Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Исторические этапы развития применения методик сохранения клапанных структур при протезировании митрального клапана 10
1.2. Влияние сохранения структур клапана при митральном протезировании на сердечную гемодинамику 16
1.3. Анатомофизиологические особенности митрального клапана 39
Глава 2. Материалы и методы .
2.1. Клиническая характеристика пациентов 49
2.2. Методы обследования пациентов 54
2.3. Методы оперативного лечения 75
Глава 3. Выбор методики сохранения структур митрального клапана при его протезировании с учетом вида порока и морфофункциональных изменений .
3.1. Определение возможности сохранения клапанных структур при митральном протезировании с учетом наличия ограничений 85
3.2. Причины и диагностика механической дисфункции искусственного протеза 93
Глава 4. Современные хирургические методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур 98
Глава 5. Результаты протезирования митрального клапана с использованием методик сохранения подклапанных структур 115
Заключение 153
Выводы 166
Практические рекомендации 169
Список литературы
- Исторические этапы развития применения методик сохранения клапанных структур при протезировании митрального клапана
- Клиническая характеристика пациентов
- Определение возможности сохранения клапанных структур при митральном протезировании с учетом наличия ограничений
- Современные хирургические методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур
Введение к работе
За последнее время достигнуты существенные успехи в хирургии митрального клапана. В ходе экспериментальных исследований было показано, что целостность митрального клапана и его прикрепление к стенке левого желудочка играют важную роль в функционировании левого желудочка. Тем не менее методика протезирования митрального клапана, позволяющая сохранить нативный клапан с подклапанным аппаратом, вначале не получила широкого распространения в клинической практике, а иссечение обеих створок митрального клапана оставалось стандартной процедурой при его замене.
C.Wiggers и L.Katz еще в 1922 году указывали на важность аннулопапиллярного соединения в связи с его влиянием на динамику левого желудочка [175]. В 1956 году R.Rushmer и соавт. описали геометрические изменения во время изометрического сокращения. Было показано, что сокращение папиллярных мышц ведет к приближению фиброзного кольца митрального клапана к верхушке с укорочением длинной оси и одновременным боковым расширением. Это обусловливает увеличение длины мышечного волокна в средней части левого желудочка и увеличение ударного объема по механизму Франка-Старлинга. Кроме этого, такое движение митрального клапана способствует прямому изгнанию крови в аорту и обеспечивает развитие присасывающего эффекта в левом предсердии, что также указывает па наличие положительного влияния на общую сердечную функцию.
Основываясь на этих предпосылках и клинических исследованиях вначале была представлена методика сохранения задней створки митрального клапана. Опубликованный в 1964 году C.Lillehei благоприятный опыт первых операций протезирования митрального клапана с сохранением задней створки стимулировал развитие этого направления [129]. В процессе дальнейших экспериментальных и исследовательских работ была подтверждена важность сохранения как задней, так и передней створок. Таким образом, было
определено, что подклапанный аппарат при митральном протезировании обеспечивает сохранность архитектоники левого желудочка и позволяет приблизить условия его работы к физиологическим. Особенно это было рекомендовано для группы больных с низким миокардиальным резервом.
При изучении сократительной способности и параметров левого желудочка после протезирования митрального клапана был определен ряд факторов, непосредственно влияющих на функцию левого желудочка. Это аннулопапиллярная непрерывность, геометрическая форма полости, последовательность сокращения стенок левого желудочка, оптимальное направление внутрисердечных потоков, которые реализуются в условиях физиологической, или близкой к ней, архитектоники левого желудочка, что возможно только при сохранении подклапанных структур в процессе протезирования митрального клапана. «Стандартное» же протезирование митрального клапана предусматривает иссечение подклапанных структур, что приводит к разрушению аннулопалиллярной непрерывности, при которой реализация нормального механизма сокращения миокарда левого желудочка будет невозможна. Потеря опоры средних участков стенки левого желудочка приводит к дискинезии и выпячиванию участков миокарда, оказавшихся перегруженными и лишенными опоры. Эти геометрические и региональные изменения движения приводят к уменьшению левожелудочковой систолической функции, возникает перенапряжение отдельных участков [70]. Крайним проявлением этого процесса может стать разрыв миокарда левого желудочка.
