Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность проблемы профилактики хирургической инфекции нарастает в связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, широким распространением резистентных к различным антисептикам штаммов микроорганизмов, угнетением иммунитета в результате необоснованного широкого применения лекарственных средств и использования консервантов в пищевой промышленности Несмотря на то, что на научные разработки, лечение и содержание больных с хирургической инфекцией тратятся огромные средства, в настоящее время число воспалительных осложнений как при травмах, так и после плановых оперативных вмешательств приближается к уровню доантибиотической эры (Ю.Г. Шапошников, 1991; О А. Дмитриенко с соавт., 2004; Ю.Г. Иванников, 2004; А В Выгоняйлов, Н В Местер, 2004;
C. Gaebler et al., 2001; G. Taeger et al., 2002; I. Berkenbaum, S.E Banna, 2004 и
др.)-
В качестве основных способов профилактики хирургической инфекции проводятся противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с госпитальной инфекцией Также широко используются различные схемы антибиотикотерапии (И.И. Колкер, Ж.Ш. Жумадилов, 1988; В П. Венцел, 1990; М.Н. Зубков, 1999; Н.Р. Simmen, F. Largiader, 1989; W.R. Jarvis, W.J. Martone, 1992; I. Heineck et al., 1999; L.C. McDonald et al., 2001; A.N. Yalcin et al., 2002). Несмотря на это, по данным литературы, число гнойно-воспалительных осложнений после накостного и внутрикостного остеосинтеза закрытых переломов варьирует от 0,7 до 12% (В.М. Ли, В.Ю. Брагин, 1999;
D. Heim et al., 2002; V.J. Bihariesingh et a!., 2004 и др.). Такой широкий диапазон
колебаний количества нагноений связан как с различными технологиями
остеосинтеза, применением различных методов профилактики хирургической
инфекции, так и методиками учета осложнений. Ряд авторов не включает в
статистику воспалительные инфильтраты, поверхностные нагноения.
Относительно частые общеизвестные отрицательные побочные реакции на антибиотики побудили нас к поиску новых методов профилактики
воспалительных осложнений В последние годы фїйиШіЛІ.ШітсЯМІЬ9ц
*
4 перитонита, холангита, панкреатита с успехом использовался живой бактериальный препарат споробактерин (В.И. Никитенко, 1990; А.А. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; B.C. Тарасенко, 2000; Д.В. Есипов 2004). Авторским коллективом сотрудников Оренбургской государственной медицинской академии разработана новая более удобная форма препарата -споробактерин жидкий (регистрационное удостоверение МЗ РФ Р № 000792/01-2001). Эффективность данного препарата как средства профилактики хирургической инфекции при накостном и внутрикостном остеосинтезе закрытых переломов мы и планируем исследовать.
В последние годы появился ряд работ о систематическом эндогенном инфицировании очага повреждения бактериями желудочно-кишечного тракта. Этот феномен получил название транслокации (Е.А. Deitch, 1994; L.C. Le-maire et al., 1997; D. Adawi et a!., 1998; D. Demetriades et al., 1999 и др.). Между тем, состояние микрофлоры кишечника у больных с закрытыми переломами конечностей ранее не изучалось. Не исследовалось и влияние дисбактериоза кишечника на частоту гнойно-воспалительных осложнений. Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка нового метода профилактики гнойно-воспалительных осложнений после остеосинтсза закрытых переломов конечностей, основанного на использовании нового пробиотика - споробактерина жидкого.
Для достижения этой цели были решены следующие задачи:
-
В современных условиях установлен состав возбудителей нагноений ран, их чувствительность к антибиотикам; изучена микрофлора ран, заживающих первичным натяжением.
-
Определено количество местных и общих гнойно-воспалительных осложнений у больных после проведения накостного и внутрикостного остеосинтеза закрытых переломов конечностей при различных схемах профилактической антибиотикотерапии.
