Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных с энтеростомами (Обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 34
2.1. Характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы исследования 50
ГЛАВА 3. Анализ причин неудовлетворительных исходов хирургической реабилитации пациентов с энтеростомами 57
3.1. Характеристика выполненных оперативных вмешательств в контрольной группе 57
3.2. Частота и характер послеоперационных осложнений 59
3.3. Анализ факторов, влияющих на развитие осложнений 63
3.4. Морфофункциональные изменения, развивающиеся в отключенной петле тонкой кишки у больных с двуствольными илеостомами. 84
ГЛАВА 4. Профилактика и лечение осложнений после реконструктивно-восстановительных операций 95
4.1. Меры предупреждения осложнений, осуществляемые перед восстановительными вмешательствами 95
4.2. Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые на этапе оперативного вмешательства 115
4.3. Характеристика восстановительных операций в основной группе 119
4.4. Меры профилактики осложнений, проводимые в послеоперационном периоде 121
4.5. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов контрольной и основной групп 123
Заключение 127
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных с энтеростомами (Обзор литературы)
- Характеристика клинических наблюдений
- Характеристика выполненных оперативных вмешательств в контрольной группе
- Меры предупреждения осложнений, осуществляемые перед восстановительными вмешательствами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Энтеростомия прочно вошла в арсенал современных методов хирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости (Г.И. Воробьев, Г.С. Михайлянц, 1992). Однако наличие кишечной стомы значительно затрудняет нормальное существование человека, ограничивает его трудоспособность, создает большой психологический дискомфорт (Л.М. Никитин, Ю.А. Бондарев, 1987; А.В. Воробей, 1998; Г.И. Воробьев, П.В. Царьков, 2002; В.М. Тимербулатов с соавт., 2004; Р.Т. Phang et al., 1999). Поэтому восстановление кишечной проходимости не только является основным условием улучшения качества жизни больного, но и имеет социально-экономическое значение. Несмотря на улучшение оперативной техники, внедрение новых технологий в хирургии, эти вмешательства сопровождаются летальностью до 7,8% и развитием осложнением до 19,0 — 34,0%, что является причиной удлинения сроков послеоперационного лечения, дополнительных материальных затрат (А.В. Базаев с соавт., 2003; Н.Г. Самалавичюс, 2004; D.P. Edwards et al., 1998; A.W. Gooszen et al., 1998; P.T. Phang et al., 1999).
Мнения авторов по различным аспектам закрытия энтеростом противоречивы. Операцией выбора при ликвидации двуствольной энтеростомы считается внутрибрюшное ее закрытие из местного разреза, а при ликвидации концевой стомы - из лапаротомного доступа (Г.И. Закревский с соавт., 1993; И.В. Нестеров с соавт., 1998; Е. Carlsen et al., 1999). Однако А.В. Воробей (1998) при петлевых энтеростомах и склонности к образованию спаек рекомендует выполнять восстановительные операции из срединного доступа с полным высвобождением из спаек кишечника.
Вопрос о сроках выполнения восстановительных операций до настоящего времени решается неоднозначно (И.В. Нестеров с соавт., 1998; Г.Б. Исаев с соавт., 2000; А.В. Базаев с соавт., 2003; J. Cermak et al., 1999).
5 Считается, что оптимальными сроками закрытия илеостомы являются 2-6 месяцев. Другие авторы рекомендуют выполнять реконструктивно-восстановительные операции по поводу кишечных свищей, сформированных на фоне гнойных процессов брюшной полости, не ранее 12 месяцев после наложения стомы. В то же время в ряде работ показано, что ранние восстановительные вмешательства (до 2 месяцев) не сопровождаются увеличением числа осложнений (И.В. Нестеров с соавт., 1998; Г.Б. Исаев с соавт., 2000; А.В. Базаев с соавт., 2003; J. Cermak et al., 1999).
Требует изучения и состояние отключенных отделов кишечника. Как известно, в отводящей петле тонкой кишки, спустя некоторое время после формирования двуствольной илеостомы, начинают развиваться рубцово-атрофические изменения, однако влияние данного процесса на, развитие послеоперационных осложнений и способы профилактики изучены недостаточно (Б.А. Вицин, Е.М. Благитко, 1983; В.Д. Федоров с соавт., 1994; А.В. Воробей, 1998; Т.А. Гассан с соавт., 2003).
