Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблемы диагностики и лечения острого аппендицита. современное представление. (обзорлитературы) 10
1.1. Острый аппендицит. Развитие представлений и современные тенденции в хирургическом лечении острого аппендицита 10
1.2. Проблемы диагностики острого аппендицита 17
1.3. Современные методики профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопической аппендэктомии 25
Глава 2 Собственные исследования. Материал и методы исследования 29
2.1. Характеристика материалов и методов экспериментально исследования 29
2.2. Характеристика клинических групп исследования 35
2.3. Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования больных 36
2.4. Техническое обеспечение для интраоперационной профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии по оригинальной методике 42
Глава 3 Экспериментальное обоснование выбора способа обработки культи аппендикса и оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии 45
3.1. Гистологические показатели динамики репаративных процессов в культе слепой кишки при использовании различных методов её формирования и обработки в эксперименте на животных 45
3.2. Обоснование применения оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений после аппендэктомии 75
Глава 4 Клиническая характеристика больных острым аппендицитом оперированных лапароскопически 80
4.1. Формирование групп клинических наблюдений
4.2. Общая характеристика результатов клинического исследования пациентов обеих групп 85
Глава 5 Анализ результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом 100
5.1. Результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом с применением традиционных методов профилактики гнойно-септических осложнений 100
5.2. Результаты хирургического лечения больных с применением оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений ... 109
5.3. Сравнительная оценка результатов лечения в I и II клинических группах 118
Заключение 126
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список соращений 145
Список литературы
- Современные методики профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопической аппендэктомии
- Обоснование применения оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений после аппендэктомии
- Общая характеристика результатов клинического исследования пациентов обеих групп
- Результаты хирургического лечения больных с применением оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений
Современные методики профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопической аппендэктомии
В последние десятилетия принципиально новых теорий возникновения острого аппендицита не выдвигалось. Однако, проводимые в нашей стране, а также в странах Европы и США клинические исследования и работы по экспериментальному воспроизведению патофизиологических механизмов воспаления в червеобразном отростке и куполе слепой кишки не только не опровергают, а подтверждают справедливость отдельных аспектов вышеописанных теорий. [39, 125, 126]
При этом следует отметить, что экспериментально воспроизводимые механизмы воспаления, укладывающиеся в рамки какой-либо из теорий [119], не объясняют многообразие клинических проявлений и патофизиологических изменений при остром аппендиците, из чего можно сделать вывод, что все теории лишь дополняют друг друга в системном понимании причин возникновения данного заболевания.
Как известно, впервые, выполнена аппендэктомия была в 1735 году, основателем госпиталя Святого Георгия в Лондоне королевским хирургом Claudius Amyand, среди отечественных хирургов первым принято считать АА. Троянова, который произвел аппендэктомию в 1890 году. [53, 117]
С течением времени широкое развитие получили представления о выборе доступа к червеобразному отростку, а также о методе обработки его культи при аппендэктомии. [3, 5, 21, 61, 81, 82] Однако, хирургов всегда не удовлетворял тот факт, что сам доступ к объекту хирургического более значителен, чем травма при выполнении основного этапа операции, не говоря уже о вероятности развития нагноительных осложнений со стороны операционной раны, при обширных её размерах, особенно у тучных больных с избыточной массой тела и выраженной подкожно-жировой клетчаткой. [21, 51, 130, 139, 147, 171, 204]
Данные представления послужили предпосылками для совершенствования хирургической техники и открытия новых, менее инвазивных методик хирургического лечения. [29, 52, 73, 89, 94, 109, 116, 123, 159, 168]
Так после того как в 1938 году Janos Veress была изобретена игла с подпружиненным мандреном, в 1941 году Powers и Barnes применили высоковольтный высокочастотный электрический ток в лапароскопии, Rioux и Cloutier в 1974 году разработали биполярную электрохирургическую систему, а немецкий исследователь Н. Frangenheim в начале 50-х годов прошлого столетия модифицировал и спроектировал множество лапароскопических инструментов, включая прототип современного углекислотного инсуфлятора, в течение 70-80-х годов 20-го века родилась лапароскопическая хирургия. Сам же термин "лапароскопическая хирургия" впервые был предложен Cohen уже в 1970 году. [30, 60, 68, 90]
В последующие годы лапароскопическая хирургия доказала свою эффективность в лечении не только острого аппендицита, но и большинства хирургических заболеваний, при этом прочно заняла своё место в современной медицине, приобретя к настоящему времени статус "золотого стандарта" в лечении ряда хирургических нозологии. [17, 35, 38, 80, 103, 114, 117, 172, 176, 183,185,189,200]
