Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и диагностические методы исследования. 24
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений . 24
2.2. Методы исследования 30
Глава 3. Пути совершенствования диагностики острого парапроктити 41
Глава 4. Хирургическое лечение острого парапроктита 52
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения острого парапроктита 70
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Пути совершенствования диагностики острого парапроктити
- Хирургическое лечение острого парапроктита
- Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения острого парапроктита
Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность проблемы хирургического лечения острого парапроктита, несмотря на огромное количество работ посвященных данной проблеме, до последнего времени не снижается (В.Г.Сахаутдинов, В.М.Тимербулатов, 2001), это связано с высокой частотой встречаемости данной патологии. Большое количество разработанных способов хирургического лечения, препаратов для местного и общего лечения, физиотерапевтических методов свидетельствует о том, что до сих пор нет единого взгляда на патогенез данной патологии (Федоров В.Д., 1998). Кроме того, бесконтрольное применение антибиотиков широкого спектра действия привело к развитию перекрестной устойчивости микроорганизмов и вызвало низкую эффективность данных препаратов в лечении парапроктита. В этой ситуации оказывается, что даже самые эффективные вначале их применения методики в процессе их использования снижают свою эффективность и начинают вызывать неожиданные побочные эффекты (М.И.Кузин и Б.М.Костюченок, 1990).
В этой связи актуальным представляется применение в ранних стадиях острого парапроктита иммунокоррегирующей терапии отечественными препаратами, в частности «Иммуновенином», который представляет собой иммуноглобулин человеческий донорский для внутривенного применения.
Одним из важнейших предрасполагающих факторов в развития патологии прямой кишки является нарушение транспортной функции и контаминация патологической микрофлоры ободочной кишки (Clausen M.R., Mortensen Р.В., 1997). В этой связи актуальным является раннее восстановление в послеоперационном периоде работы толстой кишки и деконтаминации условно- патогенных микроорганизмов, в том числе с использованием лактулозы («Дюфалак») (Петухов В.А. и соавт., 2003; Vonk R.J, 1997).
До конца не решены вопросы диагностики острого парапроктита, в том числе не определены диагностические критерии и роль ультразвуковой сонографии при данном заболевании (Орлова Л.П., 1998; Привалов В.А., 2001).
Необходимо уточнение вопросов использования физиотерапевтических методик лечения при тяжелых формах острого парапроктита (Ривкин В.Л., 2001).
Требуют дальнейшего совершенствования традиционные хирургические методы лечения, в частности широко применяемый при остром парапроктите лигатурный метод (Лаврешин П.М., 1996; Синицин В. Ф., 1999; Зайцев В.Г. 1999; Воробьев Г.И., 2001).
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности дальнейшей оптимизации диагностики и хирургического лечения острого парапроктита.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация хирургического лечения острого парапроктита путем внедрения в диагностику ультразвуковой сонографии и разработанного комплекса лечебных мероприятий, включающих иммунокоррекцию, раннее восстановление функции желудочно - кишечного тракта, физиотерапевтические мероприятия.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить возможности ультразвуковой сонографии в оценке тяжести острого парапроктита.
Разработать лечебный комплекс, включающий воздействие функцию толстой кишки и состояние иммунитета.
Внедрить модифицированный лигатурный метод при остром парапроктите
Дать оценку ближайшим результатам комплексного лечения острого парапроктита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработаны ультразвуковые критерии и последовательность применения данного исследования при остром парапроктите. Изучены возможности применения иммунокоррегирующих препаратом, средств направленных на раннее восстановление функции желудочно - кишечного тракта и физиотерапевтических процедур общего воздействия в раннем послеоперационном периоде. Показано, что применение разработанного лечебного комплекса благоприятно сказывается на состоянии иммунологического статуса. Показаны возможности совершенствования лигатурного метода лечения острого парапроктита. Проведена комплексная оценка разработанных методик в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Ультразвуковая диагностика острого парапроктита позволяет выявить распространенность гнойного процесса, затеки и их локализацию. В результате изучения течения раневого процесса предложены эффективные сочетания лекарственных средств для лечения этого контингента больных, включающие использование иммуноглобулина человеческого донорского для внутривенного применения («Рїммуновенин»), средств направленных на раннее восстановление функции ободочной кишки («Дюфалак») и гипербарической осигенации.