Все изложенное позволяет считать проблему профилактики и лечения осложнений после различных восстановительных вмешательств по поводу временных энтеростом несомненно актуальной.
Цель исследования. Разработка комплекса лечебно-профилактических мер, позволяющих сократить число осложнений и летальных исходов после восстановительных операций у пациентов с энтеростомами.
Задачи исследования:
Определить факторы риска развития послеоперационных осложнений и неудовлетворительных исходов лечения больных с энтеростомами.
С учетом факторов риска разработать оптимальные подходы к завершению экстренных оперативных вмешательств и выбору вида энтеростомы.
Изучить морфофункциональные изменения в отключенной петле тонкой кишки у пациентов с двуствольными энтеростомами и на основании полученных данных предложить интраоперационную тактику.
Разработать новые способы оперативных вмешательств, улучшающие результаты хирургической реабилитации больных с кишечными стомами.
Научная новизна работы. Впервые на основании изучения частоты, характера и причин развития послеоперационных осложнений разработан дифференциальный подход к решению вопроса об оптимальных способах завершения экстренных операций на органах брюшной полости и выбору вида энтеростомы.
Изучены морфофункциональные изменения отводящей петли тонкой кишки у пациентов с двуствольными энтеростомами, что позволило конкретизировать сроки и способы выполнения восстановительных операций.
Разработаны и внедрены в хирургическую практику ряд методик (способы формирования одноствольной илеостомы, способ исследования отключенной петли тонкой кишки у пациентов с двуствольными энтеростомами), улучшающих результаты хирургической реабилитации пациентов.
Практическая ценность работы. Практическая значимость исследования состоит в том, что в результате разработаны рекомендации, позволяющие оптимально завершать экстренные операции, сопровождающиеся формированием стомы, что дает возможность на восстановительном этапе использовать менее травматичные вмешательства, уменьшить риск развития осложнений.
Результаты исследований морфо-функциональных изменений, развивающихся в отключенной петле тонкой кишки, позволили определить
7 показания к срокам и способам выполнения восстановительных операций у пациентов с двуствольными илеостомами.
Применение разработанных методик формирования одноствольной илеостомы создают оптимальные условия для выполнения малотравматичной и простой в исполнении восстановительной операции, осуществляя, таким образом, профилактику послеоперационных осложнений. Использование способа исследования отключенной петли тонкой кишки у пациентов с двуствольными энтеростомами, обеспечивает возможность применения простого, информативного метода ультразвукового исследования, не связанного с лучевой нагрузкой и абсолютно безвредного для больного. Внедрение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет значительно уменьшить число хирургических осложнений после различных восстановительных оперативных вмешательств. Предлагаемые меры просты и доступны в использовании, могут быть включены в практику хирургических и проктологических стационаров.
Положения, выносимые на защиту:
С целью профилактики осложнений после восстановительных.операций по поводу одноствольной энтеростомы, на этапе формирования необходимо выводить ее над областью проекции слепой или проксимальной части восходящей ободочной кишки, или использовать разработанные в клинике «способы формирования одноствольной илеостомы».
При различных резекциях тонкого кишечника и ободочной кишки, завершаемых формированием кишечных стом, следует использовать совмещенное выведение стомированных участков кишки (двуствольные илеоасцендостомы, илеотрансверзостомы, илеосигмостомы).
При закрытии двуствольной илеостомы спустя 4 месяца после формирования, наличии массивного спаечного процесса в области отводящей петли тонкой кишки, вызывающего ее деформацию и данных
8
исследования двигательной функции, указывающих на ее нарушение,
целесообразно наложение илеоцекоанастомоза либо
илеоасцендоанастомоза. Формирование энтероэнтероанастомоза в данном случае опасно из-за развития структурных и функциональных изменений в стенке кишечника отводящей петли, приводящих к нарушению ее моторной функции.
