Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 45
2.3. Статистический анализ 52
Глава III. Хирургическая техника коррекции двухстворчатого аортального клапана
3.1. Протезирование двухстворчатого аортального клапана 54
3.2. Операция Бенталла - Де Боно 58
3.3. Протезирование двухстворчатого аортального клапана и редукция восходящей аорты (с окутыванием и без) 62
Глава IV. Отдаленные результаты
4.1. Оценка состояния больных 65
4.2. Выживаемость в отдаленном периоде 71
4.3. Осложнения со стороны аорты в отдаленные сроки 75
4.4. Повторные операции в отдаленные сроки 80
4.5. Гистологическое исследование двухстворчатого аортального клапана и стенки восходящей аорты 86
Глава V. Обсуждение 90
Заключение 108
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
- Клиническая характеристика больных
- Операция Бенталла - Де Боно
- Выживаемость в отдаленном периоде
- Гистологическое исследование двухстворчатого аортального клапана и стенки восходящей аорты
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время у пациентов с дисфункцией двухстворчатого аортального клапана (ДАК) большинством кардиохирургов выполняется его протезирование. Часто наблюдаемое при этом расширение аорты (на уровне синусов Вальсальвы, в восходящем отделе) представляет непростую задачу в определении объема оперативного вмешательства.
Патологические изменения в стенке аорты, которые, по мнению большинства сердечно-сосудистых хирургов, обусловлены генетически детерминированными отклонениями, приводят к ослаблению ее структуры и могут способствовать расширению и расслоению аорты после изолированного протезирования клапана в отдаленном периоде. Вместе с этим, насколько часто происходят осложнения со стороны аорты после проведенных операций до конца не изучено.
Некоторые авторы, основываясь на собственных наблюдениях, призывают к более агрессивной тактике у этой категории пациентов [Andrus B. W., 2003; Borger M.A., 2004; Kuralay E., 2003; Matsuyama K., 2005; Russo C. F. 2002], другие – не считают необходимым расширять вмешательство на восходящую аорту при отсутствии ее дилатации [Ali A., 2010; Goland S., 2007; Dayan V., 2010; McKellar S. H., 2010; Svensson L. G., 2011]. Кроме того, объем оперативного вмешательства на проксимальной аорте также остается предметом споров. Существующие в настоящее время методы коррекции дилатированной аорты представляют широкий диапазон – аорторафия (с окутыванием и без), раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты, операция по методике Бенталла – Де Боно, операция Росса, различные виды реконструктивных клапансохраняющих процедур. Данные, опубликованные в литературе, о количестве специфических осложнений после этих операций противоречивы.
В НЦССХ имени А. Н. Бакулева РАМН накоплен самый большой в России опыт хирургического лечения аневризм восходящей аорты. Примерно в одной трети случаев расширение аорты было у больных с ДАК. Представляется целесообразным провести анализ и обобщение накопленного материала хирургического лечения больных с этой врожденной патологией.
Цель исследования
Провести комплексную оценку отдаленных результатов хирургической коррекции двухстворчатого аортального клапана в зависимости от использованных хирургических методик, с учетом вида сформировавшегося порока (стеноза или недостаточности) и диаметра восходящей аорты.
Задачи исследования
-
Провести анализ отдаленных результатов протезирования аортального клапана в изолированном виде, с аорторафией, операции по методике Бенталла - Де Боно.
-
Выявить частоту развития осложнений со стороны восходящей аорты в отдаленные сроки у больных с врожденным двухстворчатым аортальным клапаном в зависимости от использованных хирургических методов и определить факторы риска дилатации аорты в отдаленном периоде.
-
На основании гистологического исследования резецированной стенки аорты у больных с двухстворчатым аортальным клапаном выявить характерные для неё изменения.
-
Определить хирургическую тактику и показания к применению различных хирургических методик в лечении пациентов с врожденным двухстворчатым аортальным клапаном.
Научная новизна
Данная работа является одним из наиболее полных обобщающих исследований в нашей стране, посвященных изучению отдаленных результатов хирургической коррекции врожденного двухстворчатого аортального клапана с акцентом на выявление частоты осложнений со стороны восходящей аорты в отдаленные сроки, определение факторов риска дилатации аорты в отдаленном послеоперационном периоде, частоты повторных вмешательств по поводу формирования аневризмы/расслоения аорты.