Однако, на этом технический прогресс не остановился и сегодня появились сообщения о ещё менее инвазивных методиках аппендэктомии, таких как: SILS (Single incision laparoscopic surgery) - и N.O.T.E.S (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) - технологии. [1, 89, 108, 128, 137, 140, 155, 162, 190 ]
Но, как и любая методика - лапароскопическая аппендэктомия помимо сторонников, приобрела и противников. Последние, отстаивая свои принципы, говорят об отсутствии преимуществ лапароскопической аппендэктомии перед традиционной, поскольку маленький разрез всегда делает операцию более трудоемкой и удлиняет время операции, при этом анестезиологам приходится увеличивать количество расходуемых анестетиков и продлевать время наркоза с использованием миорелаксантов. [28, 132, 164, 166]
Ещё одним доводом является отсутствие непосредственной тактильной чувствительности при выполнении аппендэктомии, а особенно при обработке культи червеобразного отростка, что иногда приводит к недостаточной герметизации просвета кишки и может послужить причиной развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. Кроме того нерешенным является вопрос о целесообразности выполнения лапароскопической аппендэктомии у больных с деструктивными формами аппендицита, осложненными перитонитом, перфорацией червеобразного отростка, периаппендикулярным инфильтратом. [50, 67, 146, 157, 172, 206] Поскольку считается, что лапароскопическая аппендэктомия, выполненная в условиях перитонита, не обеспечивает адекватной санации брюшной полости при этом создаются предпосылки для формирования интраабдоминальных гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде. [161, 168, 181, 184]
Следует отметить исследования ряда авторов, которые настаивают на том, что лапароскопическая аппендэктомия при деструктивном аппендиците, является операцией выбора, поскольку позволяет при минимальной операционной травме бережно разделить инфильтрированные ткани, произвести адекватную санацию брюшной полости, при этом, в ситуациях с атипичным расположением отростка не возникает необходимости - расширять операционный доступ, что, несомненно, требуется при доступе по Мс Burney или срединной лапаротомии. [9, 26, 28, 48, 49, 56,58,59,185, 191]
Проблеме расширения показаний и совершенствования техники выполнения лапароскопической аппендэктомии в зарубежной, как и в отечественной литературе уделяется большое внимание. [4, 14, 24, 27, 28, 69, 102, 131, 141, 151, 185, 191, 215] Alvarado-Alparicio высказывает мнение, что периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс не является показанием к выполнению конверсии доступа. Автор предлагает при получении гноя аспирировать последний и производить аппендэктомию от основания. При этом, в случае плотного сращения стенок червеобразного отростка с прядью сальника производить разумную резекцию последнего. [123]
Обоснование применения оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений после аппендэктомии
Под внутривенной анестезией в положении больного лёжа на спине после трёхкратной обработки операционного поля 1% раствором йодопирона выполнялся разрез длинной 1см, огибающий по верхнему краю пупок. Через иглу верша накладывали карбоксиперитнеум давлением до 14мм рт.ст., после чего 10мм троакаром выполняли прокол передней брюшной стенки, через который вводили лапароскоп и производили ревизию брюшной полости. После последовательного осмотра всех этажей брюшной полости в точке Ланца вводили дополнительный 10мм троакар с манипулятором, при помощи которого тщательно осматривали правую подвздошную области, илеоцекальный угол, слепую кишку, определяли симптом провисания червеобразного отростка, у женщин тщательно визуализировали правые придатки матки. В случае необходимости электроотсосом удаляли инфицированный выпот из брюшной полости, последний отправляли на бактериологический посев и чувствительность к антибиотикам. По результатам данных, полученных при бактериологическом исследовании, проводилась корректировка антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка производили мобилизацию слепой кишки при помощи электрокоагуляционного крючка и визуализировали последний.
В случае подтверждения диагноза от диагностической лапароскопии переходили к оперативному пособию. Всем больным производилась лапароскопическая аппендэктомия, перехода на конверсию не требовалось. После мобилизации червеобразного отростка и пересечения его брыжейки накладывали две лигатурные петли Рёдера на основание червеобразного отростка, одну петлю Рёдера накладывали на 8-10мм дистальнее для предотвращения истечения содержимого отростка в брюшную полость, затем производили пересечение и обработку слизистой и культи отростка по одной из следующих методик: 1) пересечение при помощи ножниц и обработка монополярным эндоскопическим крючком; 3) пересечение при помощи аппарата LigaSure; 4) пересечение при помощи аппарата Ultracision Harmonic Scalpel. Удалённые препараты червеобразных отростков подвергались гистологическому исследованию. Препараты фиксировали в 10% растворе формалина на фосфатном буфере, заливались в парафин, после чего срезы окрашивались гематоксилин-эозином и просматривались в световом микроскопе. По результатам гистологического исследования выставлялся окончательный диагноз.