Внедрение в практику. Предложенный комплекс лечебно-профилактических мер внедрен в клиническую практику хирургических отделений Клинической больницы скорой помощи (г. Владикавказ), проктологического отделения Республиканской клинической больницы (г. Владикавказ), хирургических отделений Клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ), 4-й городской больницы (г. Грозный).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы .хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2004); 3-й научной конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Кисловодск, 2005); научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ, 2005); 4-й научной конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2005).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, хирургии факультета последипломного образования, факультетской и общей хирургии Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, май 2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 патента на изобретение и 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 155 источников (90 отечественных и 65 иностранных). Работа иллюстрирована 16 таблицами, 32 рисунками.
Современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных с энтеростомами (Обзор литературы)
Интерес к вопросам хирургической реабилитации больных с кишечными стомами сохраняется, это обусловлено рядом обстоятельств и, прежде всего ростом числа пациентов, которым операции на органах брюшной полости приходится завершать выведением стомы. Частота формирования кишечных стом с лечебной целью, по данным отечественных авторов, колеблется от 20,7 до 56,0% [25, 37, 47].. В.В. Кулемин (1994) отмечает, что наложение стомы при заболеваниях органов брюшной полости, требующих проведения экстренных операций, выполняется у 7,4% пациентов.
В последнее время все чаще в экстренной абдоминальной хирургии применяется энтеростомия [12]. Del Pino et. al. (1997) в период с 1976 по 1995 г. выполнили илеостомию у 1758 больных, причем 59,0% этого количества составили энтеростомы, сформированные в результате экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. D. Damianov et. al. (1996) сообщают о 296 илеостомиях у больных с послеоперационным перитонитом. В США ежегодно производят наложение стомы у 86 000 больных, среди которых немалую часть составляют и пациенты с илеостомой [130]. По некоторым данным, общее число операций, связанных с формированием илеостомы, достигает в мире 12000—15000 в год [106].
Основными заболеваниями, по поводу которых проводят операции с выведением кишечной стомы, являются опухоли толстой кишки (74,7%), реже — травмы (11,7%), дивертикулез (6,5%), неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (3,5%), прочие заболевания (3,5%). При этом чаще всего формируют сигмостому (52,9%), несколько реже — трансверзостому (41,5%) и илеостому (5,6%) [9, 62, 63, 74, 87, 88].
В процессе хирургического лечения таких тяжелых заболеваний, как распространенный гнойный перитонит и панкреонекроз в фазе гнойных осложнений, примерно в 30,0% случаев приходится выводить различные виды лечебных кишечных стом [10, 49, 119]. При хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости операция завершается наложением энтеростомы примерно в 5,2%. У 30-50% больных с опухолями толстой кишки оперативные вмешательства заканчиваются формированием стомы [76, 83].
Операции по поводу огнестрельных ранений живота часто завершаются выведением стомы. Первичный анастомоз после резекции поврежденного участка ободочной кишки накладывается в 29,0% случаев. Осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде в результате несостоятельности швов ушитой кишки и анастомозов, требуют повторных оперативных вмешательств у 16,0% раненых и сопровождаются формированием кишечных стом [39].
Показанием к энтеростомии являются распространенный гнойный перитонит, угроза несостоятельности межкишечного анастомоза, неоперабельность опухоли или другие патологические изменения в петлях тонкой и толстой кишок [36, 117, 139, 154].
Создавая вынужденно наружные кишечные стомы, преследуют цель купировать острый воспалительный процесс в брюшной полости, вызвать декомпрессию кишечника, предупредить расхождение швов анастомоза [41, 42, 121, 124, 152]. Другие авторы использовали энтеростомию при отсутствии условий для формирования первичного термино-терминального анастомоза (значительная разница диаметров приводящей и отводящей петель, плотный отек кишечной стенки и ее брыжейки, выраженные микроциркуляторные нарушения, терминальная фаза перитонита). На тощей кишке накладывали еюностому по Майдлю, подвздошной - концевую илеостому [48].
Оперативное лечение таких видов патологии илеоцекального угла и правой половины ободочной кишки, как новообразования, в особенности злокачественные, сегментарные некрозы, ранения, во многих случаях требует резекции илеоцекального угла и ободочной кишки вплоть до гемиколэктомии справа и более обширных резекций толстой кишки. В зависимости от ситуации, такие операции могут быть закончены наложением илеостомы, колостомы или их сочетанием [3, 10, 65, 103]. Илеостому формируют и с превентивной целью после реконструктивной (восстановительной) проктоколэктомии по поводу язвенного колита или семейного аденоматозного полипоза, опухоли прямой кишки, при низких резекциях прямой кишки [7, 100, 115, 131, 138].
