Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
Глава 2 Клиническая характеристика больных и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 45
2.2.1 Лабораторные методы исследования 45
2.2.2. Микробиологические методы 46
2.2.3. Инструментальные методы исследования 47
2.2.4. Методы статистической обработки результатов 49
2.3 Обсуждение 50
Глава 3 Хирургическая техника 52
3.1. Показания к операции 52
3.2 Сроки оперативных вмешательств 52
3.3 Операционные находки 53
3.4. Техника операции 53
3.4.1. Общие положения 53
3.4.2. Внутрисердечный этап операции 60
3.5. Антибиотикотерапия 66
3.6 Обсуждение 67
Глава 4 Результаты 70
4.1. Непосредственные результаты 70
4.1.1. Госпитальная летальность , 70
4.1.1.1. Неоперированные пациенты 70
4.1.1.2. Оперированные пациенты 71
4.1.2. Нелетальные осложнения госпитального периода 75
4.2. Отдаленные результаты 77
4.2.1. Летальность в отдаленном периоде 77
4.2.2. Выживаемость в отдаленном периоде 79
4.3. Клапанно-зависимые осложнения 80
4.3.1. Протезный эндокардит 80
4.3.2. Повторные операции в отдаленном периоде 81
4.3.3. Тромбоэмболические осложнения 83
4.4 Статистический анализ факторов риска 84
4.4.1. Унивариантный анализ факторов риска 84
4.5. Обсуждение 85
Заключение 90
Выводы 95
Практические рекомендации : 96
Список литературы 97
- Клиническая характеристика больных
- Микробиологические методы
- Сроки оперативных вмешательств
- Нелетальные осложнения госпитального периода
Введение к работе
Актуальность проблемы
Постоянный рост числа операций протезирования клапанов сердца в хирургии приобретенных пороков сердца сопровождается увеличением случаев дисфункции протезов и, соответственно, повторных вмешательств. Хирургическое лечение активного протезного эндокардита (ПЭ) является одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии приобретенных пороков сердца.
При хирургическом лечении протезного эндокардита, особенно осложненного деструкцией и абсцессами фиброзного кольца, встает вопрос о целесообразности и безопасности имплантации механических протезов. Однако в литературе нет единой точки зрения на выбор оптимального протеза для замены пораженного аортального протеза, так как кроме известных достоинств и недостатков различных типов протезов, при протезном эндокардите важна устойчивость этих протезов к инфицированию (39, 40, 115, 142, 169, 206). Ряд авторов утверждает, что использование бескаркасных биопротезов при ПЭ снижает риск повторного инфицирования (32, 39, 53, 56, 84, 109, 128, 168, 186, 194, 224). Однако биопротезы имеют риск преждевременного кальциноза, особенно у молодых пациентов, ограниченную долговечность и доступность, могут нуждаться в дальнейшем в многократных заменах (31, 54, 91). По данным других авторов, использование механических протезов дает хорошие результаты. Они имеют хорошую долговечность и достаточно стойки к повторному инфицированию, а полное иссечение инфицированных тканей имеет большее значение, чем тип имплантируемого протеза (65, 115, 162, 163).
В последние годы отмечается более агрессивный подход к лечению ПЭ, значительно расширяются показания к реоперации. В отличие от авторов более раннего периода, считающих, что лечение должно быть медикаментозным, а реоперировать надо только при нарушении функции протеза, большинство современных исследователей (33, 34, 49, 51, 67, 83, 103, 157, 177, 210) уверены, что хорошие результаты можно получить только при сочетании медикаментозной терапии и хирургического лечения.
В работе многих авторов анализируются результаты операций при инфицировании нативного аортального клапана и аортального протеза. Однако, работы, посвященные анализу непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана, немногочисленны (109, 128, 169, 170). Несмотря на значительные успехи в лечении летальность при активном протезном эндокардите остается достаточно высокой (29, 33, 34, 36, 83, 144, 150, 157, 163).
Для оценки эффективности хирургического метода лечения, методов профилактики развития клапанзависимых осложнений и влияния на результаты лечения типа протеза имплантированного на повторной операции большое значение имеет изучение непосредственных и отдаленных результатов операций.