В последнее время сохранению подклапанных структур во время протезирования митрального клапана стало придаваться существенно большее значение. Для реализации принципа аннулопалиллярной непрерывности при таких состояниях, как инфекционный эндокардит, выраженный кальциноз или грубые изменения подклапанного аппарата, используются методики протезирования неохорд митрального клапана. Увеличение имплантации
7 двустворчатых протезов расширило возможности хирурга в применении комбинированных методик сохранения передней и задней створок митрального клапана.
Разработка новых способов коррекции митральных пороков, учитывающих физиологию сокращения миокарда, позволяющих достичь надежного эффекта при различных анатомических вариантах поражения митрального клапана, является важной и актуальной проблемой хирургии сегодняшнего дня. Приближение результата коррекции к физиологической норме обеспечит наиболее выгодное функционирование миокарда, что является фактором обеспечения успеха непосредственного и отдаленного результата операции.
В ходе настоящего исследования будут проанализированы результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением его структур у различных категорий пациентов. В ходе работы будет определено, что рассматриваемая оперативная техника полного или частичного сохранения митрального клапана в сочетании с имплантацией клапанного протеза, является весьма эффективной даже у пациентов с тяжелым поражением митрального клапана. Будет показано, что оперативное вмешательство само по себе не приводило к развитию осложнений, позволяло сохранить левожелудочковую сократительную функцию и не сопровождалось обструкцией выносящего тракта левого желудочка. С целью унифицированного подхода будет сформирована классификация хирургических методик, показаны особенности выбора вида оперативной техники с учетом порока и морфофункциональных изменений. Определены относительные факторы, наличие которых ограничивает применение исследуемых методик при протезировании митрального клапана.
После выполнения анализа полученных результатов данного исследования будут определены нерешенные вопросы хирургических вмешательств на митральном клапане с сохранением его подклапанных
8 структур и имплантацией искусственного протеза, предложены пути оптимизации развития данного раздела хирургии.
Цель исследования:
изучить эффективность применения методик сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ динамики сократительной функции миокарда, объемных характеристик камер сердца до и после различных видов хирургической коррекции митральных пороков (протезирование с и без сохранения подклапанного аппарата митрального клапана, протезирование неохорд) по данным ЭхоКГ.
Разработать ограничения и стандартизированный подход к применению различных методик в зависимости от изменений клапанного аппарата.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты этих операций.
Определить роль ЭхоКГ в применении исследуемых хирургических методик.
Научная новизна:
Представленная работа является обобщающим трудом, посвященным протезированию митрального клапана с сохранением подклапанных структур и протезированию искусственных хорд у пациентов с митральными пороками сердца. С целью унифицированного подхода сформирована классификация хирургических методик, показаны особенности выбора вида оперативной техники с учетом порока и морфофункциональных изменений. Определены относительные факторы, наличие которых ограничивает применение исследуемых методик при протезировании митрального клапана.
9 Практическая ценность работы
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности
выполнения операций протезирования митрального клапана с сохранением
подклапанных структур или протезированием искусственных хорд без развития
клапанозависимых осложнений. Сохранение аннулопапиллярной
непрерывности приводит к более эффективной работе миокарда левого желудочка, что, несомненно, положительно отражается на результатах послеоперационного периода.
Внедрение в клиническую практику
Полученные в результате диссертационного исследования данные внедрены в клиническую практику и находят применение при лечении пациентов с пороками митрального клапана в кардиохирургических отделениях НИИ Грудной хирургии ММА имени И.М.Сеченова и Центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Св.Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова.
Исторические этапы развития применения методик сохранения клапанных структур при протезировании митрального клапана
Протезирование митрального клапана является одной из самых распространенных операций у больных с приобретенными пороками сердца. Несмотря на значительные успехи в этой области хирургии, до настоящего времени не создана идеальная модель искусственного протеза клапана сердца. Поэтому очень актуальным является поиск наиболее оптимального пути коррекции митрального порока с сохранением естественных резервов сердца. Важно отметить, что при оценке сердечной гемодинамики определяется, что роль митрального клапана не сводится только к выполнению замыкательнои функции [69]. Структуры клапанного аппарата активно участвуют во всем процессе сердечного цикла, способствуя наиболее рациональной работе миокарда левого желудочка [44, 73, 129]. Поэтому представляется физиологичной клапансохраняющая хирургия митральных пороков, позволяющая во многом сохранить функции аппарата митрального клапана [70].