Таким образом, обзор статистических данных свидетельствует о довольно большой частоте формирования лечебных энтеростом. Наличие кишечной стомы значительно затрудняет нормальное существование человека в обществе, приводит к инвалидизации, создает психологической дискомфорт. Энтеростомия снижает качество жизни больных даже при правильной функции стомы: в общественной жизни участвуют только 20% таких пациентов, распадается более 70% их семей [14, 59, 83, 102]. Поэтому хирургическая реабилитация этих пациентов является основным условием улучшения качества жизни, и имеет большое социально-экономическое значение.
В хирургической реабилитации пациентов с энтеростомами большую роль играет выбор типа первичного оперативного пособия. Задача сложна в силу необходимости принятия решения, которое учитывало бы и выбор оптимального объема операции на органах брюшной полости с учетом их поражения, и способа завершения вмешательства, и выбора вида энтеростомы, облегчающего выполнение восстановительного этапа реабилитации этих больных.
Характеристика клинических наблюдений
В основу работы легли результаты комплексного клинического обследования, хирургического лечения и реабилитации 145 пациентов, перенесших оперативные вмешательства с формированием энтеростомы по поводу ургентных заболеваний органов брюшной полости. Больные находились на лечении в хирургическом отделении Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа в период с 1980 г по 2004 г включительно.
Все пациенты в зависимости от использовавшейся хирургической тактики и для оценки эффективности предлагаемого лечебно-профилактического комплекса были разделены на 2 клинические группы (рис. 1).
Первую, контрольную, клиническую группу составили 67 (46,2%) пациентов, находившиеся на стационарном лечении в период с 1980 по 1994 годы включительно. Их реабилитация проводилась в соответствии с принятой на тот период хирургической тактикой. Четверым пациентам, госпитализированным в этот период, в оперативном вмешательстве было отказано. Двое больных были с одноствольными илеостомами после операции субтотальной проксимальной резекции ободочной кишки, третий пациент - с одноствольной илеостомой в правой подвздошной области и сигмостомой в левой. Четвертый больной - с одноствольной илеостомой после колэктомии. Больные имели тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность, стадии декомпенсации; цирроз печени, стадии декомпенсации), которые стали противопоказанием для выполнения общего обезболивания и оперативного вмешательства. В связи с чем, они не были включены в контрольную группу.
Вторую, основную, клиническую группу составили 78 (53,8%) пациентов, находившихся на стационарном лечении с 1995г по 2004 г. Хирургическая реабилитация этих больных проводилась с применением разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Среди находившихся в клинике пациентов мужчин было больше 108 (74,5%), чем женщин - 37 (25,5%) (рис. 2). амому молодому пациенту было 16 лет, наиболее пожилому — 81 год. Средний возраст мужчин составил 49,4 года, женщин - 57,7 лет (табл. 1):
В целом относительное соотношение больных в возрастных группах схожее. Показаниями к формированию кишечных стом в обеих группах были: 1) закрытые и открытые травмы животы; 2) заболевания кишечника (флегмона кишечника, язвенно-некротический энтерит, некротический колит); 3) тромбоз сосудов брыжейки тонкого кишечника; 4) перитонит различной этиологии (сюда вошли больные с перфорацией кишечника и различными видами кишечной непроходимости, когда отсутствовали условия для создания анастомоза, а также пациенты, оперированные повторно при несостоятельности ранее наложенного межкишечного соустья); 5)некроз низведенной толстой кишки; 6) угроза несостоятельности дистально расположенного анастомоза (табл. 2). Оперативные вмешательства, сопровождающиеся формированием кишечных стом были разнообразны (табл. 3).
Лапаротомия, резекция тонкой кишки с формированием: двуствольной раздельной энтеростомы выполнена 26 (17,9%) больным, одноствольной энтеростомы - 31 (21,4%), энтеростомы по Май длю - 6 (4,1%) пациентам. Лапаротомия, без резекции кишки с наложением двуствольной петлевой энтеростомы произведена 45 (31,0%) больным. Формирование двуствольной петлевой илеостомы через мини-доступ в правой подвздошной области имело место у 1 (0,7%) пациента. Резекции различных отделов толстой кишки с формированием одноствольной илеостомы выполнены 13 (9,0%) больным, с формированием двуствольной илеоколостомы - 20 (13,8%) пациентам, раздельной илеостомы и колостомы - в 3 (2,1%) случаях.
