Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Методы обследования и клинический материал 31
2.1. Методы обследования 31
2.2. Клинико-инструментальная оценка исходного состояния больных 34
Глава 3. Методика операций протезирования митрального клапана с сохранением фиброзно-папилляр-ного контакта 41
3.1. Методика операции сохранения «заднего» фиброзно-папил-лярного контакта при протезировании митрального клапана. 42
3.2. Методика операции сохранения полного фиброзно-папилляр-ного контакта при протезировании митрального клапана 44
Глава 4. Клиническая и функциональная оценка непосредственных результатов операции на митральном клапане с сохранением подклапанных структур 47
Обсуждение результатов и оценка гемодинамическои эффективности непосредственных результатов операций с сохранением подклапанного аппарата 62
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список литературы 80
- Клинико-инструментальная оценка исходного состояния больных
- Методика операции сохранения «заднего» фиброзно-папил-лярного контакта при протезировании митрального клапана.
- Методика операции сохранения полного фиброзно-папилляр-ного контакта при протезировании митрального клапана
- Обсуждение результатов и оценка гемодинамическои эффективности непосредственных результатов операций с сохранением подклапанного аппарата
Введение к работе
Реконструктивные или клапаносберегающие операции на митральном клапане имеют явные преимущества по сравнению с его протезированием. Тем не менее, в подавляющем числе случаев морфологические изменения диктуют необходимость замены клапана искусственным протезом. Одним из основных факторов, определяющим функциональный результат после пластической операции считают сохранение хордопапиллярого аппарата, что препятствует расширению полости левого желудочка. Эллипсоидная форма левого желудочка, в отличие от шаровой, более физиологична и. позволяет наиболее эффективно выполнять насосную функцию.
Идея выполнить протезирование митрального клапана, сохранив хорды, и папиллярные мышцы, принадлежит Lillehei C.W. [140]. Выполняя протезирование митрального клапана с сохранением, подклапанных структур, автору удалось значительно снизить госпитальную летальность. Идея была подхвачена многими учеными и получила свое развитие [2, 3, 7, 8, 11, 14, 15, 17, 19 -21, 24, 27, 28, 30 - 34, 36-38, 41, 42, 44-49, 51-53, 55, 57- 65, 69^72, 74, 88,90,91, 98-100, 102-104, 109-112, 115, 117, 120, 126-132, 134-138, 140-147, 149, 156, 161-166, 168-162, 173, 175,178-182]. Однако, до настоящего времени нет методики сохранения фиброзно-папиллярного контакта, которая отвечала бы всем требованиям полной безопасности функции имплантированного протеза. Не разработаны показания и противопоказания к выполнению протезирования митрального клапана с сохранением только задней створки или полного сохранения подклапанных структур. Вышеизложенное указывает на актуальность выбранной темы исследования. Кроме того, возросшие возможности- функциональной и лучевой диагностики, и, в первую очередь, ЭХО - кардиографии, позволяют провести функциональную оценку полученных результатов уже в ближайшем послеоперационном периоде [18, 43].
5 Цель исследования:
изучить возможность и целесообразность выполнения протезирования митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта при приобретенных пороках митрального клапана.
Задачи исследования:
Разработать методику сохранения фиброзно-папиллярного контакта задней створки МК и полного фиброзно-папиллярного контакта при протезировании митрального клапана, максимально отвечающую безопасности функционирования имплантированного протеза.
Провести сравнительный анализ функциональных результатов сохранения фиброзно-папиллярного контакта задней створки митрального клапана и полного фиброзно-папиллярного контакта (передней и задней створок) при протезировании МК.
Выявить характерные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде и разработать меры, направленные на их профилактику. На основании полученных результатов сформулировать показания и противопоказания к различным видам хирургических вмешательств при протезировании МК.
