Введение к работе
І ^1 J
Актуальность проблемы. Инфекционный эндокардит (ИЭ) привлекает к себе внимание медиков на протяжении 3,5 столетий. Несмотря на это, актуальность её не только не уменьшается, но растет с каждым годом. По данным сотрудников клиники Мейо, изучавших эпидемиологию ИЭ, ежегодная заболеваемость в период с 1950 по I960 годы, составила 3,8 случаев на 100 000 населения Cukingnan et а\. (1983). Prati et al. (1981) приводят данные о том, что ИЭ во второй половине XX века встречается с частотой 0,16-5,4 человека на 1000 стационарных больных. В кашей стране ожидаемый уровень заболевания составляет оксло 10 500 пациентов в год (Г.И.Цу-керман и соавт., 1988).
В середине XX века антибактериальная терапия открыла широкие возможности для лечения ИЭ ( Loewe et aU, 1944, Lerner et al., 1966, Mi Us, 1982), но no прошествии двадцатилетия стала очевидна бесперспективность консервативной тактики и крайне плохой прогноз у ряда больных. Такая ситуация привела к развитию хирургических методов лечения ГО, что стало возможным благодаря совершенствованию и развитию операций на открытом сердце в условиях ИК. Первые вмешательства были выполнены в начале 60-х годов ( Kay etal.,1961, Yeh etal,T964, Cortina efcal.,1987). Именно хирургический метод лечения открыл новую эру в лечении ИЭ, получив широкое применение и дальнейшее-развитие в работах отечественных и зарубежных исследователей (А.А.Демин и соавт., 1978, В.М.Козлова, 1985, Ю.Л.Шевченко, 1986, Weinstein et<3l., 1973, Pratt, 1981, Rudolph, 1982, Vejlsfced et«3\.,I982, Bareiss, 1989).
С другой стороны, бурный прогресс клапанной сердечной хирургии привел к появлению не менее грозного осложнения - протезного
инфекционного эндокардита, лечение которого далеко не всегда проходит успешно «З.С.Добротш, 19Э1, Б.Е.Нареия, IS9I, Scbulfce, 19871.
В мировой и отечественной хирургической практике накоплен немалый опыт лечения ИЭ естественных и протезированных клапанов середа, позволивший в последнее время оценивать показания, ближайшие и отдаленные результаты операций. Тем не менее, среди многих аспектов ИЭ вопросы, связанные с поражением митрального клапана, недостаточно освещены в литературе и далеки от окончательного решения. В связи с этим, представляется весьма .актуальным клиническое изучений проблемы ИЭ митрального клапана, что и легло в основу данной работы.
Цель исследования - разработать хирургическую тактику и улучшить результаты лечения у больных с ИЭ естественного и протезированного митрального клапана.
' Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности клиники и критерии диагностики ИЭ митрального клапана.
-
Разработать показания к оперативному лечению и определить оптимальные сроки хирургического вмешательства.
-
Наметить пути снижения осложнений и операционной летальности у данной группы больных.
-
Исследовать отдаленные результаты хирургического лечения ИЭ естественного и протезированного митрального клапана.
Научная новизна работы. Настоящая работа является первым наиболее полным комплексным анализом возможностей хирургического лечения первичного, вторичного и протезного инфекционного эндокардита митрального клапана. Основываясь на достаточном клиническом материале, дана оценка различным методам исследования, проведен анализ особенностей клинико-морфологических форм митрального ИЭ.
Сопоставление клинического, операционного и патоморфологического исследований придает данному материалу високу:-» степень диагностической достоверности. Впервые с профилактической целью испольэо-» ваны протезы, обработанные серебром. В работе подробно рассмотрены показания к операции и изучены результаты ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных с инфекционным эндокардитом митрального клапана. Впервые с использованием персональной ЭВМ проведен корреляционный анализ причин госпитальной летальности у больных с данной патологией.
Практическая ценность. В результате проведенных исследований сделано важное в практическом отношении заключение о решающей роли ультразвукового, бактериологического и морфологического методов исследования в диагностике ИЭ митрального клапана. Практически значимое положение состоит в том, что во время оперативного вмешательства необходима тщательная санация полостей сердца механическими и химическими сопособами. Доказано, что определяющим для выживания является характер осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Результаты хирургического лечения больных с ИЭ естественного и протезированного митрального клапана намного превосходят результаты медикаментозного лечения.
Публикации и апробация работы. Ло теме диссертации опубликовано б .статей. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межвузовской научной конференции молодых ученых г.Горького (1988 г.); на международной конференции молодых ученых в г.Москве (1983 г.); на заседании научного кардиологического общества г.Горького (IS88 г.); На Республиканской научно-практической конференции в г.Новосибирске (1988 г.), на научно-практической кардиологической конференции в г.Нижний Новгород (1991 г.).
Объём и структура диссертации - диссертация изложена на
185 страницах машинописного текста, включает 36 таблиц, I? рисунков и графиков. Указатель литературы содержит 65 названий отечественных и 167 иностранных источников.
- Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, практических реимендаци? и указателя литературы. Во введении обосновывается актуальность темы диссертации, формулируется цель и задачи исследования, определяется научная и практическая ценность работы.
В первой главе анализируются литературные данные отечественных и зарубежных авторов о классификации, этиопатогенезе, клинике и диагностике ИЗ естествонного и протезированного митрального клапана. Лрецставлены результаты консервативного и оперативного лечения различных авторов. Отмечается значительное расхождение в трактовке некогорых клинических признаков заболевания. Выделяются противоречивые данные о показаниях к операции, сроках хирургического лечения данной патологии, о роли послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
йо второй главе дана клинико-инструментальная характеристика анализируемой группы больных. Здесь же приводятся методы обследования и их информативная значимость.
В третьей главе представлены результаты исследований 26 больных с первичным и вторичным ИЭ митрального клапана и 36 больных с іШЗ митрального клапана с подробной характеристикой данных предоперационного обследования пациентов, особенностей клинической картины. Основное внимание обращено на показания к хирургическому лечению, сроки выполнения операций и пути снижения летальности у данного контингента больных. Проанализирована корреляционная связь послеоперационной летальности и отдаленных результатов с различными при знак яд! к, нче-"Д!Ши большое значение у большее с ЙЭ митрального клэиэна.
Кроме того, в третьей главе приводится обсуждение полученных результатов в сопсставленин с литературными данными. Обосновывается высокая эффективность ряда диагностических критериев и оперативного лечения ИЭ естественного и протезного ИЭ митрального клапана. Предлагаются пути дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения данной категории больных.
Работа выполнена в отделении хирургии приобретенных пороков сердца СККБ и на кафедре хирургии лечебного факультета ГМИ им. С.М.Кирова,