В конце XV в. Леонардо до Винчи во время выполнения своих выдающихся анатомических исследований отметил важность непрерывности папиллярных мышц и митрального клапана. В своих трудах он сравнивал митральный клапан и его хордальный аппарат внутри левого желудочка с римской базиликой: «и каждый может представить что должно случиться что-то катастрофическое с этим залом, если разрубить колонны». В 1922 году C.J.Wiggers и L.M.Katz, в 1956 году R.F.Rushmer показали в эксперименте, что связь между митральным клапаном и стенкой левого желудочка через сухожильные хорды и папиллярные мышцы играет важную роль в работе левого желудочка [154, 155, 175]. Во время периода асинхронного сокращения папиллярные мышцы через закрытые створки митрального клапана перемещают атриовентрикулярное кольцо к верхушке сердца, вызывая тем самым к началу периода изгнания укорочение продольной оси левого желудочка и придавая сферическую форму его плоскости. Вследствие этого увеличивается длина циркулярных волокон среднего слоя миокарда, что в свою очередь увеличивает силу сокращения этих волокон в соответствие с механизмом Франка-Старлинга.
Еще в начале шестидесятых годов в ходе экспериментальных исследований было показано, что целостность митрального клапана и его прикрепление к стенке желудочка играют важнейшую роль в функционировании левого желудочка. C.W.Lillehei с соавт. в 1964 году высказали предположение о том, что наблюдаемая после удаления и протезирования митрального клапана, высокая летальность может быть уменьшена посредством сохранения сосочковых мышц и сухожильных хорд. Они отметили связь между митральным кольцом и стенкой левого желудочка и описали методику протезирования митрального клапана, при которой сохранялись задняя створка митрального клапана и ее аппарат [129]. Было выполнено 14 последовательных операций по данной методике с общей летальностью в изучаемой группе 14%, в то время как в контрольной группе она составила 37%. Использование этой методики, по мнению авторов, позволило снизить госпитальную летальность. Тем не менее методика протезирования митрального клапана, позволяющая сохранить нативный клапан с подклапанным аппаратом, не получила широкого распространения в клинической практике, а иссечение обеих створок митрального клапана вместе с прикрепленными к ним сухожильными хордами и головками папиллярных мышц, оставалось стандартной процедурой при замене последнего. Отрицание предложенной хирургической техники было обусловлено использованием крупных размеров шаровых протезов и появлением синдрома низкого сердечного выброса, возникающего из-за несоответствия объема левого желудочка и размера шарового протеза. В немалой мере этому способствовала и экспериментальная работа G.C.Rastelli и соавт. в 1967 году, так же использовавших шаровые протезы и не обнаруживших преимуществ новой методики перед стандартной [145, 146]. Это привело к тому, что методика C.W.Lillehei на долгое время была оставлена без внимания.
В 80-х годах в связи с появлением современных типов протезов возродился интерес к идее сохранения подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана [31, 61, 73]. В 1983 году R.Hetzer с соавт. вновь стали использовать методику сохранения задней створки [117]. Указанные авторы предположили, что целостность, находящихся между сосочковыми мышцами и фиброзным кольцом митрального клапана анатомических структур, имеет ключевое значение для сохранения контрактильной функции левого желудочка. В конце 80-х годов эта теория получила подтверждение в работах целого ряда исследователей [ПО, 111, 113, 152, 165, 179, 180, 181]. В 1994 году M.R.Moon и De Anda А. в экспериментальных работах на собаках производили протезирование митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата в одной группе животных и иссечением в другой; было доказано, что подклапанный аппарат митрального клапана действует как модулятор систолического вращательного движения левого желудочка, что обеспечивает его насосную функцию [137]. Так же проводились и клинические исследования, в которых объяснялась зависимость между функционированием левого желудочка с одной стороны, и сохранностью митрального клапана и подклапанного аппарата с другой, тем, что левожелудочковая насосная функция после митральной вальвулопластики значительно лучше, чем после стандартного протезирования митрального клапана [79, 94, 96, 111, 129, 131, 165, 181]. Появился ряд экспериментальных работ, в которых было показано, что при сохранении части или всего митрального клапана при его протезировании функция левого желудочка остается такой же, как до операции, в то время как при обычном протезировании митрального клапана