Научная новизна:
Представленная работа является обобщающим трудом, посвященным протезированию митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта у пациентов с приобретенными пороками сердца. Предложена методика сохранения полного фиброзно-папиллярного контакта при протезировании МК, наиболее отвечающая безопасности функционирования имплантированного протеза. Изучены показания и противопоказания к выполнению операции протезирования МК с сохранением подклапанных структур. Проанализированы и доказаны основные критерии к выполнению операций на подклапанном аппарате и створках митрального клапана, основанные на эхокардиографических показателях морфофункционального со-
стояния сердца, отражающие тяжесть клинического течения и критерии, определяющие прогноз заболевания.
Практическая ценность работы
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности выполнения операции протезирования митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта без риска развития клапанозависимых осложнений. Операция позволяет исключить такое грозное осложнение, встречающееся при традиционном протезировании митрального клапана, как разрыв задней стенки левого желудочка сердца. Сохранение фиброзно-папиллярного контакта приводит к более физиологичному ремоделированию левого желудочка в послеоперационном периоде и, как результат, более эф-фективной его работе, что, несомненно, сказывается на качестве жизни оперированных больных.
Внедрение в клиническую практику
Полученные в результате диссертационного исследования данные внедрены в клиническую практику и находят применение при лечении пациентов с приобретенными пороками митрального клапана в отделении приобретенных пороков сердца РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН и кар-диохирургическом отделении ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ и СР Чувашской Республики.
Клинико-инструментальная оценка исходного состояния больных
В исследование были включены 118 больных, которым в Российском Научном Центре хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН и Республиканском кардиологического диспансере МЗ Чувашской Республики, за период с 2002г. по 2006г. выполнена операция протезирования митрального клапана. У 46 из них было выполнено протезирование митрального клапана с сохранением задней створки (группа I) и у 28 - протезирование митрального клапана с сохранением полного фиброзно-папиллярного контакта (группа II). Контрольную группу составили 41- пациент, которым, в этот же период, выполнено протезирование митрального клапана по традиционной методике.
I группа (п=46) - возраст пациентов колебался от 18 до 65 лет и, в среднем, составил 46,5 ± 10,3 года. Лиц мужского пола среди пациентов было 13 (28,3%), женского - 33 (71,7%). Соотношение мужчин и женщин состави ло 1:2,5.
II группа (п=31) - возраст пациентов колебался от 19 до 63 лет и, в среднем, составил 44,5 ± 9,9 года. Лиц мужского пола среди пациентов было 9 (29,0%), женского - 22 (71,0%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,4. Распределение пациентов по возрасту представлено на рис.1.
Диагноз митрального порока ставился на основании жалоб пациентов, анамнеза, данных инструментальных методов обследования и подтверждения анатомо-морфологических изменений клапанов, полученных при визуальном осмотре во время операции и гистологическом исследовании операционного материала. Преобладание стеноза митрального клапана (І-ІІ группа порока по классификации Б.В.Петровского) выявлено в I группе у 26 паци ентов (56,5%), недостаточности митрального клапана (III-IV группа порока по Б. В. Петровскому) у 20 пациентов (43,5%). Во II группе со стенозом митрального клапана было 13 пациентов (42%), с недостаточностью митрального клапана - 18 пациентов (58%).
В контрольной группе эти показатели были соответственно 31 (75,6%), 10 (24,4%). Контрольная группа отражает естественное преобладание стеноза в этиологии порока и подтверждает большие возможности выполнения операции протезирования митрального клапана с сохранением створок и подклапанных структур при его недостаточности. На это соотношение повлияло и выраженность кальциноза: у пациентов контрольной группы он был в 80% случаев, причем в подавляющем числе 2-3 степени. В то время как в I и II группах только в 20% случаях, чаще всего I степени.
Заболевание осложнилось тромбозом левого предсердия у 8 пациентов I группы, что составило 17,4%, у 4(12,9%) пациентов II группы и у 9 пациентов (21,9%) - контрольной группы.
