Введение к работе
Актуальность темы. Распространенный гнойный перитонит (РГП) является одним из опаснейших осложнений при заболеваниях и травмах органов брюшной полости, являясь основной причиной ранних релапаротомии, частота которых достигает 9-15% у больных с этой патологией (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2001).
Несмотря на ряд новых достижений в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом, он продолжает устойчиво удерживать первое место среди причин послеоперационной летальности, достигающей 28-83% (Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н., 1999; Брискин Б.С. и совт., 1999; Савельев B.C., 2003; Desa L.A., Metha S.J., 1996; Butler J.A. et al., 1997).
До настоящего времени считается, что основной причиной про-грессирования инфекционного процесса и, соответственно, причиной релапаротомии является неадекватный отток высоковирулентного микробно-токсического экссудата из брюшной полости при применении традиционных пассивных дренажных систем (Качуповский И.С, 1986; Савельев B.C. и соавт., 1987; Зубарев П.Н. и соавт., 1990). Это привело к разработке и применению агрессивных хирургических методов лечения тяжелых форм РГП - лапаростомического дренирования брюшной полости (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Кузин М.И., 1996; Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Doutre L.P., Perissat J., 1982; Offenbarlt К., Beng-mark S., 1990) и программированных релапаротомии (Аскерханов Г.Р. и соавт., 2000; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Мустафин Р.Д. и соавт., 2004).
Несмотря на многочисленные публикации о перспективности открытых методов лечения РГП, частота развития системных осложнений при этом не уменьшается (Беляков А.В., 1992; Ерюхин И.А., Шашков Б.А., 1995; Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н., 1999), и ряд хирургических школ отказывается от их применения, ссылаясь на высокие цифры летальности, призывая к их сдержанному применению, рекомендуя использование этих методов только у отдельных пациентов в качестве "операции отчаяния" (Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н., 1999; Ермолов
А.С. и соавт., 1999; Малков И.С., 2002; Anderfst^.U^^^j^^mda-
hes S.M. et al., 1984; Francis P. et al., 1985).
Неудовлетворительные результаты "закрытых" и "открытых" методов лечения РГП обусловлены в первую очередь прогрессирующей эндогенной интоксикацией с исходом в полиорганную недостаточность (Брискин Б.С. и соавт., 1999; Ермолов А.С. и соавт., 1999; Снигоренко А.С., Шевченко А.П., 1999; Наи Т., 1990). Ключевым звеном в развитии полиорганной недостаточности при перитоните служит синдром острой кишечной недостаточности и транслокация кишечной микрофлоры в проксимальные отделы кишечника и перитонеальный экссудат (Ермолов А.С. и соавт., 1999; Чернов В.Н., Белик Б.М., 1999). В связи с этим использование декомпрессии желудочно-кишечного тракта и современных методов детоксикационной терапии позволяет эффективно бороться с синдромом эндотоксикоза при РГП (Снигоренко А.С, Шевченко В.П., 1999; Черныш Т.Н. и соавт., 1999).
Однако в литературе нет полного представления о причинах про-i рессирования перитонита и, соответственно, причинах выполнения ре-лапаротомий на фоне адекватной санации брюшной полости при надежном устранении источника перитонита и использовании современных антибактериальных средств широкого спектра действия с высокой биодоступностью; недостаточно определена роль и значимость способов эн-теральной детоксикании в лечении РГП. Поиск ответов на эти вопросы и стал причиной данного исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с РГП путем использования декомпрессионной назоинтесіинальной иніу-бации (НИИ) с лаважем кишечника в послеоперационном периоде, энте-росорбцией и энтеральным зондовым питанием, а также интрапорталь-ных инфузий, приводящих к более быстрому разрешению перитонита и снижению количества релапаротомий.
Задачи исследования:
-
Изучить причины выполнения релапаротомий у больных с РГП
-
Изучить влияние декомпрессионной НИИ с лаважем кишечника в послеоперационном периоде, энтеросорбцией и энтеральным зондовым пиіанием с внутрипортальными инфузиями на течение РГП и развитие внугрибрюшных осложнений, требующих выполнения ре-лапаротомии, „ „ / " 7/,
. . . *
3. Изучить эффективность декомпрессионной НИИ с лаважем кишечника в послеоперационном периоде, энтеросорбцией, энтеральным зондовым питанием и внутрипортальными инфузиями в борьбе с эн-дотоксикозом у больных с РГП
Научная новизна:
-
Впервые определены причины выполнения релапаротомий у больных с РГП
-
Впервые определены средства и методы, позволяющие значительно уменьшить количество внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомий у больных с РГП
-
Впервые определена эффективность комплекса энтеральной детокси-кации у больных с РГП
-
Впервые у больных с РГП в биоптатах париетальной брюшины в высоких концентрациях обнаружены adeno- и гео-вирусы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Причиной релапаротомий у больных РГП после выполнения первичной санирующей операции без эффективной декомпрессии и лаважа кишечника является прогрессирование перитонита вследствие транслокации в брюшинную полость микрофлоры тонкого кишечника из-за повышения проницаемости энтерального барьера в условиях РГП
-
Декомпрессионная НИИ с послеоперационным лаважем кишечника является эффективным методом декомпрессии и деконтаминации кишечника в условиях РГП, позволяющим предотвратить транслокацию микрофлоры кишечника в брюшную полость и значительно снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомий
-
Использование декомпрессионной НИИ с послеоперационным лаважем кишечника, энтеросорбцией, энтеральным зондовым питанием и внутрипортальными инфузиями является наиболее эффективным методом борьбы с эндотоксикозом при РГП
Внедрение основных положений диссертации. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Использование комплекса лечения,
включающего декомпрессионную НИИ с лаважем кишечника в послеоперационном периоде, энтеросорбцию и энтеральное зондовое питание, позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений и релапаротомий на 11,8%, эффективно бороться с синдромом эндотоксикоза при РГП и уменьшить число послеоперационных осложнений на 23,2%, а послеоперационную летальность на 16,0%. Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения МЛПУЗ ГБ №1 им.Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них в центральной печати. Основные материалы диссертации доложены на 57-й (2003 г.), 58-й (2004 і.), 59-й (2005 г.) научных конференциях студентов и молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, ТТ Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003 г.) и III Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону - Анапа, 2005 г.).
Объем и структура диссертации. Работа написана на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4-х глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов (заключение), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 250 источников, из них 195 отечественных и 55 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 9 рисунками.