отмечается ее угнетение [97, 112, 165]. Увеличилось и число клинических наблюдений, которые также свидетельствовали о преимуществе протезирования митрального клапана с полным или частичным сохранением подклапанного аппарата перед стандартной методикой. Наибольший интерес представили данные T.E.David и соавт., которые, выполнив катетеризацию полостей сердца с левой вентрикулографией до и после (через 7-12 дней) операции, провели сравнительную оценку гемодинамических показателей в трех группах больных, перенесших пластическую операцию, рутинное протезирование и протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур, и установили, что при сохранении подклапанного аппарата в результате пластики или протезирования фракция изгнания не изменилась, тогда как остальные показатели (сердечный индекс, конечное диастолическое давление в левом желудочке) значительно снизились [98]. При протезировании митрального клапана с иссечением подклапанных структур фракция изгнания ухудшилась, динамика объемов была менее выраженной, а конечное диастолическое давление в левом желудочке достоверно возросло. В более поздней работе T.E.David и соавт. получили аналогичные результаты, однако сроки наблюдения увеличились до 3-6 мес, а функция левого желудочка оценивалась по радионуклидным вентрикулограммам [94]. S.Miki и соавт. провели сравнительную оценку тех же показателей внутрисердечной гемодинамики и сократительной способности левого желудочка после операции протезирования с сохранением подклапанных структур и после стандартного протезирования митрального клапана уже в сроки от 6 мес. до 2 лет 10 мес. (в среднем 1 год 9 мес.) [135]. Используя контрастную вентрикулографию, авторы также продемонстрировали лучшую гемодинамику перечисленных показателей после клапансберегающего протезирования. Следует отметить, что как T.E.David, так и S.Miki при протезировании митрального клапана с сохранением подклапанных структур оставляли не только заднюю створку, но и большую часть передней.
Клиническая характеристика пациентов
С февраля 2001 года по июль 2006 года в НИИ Грудной хирургии ММА им. И.М.Сеченова и Центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова (руководитель - заслуженный деятель науки России, академик РАМН Ю.Л.Шевченко) было прооперировано 374 больных с митральным пороком сердца, которым выполнено протезирование митрального клапана. Из них 284 пациентам выполнено митральное протезирование без сохранения клапанных структур (1 группа) и 90 пациентам выполнено сохранение клапанных структур митрального клапана или реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE (2 группа). Детальному анализу подверглась исследуемая группа пациентов - 2 группа.
Из данного наблюдения были исключены пациенты, которые имели клинику стенокардии и гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий по данным ангиографического исследования.
Возраст больных к моменту операции составил от 22 до 68 лет. Количество мужчин - 154 (41%), женщин - 220 (59%). При оценке тяжести состояния больных использовалась классификация хронической недостаточности кровообращения, предложенная В.Х.Василенко, Н.Х.Стражеско, Г.Ф.Лангом в 1935 году. Преобладала группа пациентов с ПА ст. - 307 пациентов (82%), остальные 67 пациентов (18%) имели ПБ ст. Функциональное состояние пациентов оценивалось согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Подавляющее большинство больных относилось к III функциональному классу (327 пациентов - 87%) и к IV функциональному классу - 47 пациентов (13%). У 164 больных (44%) имелась мерцательная аритмия, у 41 пациента (11%) в прошлом выполнялись митральные комиссуротомии, у 15 (4% ) - в анамнезе диагностировано ОНМК. Представлена клиническая характеристика двух групп пациентов (табл. 1). Следует обратить внимание на тот факт, что при сравнении процентного соотношения, в группе протезирования с сохранением клапанных структур было больше пациентов, находящихся в IV ФК и имевших II Б стадию, чем в группе без сохранения клапанных структур.
У пациентов 2 группы так же преобладало ревматическое поражение — 70 пациентов (78%), врожденный порок сердца был диагностирован у 7 пациентов (8%), дегенерация створок у 8 пациентов (9%), первичный инфекционный эндокардит у 5 пациентов (5%), вторичный инфекционный эндокардит у 11 пациентов (12%) (рис. 5).
Из приведенных выше диаграмм видно, что этиология играла определенную роль в выборе метода оперативной коррекции. Так, у пациентов 2 группы среди этиологических форм митрального порока, по сравнению с 1 группой, отмечалось меньшее процентное соотношение инфекционного эндокардита и незначительное преобладание дегенерации створок.