Этиологическим фактором порока был, в основном, ревматизм во всех трех группах (рис.2), причем 18 больных ранее перенесли закрытую митральную инструментальную комиссуротомию (8 больных I группы, 3 - II группы и 7 контрольной группы). Врожденная дисплазия створок митрального клапана в I и во II группах встретились практически с равной частотой 6 (13%) и 5 (16%) соответственно. С большой осторожностью подходили к показаниям сохранения створок и подклапанных структур при инфекционном эндокардите, тем не менее, у 6 больных (4-І группы и 2 - II группы) был диагностирован вторичный инфекционный эндокардит, однако, во всех случаях ремиссия была стойкой и длительной.
Методика операции сохранения «заднего» фиброзно-папил-лярного контакта при протезировании митрального клапана.
Операция сохранения фиброзно-папиллярного контакта в области задней створки. Для фиксации протеза во всех случаях использовали П-образные швы на прокладках Этибонд - 2\0. Последовательность наложения швов и локализация прокладки определялись размерами створки: при небольшой толщине створки или при возможности резецировать большую ее часть (без иссечения хорд) прибегали к традиционному расположению прокладок со стороны левого желудочка. При этом каждой из игл нити с прокладкой последовательно прошивали край створки и фиброзное кольца с шириной шва 4-5 мм, оставляя просвет между швами 2 мм. ( Рис.3).
Окончательный вид, после фиксации протеза представлен на рис. 4, где отчетливо видно, что сохраненная створка митрального клапана выступает из-под протеза не более чем на один мм. Расположение протеза таково, что это не мешает движению запирательного элемента.
При этой методике необходимо использовать каркасные протезы или учитывать, что моно створчатые дисковые протезы меньшим отверстием должны фиксироваться к задней створке, чтобы избежать препятствий его движению, как правило, выпирающим в просвет левого желудочка образовавшимся валиком. Кроме того, необходимо учитывать, что при такой посадке протеза, хотя и не нарушается функция запирательного элемента протеза, уменьшается его эффективная площадь.
При расположении прокладок со стороны предсердия, прошивается фиброзное кольцо с выколом на створку. Далее второй выкол выполняется в край створки и в манжету протеза. При больших размерах створки дополнительный стежок может выполняться в середине створки.
Сохранение фиброзно-папиллярного контакта в области задней створ-кивыполняли по выше описанной методике. После этого для сохранения фиброзно-папиллярного контакта передней створки выполняли доступ к под-клапанным структурам, отсекая переднюю створку вдоль фиброзного кольца, оставляя бортик в Змм. Описанную выше методику сохранения фиброзно-папиллярного контакта передней створки считаем оригинальной, обладающей рядом преимуществ перед описанными в литературе. Во-первых, при этой методике полностью иссекается передняя створка и, таким образом, это не сказывается на размере митрального отверстия и, в конечном счете, размере протеза. Во-вторых, мы имеем возможность выбора произвольного, наиболее благоприятного места фиксации хорд к фиброзному кольцу, таким образом создавая наименьшее препятствие току крови из левого желудочка в аорту.
Кроме того, используя эту методику полного сохранения папилло-фиброзного контакта, мы имеем возможность применения любого типа ме-хинического или биологического протеза митрального клапана, выпускаемого как отечественной, так и зарубежной промышленностью, без риска развития клапанозависимых осложнений.
Методика операции сохранения полного фиброзно-папилляр-ного контакта при протезировании митрального клапана
Методика хирургической коррекции патологии митрального клапана с сохранением аннулопапиллярной непрерывности описана в третьей главе диссертации.
Для более достоверной интерпретации данных нами в исследование не включены пациенты с поражением нескольких клапанов, однако, у 22 пациентов отмечалась относительная трикуспидальная недостаточность. Во всех случаях мы прибегли к коррекции её методом аннулопластики по «De-Vega». Кроме того, во всех группах наблюдения (N=118), у 17 (14,4%) пациентов наблюдался изолированный, тромбоз левого предсердия, ещё у двоих больных (1,7%) имелся тромбоз и левого, и правого предсердий. В 6 клинических случаях потребовалось выполнение как тромбэктомии из левого предсердия, так и пластики трёхстворчатого клапана.