Разработан способ фиксации лигатур при лигатурном способе лечения острого парапроктита. Полученные результаты позволяют рекомендовать новые подходы к хирургическому лечению парапроктита, что значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
6 Результаты исследования внедрены в хирургических отделениях городских клинических больниц № 22, № 21 г. Уфы, использованы при проведении практических занятий на кафедрах хирургии БГМУ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Сочетание использования гипербарической оксигенации и человеческого иммуноглобулина способствует коррекции иммунитета, что ведет к сокращению сроков заживления ран и пребывания больных в стационаре.
Ультразвуковая диагностика является важным компонентом в комплексной диагностике острого парапроктита, а также в дифференциальной диагностике различных его форм.
В результате применения «Дюфалака» в послеоперационном периоде происходит раннее восстановление нормальной функции желудочно -кишечного тракта.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Результаты работы внедрены в практику работы отделений колопроктологии городской клинической больницы №21, Республиканской клинической больницы им Г.Г.Куватова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения диссертации доложены на 69-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2004), VII Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2004), проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа, 2004). По теме диссертации опубликовано 5 работ.
СТРУКТУРА И ОБЬЁМ РАБОТЫ.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 130 страниц машинописи. В работе содержится 7 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 202 источника (149 отечественных и 53 иностранных.).
Общая характеристика клинических наблюдений
Материалом данного исследования являются результаты обследования и лечения 168 больных острым парапроктитом, находившихся в городском колопроктологическом центре г.Уфы (руководитель главный колопроктолог Республики Башкортостан, д.м.н., профессор Ф.М.Гайнутдинов) и клинике факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета в период с 2001 по 2004 гг./зав.- засл. деятель науки России и Башкортостана, чл. - корр. АН РБ, профессор В.Г.Сахаутдинов/, расположенной на базе отделения колопроктологии Уфимской городской больницы N21 /гл. вр.- к. м. н., доцент Хафизов Н.Х., зав. отделением - к.м.н. Куляпин А.В./.
Основную группу составили 85 больных острым парапроктитом в комплексной диагностике которого использовалась ультразвуковая сонография, а также назначение в раннем послеоперационном периоде с целью коррекции нарушений иммунитета - «Иммуновенина» (25-50 мл внутривенно капельно, на курс лечения 3-10 инфузий через 24-72 часа), с целью улучшения моторно-эвакуаторной функции кишечника и нормализации кишечной микрофлоры «Дюфалак» по 15-45 мл в течении 7 дней после операции.
«Иммуновенин» (иммуноглобулин человеческий донорский для внутривенного применения) - представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, полученную методом фракционирования этиловым спиртом при температуре ниже 0 из плазмы крови здоровых доноров. Активным компонентом препарата являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител различной специфичности. Кроме того, препарат обладает неспецифической активностью в повышении резистентности организма.
«Дюфалак» (лактулоза) - в ободочной кишке расщепляется под действием флоры кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к понижению рН в просвете толстого кишечника. Увеличивает объем каловых масс, что приводит к размягчению стула и стимулирует перистальтику кишечника, в результате возникает слабительный эффект и нормализуется работа кишечника. Кроме того, при его применение отмечается деконтаминация патологической микрофлоры.
Группу сравнения составили 83 больных острым парапроктитом у которых применялись традиционные методы диагностики и лечения.
В основной группе мужчин было 47 (55,4%) в группе сопоставления -46 (55,4%). Женщин в основной группе - 38 (44,6%) в группе сравнения - 37 (44,6%). Большинство больных было в возрасте от 21 до 60 лет, т.е. в возрасте наибольшей трудовой активности (таб. 1, рис. 1).