Характеризуя 2 группу, у пациентов с инфекционным эндокардитом преобладала стадия ремиссии - 10 пациентов (62%), у 3 пациентов (19%) диагностировано острое течение, а у 3 пациентов (19%) выявлено подострое течение (рис. 6). У 8 пациентов (50%) выявлены вегетации на структурах митрального клапана, а из них у 2 диагностированы абсцессы митрального клапана.
У большинства больных исследуемой группы отмечены электрокардиографические признаки гипертрофии различных отделов сердца: гипертрофия левого предсердия (52 пациента - 58%), левого желудочка (46 — 51%), перегрузка и/или гипертрофия правых отделов сердца (24 - 27%).
Синусовый ритм до операции зарегистрирован у 210 (56%) пациентов, мерцательная аритмия - у 164 (44%) пациентов.
Для оценки величины полостей сердца и состояния малого круга кровообращения выполнялась рентгенография органов грудной клетки в 3 проекциях: в переднезадней и двух косых.
Почти у всех больных 2 группы (87%) имелись признаки венозного застоя в малом круге кровообращения, у 4 больных (4%) малый круг не был изменен. Это венозное полнокровие оценивалось как выраженное у 24 пациентов (27%), у остальных венозный застой был умеренным или незначительным.
При наличии показаний (возраст: для мужчин старше 40 лет, для женщин старше 45; наличие болевого синдрома в грудной клетке, требующего исключения ишемической болезни сердца) больным выполнялась селективная коронарография. Гемодинамически значимого поражения коронарных артерий в исследуемой группе не было.
Определение возможности сохранения клапанных структур при митральном протезировании с учетом наличия ограничений
Вопрос о выборе способа коррекции митрального порока сердца является очень существенным, поскольку хирург перед выполнением той или иной операции всегда должен взвешивать все позитивные и негативные стороны предполагаемого вмешательства и оценивать возможные последствия.
Так, хотя стандартное протезирование митрального клапана является надежным и испытанным методом коррекции митрального порока, гемодинамические характеристики современных протезов клапанов сердца практически соответствуют критериям адекватности реконструктивных операций, результаты протезирования все же уступают таковым при клапансохраняющем вмешательстве [49, 76, 109, 177]. Одним из способов улучшения результатов стандартного протезирования считается сохранение подклапанных структур митрального клапана [49, 70, 76, 83, 102, 103, 120, 151, 164, 177]. Именно идея аннулопапиллярной непрерывности играет важную роль в формировании физиологически выгодной геометрии левого желудочка, обеспечивает оптимальную функцию миокарда левого желудочка и способствует равномерному распределению нагрузки, в меньшей степени сочетается с миокардиальной слабостью в ближайшем послеоперационном периоде. Играет роль и более продолжительный положительный гемодинамический эффект от операций с сохранением клапанных структур в отдаленном послеоперационном периоде, по сравнению с стандартной хирургической методикой полного иссечения клапанного аппарата митрального клапана [49, 62, 70, 76, 162, 163]. Возможность полного или частичного сохранения нативного клапана или применение методики протезирования искусственных хорд митрального клапана обеспечивает лучше качество жизни, но она сочетается с большой технической сложностью операций и несколько большей их продолжительностью.
Значительную роль в предоперационном прогнозировании метода операции играет эхокардиографическое исследование, с помощью которого возможна дооперационная оценка состояния клапана и подклапанного аппарата и предварительное определение стратегии предстоящей операции.
В данном исследовании фиброз диагностировался по комбинации интенсивных эхо-сигналов и нарушения гибкости ткани створок и сочетался с утолщением створки из-за ее дегенерации или миксоматоза и избыточностью ткани створок. Поражение хорд определялось по интенсивным эхо-сигналам от подклапанного аппарата в сочетании с утолщением подклапанного аппарата, приводящее к ограничению подвижности створок. Эхокардиографическими признаками эндокардита являлись наличие вегетации, деструкция ткани клапана, перфорации или абсцессы. Кальциноз клапана I степени диагностировался при наличии единичных небольших очагов кальция; II степени - при наличии множественных очагов кальция, но без перехода на фиброзное кольцо; III степени — выраженный кальциноз с переходом на фиброзное кольцо и за его пределы.
Таким образом, ЭхоКГ оказала важную роль в предоперационном планировании способа коррекции митральных пороков. Однако следует отметить, что окончательное решение о предпочтении того или иного метода операции принимается хирургом во время операции.