Проведена оценка диаметра аорты (на уровне синусов Вальсальвы, в восходящем отделе) как в дооперационном, так и отдаленном послеоперационном периодах, а также гистологическое исследование резецированной стенки аорты при первичных и повторных вмешательствах.
Установлено, что формирование аневризмы и/или расслоения аорты в отдаленные сроки после изолированного протезирования двухстворчатого аортального клапана происходит чаще у пациентов с преобладанием недостаточности клапана, чем у больных со стенозом. Также у пациентов с недостаточностью двухстворчатого аортального клапана дегенеративные изменения в медии аорты (характерные для кистозного медионекроза) встречаются в 4 раза чаще в сравнении с больными со стенозом.
Практическая значимость
Выполненная работа позволила выработать тактику и определить методы хирургического лечения патологии аорты у пациентов с врожденным двухстворчатым аортальным клапаном. Использование превентивного вмешательства на восходящей аорте у пациентов с наличием факторов риска развития аортальных осложнений позволит снизить риск их возникновения и повторных вмешательств в отдаленные сроки.
Положения выносимые на защиту
-
Протезирование аортального клапана в изолированном виде или в сочетании с аорторафией, операция Бенталла – Де Боно у больных с врожденным двухстворчатым аортальным клапаном в отдаленные сроки позволяют достичь хороших результатов. Сердечно-сосудистые и клапанзависимые осложнения являются основными причинами смерти в отдаленном периоде.
-
В отдаленные сроки у больных с изолированным протезированием или аорторафией, оперированных по поводу недостаточности двухстворчатого аортального клапана, частота развития осложнений со стороны аорты (расширение и/или расслоение ее стенки) выше, чем при стенозе. Факторами, влияющими на формирование аневризмы у пациентов после протезирования клапана, являются возраст менее 30 лет на момент первичного вмешательства и диаметр восходящей аорты более 4,5 см.
-
При гистологическом исследовании резецированной стенки аорты (как при первичных, так и повторных вмешательствах) у больных с недостаточностью двухстворчатого аортального клапана в 4 раза чаще, чем при стенозе обнаруживаются патологические изменения в среднем её слое, характерные для кистозного медионекроза.
-
При расширении восходящей аорты более 4,5 см у пациентов молодого возраста с преобладанием недостаточности двухстворчатого аортального клапана необходимо радикальное вмешательство на восходящей аорте - операция Бенталла - Де Боно, с целью снижения риска развития осложнений со стороны аорты в отдаленном периоде.
-
Возрастным больным, с тяжелой сопутствующей патологией при двухстворчатом аортальном клапане и расширении восходящей аорты 4,5 см и более - целесообразно выполнять протезирование клапана в сочетании с аорторафией.
Практическая реализация результатов работы
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделения реконструктивной хирургии и корня аорты ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в других кардиохирургических центрах.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 27 июня 2012 года в ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XV-XVI ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2011-2012 гг.; 16-18 Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2010-2012 гг.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 журнальных статей в центральной медицинской печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, 18 таблиц, 1 диаграмму, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Клиническая характеристика больных
За период с 1998 по 2005 год включительно в отделении было выполнено 217 операций по поводу врожденного двухстворчатого аортального клапана. Больные с расслоением аорты на момент операции, а также умершие на госпитальном этапе были исключены из исследования. Таким образом, включено 180 пациентов, выписанных из отделения.
В зависимости от типа вмешательства все больные были разделены на три группы (диаграмма 1):
В первую группу вошли 94 пациента (52%), которым выполнено протезирование аортального клапана с использованием механического протеза.
Во вторую группу включены 54 больных (30%), которым выполнялось протезирование ДАК и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом с механическим протезом по методике Бенталла - де Боно.
В третьей группе 32 пациентам (18%) выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом с редукцией восходящей аорты (из них у 16 дополнено окутыванием синтетической тканью).
Среди оперированных больных преобладали лица мужского пола -76,6% (138 человек). Возраст пациентов по группам статистически не различался (р 0,05) и колебался от 14 до 69 лет (в среднем составил 43,8±13,5 лет). 83,2% больных находились в трудоспособном возрасте - от 20 до 60 лет (табл. 2).