Все случаи тромбозов предсердий (N=19) подразделены на 3 степени. Тромбоз I степени (располагался в ушке ЛП) наблюдался в 4 случаях (21,0%), причём только во II группе наблюдения. Тромбоз II степени (с вовлечением в процесс ушка ЛП и распространённый до устьев легочных вен) мы наблюдали в 13 (68,4%) случаях, причём в 9 (47,4%) - в контрольной группе и 4 (21,0%) - в группе больных, которым выполнено протезирование митрального клапана с сохранением аннулопапиллярной непрерывности в области задней створки. В 2-х наблюдениях (10,5%) имел место субтотальный тромбоз левого предсердия III степени с одновременным тромбозом II степени правого предсердия. Этим двум пациентам выполнено протезирование митрального клапана с сохранением хорд задней створки, дополненное, также, тром-бэктомией из предсердий. Выполненные вмешательства на трехстворчатом в РНЦХ методике, что позволило стандартизировать данную процедуру и исключить субъективную интерпретацию степени уменьшения правого атрио-вентрикулярного фиброзного кольца.
Алгоритм выбора протеза определялся патоморфологическими изменениями клапанного аппарата и подклапанных структур, а также размером фиброзного кольца левого атриовентрикулярного отверстия.
По типу применённых протезов митрального клапана первая и вторая группы примерно однородны, статистически не различаются. Следует, всё же, отметить, что в контрольной группе не наблюдалось ни одного случая использования протезов диаметром 25-26 мм, однако частота использования протезов в группе диаметром 31-33 мм значительно превышает таковую в группах с сохранением подклапанных структур, особенно во второй группе наблюдения больных (9,7%), которым выполнено протезирование митрального клапана с полным папиллофиброзным контактом (27,0% - в контрольной и 15,2% - в первой группе наблюдения). Кроме того, в первых двух группах протезы диаметром 27-30 мм, то есть наиболее часто используемые кардиохирургами, использованы чаще, чем в контрольной группе (73,9% - в I группе, 87,1% - во II группе и 73,17% - в контрольной).
Частота использования различных моделей и размеров протезов митрального клапана представлены в табл. 3.
Во всех трёх группах применены как дисковые, так и двухстворчатые протезы, причём во второй группе дисковые протезы использованы даже чаще, чем в первой, где использована методика протезирования митрального клапана с сохранением аннулопапиллярной непрерывности лишь в области задней полуокружности фиброзного кольца. Следовательно, разработанная нами методика протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур позволяет использовать все типы и наиболее «ходовые» размеры механических протезов. Выбор размеров протеза МК, в основном, диктовался только величиной диаметра фиброзного кольца и площадью поверхности тела пациента.
Обсуждение результатов и оценка гемодинамическои эффективности непосредственных результатов операций с сохранением подклапанного аппарата
Протезирование митрального клапана, наряду с пластическими, точнее, клапаносохраняющими, операциями, в настоящее время составляет более половины всех вмешательств при патологии клапанного аппарата сердца [4,5]. Клапаносохраняющие операции на митральном клапане могут быть выполнены, по мнению большинства авторов [13,22,26, 34, 35, 40, 43,44,55,67, 68, 73, 75, 76, 81, 86, 87, 89, 94, 105, 107, 117], в 30-50% клинических случаев. Известно, что гемодинамическая эффективность этих вмешательств напрямую связана с сохранением аннулопапиллярной непрерывности зоны левого атриовентрикулярного отверстия. Однако, прогрессирование основного заболевания может привести к необходимости повторной операции на митральном клапане через весьма непродолжительное время. Таким образом, в отсутствии возможности выполнения пластической операции на митральном клапане, как альтернатива, на первое место выступает протезирование митрального клапана с сохранением папилло-фиброзного контакта.