Несомненным условием хирургических технологий ремоделирования внутрижелудочковых структур клапанного аппарата левого желудочка является четкое и дифференцированное определение характера вмешательства. При выполнении планируемого объема операции необходимо учитывать следующие положения: 1) определение допустимой площади резекции или сохранения створки; 2) убежденность в радикальности удаления очагов инфекции (порой скрытых от глаз хирурга); 3) выбор модели и размера протеза с учетом ведущего анатомо-гемодинамического синдрома (митральная недостаточность, митральный стеноз, митральная недостаточность+митральный стеноз) порока в зависимости от формы полости левого желудочка; 4) обоснование применения хирургической методики сохранения подклапанных структур митрального клапана с надежной фиксацией искусственного протеза.
Изучение особенностей взаимоотношения измененных клапанных и подклапанных структур позволили систематизировать варианты морфологических изменений и определить применение того или иного варианта хирургического ремоделирования левого желудочка. При этом учитывались предоперационные результаты ЭхоКГ с оценкой архитектоники левого желудочка. Более конкретно план вмешательства уточнялся на «открытом» сердце, определялась хирургическая методика и последовательность ее выполнения, а так же модель протеза с учетом его размера.
В настоящее время многие кардиохирурги при оценке митрального клапана на предмет возможного сохранения подклапанных структур исходят из следующих правил [52]: 1) клапан не пригоден для реконструкции, 2) фиброзное кольцо позволяет имплантировать протез достаточного размера, 3) створка, планируемая к сохранению, не имеет грубого кальциноза краевой зоны и подклапанных структур, 4) хорды достаточно прочны, а места прикрепления и характер ветвления близки к нормальным, 5) наличие возможности доступа для оценки и манипуляции на подклапанных структурах.
В НЦ ГССХ имени Св.Георгия разработан перечень ограничений при использовании методик сохранения митрального клапана при его протезировании. Эти ограничения не являются абсолютными причинами отказа от выполнения данных операций, но имеют достаточный вес в пользу применения стандартного митрального протезирования. Они могут формироваться как на дооперационном этапе, так и во время операции; по характеру влияния они могут быть общими и локальными. Также были определены и относительные факторы, которые при выборе хирургической методики в совокупности с общей интраоперационной ситуацией могут играть определенную роль для отказа от выполнения сохранения структур митрального клапана при его протезировании.
Современные хирургические методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур
С целью оптимизации лечебного протокола и формирования унифицированного подхода при выполнении операций протезирования митрального клапана с сохранением его подклапанных структур нами была разработана и применялась классификация основных хирургических методик: 1. Полное сохранение обеих створок митрального клапана. 2. Полное или частичное сохранение задней створки митрального клапана. 3. Варианты сохранения передней створки митрального клапана: 3.1. Полное сохранение передней створки митрального клапана. 3.2. Резекция тела передней створки с полным сохранением краевой зоны. 3.3. Сохранение основных хорд с рассечением или трапециевидной резекцией средней части передней створки митрального клапана. 3.4. Сохранение основных хорд с площадками передней створки митрального клапана. 4. Комбинация полного сохранения передней и частичного сохранения задней створок митрального клапана. 5. Комбинация частичного сохранения передней и полного сохранения задней створок митрального клапана. 6. Комбинация частичного сохранения передней и задней створок митрального клапана. 7. Протезирование искусственных хорд митрального клапана нитями PTFE. 7.1. Изолированное протезирование искусственных хорд митрального клапана нитями PTFE. 7.2. Комбинация протезирования хорд митрального клапана нитями PTFE с сохранением структур митрального клапана. Дополнение: 1) Оперативное пособие в зависимости от конкретной хирургической ситуации может сопровождаться выполнением папиллотомии. 2) При частичном сохранении створок митрального клапана необходимо указывать локализацию фиксации сегмента створки относительно фиброзного кольца по часовым координатам.