В 103 (57,2%) случаях преобладала недостаточность ДАК, в 77 (42,8%) -стеноз. При этом обнаружена статистически достоверная разница среди групп по виду сформировавшегося порока: в 1-ой - преобладал стеноз клапана, во И-ой - у подавляющего большинства пациентов доминировала недостаточность клапана 3-4 степени, в Ш-ей больные распределились примерно поровну.
Диагностика ДАК проводилась с использованием физикальных и инструментальных методов исследования. Важная роль в диагностике принадлежала тщательно собранному анамнезу: наличию сердечнососудистых заболеваний в семье, случаям внезапной смерти, а также выявлению у пациентов сопутствующих заболеваний, аномалий и пороков развития.
При проведении ретроспективного анализа удалось выявить сопутствующие аномалии и пороки развития у 35 (19,5%) больных. Так, в анамнезе у 21 пациента (11,6%) были выполнены операции по поводу коарктации аорты. Кроме того, у 2-х больных на момент госпитализации была диагностирована коарктация аорты, что потребовало выполнения одномоментного вмешательства. У 5 пациентов диагностирован синдром Марфана, у 2-х - синдром Шерешевского-Тернера, у 2-х - ДМЖП, у 1 аорто-левожелудочковый тоннель, у 2-х - подклапанная мембрана, у 1 - открытый артериальный проток и у 1 - открытое овальное окно.
В 33 (18,3%) случаях диагноз врожденного порока сердца (ДАК) был известен с раннего детства, а ухудшение наступило в течение 2-3 лет перед операцией.
Стойкой, длительной артериальной гипертензией страдали 58 пациентов (32,2%). У 18 (10%) имелась сопутствующая ишемическая болезнь сердца.
Клиническая картина ДАК не имеет специфической симптоматики и зависит от гемодинамических изменений на клапане.
Клиника аортального стеноза и недостаточности неоднократно и подробно описана многими авторами (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1996; Шевченко Ю. Л., 1996; Оганов Р. Г., 2006; Дземешкевич С. Л., 2004).
Для больных со стенозом характерно длительное бессимптомное течение заболевания за счет работы мощного левого желудочка, который долгое время обеспечивает нормальный сердечный выброс. Значительное и длительное увеличение постнагрузки приводит к развитию выраженной концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. При этом полость желудочка не увеличивается в размерах.
Большинство больных в нашем исследовании не подозревали о наличии у них стеноза АК до появления признаков декомпенсации порока. Среди жалоб, предъявляемых при поступлении в стационар, на первом месте была одышка, которая вначале возникала при значительной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице, бег), свидетельствуя, главным образом, о наличии диастолической дисфункции ЛЖ, ведущей к умеренному повышению давления в левом предсердии и легочных венах. Со временем одышка становилась более стойкой, возникала при всё меньшем физическом напряжении и даже в покое (у 15 больных), иногда приобретая характер ортопноэ. Возникновение приступов удушья, как правило, свидетельствует о присоединении к диастолической дисфункции ЛЖ нарушений его сократимости и указывает на вступление больного в финальный период развития заболевания. В нашем исследовании у 12 пациентов периодически возникали приступы сердечной астмы, а у 4 в анамнезе был отек легких.
Следующим по значимости симптомом является боль в области сердца. Болевой синдром возникает вследствие нарушения коронарной перфузии, обусловленной действием следующих факторов (Оганов Р. Г., Фомина И. Г., 2006):
- выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ и относительным преобладанием мышечной массы над количеством капилляров (относительная коронарная недостаточность);
- повышением конечно-диастолического давления в гипертрофированном ЛЖ и, соответственно, уменьшением диастолического градиента между аортой и желудочком, под действием которого во время диастолы и осуществляется коронарный кровоток;
- сдавлением субэндокардиальных сосудов гипертрофированным миокардом левого желудочка.
Боли в области сердца беспокоили 30 пациентов. В большинстве случаев они носили ангинозный характер, с иррадиацией в левую руку. Некоторые больные характеризовали возникающие боли как ноющие, тянущие, ощущение «тяжести» в левой половине грудной клетки. Чаще всего появление болей провоцировалось физической нагрузкой и психическим напряжением, реже они возникали в покое, по ночам.
Еще одной характерной жалобой больных со стенозом АК является головокружение, которое наблюдалось у 25 больных, при этом у 8 в анамнезе имелись синкопальные состояния, которые возникали, как правило, после физической нагрузки. Появление признаков нарушения перфузии головного мозга связано с неспособностью ЛЖ к адекватному увеличению ударного объема во время нагрузки, так называемый фиксированный ударный объем.