При наличии деструктивного аппендицита, а также при наличии выпота как непосредственно в правой подвздошной области, так и в других отделах брюшной полости во второй группе больных нами определялись показания для проведения оригинальной, разработанной нами методики профилактики гнойно-септических осложнений (патент РФ на изобретение №2468739).
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием вычислительной техники, статистических программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2007. Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (5), среднюю ошибку (т), коэффициент вероятности (р). Определяли доверительные интервалы с помощью t-теста Стьюдента.
Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере PC Intel Pentium 2,4 GHz с использованием для определения достоверности отличий между значениями изучаемых показателей непараметрических критериев Вилкинсона-Манна-Уитни, а также методов корреляции. [83]
Техническое обеспечение для интраоперационной профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии по оригинальной методике. На кафедре хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ разработан оригинальный способ профилактики гнойно-септических осложнений, проводимый интраоперационно после выполнения основного этапа операции -удаления червеобразного отростка.
Задачей изобретения является повышение эффективности профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопической аппендэктомии, что осуществляется за счет предотвращения микробной контаминации не вовлеченных в воспалительный процесс отделов брюшной полости, оказания локального антибактериального эффекта, путем повешения концентрации антибактериального препарата в очаге воспаления, а также обработки очага воспаления раствором антисептика.
Поставленная задача решалась за счет того, что интраоперационно производилась обработка брюшной полости пациента лекарственной смесью, доставляемой к очагу воспаления через троакар. Лекарственную смесь, представляющую собой раствор антибактериального препарата - метронидазола и антисептика - мирамистина в массовом соотношении 1:8 распыляли до мелкодисперстного состояния при помощи ультразвукового распылителя, также разработанного на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ (патент РФ на полезную модель №122580), и доставляли в брюшную полость, к очагу воспаления, под избыточным давлением с помощью углекислого газа, одновременно используемого для создания пневмоперитонеума, в течение 16 минут, при этом, перед началом оперативного вмешательства вводили пациенту внутривенно тот же антибактериальный препарат с целью создания системного эффекта.
Конструктивная схема устройства для профилактики гнойно-септических осложнений, разработанного на нашей кафедре представлена на рисунке 9.
Использование лекарственной смеси, согласно заявляемому способу, в мелкодисперсном виде способствует лучшему проникновению и всасыванию антибактериального препарата и антисептика в очаге воспаления. При этом, распыление и прицельная доставка лекарственного раствора к очагу воспаления осуществляется, согласно заявляемому способу, посредством потока углекислого газа, априори используемого для создания пневмоперитонеума. Рис. 9. Схема ультразвукового распылителя лекарственного аэрозоля. 1 - генератор ультразвуковых колебаний; 2 - насадка распылителя вводимая в троакар; 3 - кнопка - включения и выключения генератора ультразвуковых колебаний; 4 -инсуфлятор углекислого газа; 5 - пьезокерамическая мембрана.
Таким образом, существенно, что для реализации заявляемого способа профилактики не требуется применения дополнительного сложного оборудования и инструментария, кроме того одновременное внутривенное и локальное интраоперационное применение одного и того же антибактериального препарата, усиливает системный эффект.
Общая характеристика результатов клинического исследования пациентов обеих групп
Следовательно, при использовании Ultracision Harmonic Scalpel не только герметизируется дефект кишки, формируя коагулят при зажиме стенок кишки между браншами аппарата, но и стимулируется ускоренная и повышенная синтезирующая активность фибробластов, что весьма целесообразно при срочном устранении небольшого по размеру дефекта кишки, да еще располагающегося в тупике органа. Такая ткань быстро эпителизируется, что свидетельствует о достаточной зрелости ее и является необходимым условием для эпителизации. На усиление синтеза коллагена фибробластами указывали А.В. Хохлов, И.Е. Онницев. [107] Меньшая выраженность воспалительной инфильтрации с небольшой плотностью распределения нейтрофилоцитов отмечалась при использовании Ultracision Harmonic Scalpel, но была более высокой, с большим содержанием полиморфноядерных лейкоцитов при использовании аппарата LigaSure. Во всех группах смена клеточного состава воспалительной инфильтрации с преобладанием лимфомакрофагальных клеток наблюдалась через 7-14 суток после операции. Количество плазмоцитов в большей степени увеличивалось при использовании LigaSure. Через 3 суток определяются очаги молодой соединительной ткани, а через 7 суток отмечается многофокусная эпителизация.