Вышеизложенное определенно свидетельствует о безусловной актуальности проблемы, которая подтверждается включением ее в план научных исследований НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Данное исследование является фрагментом целевой комплексной темы "Диагностика и хирургическое лечение дисфункции протезов клапанов сердца" (№ Государственной регистрации - 01200001528), разрабатываемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Цель и задачи исследования
Основной целью настоящего исследования явилась оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения активного протезного эндокардита аортального клапана.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Определить критерии диагностики, лечебную тактику и показания к операции при активном протезном эндокардите аортального клапана;
2. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов операций;
3. Дать сравнительный анализ использования механических и бескаркасных биологических протезов при активном протезном эндокардите аортального клапана;
4. Провести статистический анализ факторов риска госпитальной летальности, развития клапанзависимых осложнений и риска повторной операции у исследованной категории больных;
5. Разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана.
Научная новизна исследования
Настоящая работа является первым в отечественной литературе научным исследованием, посвященным изучению непосредственных и отдаленных результатов операций у больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана.
Впервые проведен анализ факторов риска госпитальной летальности и повторных операций, дана оценка различным методам исследования в диагностике патологии и определении показаний к повторной операции.
Практическая ценность работы
Изучение результатов операций у больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана имеет важное практическое значение для объективной оценки эффективности хирургического метода лечения этой патологии.
Большую практическую ценность имеют полученные данные об отсутствии достоверных различий в уровне госпитальной и отдаленной летальности, выживаемости, частоте развития клапанзависимых осложнений и частоте реоперации у пациентов в зависимости от имплантации на повторной операции механического или бескаркасного биопротеза.
Проведенное исследование имеет большую практическую ценность для прогнозирования результатов повторных операций, выработки четких показаний к повторным вмешательствам и определении оптимального срока их выполнения.
Реализация результатов работы
Результаты исследования успешно применяются в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Положения, выносимые на защиту
1. При установленном диагнозе активного протезного эндокардита необходимо минимизировать объем исследования и оперировать пациентов в максимально короткие сроки.
2. Тип имплантированного на повторной операции протеза (механический или бескаркасный биологический) не влияет на уровень госпитальной и отдаленной летальности.
3. Фактором риска формирования парапротезной фистулы в отдаленном периоде является ранний протезный эндокардит.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены:
- на объединенной научной конференции отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца, рентгено-диагностического отдела, лаборатории патанатомии с прозектурой по апробации диссертации младшего научного сотрудника отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 30 января 2003);
- на III Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 23-25 мая 1999 г.;
- на первой московской городской научно-практической молодежной конференции «Медицина на пороге XXI века - актуальные проблемы и вопросы», 22 февраля 2001 г.;
- на V Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13-15 мая 2001 г.;
- на VI Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 12-14 мая 2002 г.;
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура исследования
В основу исследования положен подробный анализ результатов лечения 42 больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана, поступивших в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А. Бокерия) в период с 01 января 1993 года по 01 июля 2002 года.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Работа изложена на 117 страницах, содержит 12 таблиц, 17 рисунков и 9 диаграмм. Список литературы включает 225 источников.
Клиническая характеристика больных
В данном исследовании анализируются непосредственные и отдаленные результаты лечения 42 больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана, поступивших в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А. Бокерия) в период с 01 января 1993 года по 01 июля 2002 года.
В исследование включались все пациенты с инфицированием аортального протеза любого типа — аллографт, ксенографт, механические протезы, включая протезы в составе сложных кондуитов. В исследование включались, как пациенты с изолированным поражением аортального протеза, так и пациенты с сочетанным поражением других клапанов и/или протезов сердца. Другим критерием включения пациентов в исследование была активность инфекционного процесса - включались только больные с активным процессом. Для диагностики протезного эндокардита использовались критерии предложенные Durak D. et al. (113) представленные выше.
Средний возраст пациентов перед повторной операцией составил 39.7±1.79 года (от 16 до 67 лет). Большинство пациентов составили лица мужского пола - 35 больных (83,3%).
Было выполнено 37 повторных операций 35 пациентам. Два пациента были реоперированы дважды в связи с рецидивом протезного эндокардита. Во всех 37 случаях было выполнено репротезирование аортального клапана.
Семи пациентам повторная операция не выполнялась.
В 27 случаях были имплантированы механические протезы. Из них трем больным, которым раннее была выполнена операция Бентала Де Боно было выполнено репротезирование аортального клапана и восходящей аорты ксеноперикардиальным кондуитом содержащим повортно-дисковый протез Эмикс. Биологические клапаны были использованы нами в 10 случаях.