Многие больные жаловались на быструю утомляемость, слабость при физической нагрузке.
Грубый интенсивный систолический шум с максимумом во втором межреберье справа от грудины выслушивался у всех 77 больных с преобладанием стеноза.
В нашем исследовании недостаточность ДАК диагностирована у 103 (57,2%) пациентов. В 13 случаях причиной развития аортальной регургитации был инфекционный эндокардит с деструкцией створок, в 80 -дилатация корня аорты и у 10 - перерастяжение и пролапс большей по размеру створки клапана в полость ЛЖ.
Жалобы на ощущение усиленной пульсации в области шеи, головы, а также сердцебиение беспокоили около половины больных с недостаточностью АК. Боли в области сердца, за грудиной отмечали большинство пациентов как при физической нагрузке, так и нередко в покое. Зачастую они носили давящий или сжимающий характер, продолжались достаточно долго. Одышка, как и при стенозе АК, сначала появлялась при физической нагрузке, а по мере декомпенсации порока и в покое. Также для больных было характерно появление быстрой утомляемости при нагрузке, общей слабости. Кроме этого, около половины больных предъявляли жалобы на головокружение, головную боль, предобморочное состояние (потемнение в глазах, чувство дурноты) возникающее при резком изменении положения тела и физической нагрузке.
При осмотре отмечалась бледность кожных покровов, определялась усиленная пульсация сонных артерий. В большинстве случаев пульс на лучевой артерии был скорым, высоким, большим и быстрым, систолическое артериальное давление было умеренно повышено, а диастолическое снижено (30 - 40 мм. рт. ст.), а в 10 случаях до нуля.
При аускультации у всех больных выслушивался диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба.
У больных с недостаточностью ДАК, возникшей вследствие инфекционного эндокардита, помимо вышеперечисленных жалоб отмечались периодические ознобы, потливость, повышение температуры. Следует отметить, что 8 больных инфекционным эндокардитом до поступления в наше отделение получали консервативную терапию в течение более или менее продолжительного времени в стационарах по месту жительства. Вследствие массивной антибактериальной терапии, у этих пациентов яркой симптоматики не наблюдалось, подъемы температуры были до субфебрильных цифр. У 3-х больных клиническая картина была более выраженной вследствие септического синдрома: температура тела повышалась до 39 - 40 С и сопровождалась потрясающими ознобами с проливным потом, а также имелись признаки тяжелой интоксикации.
Операция Бенталла - Де Боно
По данной методике оперировано 30% (54 больных), которые составили II группу нашего наблюдения. Среди них в 11-х случаях операция дополнялась различными вмешательствами (АКШ - у 2 больных, протезирование митрального клапана - 3; пластика ТК по де Вега - 1; по Бойду - 1; пластика МК по Алфиери - 1; аорто-аортальное шунтирование с расточкой дистального анастомоза ксеноперикардиальной заплатой - 1; устранение аорто-левожелудочкового тоннеля - 1; резекция коарктации аорты - 1; перевязка ОАП - 1; иссечение подклапанной мембраны - 1; ушивание ДМЖП - 1; полное протезирование дуги - 1).
При невозможности подключить артериальную магистраль аппарата искусственного кровообращения к восходящему отделу аорты или дуге (при пролонгированной аневризме, кальцинозе стенки и др.) для канюляции выделялся один из магистральных сосудов (общая бедренная артерия или правая подключичная артерия). После выполнения срединной стернотомии и вскрытия перикарда атравмэтическим шовным материалом накладывались кисетные швы на верхнюю полую вену и правое предсердие с применением турникетов. Следующим этапом проводилась канюляция артериальной магистрали (аорты или магистрального сосуда) и полых вен. Обходы нижней и верхней полых вен проводили тесемками и брали их на турникеты. Накладывали атравматический шов на тефлоновых прокладках на верхнюю правую легочную вену и брали на турникет (для дренирования в дальнейшем левых камер сердца). После начала гипотермического ИК и пережатия полых вен пережимали аорту. В ряде случаев: при атероматозе стенки аорты, выраженном расширении дистальной части аорты, последнюю пережимали на остановленном ИК. Это позволило нам прежде всего избежать травмы стенки аорты, снизить риск материальной эмболии. Общая гипотермия достигалась 26 - 28 С.