Предоперационная подготовка включала тщательное опорожнение толстой кишки очистительными клизмами, бритье операционного поля и гигиенические ванночки с мыльным раствором или раствором перманганата калия.
Операции выполнялись под общим обезболиванием, чаще всего применялся внутривенный тиопенталовый наркоз. Местная анестезия не всегда обеспечивает полный обезболивающий эффект при глубоких локализациях гнойного очага. Введенный новокаин меняет топографию сообщения с прямой кишкой, может вызвать сдавление свища и трудности с проведением лигатуры. Особенно это проявляется при рецидивных процессах с развитой рубцовой тканью. Общее обезболивание дает возможность хирургу свободно оперировать в глубоких слоях промежностной области.
Подкожные парапроктиты иссекали в просвет прямой кишки. Ишиоректальные парапроктиты с сообщениями, захватывающими не более 1/3 сфинктера, также иссекали в просвет прямой кишки, а при сообщениях захватывающих до 2/3 сфинктера, проводили лигатуру и одномоментно затягивали ее на операционном столе. При пельвиоректальных гнойниках с транссфинктерными сообщениями, как и при ишиоректальных локализациях, лигатуру затягивали одномоментно во время операции, а при экстрасфинктерных и транссфинктерных сообщениях, захватывающих более 2/3 толщи сфинктера проводили отсроченное затягивание проведенной лигатуры, которое начинали после выполнения раны грануляциями от дна до уровня сообщения. При всех операциях проводились рассечения глубоких и пораженных крипт и тщательное, по возможности полное удаление пораженных тканей.
Пути совершенствования диагностики острого парапроктити
Целью данного исследования было выявление распространения воспалительного процесса в параректальной клетчатке, уточнение локализации внутреннего отверстия свища, характера расположения свищевого хода по отношению к волокнам сфинктеров, оценка степени вовлечение стенки прямой кишки.
Кроме того, в послеоперационном периоде изучали ультразвуковую картину для выявления остаточных гнойных полостей и затеков в околопрямокишечной клетчатке
Немаловажным достоинством УЗТ была возможность дифференциальной диагностики с гинекологическими и урологическими заболеваниями, опухолевым процессом.
На первом этапе проводили трансабдоминальное исследование прямой кишки, матки мочевого пузыря с целью раннего выявления воспалительного процесса в клетчатке и его локализации, объема, определения степени вовлечения стенки прямой кишки, внутреннего отверстия свища, расположение свищевого хода по отношению к волокнам сфинктера и определение степени развития рубцов (рис.6, 7).
Исследование проводили при полном мочевом пузыре, для улучшения визуализации. Для выявления патологического очага выделяли несколько сечений как в продольной, так и поперечной плоскостях. У женщин изучали в продольном сечении состояние стенок влагалища и прямой кишки (толщина стенок, их равномерность, непрерывность, наличие свищевых ходов), а также изменение со стороны ректовагинальной перегородки.
Кроме этого, у мужчин для исключения заболевания проводили ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков. Ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку позволяло выявить абсцессы ишиоректальной клетчатки, которые выглядели как зоны овоидной формы с нечеткими, смазанными контурами и неоднородной структурой. При больших размерах очага отмечены феномены усиления эхосигналов за образованием и латеральной тени, что расценивали как наличие гноя. Трансабдоминальное УЗИ позволяло оценить патологические изменения при распространении затеков в малый таз и за пределы изучаемой зоны. Однако это исследование не позволяло получить: четкой визуализации анального канала, информации о подкожных и подслизистых формах парапроктита, соответствии линейных размеров выявленного образования с реальными размерами абсцессов, получаемых при хирургической ревизии.