3. Исследована клиническая эффективность нового пробиотика споро-
бактерина жидкого как средства профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
-
Определены переносимость и частота побочных реакций на введение антибиотиков и прием нового живого бактериального препарата, их влияние на показатели интоксикации и гуморального иммунитета.
-
Изучен качественный и количественный состав микрофлоры толстого кишечника; установлена взаимосвязь между выраженностью дисбактериоза и частотой послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Научная новизна
Установлено, что в настоящее время основными возбудителями нагноений ран являются монокультуры и ассоциации золотистого стафилококка, грамотрицательных бактерий (протей, кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.), устойчивые почти к трети используемых в клинической практике антибиотиков. В последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа высевов энтеробактерий и синегнойной палочки за счет уменьшения частоты обнаружения золотистого стафилококка.
Установлено, что в большинстве ран после операций, выполненных в асептических условиях, обнаруживаются микроорганизмы. При высеве бактерий рода Bacillus нагноений ран, как правило, не было. В то же время у больных со стерильными ранами и при выделении другой микрофлоры вероятность нагноения намного выше Это позволило разработать способ пропюзирования нагноений ран в послеоперационном периоде (заявка на изобретение № 2004 128099 (030508).
Определена частота развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений при металлоостеосинтезе закрытых переломов конечностей в зависимости от длительности парентерального введения и вида антибиотиков. Впервые у данной категории больных установлена высокая эффективность живого бактериального препарата споробактерина жидкого в качестве средства профилактики хирургической инфекции.
Выявлено, что при тяжелых формах дисбактериоза толстого кишечника вероятность возникновения местных и общих гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений резко возрастает. Коррекция состава микрофлоры до операции и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты возникновения хирургической инфекции. Научно-практическое значение
Впервые выявлено, что лекарственный препарат споробактерин жидкий по своим лечебно-профилактическим свойствам при хирургической инфекции не уступает современным антибиотикам. Показано, что споробактерин жидкий практически не дает нежелательных побочных реакций и осложнений, способствует уменьшению явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета, а по сравнению с антибиотиками, более удобен и дешев в применении.
Установлено, что при профилактике местных и общих гнойно-воспалительных осложнений после накостного и внутрикостного остеосинтеза целесообразно отказаться от длительного парентерального введения антибиотиков, при обширных оперативных вмешательствах возможно кратковременное (до двух суток) назначение антибиотиков резерва.
Обнаружено, что профилактическое парентеральное введение антибиотиков, особенно длительное, способствует возникновению дисбактериозов кишечника. Напротив, споробактерин жидкий восстанавливает качественный и количественный состав нормальной микрофлоры толстого кишечника, при этом подавляя рост условно патогенных бактерий и грибов Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Назначение лекарственного препарата споробактерин жидкий может быть методом выбора при проведении мероприятий по профилактике хирургической инфекции у больных с закрытыми переломами конечностей, которым выполняется накостный или внутрикостный металлоостеосинтез.
2 При подготовке к оперативному вмешательству в комплекс обследования больного целесообразно включение анализа фекалий на дисбактериоз Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры до операции
7 и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты
развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений.
Апробация работы и публикации
Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии в 2005 году. Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии- ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (г Москва, 2004), на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003», на III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (г. Оренбург, 2003), на Межобластной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии повреждений» (г. Оренбург, 2003).
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные научные работы и подана заявка на выдачу патента Российской Федерации на изобретение № 2004 128099 (030508).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 220 источников, в том числе работы 136 отечественных и 84 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 15 таблицами.
Исследования проводились в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, профессор С.А. Павловичев). Работа выполнена в рамках темы открытого плана НИР ОрГМА «Профилактика хирургической инфекции после металлоостеосинтеза закрытых переломов конечностей» (№ гос. регистрации -01.2.00 316195).
![Профилактика хирургической инфекции у больных с открытыми переломами конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4359/185255.png "Профилактика хирургической инфекции у больных с открытыми переломами конечностей [Электронный ресурс] Исаев Серик Жанабаевич")