Операция Бенталла - Де Боно с использованием синтетического клапансодержащего кондуита
По данной методике оперировано 23 (42,6%) больных из II группы.
После пережатия аорты выполняли её Т - образный разрез. В устья коронарных артерий вводился кардиоплегический раствор «Custadiol» 3 литра, удаление которого производилось через небольшой разрез в правом предсердии. После иссечения створок аортального клапана П-образными швами на прокладках нитью этибонд 2/0-17 в количестве от 12 до 16 имплантировался синтетический клапансодержащий кондуит. Имплантацию устьев коронарных артерий в кондуит проводили без их выделения из стенки аорты. В первую очередь имплантировалось устье ЛКА - в кондуите соответственно устью создавалось отверстие и нитью пролен 5/0-16 непрерывным швом выполнялась имплантация, с последующим проклеиванием биологическим клеем производства НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Для профилактики перикоронарной гематомы рассекалась адвентиция на задней стенке аорты со стороны ВПВ. Следующим этапом таким же шовным материалом имплантировалось устье ПКА и дополнительно проклеивалось. После имплантации устья ПКА в кондуит для профилактики гематомы рассекалась жировая ткань по ходу ствола ПКА на протяжении 3-5 мм, с предварительным введением со стороны кондуита коронарного бужа. Непрерывным швом нитью пролен 4/0-20 накладывался дистальный анастомоз между кондуитом и аортой. Профилактика воздушной эмболии проводилась в передней стенке кондуита или в аорте выше дистального анастомоза. Снимался зажим с аорты и восстанавливалась сердечная деятельность. На повторно пережатых полых венах создавался анастомоз между правым предсердием (ушком или стенкой) и паракондуитным пространством диаметром не более 1 см нитью пролен 4/0 60 20 (анастомоз по Кабролю). Избытки стенки аорты и аневризматического мешка иссекались и остатками окутывался кондуит.
После стабилизации гемодинамики отключался аппарат ИК. При необходимости, в области дистального анастомоза накладывались дополнительные П-образные швы на прокладках с помощью атравматической нити 3/0 или 4/0, при этом гемостатический шов не должен проходить через все слои аорты. Удаляли канюли из полых вен и вводили протамин сульфат. После удаления канюли из артерии, ее ушивали нитью пролен 5/0.
Операция Бенталла - Де Боно с использованием ксеноперикардиального кондуита с механическим протезом
По данной методике оперировано 31 (57,4%) больных из II группы.
П-образными швами на тефлоновьтх прокладках кондуит имплантировали в аортальную позицию. Первыми на фиброзное кольцо накладывали швы соответственно расположению устьев коронарных артерий, они также первыми завязывались при фиксации кондуита. Таким приемом предотвращалось смещение кондуита по отношению к устьям коронарных артерий. Незавершенный шов трубки ориентировался на середину малого отверстия, тем самым соблюдались гидродинамические параметры протеза в аортальной позиции. Шов передней стенки кондуита при имплантации его в аортальную позицию ориентировался на комиссуру между правой и некоронарной створками.
Вторым этапом являлась реимплантация устьев коронарных артерий в просвет ксеноперикардиальной трубки. Соответственно проекции устьев коронарных артерий, острым путем в стенках кондуита выкраивали отверстия диаметром 1 - 1,5 см, при этом противоположная стенка защищалась от возможного повреждения. Отверстия в кондуите выкраивали на 0,5 см выше расположения устьев коронарных артерий. Созданный таким образом запас стенки, после восстановления сердечной деятельности предупреждает натяжение и прорезывание швов коронарного анастомоза. Устья коронарных артерий имплантировали непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0, а при истонченной стенке - пролен 6/0. Направление линии шва начинали от правого края устья ЛКА по нижнему краю с выколом снаружи вовнутрь ксеноперикардиальной трубки. Устье ПКА анастомозировали аналогичным образом. Верхний ее край подшивали на коронарном буже с целью профилактики сужения или подшивания задней стенки устья ПКА. При двойном или множественном отхождении устьев коронарных артерий имплантацию их осуществляли единым блоком. Для профилактики возникновения перикоронарной гематомы надсекали мягкие ткани вдоль ствола ПКА и адвентицию заднебоковои стенки аорты рядом с устьем ЛКА.