Следующим этапом проводили чреспромежностную ультразвуковую сонографию (рис.8, 9). Осмотр осуществляли в положении больного на левом боку, с согнутыми в коленях ногами и приведенными к животу бедрами или в коленно-локтевом положении. При частотных характеристиках датчиков от 5 до 7,5 МГц. Визуализацию анатомических структур проводили по секторам, согласно общепринятым часовым обозначениям. При нахождении патологического очага оценивали его локализацию, размеры, наличие дополнительных ходов. Кроме этого, определяли расстояние от кожных покровов до абсцесса, степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон сфинктера. Следует отметить, что данная методика полезна для случаев подкожно-подслизистого парапроктита и при наличии дополнительных ходов, открывающихся в отдалении от области ануса (в этом случае датчик смещается в сторону свища как в продольной, так и в поперечной плоскостях).
Изменения в ишиоректальной клетчатке выявлялись в виде образования округлой или овоидной формы с нечетко выраженной капсулой, представленной сигналами повышенной интенсивности и неоднородной структуры. Центральная часть образования как правило не содержала отраженных сигналов, что расценивали как гнойное содержимое. По периферии определялся пристеночный компонент, представленный сигналами повышенной интенсивности. Вокруг абсцесса выявлялась зона пониженной эхогенности, что было связано с отеком окружающей ткани. Если в процесс вовлекалась стенка кишки, то последняя, в свою очередь, была утолщена и несколько деформирована из-за давления абсцесса. Однако данная методика не давала четкой детализации анального сфинктера, визуализации пельвиоректальных клетчаточных пространств.
Следующим этапом проводили трансвагинальную или трансректальную ультразвуковую сонографию, причем у женщин отдавали предпочтение транвагинальному исследованию в виду его меньшей болезненности. Обязательным считали предварительное пальцевое исследование прямой кишки (Рис.10, 11, 12).
Хирургическое лечение острого парапроктита
Наиболее важным фактором для выбора метода оперированного вмешательства являлось предоперационное обследование больных. Учитывая, что больные острым парапроктитом относятся к ургентным и что операция у них должна предприниматься в первые часы после поступления, необходимые лабораторные исследования были минимальны и включали в себя общий анализ крови (лейкоцитарная формула и СОЭ). При анамнестических показаниях и при наличии патологических изменений при аускультации и перкуссии сердца и легких - рентгеноскопия органов грудной клетки. При наружном обследовании, прежде всего, обращали внимание на изменения перианальной кожи. Как правило, с одной стороны от заднего прохода выявляется гиперемия и отек параректальных тканей. Реже при двустороннем (подковообразном) абсцессе такая гиперемия и отек локализуется по задней или, реже, по передней полуокружности ануса. Очень важным дифференциально-диагностическим признаком являются размеры инфильтрата, которые указывают на распространение гнойника вширь и вглубь, его расположения от края ануса: при подкожных и подкожно- подслизистых абсцессах инфильтрат и флюктуация в его центре будут располагаться у края перианальной области, непосредственно в зоне пораженной стенки анального канала, в то время как при чрессфинктерных и, особенно, ишиоректальных гнойниках инфильтрат отстоит латеральнее от заднего прохода, хотя этот признак локализации и размеры инфильтрата и абсцесса не абсолютны. Важным и информативным методом обследования являются пальцевое исследование прямой кишки до операции и до анестезии, которое должно выполняться осторожно, но оно обязательно. При этом исследовании можно точно локализовать инфильтрат (или абсцесс), протяженность и расположение пораженных анальных крипт, что имеет важное значение для выбора метода операции. После анестезии наиболее информативным являются аноскопия, пункция абсцесса, введение в его полость краски, зондирование, что дает возможность точно определить расположение внутреннего отверстия абсцесса.
Такой диагностический алгоритм позволил определить внутреннее отверстие абсцесса у 121 (72,0%) больного, что дало возможность выполнить радикальную операцию, причем у 29 больного был диагностирован передний парапроктит, 87-задний и у 14 - боковой. У этих больных удалось сократить срок стационарного лечения до 8 суток без рецидивов в отдаленном периоде (до 6 мес.) наблюдений.
