК с поражением БПС при высоком ПСС в магистральном артериальном русле нижних конечностей, ко торым выполнялись операции без формирования артериовенозного сброса, и реконструкции, сочетавшиеся с операциями «оттока». Эти результаты пред ставлены на рис. 31.
Результаты оперативного лечения пациентов с ВПСС при поражениях бедренно-подколенного сегмента в зависимости от наличия или отсутствия артериовенозного сброса.
Данные, представленные на рис. 31 свидетельствуют, что проведенные, по показаниям, операции «оттока», статистически достоверно улучшают результаты хирургического лечения больных ОАСНК при поражениях БПС.
В качестве комментария необходимо заметить, что в 3-х случаях при ре-окклюзиях после БПШ, выполненном в сочетании с формированием АБС, были в дальнейшем выполнены успешные повторные вмешательства: 2 тром-бэмболэктомии и 1 тромбэмболэктомия с пластикой устья проксимального анастомоза (эмболами во всех случаях были организованные тромбы из вышележащих бранш аорто-бедренных протезов).
Таким образом, результаты оперативного лечения больных ОАСНК в целом напрямую зависят от уровня ПСС в магистральном артериальном русле нижних конечностей. Операции «оттока», выполненные, по показаниям, в значительной мере позволяют оптимизировать гемодинамические условия кровообращения в конечностях и, соответственно, улучшить результаты хирургического лечения больных ОАСНК. Определение плотности и протонной плотности мышечной ткани нижних конечностей на дооперационном уровне, гемодинамические измерения во время операции и после нее, позволяют своевременно ставить показания к корригирующим нарушения гемодинамики операциям «оттока».
Проведенные исследования позволили создать алгоритм хирургического лечения больных ОАСНК в зависимости от состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей. Оно в определенной мере определяется стадией ишемии конечности, характером поражения магистрального артериального русла и компенсаторными возможностями коллатерального русла. В свою очередь состояние мышечной ткани конечностей определяет наряду с проходимостью русла «оттока» уровень регионарного периферического сосудистого сопротивления в артериальном русле нижних конечностей. Тактика хирургического лечения больных ОАСНК, учитывающая все эти составляющие факторы, по нашему мнению, позволяет значительно улучшить результаты их оперативного лечения. На рис. 32 представлена схема этой тактики лечения.
Предложенная тактика позволяет выбрать адекватный объем и вид реконструктивной операции при поражениях артериального русла у пациентов, страдающих ОАСНК, которым по общепринятым клиническим и ангиографи-ческим критериям показано хирургическое лечение. Одним из критериев, позволяющих до операции разделить больных ОАСНК на пациентов с благоприятным прогнозом оперативного лечения и неблагоприятным прогнозом, является показатель КТ денситометрии равный 40 HU, а МРТ соотношение сигнал/шум равное 10 у.е. При показателях денситометрии скелетной мускулату -119-ры голеней ниже 40 HU, а соотношения сигнал/шум ниже 10 у.е. в дополнение к обычным реконструктивным операциям обязательно добавляют операции «оттока». На аорто-бедренном сегменте операция «оттока» в виде феморо-профундопластики может быть применена и по другим показаниям (малый диаметр ГБА, атеросклеротические поражения артерий в зоне дистального анастомоза, не позволяющие иначе выполнить реконструкцию). Однако результаты её применения крайне благоприятны в ближайшем послеоперационном периоде. При поражениях аорто-бедренного сегмента с одновременной окклюзией ПБА к операциям «оттока» относим одномоментные 2-этажные реконструкции. При нормальном состоянии мышц нижних конечностей потребность в операциях «оттока» может быть обоснована в результате интрао-перационных гемодинамических исследований (флоуметрия, определение ПСС). Такая тактика имеет логичное основание: редукция микроциркулятор-ного русла за счет снижения «капилляризации» мышечной ткани нижних конечностей неизбежно ведет к сокращению коллатеральных путей кровоснабжения дистальных отделов конечностей. Поэтому при наличии данных за нормальное состояние скелетной мускулатуры необходимости в увеличении объема оперативного вмешательства нет, хотя этот вопрос обязательно должен уточняться в ходе гемодинамического контроля, после запуска кровотока по реконструированному артериальному руслу. Достаточность кровотока на уровне ОБА определяется скоростью объемного кровотока более 150-180 мл/мин. При меньших значениях этого показателя необходимо критично оценить степень выраженности ишемии дистальных отделов нижних конечностей.
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")