Соответственно типу протеза имплантированного на повторной операции больные были разделены на две группы: в группу 1 вошли пациенты, которым на повторной операции был имплантирован механический клапан, в группу 2 вошли пациенты, которым на повторной операции был имплантирован биологический клапан. Двум пациентам в нашем центре было выполнено две повторные операции (каждый раз по поводу активного протезного эндокардита): на первой реоперации был имплантирован механический протез ЭМИКС, а на второй реоперации криосохраненный аллографт. До момента второй реоперации (имплантации криосохраненнего аллографта) эти больные анализировались вместе с больными из группы 1, а после имплантации криосохраненного аллографта — с больными из группы 2.
Более чем у 2/3 больных на повторной операции использовались механические протезы: поворотно-дисковые протезы Эмикс и ксеноперикардиальные кондуиты содержащие протез Эмикс использовались в 23 (85,2%) из 27 случаев, поворотно-дисковые протезы Лике - в 2 (7,4%) случаях и двустворчатые протезы Мединж - в 2 (7,4%) случаях. В остальных случаях были использованы бескаркасные биопротезы: криосохраненый аллографт и ксенографт «Биолаб», изготовленные в лаборатории биопротезирования НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, использовались в 6 (60%) и 2 (20%) из 10 случаев, ксеногрфты «Neocor» разработки Кемеровского Кардиологического центра использовались в 2 (20%) случаях.
Микробиологические методы
Одним из наиболее важных методов диагностики активного протезного эндокардита являлось микробиологическое исследование крови и операционного материала (удаленные ткани и протез).
Посевы крови проводились по стандартной методике всем больным как минимум трижды на фоне отмены антибиотиков, а при наличии лихорадки каждый раз на пике температуры.
У большинства больных, как с ранним, так и поздним протезным эндокардитом, была положительная культура - 78.6% и 64,2%, соответственно. При этом чаще всего высевался эпидермальный стафилококк - в 11 (39,3%) из 28 и 3 (21,4%) из 14 случаев, соответственно (таблица 2.5).
Микст-флора диагностирована у трех пациентов с ранним протезным эндокардитом. Один больной был реоперирован и умер в раннем послеоперационном периоде от продолжающегося сепсиса. Двое больных умерли до выполнения повторной операции. ЭКГ
Всем больным регистрировали электрокардиограмму со скоростью 25 мм/сек в трех стандартных, трех униполярных от конечностей и шести униполярных грудных отведениях. Синусовая тахикардия отмечена у 19 (45,2%) из 42 пациентов, АВ блокада 1 степени - у 3 (7,1%), блокада левой ножки пучка Гиса - у 5 (11,9%), постоянная форма мерцательной аритмии - у 4 (9,5%), желудочковая экстрасистолия - у 3 (7,1%), ишемические изменения - у 4 (9,5%), ранее имплатированный ЭКС - у 2 (4,8%).
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование проводилось всем больным с целью изучения динамики размеров сердца и оценки состояния малого круга кровообращения. При отрыве протеза от фиброзного кольца на значительном протяжении при рентгеноскопии отмечали патологическую подвижность протеза, а при рентгенографии его необычное положение или даже полное смещение.
Эхокардиография
Эхокардиография (ЭхоКГ) - один из основных методов диагностики протезного эндокардита. ЭхоКГ в сочетании с доплеровским исследованием позволяет диагностировать наложения и вегетации на протезе, парапротезные фистулы и абсцессы, нестабильность протеза, повышение транспротезных градиентов, нарушение подвижности запирательного элемента(-ов) и разрушение створок биологических клапанов (рис 2.1-2.4). А также оценивать в динамике размеры и сократительную функцию сердца.
Методика чреспищеводной ЭхоКГ начала внедряться в нашем центре в 1994 году. Показаниями к чреспищеводной ЭхоКГ являлись: ухудшение состояния пациента, неконтролируемая и необъяснимая лихорадка, тромбоэмболии или необъяснимая другими причинами неврологическая симптоматика, сомнительные данные трансторакальной ЭхоКГ. Трансторакальная ЭхоКГ была выполнена всем пациентам, а чреспищеводная ЭхоКГ 17 (40,5%) пациентам. В 12 из этих семнадцати случаев на чреспищеводной ЭхоКГ были подтверждены данные трансторакальной ЭхоКГ, в одном случае были дополнительно диагностированы вегетации на протезе, в трех случаях дополнительно диагностированы абсцессы фиброзного кольца. В одном случае при чреспищеводной ЭхоКГ были диагностированы вегетации на протезе, в то время как при трансторакальной ЭхоКГ никаких изменений выявлено не было.