Остальные 47 больных которые были оперированы традиционным методом имели более длительный срок пребывания в стационаре (16,7 дней), а у 30% больных сформировались параректальные свищи и наблюдался рецидив заболевания от 1 до 3-х раз в течении 6 месяцев. Таким образом, наш опыт показал, что наиболее важным аспектом в предоперационном обследовании больных является выявление внутреннего отверстия абсцесса, что позволяет правильно определить метод оперативного лечения.
Предоперационная подготовка при остром парапроктите включает: 1) подготовку операционного поля (сбривание волос, гигиенические ванны), обработка операционного поля антисептиком до абсцессографии; 2) механическую очистку толстой кишки очистительными клизмами. Кроме того, для очистки кишечника особенно при рецидивирующем парапроктите применяли препарат «Дюфалак». Мы в отличие от некоторых авторов во всех случаях проводим подготовку толстой кишки, обосновывая это, во-первых, тем, что у большинства больных в период болезни (т.е. 4-5 дней) не бывает самостоятельного стула, во-вторых в раннем послеоперационном периоде самостоятельное или искусственное опорожнение кишечника причиняет больным дополнительные боли и требует дополнительного ухода, перевязок, вызывает массивное инфицирование и загрязнение ран, в-третьих, предварительная подготовка обеспечивает функциональный покой кишечнику и особенно его замыкательному аппарату, в-четвертых, принятая в нашей клинике тактика активного восстановительного лечения требует, как предварительной подготовки, так и искусственной задержки стула в послеоперационном периоде; 3) антибиотикотерапию еще до операции при острых парапроктитах III-IV степени сложности, тяжелом состоянии, когда больные нуждаются в проведении инфузионной терапии (путем внутривенного, внутримышечного введения цефалоспоринов 3-4 поколения, полусинтетических пенициллинов, метранидазола; 4) инфузионная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия до операции больным с тяжелой степенью интоксикации, и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
У больных с сахарным диабетом - при компенсированной форме операция выполнялась, как правило без особой коррекции, а декомпенсированной - после кратковременной подготовки и с коррекцией углеводного обмена. У этих больных даже получаемые дозы инсулина оказываются недостаточными и суточную дозу увеличивали под контролем сахара в крови и моче, назначали простой инсулин. Наряду с этим, больным внутривенно вводили 4% раствор бикарбоната натрия, дисоль, ацесоль, 5% раствор глюкозы с соответствующей дозой инсулина, растворы электролитов, а также препараты для энтерального питания типа «Нутризон». Коррегирующая, симптоматическая терапия больным с сопутствующим сахарным диабетом осуществлялась при непосредственном участии эндокринолога. Больные с острым парапроктитом IV степени сложности с выраженной интоксикацией (тяжелой степенью) госпитализировались сразу же в отделение реанимации или палаты интенсивной терапии. Следует отметить, что такая предоперационная подготовка занимала 2-3 часа. Кроме того, этим же больным, даже при подозрении на наличие анаэробного парапроктита, в том числе гнилостно-гангренозного, немедленно вводили противогангренозную сыворотку.
Как отмечалось, в основу разработанной в клинике тактики положен принцип обязательного учета степени сложности острого парапроктита. Для каждой степени сложности применяется тот или иной объем и метод оперативного вмешательства, а в послеоперационном периоде соответственно этому критерию комплекс восстановительных лечебных мероприятий.
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения острого парапроктита
Результаты хирургического лечения проктологических заболеваний могут быть оценены с позиции излеченности, характера течения ранних послеоперационных осложнений.
В последнее время все большее внимание уделяется методам лечения ран, образующихся в анальном канале, в параректальной клетчатке, с ориентацией их на уменьшение частоты послеоперационных осложнений и ускорение репаративных процессов.
Раны, образующиеся после операций в анальном канале, являются инфицированными и основной целью их лечения является стремление к заживлению в максимально короткие сроки. Однако эта цель достигается тогда, когда после операции производится адекватное послеоперационное ведение, которое обеспечивает необходимые условия для оптимального заживления ран.