В одном случае формирование илеостомы было произведено местным доступом в правой подвздошной области (с целью выключения из пассажа кишечного содержимого толстой кишки). Во всех остальных случаях использовалась срединная лапаротомия.
Следует отметить, что резекции различных отделов толстой кишки в контрольной группе чаще завершались формированием одноствольной илеостомы (Р 0,05) (рис. 3).
Характеристика выполненных оперативных вмешательств в контрольной группе
Предоперационная подготовка проводилась в соответствии с общепринятыми принципами реконструктивных и восстановительных операций на кишечнике и включала в себя оценку общего состояния и коррекцию сопутствующей патологии, подготовку кожи и ликвидацию воспалительного процесса в области стомы, подготовку отключенных и функционирующих отделов кишечника.
Выполненные оперативные вмешательства по восстановлению естественного кишечного пассажа были довольно разнообразны, в связи с наличием различных видов стом.
Выполнены следующие виды операций (табл. 9): Закрытие одноствольной илеостомы выполнено 19 (28 4%) пациентам. Из них у 15 (78,9%) больных операция производилась срединным доступом, с мобилизацией и резекцией кишечных концов и наложением циркулярного анастомоза двухрядным узловым швом. Остальным 4 (21,1%) пациентам операция выполнялась локальным парастомичєским разрезом. При выполнении восстановительных операций были использованы различные варианты анастомозирования: 3 (15,8%) пациентам,- илеоцекоанастомоз, 2 (10,5%) - илеоасцендоанастомоз, 12 (63,2%) больным наложен илеотрансверзоанастомоз, 2(10,5%) пациентам — илеосигмоанастомоз.
Ликвидация двуствольной илеостомы выполнена 34 (50,8%) больным. Все операции выполнялись под общим; обезболиванием, из локального доступа в правой подвздошной области, внутрибрюшным способом. Были сформированы энтероэнтероанастомозы.
Закрытие двуствольной илеоколостомы (илеоасцендостомы, илеотранверзостомы) произведено 4 (6,0%) пациентам. Операция выполнялась всем больным под общим обезболиванием, местным доступом в правой подвздошной области. В 3 (75,0%) случаях был сформирован илеоасцендоанастомоз и 1 (25,0%) больному-илеотрансверзоанастомоз.
Ликвидация энтеростомы по Майдлю выполнена 4 (6,0%) пациентам, локальным, парастомичєским, разрезом. После резекции пристомального участка, культя кишки была ушита двухрядными узловыми швами.
Закрытие высокой кишечной стомы (еюностомы) имело место у 3 (4,5%) больных. Этим пациентам еюностомы были сформированы после обширной резекции тонкой кишки вследствие ее некроза, причиной которого в одном случае был мезентериальный тромбоз сосудов кишечника, у двух других пациентов — заворот тонкого кишечника. Реконструктивно-восстановительные вмешательства им выполнялись через 4 — 6 недель, по жизненным показаниям, так как прогрессирующие потери по стоме приводили к быстрому развитию кахексии и не корригировались инфузионной терапией. Операция 2 (66,7%) пациентам произведена из срединного доступа, у 1 (33,3%) больного использован локальный, парастомический, разрез. Во всех случаях сформирован еюноцекоанастомоз «конец в бок».
Закрытие раздельных илеостомы и трансверзостомы выполнено 3 (4,5%) пациентам. Операция произведена всем больным под общим обезболиванием, срединным доступом, с наложением илеотрансверзоанастомоза «конец в бок».