ЯМР и КТ
Это современные неинвазивные методы диагностики с высокой разрешающей способностью. Учитывая дороговизну исследования и отсутствие явных преимуществ перед ЭхоКГ исследованием эти методики не могут использоваться в качестве рутинных методов у всех пациентов. В то же время, известно, что ЯМР и КТ являются очень эффективными методами диагностики заболеваний восходящей аорты. Подобное исследование было проведено 3-м их 4-х больных, которым раннее была выполнена операция Бенталла Де Боно, что позволило получить точные данные о характере и локализации процесса. Кроме того, проведение КТ и ЯМР головного мозга показано при наличии неврологических осложнений и подозрении на микотические аневризмы. КТ головного мозга, проведенное 3-м из 9 пациентов с клиникой нарушения мозгового кровообращения, подтвердило в 2-х случаях геморрагический и в одном случае ишемический инсульт с точной топической диагностикой.
Сроки оперативных вмешательств
В большинстве случаев оперативное вмешательство было необходимо в связи с комбинацией показаний. Примерно 2/3 больных оперировались в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью и дисфункцией протеза: сердечная недостаточность отмечалась в 26 (70,3%) случаях, дисфункция протеза - в 25 (67,6%). Неконтролируемая инфекция служила показанием к операции в И (29,7%) случаях, тромбоэмболические осложнения и риск тромбоэмболии - в 9 (24,3%). В 7 случаях повторная операция не была выполнена.
Экстренная операция по витальным показаниям через несколько часов после поступления выполнена в 6 случаях. Неотложная операция — в течение 3-х суток после установления диагноза протезного эндокардита - выполнена в 10 случаях (таблица 3.2). Таким образом, практически в половине случаев — 16 (43,2%) повторная операция выполнялась в течение трех суток после поступления или установления диагноза.
У большинства больных 30 (81%) из 37 на операции обнаружены фистулы протеза. Абсцессы обнаружены более чем в половине случаев - в 21 (57,6%). Только фистула обнаружена в 6 случаях, в остальных случаях фистула сочеталась с вегетациями и абсцессами (таблица 3.2). Во всех трех случаях протезного эндокардита аллографта имплантированного на первичной операции отмечено разрушение створок в сочетании с вегетациями, а в одном случае дополнительно обнаружена фистула.
Всем реоперированным больным было выполнено репротезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии. При необходимости осуществлялась коррекция сопутствующих пороков других клапанов. У больных с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (стенозы более 50% в проксимальной и/или средней трети артерий) выполнялись сочетанные операции — репротезирование клапана и коронарное шунтирование. Типы выполненных сопутствующих вмешательств представлены в предыдущей главе разделе клинической характеристики больных.
Отличительная особенность повторной операции - выраженный спаечный процесс и, как следствие, более высокая травматичность, высокий риск повреждения отделов сердца, крупных сосудов и коронарных артерий при стернотомии и кардиолизе.
Во всех случаях доступ к сердцу мы осуществляли путем срединной стернотомии с одновременным выделением общей бедренной артерии (ОБА). Из сращений выделялась восходящая аорта и правые отделы сердца. При выраженном спаечном процессе из сращений выделяли только восходящий отдел аорты, а канюляцию полых вен и разрез правого предсердия выполняли трансперикардиально. Правое предсердие и нижнюю полую вену чаще всего канюлировали двупросветной канюлей. Для возврата оксигенированной крови использовали восходящую аорту или общую бедренную артерию, в зависимости от того, что было удобнее и менее травматично в каждом конкретном случае. Искусственное кровообращение проводили при системной гипотермии 24-28С. Кардиоплегию выполняли кристаллоидными кардиоплегическими растворами: калиевый №3 (НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) и "Кустодиол" («Custodiol» , Dr. F. Koehler Chemie GmbH) в устья обеих коронарных артерий и/или ретроградно через коронарный синус. В одном случае проводилась кровяная кардиоплегия по Бакбергу.
