Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Состояние проблемы 11
1.2. История лечения осложненных грыж 13
1.3. История развития ненатяжной герниопластики 16
1 4 Современные аллотрансплантаты 23
1.4.1. Биологические протезы 24
1.4.2. Синтетические протезы 25
1.4.3. Способы размещения аллотрансплантатов 31
1.4.4. Способы фиксации аллотрансплантатов 34
1.5. Характер местных осложнений при аллопластике 36
1.6. Современные подходы к пластике передней брюшной стенки при осложненных грыжа 39
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования 45
2.1. Характеристика клинических наблюдений 45
2.1.1. Распределение больных по полу и возрасту 46
2.1.2. Распределение больных по виду грыжи 49
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Обезболивание при грыжесечениях 56
2.2.2. Медикаментозная терапия 58
2.2.3. Сетчатые аллотрансплантаты 59
2.2.4. Характеристика оперативных вмешательств при осложненных грыжах 60
2.2.5. Техника оперативного вмешательства при ущемленной паховой грыже 61
2.2.6. Техника оперативного вмешательства при ущемленной пупочной грыже 64
2.2.7. Техника оперативного вмешательства при послеоперационной вентральной грыже 67
Глава III. Ближайшие результаты оперативных вмешательств у больных с осложненными грыжами 70
3.1. Длительность оперативных вмешательств 70
3.2. Характеристика грыжевых вод 71
3.3. Послеоперационные осложнения 72
3.4. Послеоперационная летальность 79
3.5. Роль УЗИ в диагностике и лечении раневых осложнений 80
3.6. Сроки госпитализации больных 81
Глава IV. Отдаленные результаты лечения больных с осложненными грыжами передней брюшной стенки 83
4.1. Отдаленные результаты лечения осложненных грыж 83
4.2. Оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки 87
4.2.1. Исследование качества жизни пациентов при помощи опросника SF 36 87
4.3.2. Исследование качества жизни по критериям, адаптированным для пациентов, оперированных по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки 90
Заключение 94
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Указатель литературы 109
- История развития ненатяжной герниопластики
- Техника оперативного вмешательства при ущемленной пупочной грыже
- Послеоперационные осложнения
- Исследование качества жизни по критериям, адаптированным для пациентов, оперированных по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки
Введение к работе
Актуальность исследования. Грыжи остаются одной из самых распространенных хирургических патологий. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки составляет 50 на 10 000, таким образом, ими страдает 3-7% населения (Протасов А.В. и соавт., 1999; Жебровский В.В. и соавт., 2002; Кузин Н.М. и соавт., 2002). Из всех оперативных вмешательств 25% составляют операции при грыжах различной локализации, среди которых 30% проводятся в экстренном порядке по поводу ущемления (Жебровский В.В. и соавт., 2002; Федоров В.Д. и соавт., 2000; Протасов А.В. и соавт., 2006). Летальность после оперативных вмешательств по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки достигает 3-8% (Барков А.А. и соавт., 1995).
До недавнего времени при разрешении данной проблемы предпочтение отдавалось пластике грыжевых ворот местными тканями, что в условиях снижения пластических свойств соединительной ткани, морфо-функциональной ее недостаточности в области грыжевого дефекта, вело к высоким процентам рецидивов грыж, которые по сводным данным различных авторов составляют 50% (Жебровский В.В. 2000г., Славин Л.Е. 2005г., Ромашкин-Тиманов М.В. 2005г., Власов В.В. 2000г).
Высокий риск рецидивов, а также невозможность при значительных дефектах закрыть грыжевые ворота собственными тканями, послужило причиной поиска новых способов герниопластик. С появлением сетчатых эндопротезов, ситуация в герниологии изменилась. Ненатяжная методика пластики грыжевых ворот на современном этапе в плановой хирургии является предпочтительной, что находит свое отражение в большинстве научных работ, посвященных этой теме. В ургентной хирургии до последнего времени существовало мнение, что использование аллопластических материалов при операциях по поводу ущемлённых послеоперационных грыж нежелательно, так как эти операции заведомо производят в условиях существования инфекции, что в значительной степени увеличивает опасность развития нагноения в послеоперационном периоде.
Однако в медицинской литературе появились данные, свидетельствующие о возможности и целесообразности применения полипропиленового аллотрансплантата при пластике передней брюшной стенки в экстренной хирургии. Но четких критериев безопасного применения сетчатых аллотрансплантатов при осложненных грыжах передней брюшной стенки в настоящий момент не сформировано.
Таким образом, вопрос о применении аллотрансплантатов в экстренной хирургии не решен окончательно, мнения отдельных авторов противоречивы, что и послужило предлогом к проведению нашего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами путем внедрения оптимальных принципов применения сетчатых аллотрансплантатов в экстренной хирургии.
Задачи работы
-
Изучить результаты хирургического лечения больных, оперированных в экстренном порядке с ущемленными грыжами, а также с острой кишечной непроходимостью в сочетании с наличием грыжи передней брюшной стенки.