Место повреждения эпителизировано через 21 сутки после операции во всех группах экспериментальных животных. Эпителизация на этот срок завершилась формированием неглубоких одиночных крипт. В зоне повреждения кишки мышечная пластинка слизистой и мышечная оболочка замещены соединительной тканью. Нередко к кишке припаян сальник. Во всех группах элиминация или организация шовного материала не завершена. В процессе заживления поврежденной разными способами стенки кишки во всех случаях источником формирования молодой соединительной ткани были соответственно прилежащие к организующейся структуре серозная оболочка, сальник, соединительнотканные прослойки мышечной оболочки, подслизистая основа или собственная пластинка слизистой оболочки. Источником регенерации эпителиальной ткани были стволовые клетки нижней и средней трети сохранившихся крипт.
Анализ полученных данных показал, что заживление стенки слепой кишки после резекции лигированного «купола» ее идет во всех группах путем фиброплазии, но быстрее и надежнее после воздействия Ultracision Harmonic Scalpel. Это документируется:!) герметизацией повреждения стенки слепой кишки коагулятом, 2) меньшим (в сравнении с другими группами) и стабильным размером коагулята и, следовательно, меньшей площадью поврежденной ткани с меньшей воспалительной реакцией и более активной регенерацией (закрытие дефекта новообразованной молодой соединительной тканью через 7 суток), 3) отсутствием тромбоза перифокальных сосудов с ограничением зоны повреждения и созданием лучших условий для более активной регенерации, 4) ранним формированием, созреванием и эпителизацией молодой соединительной ткани, 5) стимуляцией коллагенобразующей функции фибробластов с формированием более прочной новообразованной соединительной ткани.
Негативные стороны: 1. нарушение микроциркуляции с повреждением стенки сосудов (слущивание эндотелиоцитов) и расстройством реологических свойств крови (сладжирование), что усугубляет гипоксию и стимулирует функцию фибробластов (коллагеногенез). 2. подэпителиальный отек и очаговая десквамация эпителиоцитов. Следовательно, Ultracision Harmonic Scalpel имеет положительные и отрицательные стороны воздействия на ткани и поэтому - свои показания для применения. Все вышеуказанное делает предпочтительным и целесообразным использование аппарата Ultracision Harmonic Scalpel при небольших повреждениях, требующих быстрого заживления.
3.2 Обоснование применения оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений после аппендэктомии
В ходе проведенного эксперимента было установлено, что одну из ведущих ролей в профилактики гнойно-септических осложнений играет способ обработки культи червеобразного отростка, поскольку от степени повреждения культи зависит выраженность инфильтративно-воспалительных изменений в ее стенках, что напрямую коррелирует со скоростью репаративно-восстановительных процессов и скоростью организации шовного материала как инородного предмета, расположенного в стенке кишки.
При разработке предлагаемого интраоперационного алгоритма мер направленных на профилактику гнойно-септических осложнений, кроме выбора способа обработки культи червеобразного отростка учитывались еще и физиологические особенности брюшины, выстилающей органы брюшной полости, связанные со способность к резорбции жидкости.
Для профилактики бактериального инфицирования тканей в очаге воспаления нами был определен местный путь повышения концентрации антибактериального препарата и антисептика в очаге воспаления, путем дозированной обработки тканей мелко дисперсно-распыленным раствором, поскольку малый диаметр частиц способствует лучшей диффузии антибактериального препарата через «барьер», образуемый брюшиной, и способствует увеличению концентрации антибактериального препарата, используемого также и системно в очаге воспаления.
По нашему мнению, еще одним фактором, предрасполагающим к развитию гнойно-септических осложнений, является процесс эвакуации гнойного выпота, а затем орошения брюшной полости антисептиками, что происходит через просвет одного и того же инструмента-насадки для электроотсоса и аквапуратора. Кроме того, струя раствора антисептика, попадая в брюшную полость, не оказывает мгновенной гибели микроорганизмов в очаге воспаления, а разливаясь по брюшной полости, способствует контаминации не вовлеченных в воспалительный процесс её отделов.
Результаты хирургического лечения больных с применением оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений
Нагноения послеоперационных ран в данной группе зафиксировано не было, инфильтрат правой подвздошной области отмечался у 2 пациентов (1,40%) ПА подгруппы, а также в одном клиническом случае (0,70%) в ПВ подгруппе и ПС подгруппе. Анализируя непосредственные результаты оперативного лечения больных во II группе следует отметить, наличие одного клинического случая -возникновение инфильтрата правой подвздошной области в подгруппе ПС, нельзя связать с погрешностью выполнения обработки культи аппендикса при помощи ультразвукового скальпеля, поскольку у данного пациента на дооперационном этапе отмечалось наличие рыхлого инфильтрата, местного гнойного перитонита на фоне гангренозно-перфоративного аппендицита. Однако, смена антибактериального препарата, с учетом чувствительности к антибиотикам позволила избежать абсцедирования инфильтрата и выполнения релапароскопии.