Меры предупреждения осложнений, осуществляемые перед восстановительными вмешательствами
По имеющимся данным литературы в качестве оперативного доступа при ликвидации одноствольной илеостомы, еюностомы используется срединная лапаротомия. Ряд авторов при двуствольных энтеростомах и наличии склонности к образованию спаек также рекомендуют использовать срединный доступ [33, 46, 57, 99, 123]. Однако, как показал проведенный анализ причин, влияющих на развитие послеоперационных осложнений, одним из факторов риска развития осложнений является использование срединной лапаротомии при выполнении восстановительной операции. Применение срединного доступа требует, при наличии спаечного процесса в брюшной полости, выполнения такой травматичной манипуляции, как энтеролиз и, при необходимости, назоинтестинальной интубации. Это приводит к увеличению длительности и травматичности оперативного вмешательства, что особенно актуально у пациентов с еюностомами, которые имеют глубокие нарушения гомеостаза, а также у лиц с высоким риском оперативного вмешательства (пожилые больные, наличие сопутствующих заболеваний).
Таким образом, особое место в профилактике послеоперационных осложнений приобретает возможность использования локального доступа на восстановительном этапе хирургического лечения пациентов с энтеростомами. В связи с чем, большое значение нами придавалось выбору способа формирования и вида энтеростомы во время первичной операции.
При формировании одноствольной энтеростомы (илеостомы или еюностомы), выводили ее на переднюю брюшную стенку над проекцией слепой или проксимальной части восходящей ободочной кишки. С этой целью, над областью проекции слепой или восходящей ободочной кишки циркулярно иссекали кожу вместе с подкожной клетчаткой до апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассекали крестообразно апоневроз, разводили мышцы. Париетальную брюшину после рассечения подшивали к коже отдельными швами. Эти же швы использовали для фиксации выведенной подвздошной кишки к передней брюшной стенке, и эвагинировали ее конец таким образом, чтобы он выступал на 3—4 см над кожей. Во избежание ущемления петли кишки ушивали отверстие между брюшной стенкой и участком кишки, несущей свищ. Оставшуюся дистальную культю подвздошной кишки на расстоянии 2 - 3 см от слепой кишки ушивали двухрядными швами. Формирование одноствольной энтеростомы над проекцией слепой или восходящей ободочной кишки было произведено 16 (20,5%) пациентам основной группы. Этим больным в ходе первоначального оперативного вмешательства были выполнены различные по объему резекции тонкой кишки, длина оставшейся культи до слепой кишки не превышала 4-5 см.
Этот подход к формированию одноствольных илеостомы и еюностомы над областью проекции слепой или восходящей ободочной кишки позволяет использовать локальный, окаймляющий стому, разрез при их ликвидации и избежать манипуляций на органах брюшной полости.
С этой же целью нами разработаны два способа формирования одноствольной илеостомы (изобретение №2004130564/14(033193) и №2004130565/14(033194) от 18.10.2004).
Суть первого способа заключается в следующем: резецируется тонкая кишка в объеме, определяемом имеющейся патологией, дистальный конец ушивается двухрядными узловыми швами. Противобрыжеечная полуокружность приводящей петли тонкой кишки на расстоянии 10-12 см от конца пересеченной приводящей петли подшивается к передней поверхности слепой или восходящей ободочной кишки узловыми серозно-мышечными швами. При этом петля тонкой кишки располагается перпендикулярно слепой или восходящей ободочной кишке. В правой подвздошной области, в месте вывода илеостомы, формируется, отверстие в передней брюшной стенке, рассекается париетальная брюшина и подшивается отдельными узловыми швами к коже. Приводящий конец тонкой кишки выводится на переднюю брюшную стенку, фиксируется ранее наложенными швами, затем теми же швами эвагинируется. На восстановительном этапе, двумя, окаймляющими стому, разрезами выделяется петля тонкой кишки до места сращения с ободочной кишкой, тонкий кишечник, отступя от линии сращения на 0,5-1,0 см, пересекается. Ободочная кишка вскрывается параллельно линии сращения и отступя на 0,5-0,8 см, и накладывается анастомоз двухрядными узловыми швами на оставшуюся полуокружность тонкой и ободочной кишки (рис. 20, 21).
Другой способ формирования одноствольной илеостомы реализуется следующим образом. На расстоянии 10-12 см от конца пересеченной приводящей петли тонкой кишки между противобрыжеечной стенкой тонкой кишки и передней стенкой слепой или восходящей ободочной кишки укладывается металлическое кольцо (внутренний диаметр кольца различен, выбирается в зависимости от диметра кишки — от 1 до 3 см, материал —