Третьим этапом накладывали дистальный анастомоз. Избыток ксеноперикардиальной трубки отсекали, оставляя запас 0,5 - 1 см. Непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0 формировали дистальный анастомоз. Шов начинали от задней стенки и непрерывными швами в две нити выходили на переднюю стенку. По завершению шва стенки кондуита соединялись между собой. Обе нити выкалывались наружу и завязывались.
На завершающем этапе двухрядным обвивным швом нитью пролен 4/0 ушивали переднюю стенку ксеноперикардиального кондуита. Для профилактики воздушной эмболии шов в виде кисета накладывали максимально выше дистального анастомоза.
Во всех случаях для герметизации швов использовали циакриновый клей отечественного производства, разработанный в НЦССХ им. А. Н. Бакулева.
Согревание пациента начинали с момента ушивания передней стенки кондуита. К моменту снятия зажима с аорты температура в прямой кишке достигала 32 - 34 С. Перед снятием зажима с аорты проводили тщательную профилактику воздушной эмболии. Отключался дренаж ЛЖ, отпускались турникеты с полых вен. После удаления воздуха из правых отделов сердца инвагинировалось ушко ЛП. Поворотом больного "от хирурга" через дренажное отверстие ЛП легким массажем эвакуировался воздух из левых отделов сердца, вывихивали сердце и пунктировали верхушку ЛЖ. Перед снятием зажима с аорты дополнительно дренировали кондуит в области П -образного шва или аорту выше дистального анастомоза с активным отсасыванием крови по присоединенному левожелудочковому дренажу. Зажим с аорты снимали только после предварительного опускания головного конца операционного стола. Если сердечная деятельность не восстанавливалась самостоятельно, выполнялась электродефибрилляция. Во всех случаях, независимо от частоты сердечных сокращений, подшивали 2 временных электрода ЭКС к миокарду правого желудочка из-за возможности возникновения нарушений ритма в послеоперационном периоде. После стабилизации гемодинамики операционный стол приводился в исходное положение.
Перед тем, как приступить к завершающему этапу операции -наложению анастомоза по методике Cabrol, пережимались турникетами полые вены и нитью пролен 4/0 создавалось соустье между ушком правого предсердия и паракондуитным пространством с последующим окутыванием кондуита остатками аорты. Отверстие анастомоза не превышало в диаметре 1 см. Независимо от степени кровоточивости анастомозов мы прибегали к выполнению этой процедуры.
После снятия турникетов с полых вен, на фоне стабильной гемодинамики прекращали ПК, выполняли гемостаз, дренировали полость перикарда и переднего средостения, затем послойно ушивали рану грудной клетки.
Выживаемость в отдаленном периоде
В отдаленные сроки после операции из 147 обследованных больных умерло 17 пациентов, что составило 11,6%.
Структура и частота летальных исходов в отдаленном периоде имела свои особенности в зависимости от группы. В первой группе нами отмечено наибольшее количество смертельных исходов с преобладанием кардиальных и клапанзависимых причин. Только у одного больного смертельный исход был связан с разрывом аневризмы восходящей аорты. Во второй группе в отдаленные сроки летальный случай наступил вследствие легочно-сердечной недостаточности после реоперации на восходящей аорте. В третьей группе смертельных исходов в отдаленном периоде не наблюдалось. Основные причины смерти отражены в таблице №10.
Прогрессирующая сердечная недостаточность стала причиной смерти одной пациентки из I группы через 6,5 лет после операции. В качестве иллюстрации приводим выписку из её истории болезни.