По данным литературы, посвященной этой теме, предложено достаточно большое количество методик сохранения или восстановления подклапанных структур при протезировании митрального клапана различными типами протезов [90,124,138]. Однако, идеальной методики протезирования митрального клапана в настоящее время нет, и, по-видимому, не будет в ближайшее время, так как результаты операций во многом зависят от качества и надёжности применяемых клапанных заменителей.
В наше исследование были включены 118 больных, которым в Российском Научном Центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН и Республиканском кардиологического диспансере МЗ Чувашской Республи ки, за период с 2002г. по 2006г. выполнена операция по протезированию митрального клапана.
В рамках предоперационного обследования всем пациентам выполнялись: электрокардиографическое и фонокардиографическое исследования, рентгенологическое исследование, эхокардиография, а также лабораторные методы диагностики; в обязательном порядке изучались жалобы, анамнестические и физикальные данные пациентов. Динамика полученных показателей оценивалась после операции.
Из лабораторных методов для всех пациентов обязательными были общеклинический и биохимический анализы крови: определение "С" - реактивного белка, титра антистрептолизина и антигиалуронидазы, ферментов сыворотки крови (ACT, АЛТ, ЛДГ), протромбинового индекса, коагуло-граммы.
Площадь поверхности тела пациентов рассчитывалась с использованием номограммы Дюбуа.
Пациентам, с подозрением на ишемическую болезнь сердца, и всем пациентам старше сорока лет, выполнялась коронаровентрикулография для оценки состояния коронарного русла и насосной функции левого желудочка.
Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере, с использованием пакета прикладных программ Windows 98 и Windows ХР, MS Excell и пакета статистического анализа Statistica 6,0. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р 0,05. У 46 из 118 оперированных больных было выполнено протезирование митрального клапана с сохранением задней створки (группа I) и у 28 пациентов было выполнено протезирование митрального клапана с сохранением полного фиб-розно - папиллярного контакта (группа II). Контрольную группу (группа III) составили 41 пациент, которым в этот же период выполнено протезирование митрального клапана по традиционной методике. Таким образом, были сформированы три группы наблюдения:
I группа (п=46) - возраст пациентов колебался от 18 до 65 лет и в сред нем составил 46,5 ± 10,3 года. Лиц мужского пола среди пациентов было 13 (28,3%), женского 33 (71,7%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,5.
II группа (п=31) — возраст пациентов колебался от 19 до 63 лет и в сред нем составил 44,5 =ь 9,9 года. Лиц мужского пола среди пациентов было 9 (29,0%), женского 22 (71,0%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,4. III группа (п=41) - возраст пациентов был в пределах от 25 до 66 лет, и в среднем составил 49,2 ± 9,4 года. Мужчин в контрольной группе было 13 (31,7%), женщин - 28 (68,3%). Соотношение полов составило 1:2,2.
Диагноз митрального порока ставился на основании жалоб пациентов, анамнеза, данных инструментальных методов обследования и подтверждения анатомо-морфологических изменений клапанов, полученных при визуальном осмотре во время операции и гистологическом исследовании операционного материала. Преобладание стеноза митрального клапана (I-II группа порока по классификации Б.В.Петровского) выявлено в I группе у 26 пациентов (56,5%), недостаточность митрального клапана (Ш-Г/ группа порока по Б.В. Петровскому) выявлена у 20 пациентов (43,5%). Во II группе у 13 пациентов (42%) преобладал стеноз, недостаточность митрального клапана -у 18 пациентов (58%).
В контрольной группе эти показатели были соответственно в 31 (75,6%) и в 10 случаях (24,4%). Контрольная группа отражает естественное преобладание стеноза в этиологии порока и подтверждает большие возможности выполнения операции протезирования митрального клапана при его недостаточности. На это соотношение повлияла и выраженность кальциноза: у пациентов контрольной группы он был в 80% случаев, причем, в подавляющем числе, 2-3 степени. В то время как в I и II группах только в 20% случаях, чаще всего I степени.
