Введение к работе
Актуальность проблемы. Тенденцией последних десятилетий является увеличение частоты инфекционных поражений клапанного аппарата сердца и эндокарда. За последние 30 лет частота инфекционного эндокардита (ИЭ) возросла в 3,5 раза [Резник И.И.2002, Bayer A.S. 1998, Stein Р.0.2001]. Сегодня инфекционный эндокардит это одно из самых непредсказуемых, загадочных, тяжелых и запутанных заболеваний [Бело-бородоеа Н.В. 2005, Бокерия Л.А.2006, Буткееич ОМ. 1997, Медведев А.П., Гамзаев А.Б., Болъшухин В.А. и др. 1999, Aagard J. 2001]. Число оперированных пациентов увеличилось за последние два года на 11,3 % [Бокерия Л.А. 2007]. Летальность при ИЭ по данным разных авторов [Гутщик Э.2005, Дядык А.И. и др.1999, Якушин С.С. 1998, Francioli Р.В.2008] составляет от 14 до 45 %, а в случаях грибкового эндокардита достигает 90% [Серов В.В. и др. 1992]. Многочисленные клинические и морфологические исследования клапанных поражений, результатов консервативного лечения, включающего этиотропную антибактериальную терапию, оперативных вмешательств выявили, что наилучшие результаты при ИЭ даёт раннее хирургическое лечение, достаточно быстро ликвидирующие осложнения, вызванные инфекционным эндокардитом [Бокерия Л.А. 2007, Вязников В.А. 2006, Саитгареев Р.Ш. 2003, Чигинёв В.А. 2003, Шумаков Д.В. 2006, Johnson А.Р. et al. 2007]. Послеоперационная летальность в России при ИЭ нативных клапанов снизилась с 6,2 % в 2006 году до 4,5 % в 2007 году [Бокерия Л.А. 2007]. Однако десятилетняя выживаемость у больных ИЭ после протезирования митрального клапана по стандартной методике составляет 53 %, а после митрально-аортального протезирования всего 30 % [Резник И.И.2002]. Во многом неудовлетворительные результаты хирургического лечения пороков инфекционной этиологии обусловлены развитием сердечной недостаточности в отдалённом послеоперационном периоде, в связи с этим улучшение функции левого желудочка после протезирования митрального клапана на фоне ИЭ является одной главных нерешённых проблем. Существует ряд факторов, непосредственно влияющих на функцию левого желудочка. Это аннулопапиллярная непрерывность, геометрическая форма полости, последовательность сокращения стенок левого желудочка, оптимальное направление внутрисердечных потоков, собственно сократимость миокарда, сердечный ритм. Первые четыре фактора реализуются в условиях физиологической, или близкой к ней, архитектоники левого желудочка, что возможно только при сохранении подклапанных структур в процессе протезирования митрального клапа-
на. Однако «стандартное» протезирование митрального клапана предусматривает иссечение подклапанных структур, что приводит к разрушению аннулопапиллярной связи с нарушением функции ЛЖ, что особенно важно для больных, имеющих низкий миокардиальный резерв [Дадаее А.Я. 2002, Джорджикия Р.К. 2008, Мироненко В. А. 2003,2008, Скопим И.И. 1992,2003].
Протезирование митрального клапана с сохранением или реконструкцией подклапанных структур при ИЭ позволяет улучшить биомеханику левых отделов сердца [Косарева Т.И.2008]. Однако отсутствие обобщённого анализа применения этих методов у больных инфекционным эндокардитом ограничивает их применение в широкой клинической практике. Отсутствуют четкие показания к нестандартным техническим решениям и выбору способа частичного или полного сохранения клапанных и подклапанных структур при различных вариантах деструкции митрального клапана [Бокерия Л.А.2007,2009, Иванов В.А. 2007, Идов Э.М.2008]. Малоизученными для практической кардиохирургии представляются вопросы, связанные с протезированием хорд митрального клапана при его замене на протез у больных инфекционным эндокардитом. Отсутствует сравнительная оценка результатов этих операций с таковыми при использовании стандартной методики протезирования митрального клапана при ИЭ, а также нет сообщений по анализу сравнительных результатов преимуществ сохранения хордального аппарата и создания неохорд у больных митральной недостаточностью инфекционной и ревматической этиологии. [Муратов Р.М.2005]. Малочисленными являются сведения по изучению отдаленных результатов протезирования митрального клапана с сохранением или протезированием подклапанных структур у больных инфекционным эндокардитом [Хубу-лава Г.Г., Шихвердиев СП, Марченко СП. 2005].. В целом вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность её разработки.
Цель исследования. Обосновать целесообразность применения методов сохранения и восстановления хорд митрального клапана при его протезировании у больных с инфекционным эндокардитом для использования в клинической практике. Задачи исследования:
1. Оценить показатели сократительной функции миокарда левого желудочка, линейные и объёмные показатели левого желудочка и левого предсердия у больных инфекционным эндокардитом при протезиро-
чатого протеза во избежание нарушения функции замыкательного элемента. Обязательным является нахождение на одной оси головки папиллярной мышцы и соответствующей неохорды.
Метод реконструкции подклапанного аппарата митрального клапана нитями из ePTFE при его замене на протез, может быть рекомендован в качестве универсального способа сохранения аннулопапиллярной непрерывности в случаях, когда сохранение собственных подклапанных структур невозможно.
Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к выполнению операций протезирования клапанов, в том числе с сохранением подклапанного аппарата или реконструкцией его.
Сохранение и реконструкция хорд митрального клапана могут быть рекомендованы к использованию как у больных инфекционной, так и ревматической митральной недостаточностью, так как обеспечивают сохранение и более быстрое восстановление глобальной сократительной функции ЛЖ в послеоперационном периоде в сравнении с рутинной методикой протезирования митрального клапана.