Клинический пример. Больной В.П., 48 лет, История болезни №4686/2069, поступил 24.09.2010г. в хирургическое отделение МБУЗ Городская больница №6 г. Ростова-на-Дону с жалобами на острые боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, общую слабость. При объективном исследовании: язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается отставание правой половины живота в дыхательной экскурсии, живот умеренно вздут. При пальпации напряжен в правой подвздошной области. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный справа. При УЗИ органов брюшной полости от 24.09.2010г.- Почки обычных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена, уплотнена с двух сторон. Свободная жидкость в правой подвздошной области в виде уровня до 2,0см. В правой подвздошной области отмечается выраженная пневмотизация петель кишечника. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз-11,9x109 /л, палочкоядерные нейтрофилы-9%; сегментоядерных нейтрофилов-79%; лимфоцитов-9%; Моноцитов-3%; Бозофилов-0%;Эозинофилов-0%, СОЭ-20мм/час. ЛИИ=7,33. Предоперационно больному введено Цефтриаксона 1,0г внутривенно струйно. Операция 24.09.2010г. В положении больного лежа на спине, после трехкратной обработки операционного поля растворами антисептиков через разрез в околопупочной области введена игла Вереша. Наложен карбоксиперитонеум 16мм в рт. ст. Введен лапароскоп. При ревизии в брюшной полости визуализируется конгломерат образованный прядью большого сальника слепой кишкой, правыми придатками матки, при разделении данного конгломерата визуализируются плотные спайки, которые рассечены при помощи аппарата Ultracision Harmonic Scalpel, червеобразный отросток располагается латерально по отношению к слепой кишке. Размеры его 7x2см, серозной оболочки синюшно-багрового цвета, в дисталъной части белесоватого цвета, тамже наблюдается дефект его стенки диаметром Змм отросток булавовидно расширен. Через дополнительные разрезы по стандартной методике под контролем лапараскопа введены троакары. Произведена мобилизация червеобразного отростка. При этом разделен межпетельный абсцесс получено до 100мл гнойного выпота. После мобилизации червеобразного отростка произведено наложение двух кетгутовых петель. Червеобразный отросток отсечен, путем применения ультразвуковых коагуляционных ножниц Ultracision Harmonic Scalpel, между наложенных лигатур. Контроль гемостаза. После данного этапа операции произведена профилактика гнойно-септических осложнений путем локального дозированного введения газо-жидкостной дисперсии состоящей из раствора метронидазола и мирамистина в массовом соотношении 1:8. Рабочая часть оригинального устройства введена через 10мм троакар в правой подвздошной области живота, под контролем видеокамеры лапароскопа произведена инсуфляция аэрозоля. Установлен дренаж: из силиконовой трубки в малый таз. В послеоперационном периоде при контроле общего анализа крови на первые сутки отмечается лейкоцитоз-7,0х109 /л, палочкоядерные нейтрофилы-4%; сегментоядерных нейтрофилов-71%; лимфоцитов-17%; Моноцитов-3%; Бозофилов 0%;Эозинофилов-5%, СОЭ-20 мм/час, ЛИИ=3,0. В послеоперационном периоде отмечалось отсутствие перистальтики на первые сутки после операции. При контрольном УЗИ органов брюшной полости от 26.09.201г.: В правой подвздошной области отмечается выраженная пневмотизация петель кишечника, свободной жидкости не обнаружено. При пальпации определялось уплотнение в правой подвздошной области умеренно болезненное при пальпации. На основании чего был сделан вывод о наличии у больного послеоперационного инфильтрата в правой подвздошной области, что потребовало смены антибактериального препарата. Перистальтика восстановилась на третьи сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки, дренаж: удален на 5е сутки. Больной на 12-й день после операции выписан из стационара. При выписке в анализах лейкоциты-5,4х109/л; палочкоядерных нейтрофилов-4%; сегментоядерных нейтрофилов-70%; лимфоцитов-10%; моноцитов-1%; эозинофилов-1% базофилов-0%, СОЭ-15мм/час, ЛИИ=2,85. Гистологический анализ № 17051-56: 1) Острый деструктивный аппендицит с перфорацией и гнойным приаппендщитом.
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")