Методика полного или частичного сохранения задней створки митрального клапана ("рис. 36-37). Этот способ имеет наибольшее распространение, так как наименее труден. Производят полное иссечение передней створки и ее подклапанного аппарата. Выполняется разрез параллельно фиброзному кольцу на расстоянии 2-3 мм от него в направлении от середины створки к комиссурам (по данным ряда авторов - м.б. использована методика сохранения комиссуральных хорд: вблизи комиссур линия разреза смещается к центру с целью сохранения комиссуральных хорд). Швы на заднюю створку накладываются либо в направлении от фиброзного кольца к свободному краю створки, как описано выше, либо в обратном направлении, т.е. от свободного края створки к фиброзному кольцу. Швы в зоне задней створки либо выкалывают на предсердную поверхность створки с последующим наложением еще одного стежка в краевой зоне, либо при небольшой площади и ригидной створке, просто подхватывают краевую зону. В обоих случаях створка плицируется, что предотвращает дисфункцию протеза. Так же может применяться частичное сохранение задней створки. В этом случае иссекается пораженный участок с оставлением большей части створки и комиссуральных хорд первого порядка.
Сохранение подклапанных структур передней створки, по сравнению с задней, технически сложнее. Полное сохранение створки особенно затруднительно, так как ее площадь значительна, и обычная пликация приводит к появлению избыточной ткани. Сохраняемые структуры занимают более центральное положение, место фиксации к фиброзному кольцу располагается в передней полуокружности, что повышает риск соприкосновения запирательного элемента с сохраненными структурами. Кроме того, каждый клапан имеет свои анатомические особенности и характеризуется различной степенью поражения. Все это объясняет существование множества различных способов выполнения процедуры.
Вкол в фиброзное кольцо со стороны предсердия, при большом размере створки возможно выполнение промежуточного стежка в теле створки и выкол в краевой зоне. Такой способ можно использовать при широком фиброзном кольце, тонкой и неизмененной створке, иначе участок пликации получится массивным и значимо сузит фиброзное кольцо. Особенностью способа является то, что на завершающем этапе хорды краевой зоны равномерно распределены по всему основанию передней створки. Этот способ так же можно рекомендовать при тотальном кальцинозе фиброзного кольца. В этом случае вкол производится в основание створки [89].
Желание освободить место для створок механического протеза привело к появлению этого способа. Передняя створка рассекается в средней части от краевой зоны до фиброзного кольца и разрез продолжается в обе стороны до уровня комиссур. Вариантом данного способа является трапециевидная резекция (широким основанием к фиброзному кольцу) средней части створки. Фиксацией плицирующих швов створка сворачивается в зоне комиссур. Дальнейшая имплантация проводится по обычной методике, но в шов подхватывается плицированная передняя створка. При таком способе сохранения структур S.Miki и соавт. в 1988 году описали успешный опыт имплантации 13 протезов, в том числе 29 и 31 размеров [135]. Применение одностворчатых механических протезов в этой ситуации рискованно, так как объем сохраненных подклапанных структур значителен.
При выполнении плицирующего шва может появляться избыточная ткань передней створки. Этого можно избежать путем иссечения створки с оставлением только площадок с опорными хордами [52, 61, 163]. Этот способ более предпочтителен при фиброзном изменении ткани. Вся створка иссекается с оставлением площадок 3x4 мм у места фиксации указанных хорд. Затем площадки подшиваются к фиброзному кольцу 8-ми образным швом этибонд 3/0. При имплантации протеза площадки так же подхватываются в шов. Места имплантации хорд обычно соответствуют 2 и 10 часам при ориентации середины основания передней створки на 12 часов [163]. Этот способ позволяет сохранить аннулопапиллярную непрерывность при минимальном количестве ткани, располагающейся вблизи протеза.
П-образными швами на прокладках прошивают головки папиллярных мышц и завязывают нити. Узел не должен быть плотным, так как это позволяет избежать ишемии и некроза папиллярной мышцы. Далее нити проводят через фиброзное кольцо внутри П-образного шва и завязывают. При выборе длины искусственной хорды добиваются легкого натяжения в условиях плегированного сердца. Несмотря на некоторую расплывчатость этого указания, оно легко реализуется на практике и бывает достаточным для определения необходимой длины нити [58, 77, 161]. Для облегчения завязывания шва, предотвращения проскальзывания узла и укорочения искусственной хорды иногда применяется наложение сосудистого зажима на нить ePTFE над фиброзным кольцом митрального клапана. Зажим фиксирует и ограничивает движение нити под узлами. В результате проделанных процедур от каждой из двух папиллярных мышц исходит двойная неохорда, сформированная одной нитью ePTFE. Выбирая место фиксации нитей на фиброзном кольце, исходят из необходимости сохранения соосности папиллярных мышц и искусственных хорд. При этом папиллярная мышца не должна прижиматься к стенке желудочка.