Требованиями к современным препаратам для местного лечения инфицированных ран является оказание комплексного и многопрофильного действия, надежность и быстрота подавления роста микроорганизмов, обеспечивающего выраженное, противоспалительное, дегидратирующее, некролитическое, обезболивающее действие и создание в ране условий для активных регенеративных процессов.
Одним из таких факторов является комплексное использование иммунокрректоров («Иммуновенин»), средств способствующих нормализации стула и физиотерапевтических средств (гипербарическая оксигенация).
«Иммуновенин» (иммуноглобулин человеческий донорский для внутривенного применения) - представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, полученную методом фракционирования этиловым спиртом при температуре ниже 0 из плазмы крови здоровых доноров. Активным компонентом препарата являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител различной специфичности. Кроме того, препарат обладает неспецифической активностью в повышении резистентности организма.
«Дюфалак» (лактулоза) - в ободочной кишке расщепляется под действием флоры кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к понижению рН в просвете толстого кишечника. Увеличивает объем каловых масс, что приводит к размягчению стула и стимулирует перистальтику кишечника, в результате возникает слабительный эффект и нормализуется работа кишечника. Кроме того, при его применение отмечается деконтаминация патологической микрофлоры.
На характер послеоперационного течения и сроках выздоровления сказывается частота и выраженность послеоперационных осложнений, возможности их профилактики. Учитывая это, мы провели сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных, леченных с применением наших разработок и контрольной группы.
В связи с этим особое внимание уделяли характеру течения раннего послеоперационного периода.
Проведя анализ течения раннего послеоперационного периода, мы отметили наличие в обеих группах таких осложнений, как рефлекторная задержка мочеиспускания, циститы, кровотечения, аноректальный тромбоз (Таблица 6). В таблице приведено общее число осложнений в двух группах больных. Из представленных данных следует, что процент послеоперационных осложнений высокий, однако такой кажущийся большой процент объясняется наличием осложнений у одних и тех же пациентов.
Рефлекторная задержка мочеиспускания, как правило, проходит бесследно, не давая каких-либо осложнений и мало влияет на длительность нахождения в стационаре. Однако длительная задержка мочеиспускания в течение двух суток и более, в дальнейшем, приводит к атонии мочевого пузыря и циститу.
С учетом этих уточнений ранние послеоперационные осложнения отмечены у 24 (28,2%) основной и у 38 (45,7%) контрольной группы больных. Ниже приводится подробный анализ осложнений, имеющих место у оперированных больных.
Боль в области послеоперационной раны является естественным компонентом любых хирургических вмешательств. Одним из критериев интенсивности болевого синдрома является потребность в назначении анальгетиков. Учитывая, что в основном болевой синдром и потребность назначения анальгетиков сохраняются на протяжении первых суток после операции, мы отнесли к осложнениям случаи, когда боли в области послеоперационной раны требовали применения анальгетиков до 5-7 дней. Выраженные боли в области послеоперационной раны были отмечены у 14 (16,4%) больных основной группы и у 25 пациентов (30,1%) контрольной группы.
Боли в области ран у больных сравнительной группы купировались на 4-5 сутки, в этот период нормализовались температура тела (рис. 20). По клиническим признакам на 3-й сутки лечения гиперемия кожи, отек, инфильтрация мягких тканей сохранялись у большинства больных, стихали эти явления на 4-5-е сутки. Раны очищались на 5-6-е сутки, к этому же сроку появлялись вялые грануляции в виде островков мелкозернистой грануляционной ткани. Одновременно снижается лейкоцитоз, нормализуется лейкоцитарная формула (рис 11), возрастает уровень гемоглобина, снижается СОЭ (от42,4 +- 2,7 до 15,2 +- 0,8 мм\ч против 24,8 +- 0,6 мм\ч в контрольной группе, Р 0,001). Содержание фибриногена снижались от 5, 43 +- 0,8 до 2,46+_ 0,16 г\л,Р 0,05, т.е. до нормальных значений, к 7-м суткам.
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")
