Введение к работе
з
Актуальность темы. Среди операций, выполняемых на пищеводе, основное место занимает его резекция с последующей пластикой (Мирошников Б.И., 2002; Давыдов М.И. и др., 2007). Более чем за вековую историю хирургии пищевода, начиная с работ А.В. Басова (1842), все еще остаются нерешенными большое количество вопросов. В настоящее время большинство хирургов придерживаются мнения о необходимости резекции с одномоментной пластикой пищевода при РП (Мирошников Б.И., 2002; Черноусое А.Ф. и др., 2003; Давыдов М.И. и др., 2007; Tabira Y. et al., 2005). Для замещения пораженного пищевода были предложены многочисленные методики пластики, одной из которых является пластика стеблем желудка. При невозможности пластики желудком используют толстую кишку.
В последнее время большинство хирургов используют одномоментную пластику пищевода с различными вариантами наложения анастомоза (в плевральной полости или на шее). Некоторые хирургические школы придерживаются методики экстирпации пищевода без торакотомии, т.е. абдоминоцервикальным (трансхиатальным) доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изопери-стальтической трубкой из большой кривизны желудка с формированием эзофагогастроанастомоза на шее. Этот доступ обладает своими преимуществами: меньшая травматичность для больного; желудочный трансплантат в функциональном отношении более выгодный, чем трансплантат из толстой или тонкой кишки; при формировании изоперистальтической трубки из большой кривизны желудка удаляются зоны опасные в плане метастазирования рака пищевода и нарушения кровоснабжения; наложение анастомоза на шее исключает такое фатальное осложнение, связанное с несостоятельностью анастомоза, как медиастинит (Черноусое А.Ф. и др., 2003; Чернявский А.А. и др., 2004; Давыдов М.И. и др., 2007; Кавайкин А.Г., 2007; Orringer, М.В. et al., 1993; Tabira Y. et al., 2005).
Проблема несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее существует давно, с момента создания самой методики операции. По мнению ряда авторов, основная причина несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее - нарушение кровоснабжения в анастомози-руемых органах как в трансплантате, так и в пищеводе (Сигал Е.И., 1988; Каракян A.M. и др., 1997; Мирошников Б.И., 2002; Королёв М.М. и др., 2010; Чернявский А.А. и др., 2008). При изучении крово-
снабжения пищевода было выявлено два критических участка для формирования пищеводного анастомоза: ретроперикардиальный сегмент в случае перевязки собственной нижней пищеводной артерии и верхней трети грудного отдела пищевода при чрезмерной мобилизации его в проксимальном направлении с перевязкой нисходящих нижних щитовидных артерий (Мирошников Б.И. и др., 2002).
До настоящего времени были недостаточно изучены особенности кровоснабжения шейного отдела пищевода. По нашему мнению, необходимо учесть этот недостаток и провести исследование по профилактике несостоятельности анастомоза на шее с учетом кровоснабжения шейного отдела пищевода.
В связи с этим, целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных, перенесших экстирпацию пищевода по поводу рака с одномоментной пластикой стеблем желудка и эзофагогастроанастомозом на шее, на основании особенностей кровоснабжения шейного отдела пищевода.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
-
Изучить особенности кровоснабжения шейного сегмента пищевода.
-
Оценить значимость нижних щитовидных артерий в кровоснабжении шейного сегмента пищевода.
-
Разработать способ контроля интрамурального кровотока стенки шейного сегмента пищевода.
-
Определить уровень резекции пищевода по поводу рака на шее с учетом его кровоснабжения.
-
Разработать технику формирования эзофагогастроанастомоза на шее после перенесенной экстирпации пищевода по поводу рака с пластикой стеблем желудка с сохранением нижних щитовидных артерий.
-
Проанализировать факторы, влияющие на развитие несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака пищевода.
Научная новизна. Предложен новый способ формирования эзофагогастроанастомоза на шее с учетом его кровоснабжения после экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной пластикой стеблем желудка с сохранением нижних щитовидных артерий.
Впервые определен уровень резекции шейного отдела пищевода при экстирпации пищевода по поводу рака с учетом его кровоснаб-
жения. Показано, что уровень резекции пищевода должен быть ниже 3 см от глоточно-пищеводного соустья. В этом случае сохраняются нижние щитовидные артерии для полноценного кровоснабжения культи пищевода.
Впервые разработан и использован в клинике способ интраопе-рационного контроля кровоснабжения стенки шейного сегмента пищевода. Установлены более высокие гемодинамические показатели в культе пищевода при сохранении нижних щитовидных артерий по сравнению с пересеченными нижними щитовидными артериями.
Выявлена прямая достоверная корреляция между системным артериальным давлением и давлением в интрамуральных сосудах пищевода.
Впервые проанализированы функциональные результаты эзофагогастроанастомоза на шее с сохранением нижних щитовидных артерий и с пересечением левой нижней щитовидной артерии.
На основании сравнительного анализа отдаленных результатов установлены более высокие показатели количества стриктур эзофагогастроанастомоза на шее при перевязке левой нижней щитовидной артерии по сравнению с сохраненными нижними щитовидными артериями.
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ факторов прогноза развития несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее у пациентов, перенесших экстирпацию пищевода.
Практическая значимость. На основании большого материала в клиническую практику внедрена прогностическая модель несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака с одномоментной заднемедиастинальной пластикой стеблем из большой кривизны желудка.
На основании полученных данных даны рекомендации по сохранению нижних щитовидных артерий при экстирпации пищевода по поводу рака с пластикой стеблем из большой кривизны желудка для профилактики несостоятельности анастомоза на шее.
По результатам интраоперационного измерения кровотока в стенке пищевода определен уровень резекции пищевода, уменьшающий вероятность возникновения несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее с одномоментной заднемедиастинальной пластикой стеблем из большой кривизны желудка.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ «Республиканский клини-
ческий онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии и кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедре приборов и информационно-измерительных систем ГОУ ВПО «Казанский государственный технический университет имени А.Н.Туполева».
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); Ученом совете ПФ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (Казань, 2008); XIV съезде эндохирургов России (Москва, 2011); конференции сотрудников Приволжского филиала учреждения Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (Казань, 2010); межкафедральной конференции сотрудников кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 работ опубликованы в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ и получен 1 патент РФ на изобретение.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 216 источников (121 отечественных и 95 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 25 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сохранение нижних щитовидных артерий при экстирпации пищевода по поводу рака значительно уменьшает частоту несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее.
-
Пристеночная пульсомоторография является высокоэффективным методом контроля гемодинамики в стенке пищевода и позволяет определить оптимальный уровень резекции.
-
Уровень резекции пищевода должен быть ниже 3 см от глоточ-
но-пищеводного соустья, в этом случае сохраняются нижние щитовидные артерии, и культя пищевода имеет полноценное кровоснабжение.