Исходно у больной К., 36 лет, был активный инфекционный эндокардит и тотальная недостаточность аортального клапана, КДО 160мл, КСО 70мл, ФВ 56%. Пациентке было выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом МИКС-23. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии. Около двух лет после выписки из стационара отмечала хорошее самочувствие, жалоб не было. За этот период прибавила в весе 15 кг, стала отмечать повышение АД. Через 2 года после операции перенесла острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. При КТ головного мозга выявлены очаги инфаркта в височных долях. С помощью ретроспективного анализа удалось выяснить, что причиной его развития послужил неадекватный режим антикоагулянтной терапии. При этом функция протеза аортального клапана была нормальной. В дальнейшем отмечался регресс неврологической симптоматики. Через 3 года после операции без предшествующей стенокардии пациентка перенесла острый инфаркт миокарда, через полгода после которого появились отеки нижних конечностей, одышка при минимальной нагрузке. При контрольной эхокардографии у больной отмечалась нормальная функция аортального протеза, недостаточность митрального клапана 2 степени, дилатация левого предсердия до 6 см, признаки легочной гипертензии (повышение давления в правом желудочке до 50 мм. рт. ст.). Объемные характеристики левого желудочка были в норме: КДО 147 мл, КСО 66мл, ФВ 55%. Было рекомендовано динамическое наблюдение в течение 2-3 месяцев, назначена консервативная терапия, но на контрольное обследование в указанные сроки пациентка не явилась. Через год после этого при эхокардиографическом исследовании выявлено снижение насосной функции левого желудочка (фракция выброса 38%), увеличение объемов левых камер сердца: КДО 203мл, КСО 128 мл, ЛП 6,2 см, признаки легочной гипертензии (систолическое давление в правом желудочке 60 мм. рт. ст.). В течение последующих двух лет больная неоднократно госпитализировалась в стационары кардиологического профиля, состояние ее прогрессивно ухудшалось, появились признаки декомпенсации по большому и малому кругу кровообращения. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева пациентка за помощью не обращалась. По данным последней выписки из стационара по месту жительства (через 6 лет после операции) у больной отмечалось увеличение левых полостей сердца и правого желудочка; КДО 226 мл, КСО 187 мл, УО 39 мл, значительное снижение сократительной функции левого желудочка: фракция выброса - 34% (по Simpson - 27%); верхушка левого желудочка расширена, закруглена, дискинетична; дискинезия переднего и переднеперегородочного верхушечного сегментов, акинезия верхушечного бокового сегмента, гипокинезия базальных и средних заднеперегородочного и заднего сегментов левого желудочка; легочная гипертензия; недостаточность митрального клапана 111 степени. Через 6,5 лет после первичной операции пациентка скончалась.
Причиной смерти еще двух больных из I группы стал обширный инфаркт миокарда. В первом случае пациент Ж., 57 лет, был оперирован по поводу критического кальцинированного стеноза ДАК и сопутствующей ишемической болезни сердца (при коронарографии выявлен гемодинамически значимый стеноз ПМЖВ в проксимальной трети). Кроме того, у больного имелось атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. Пациенту было выполнено протезирование ДАК механическим протезом МИКС-25 и МКШ ПМЖВ. После выписки из отделения он неоднократно находился на стационарном лечении по месту жительства по поводу прогрессирования ишемии нижних конечностей. Через 4,1 года после операции пациент скончался от острого инфаркта миокарда. Во втором случае, пациенту П., 54 лет, в отделении хирургии корня аорты было выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом МИКС-29, МКШ ЗМЖВ и ПМЖВ, АКШ ВТК 1 по поводу стеноза аортального клапана и ишемической болезни сердца. Пациент ежегодно наблюдался в нашем Центре, чувствовал себя хорошо, отмечалась хорошая функция аортального протеза, уменьшение объемных характеристик левого желудочка, отсутствие приступов стенокардии. Однако через 7 лет после операции у пациента остро возникли жгучие боли за грудиной и больной погиб до приезда бригады скорой помощи. На вскрытии подтвердился диагноз инфаркта миокарда.
Тромбоз протеза аортального клапана на фоне неадекватного приема антикоагулянтов стал причиной смерти трех пациентов из I группы через 2, 3 и 6,5 лет после операции, соответственно.
Острое нарушение мозгового кровообращения через 4 года после операции явилось причиной смерти у одного больного из 1 группы. Больному Т., 52 лет, было выполнено протезирование аортального клапана протезом ЭМИКС-29 по поводу его недостаточности. Через 2 года после выписки у пациента был диагностирован сахарный диабет тяжелого течения. В течение последующих двух лет больной перенес два инсульта, с последующей реабилитацией. Повторное третье нарушение мозгового кровообращения стало причиной смерти больного.
По анкетным данным 1 пациент из I группы погиб через 6,7 лет после операции от разрыва аневризмы восходящей аорты. У данного больного при динамическом обследовании через 5,5 лет была выявлена аневризма восходящей аорты - 5,7 см (диаметр восходящей аорты на момент операции составлял 4,7 см). Больному было предложено оперативное вмешательство, от которого он отказался.
