Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Острый деструктивный панкреатит является одним из наиболее распространённых и тяжёлых ургентных заболеваний, которое сопровождается ферментативным перитонитом в 75-90% наблюдений (А.Ю. Анисимов 2000; С.А. Совцов, 2001; В.М. Седов, 2002; Н.А. Яицкий, 2003).
В последнее время наблюдается неуклонный рост числа больных с острым панкреатитом (ОП) и его деструктивными формами (В.К. Гостищев и соавт., 2003; Э.И Гальперин, Т.Г.Дюжева, 2007; Летальность при деструктивном ОП многие годы не становится ниже 15-30% (А.С. Ермолов и соавт., 2007; М.В. Лысенко и соавт., 2007; S. Isaji et al., 2006), достигая при тяжёлом ОП 73% (А.Н. Плеханов, А.И. Товаршинов, 2007). В ранние сроки у 75% выявляется ферментативный перитонит (ФП) (Ю.А. Нестеренко и соавт., 2004), который является одной из причин развития и прогрессирования панкреатогенного шока (А.Я. Коровин и соавт., 2008).
Возникновение ФП манифестируется выраженным синдромом эндогенной интоксикации и обуславливает неблагоприятный прогноз ОП (Ф.Б. Алиджанов и соавт., 2006). Летальность при ОП, несмотря на применяемый комплекс современной интенсивной терапии, высока и колеблется в пределах 20-45% (В.С. Савельев и соавт., 2006; В.И: M.L. Schoenberg at al., 1999).
Отсутствие единого алгоритма дооперационной дифференциальной диагностики между стерильным и инфицированным некрозом поджелудочной железы (ПЖ), нередко приводит к ошибочным хирургическим вмешательствам при асептическом процессе, увеличивающие частоту гнойных осложнений (ГО) (А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, 2007)
Прогресс в лечении ОП, осложненного ФП, наметился в связи с внедрением эндовидеохирургии и других малоинвазивных методик (И.Н Боровков и соавт., 2006; M.G. Besselink et al., 2006; S. Connor et al., 2003).
Hollander et al. (1983) утверждают, что панкреатический асцит следует отличать от экссудации в брюшную полость, обусловленную известными причинами. Авторы считают, что накопление ферментативного выпота, характерного для панкреатогенного асцита обусловлено фистулами протоков ПЖ или дефектами в cisterna chili, что менее вероятно (А.В Пугаев, 1989; L.F. Hollender et al., 1983)
Таким образом, ФП может развиваться в разные фазы воспаления ПЖ, а клинические проявления и характер течения таких перитонитов обусловлен различными патогенетическими механизмами. Отсутствие четкого алгоритма дифференциальной диагностики, а также исследований, обосновывающих ту или иную тактику лечения ФП, присущего ОП и его осложнениям, а главное высокая летальность при ОП, являются причиной постоянного внимания специалистов к данному разделу хирургии, что делает проблему актуальной.
Цель исследования:
Разработать и обосновать комплекс эффективных лечебных мероприятий при ФП, вызванных воспалительными заболеваниями поджелудочной железы со снижением частоты осложнений и летальности.
Задачи исследования:
1. Выявить этиопатогенетические особенности ферментативного перитонита у больных с воспалением поджелудочной железы.
2. Выявить особенности клинического течения различных форм ферментативного перитонита у пациентов с воспалением поджелудочной железы.
3. Разработать лечебно-диагностическую тактику в зависимости от этиологии ферментативного перитонита.
4. Провести сравнительную оценку различных способов хирургического лечения ферментативного перитонита.
Научная новизна.
Определены характерные клинические признаки и особенности течения энзимных перитонитов с учетом форм и причин возникновения.
Разработан и обоснован алгоритм дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики при лечении воспалительных заболеваний ПЖ, осложненных ферментативным перитонитом.
Доказана эффективность и преимущество малоинвазивных методов хирургического лечения больных с ферментативным перитонитом по сравнению с лапаротомией.
Практическая значимость работы.
В клиническую практику внедрена оптимальная хирургическая тактика лечения ФП при ОП, продолженном панкреатите и при разрыве ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ) основанная на видеолапароскопической санации и дренировании брюшной полости, которые часто являются окончательным методом лечения, со снижением летальности и уменьшением частоты гнойных осложнений при ОП.
Внедрение в практику результатов исследования.
Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава РФ.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» г. Сочи, Краснодарский край, 7-10 декабря 2007 г; VII Московской ассамблее «Здоровье столицы» 8-19 декабря 2008 г; научной конференции ГКБ №67 г. Москвы 6-8 июнь 2008г; конференции кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова №9 от 29 июня 2009 г.; Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» 24-27 ноября 2010 г. (г. Санкт-Петербург); конференции кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова № 2 от 14 сентября 2012 г.; XV Конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» 15-16 ноября 2012 г. (Москва)
Личное участие автора в получении результатов.
Автором проведена работа по анализу результатов лечения 204 больных с ФП, обусловленном воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. Автор лично принимал участие в лечении, проведении клинических, эндоскопических и лабораторных исследований.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенностью ФП при ОП является энзимная токсемия с расстройствами системного кровообращения, обусловленная активацией ферментов ПЖ, тогда как ФП, вызванный продолженным ОП или разрывами ЛКПЖ, протекает без явлений энзимной токсемии вследствие поступления в брюшную полость неактивных ферментов.
2. Клиническая картина ФП при ОП развивается постепенно в течение первых суток после возникновения приступа, а после перфорации кисты в ближайшие часы. При продолженном ОП клинические проявления развиваются после первого приема воды и пищи через рот, после отмены полного парентерального питания.
3. Основой хирургического лечения ФП при воспалительных заболеваниях ПЖ являются лапароскопические вмешательства, позволяющие улучшить результаты лечения.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, 5 из которых в центральной печати.
Объем и структура работы.