Нелетальные осложнения госпитального периода
Из стационара было выписано 27 пациентов: 18 из группы 1 и 9 из группы 2. Отдаленные результаты изучены на основе данных анкетирования и обследования в нашей клинике. В сроки от 3 до 109 месяцев после операции отдаленные результаты изучены у 25 пациентов, один больной из группы 1 и один больной из группы 2 утеряны из наблюдения. Полнота наблюдения составила 92,6%. Продолжительность наблюдения в группе 1 составила в среднем 47,3±7,2 месяца, в группе 2 - 59,9±12,4 месяца.
В отдаленном периоде в группе 1 из 18 выписанных больных умерли 3 (16,7%); в группе 2 - из 9 выписанных больных умерли 2 (22,2%), р=1,0. Причины и сроки летальных исходов в отдаленном периоде представлены в таблице 4.3
Желудно-кишечное кровотечение было причиной смерти больного Г., 32 лет через 2 года после повторной операции Бенталла Де Боно. У больного с хронической язвенной болезнью желудка при обострении развилось эрозивное кровотечение приведшее к летальному исходу. Функция аортального кондуита нормальная.
Повторная операция была выполнена больному М, 27 лет через 2,5 месяца после ре протезирования митрального и аортального клапанов. Исходно больному выполнено протезирование митрального и аортального клапанов по поводу активного инфекционного эндокардита. После операции подъемы температуры до 38 градусов, резкая слабость, одышка при минимальной нагрузке. Диагностирован протезный эндокардит. Через 45 дней после операции в состоянии предотека легких в экстренном порядке выполнено репротезирование митрального и аортального клапанов механическими протезами. Через 1 месяц после операции выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца после повторной операции Диагностированы фистулы аортального и митрального протезов. Экстренно выполнено репротезирование митрального клапана и ушивание фистулы аортального клапана. Признаков инфекционного процесса нет. В послеоперационном периоде клиника инфаркта миокарда, трахеобронхит с массивным эрозивным кровотечением и аспирацией в легкие, развивается 2-х сторонняя пневмония. Больной погиб на 18-е сутки после операции от легочно-сердечной недостаточности.
Больная С, 57лет погибла через 13 месяцев от тромбоэмболии в ЦНС. Информации о нарушении режима приема антикоагулянтов нет.
Больной В., 25 лет погиб через 3 месяца после репротезирования аортального клапана криосохраненным аллографтом от разрыва микотической аневризмы сосудов головного мозга. До момента разрыва хорошее самочувствие. Функция аллографта нормальная.
Больной К., 41 года погиб через 3 года после первой реоперации. Исходно больному с ревматическим кальцинированным аортальным пороком выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом. После операции отмечается подъем температуры до 40 градусов, систолический шум на аортальном протезе. Диагностирован активный протезный эндокардит аортального протеза. В связи с чем через 2 месяца после первичной операции выполнено субкоронаное репротезирование аортального клапана бескаркасным ксеноаорталъным протезом пеосог-25 по методике Росса с наложением проксимального анастомоза узловыми швами. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2 года после последней операции вновь госпитализирован с диагнозом фистулы аортального протеза. На операции обнаружено удовлетворительного состояние ксенографта и отслоение проксимальной линии швов практически по всей окружности и частичное отслоение дисталыюй линии швов, а также дефект межжелудочковой перегородки. Признаков инфекции нет. Выполнено ре протезирование аортального клапана протезом Эмикс-25, ушивание ДМЖП и пластика трикуспидалыюго клапана по Де Вега. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 5 месяцев после последней операции больной вновь госпитализирован с диагнозом фистулы аортального протеза. На операции обнаружено 2 фистулы 10 и 15 мм в области ИКС и ПКС. Признаков инфекции нет. Выполнено репротезирование аортального клапана протезом Эмикс-27. Через 4 месяца больной вновь госпитализируется в нашу кчииику с критическими нарушениями гемодинамики и погибает через несколько дней в связи с отрывом протеза.
Выживаемость в отдаленном периоде Для оценки выживаемости были построены актуарные кривые выживаемости. Как видно на рисунке 4.2 выживаемость больных в группе 1 к 9 году после операции составила 59,4±9,9%, у больных в группе 2 -64,3±16,8%. При сравнении кривых выживаемости с использованием логрангового критерия величина р=0,85, при использовании критерия Гехана р=0,72. Таким образом, разница в выживаемости между группами 1 и 2 статистически не достоверна.