Легочно-сердечная недостаточность, обусловленная пневмотораксом и нарушениями ритма сердца, стали причиной смерти пациента из II группы на 7-е сутки после реоперации на восходящей аорте по поводу протезного эндокардита.
Причину смерти у четырех больных из I группы установить не удалось.
Таким образом, выживаемость (без учета госпитальной летальности) в нашем исследовании через 5 лет составила 71% в I группе, 84,8% во И-ой и 80,6% в Ш-ей, через 10 лет - 65,6%, 81,1% и 80,6%, соответственно (рис.8). При этом статистически достоверной разницы выживаемости в отдаленные сроки между группами не выявлено (р= 0,21).
Гистологическое исследование двухстворчатого аортального клапана и стенки восходящей аорты
Нами проведен гистологический анализ 47 образцов резецированной стенки восходящей аорты, из них 38 - при первичном вмешательстве и 9 87 при повторной операции по поводу формирования аневризмы и/или расслоения аорты.
Дегенеративные изменения в среднем слое (медии) аорты были оценены согласно следующей триаде признаков: 1) фрагментация и уменьшение числа эластических волокон; 2) потеря гладкомышечных клеток; 3) накопление базофильного вещества (мукополисахаридов). Эти гистологические изменения, известные как кистозный медиальный некроз, были классифицированы в соответствии с 5-балльной шкалой предложенной Е. W. Larson и W. D. Edwards (1984) следующим образом: 0-степень -изменений нет; 1-й степени - поражение затрагивает 1-10% ткани медии; 2-й степени - 11-25%; 3-й степени - 26-50%; 4-ой степени - 51-100%. Характеристика 47 больных по степени поражения медии в наших наблюдениях представлена в таблице 17.
Для статистической обработки материала пациенты были разделены на 2 группы согласно вышеизложенной классификации:
- в 1 группу включены больные с 0-1 степенью, у которых гистологические изменения стенки аорты отсутствовали или были незначительными;
- во 2 группу - пациенты с изменениями в медии аорты 2-3-4 степени.
В результате проведенного статистического анализа было установлено, что пациенты из 2 группы (со 2-3-4 степенью изменений в средней оболочке аорты) были в среднем моложе (39,4±13,7лет против 48,1±17,6 лет, р=0,001), чем пациенты из 1-ой группы. Также у больных с преобладанием 2-3-4 степени дегенеративных изменений в медии аорты в 79,3% случаев на момент операции доминировала недостаточность ДАК, против 20,7% - при стенозе. Сравнительная характеристика больных по группам представлена в таблице №18.
Двухстворчатый аортальный клапан (ДАК) - это один из наиболее распространенных врожденных пороков сердца, наблюдаемый у взрослых. Встречается в 1 - 2 % случаев от общей популяции, в 2 - 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. По данным Sabet Н. Y. (1999) он наблюдался у 69% лиц мужского пола, по сообщениям Типі М. (1990) у 72%, Sadee A. S. (1992) - у 67%, Walley V. М. (1994) - у 62%. В нашем исследовании среди больных также преобладали лица мужского пола - 76,6%.
Частыми осложнениями ДАК являются формирование стеноза, недостаточности клапана и развитие инфекционного эндокардита (Ward С, 2000). Вместе с этим, расширение или аневризма восходящей аорты наблюдаются при этом пороке и могут привести к расслоению или разрыву последней (Keane M.G. 2000; Siu S., 2010).
По данным исследования, проведенного в клинике Мауо, было установлено, что средний возраст больных с ДАК на момент операции составляет 61 год (Sabet Н. Y., 1999). Вместе с этим, заболеваемость различными осложнениями (стеноз, недостаточность) в когорте пациентов с этой врожденной аномалией имеет связанную с возрастом закономерность. То есть, среди больных молодого и среднего возраста (38-54 лет, в среднем 46 лет) преобладает «чистая» аортальная недостаточность или минимальный стеноз с выраженной недостаточностью. А пациенты со стенозом клапана принадлежат преимущественно к старшей возрастной группе (59 - 67 лет, в среднем 63 года). Наши данные согласуются с результатами этого исследования: средний возраст больных на момент операции составил 43,8 ± 13,5 лет и у большинства пациентов преобладала недостаточность клапана (57,2%).