-
Провести сравнительную оценку течения послеоперационного периода в зависимости от способа пластики передней брюшной стенки.
-
Проанализировать наличие рецидивов заболевания у пациентов, оперированных в экстренном порядке, в зависимости от способа герниопластики.
-
Оценить качество жизни пациентов в отдаленные сроки после оперативных вмешательств, выполненных по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки.
Научная новизна
Впервые на клиническом материале дана сравнительная оценка пластики с использованием сетчатых аллотрансплантатов и пластики местными тканями при ущемленных грыжах, а также при сложных формах грыж с развитием непроходимости в грыжевом мешке.
Доказаны преимущества аллопластики по сравнению с традиционными методиками.
Впервые изучено качество жизни больных, оперированных в экстренном порядке с использованием аллогерниопластики.
Практическая значимость работы
Использование сетчатых аллотрансплантатов у больных с ущемленными грыжами, в том числе при сложных формах грыж с развитием кишечной непроходимости в грыжевом мешке, позволяет оптимизировать результаты лечения пациентов с данной патологией.
УЗИ в послеоперационном периоде позволяет вовремя диагностировать раневые осложнения и своевременно начать лечение при их возникновении.
Применение аллогерниопластики позволяет снизить риск развития рецидива заболевания, а так же повысить качество жизни и медико-социальную реабилитацию у больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение макропористых монофиламентных полипропиленовых аллотрансплантатов при пластике передней брюшной стенки не сопровождается увеличением времени оперативного вмешательства, увеличением количества осложнений со стороны послеоперационной раны, не увеличивает сроки госпитализации пациентов в стационаре и снижает послеоперационную летальность у больных, оперированных по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки.
-
Использование антибактериальной терапии, активной аспирации раневого содержимого и применение миниинвазивных методик в послеоперационном периоде позволяет минимизировать риск нагноения послеоперационной раны.
-
Применение синтетических аллотрансплантатов при пластике передней брюшной стенки способствует снижению рецидивов заболевания.
-
Использование аллопластики у пациентов с осложненными грыжами передней брюшной стенки позволяет повысить их качество жизни и медико-социальную реабилитацию в отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных хирургического профиля, проходивших лечение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц №68 и №70. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре факультетской хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
- XXX итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008 г.);
- на международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008 г.)
- на научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №70 (Москва, 2008 г.);
- на международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009 г.)
- на XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010 г.);
- на межкафедральной научно-практической конференции кафедр факультетской хирургии № 2 лечебного факультета и эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ 12 марта 2010 года.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 10 работ, из них 2 – в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
История развития ненатяжной герниопластики
Высокий риск рецидивов, а также невозможность при значительных дефектах закрыть грыжевые ворота собственными тканями, послужило причиной поиска новых способов герниопластик. Основным путем улучшения результатов лечения грыж брюшной стенки в наши дни явилось внедрение так называемых ненатяжных пластик или «tension free» с использованием синтетических материалов.
История применения аллопластических материалов насчитывает более 100 лет. Одним из первых описаний явилась работа Dittel 1890 г о применении целоидина. Первым серебряную проволоку для пластики пахового канала использовал Phelps в 1894г. Немецкие хирурги Witzel 1900 г. и Goepel 1900 г. использовали для ушивания грыж филигранную серебряную проволоку [133, 68]. Однако из-за чувства инородного тела в зоне вмешательства, возникающего у пациентов, недостаточной гибкости, тенденции к отвердеванию, недостаточной инертности по отношению к тканям человека, что приводило к развитию сером, фистул, свищей, от применения серебряной проволоки постепенно отказались. Babcock в 1952 г. Использовал для герниопластики сетки из нержавеющей стали [39]. Затем с этой же целью стали применять крупноячеистые стальные сетки из колец диаметром от 3-4 до 10-11мм. Preston и Richards в 1973 г. обобщили 24-летний период лечения 2000 пациентов с грыжами при помощи сеток из нержавеющей стали и продемонстрировали прочность аллотрансплантатов, их резистентность и толерантность в инфекции, хорошую переносимость пациентами (частота инфицирования составила 0,1%, рецидивов не было) [109].
В 1948 г. приобрело популярность использование танталовой нити при грыжах. Она обладает высокой прочностью, эластичностью, податливостью, позволяющей вытягивать его в тонкую нить и плести сеть. Тантал оказался резистентен к кислотам и щелочам, не вызывая выраженной негативной тканевой реакции. Использование этих сеток показало хорошие непосредственные результаты, однако на позднем сроке выявлялась «усталость» металла [87, 61]. Как оказалось применение металлических сеток не получило распространения из-за их способности окисляться и распадаться. У больных часто наблюдалось чувство инородного тела в области размещения протеза, нередкими были нагноения и отторжения сеток в различные сроки после операции.
С развитием промышленности и технологии появились неметаллические синтетические полимерные протезирующие материалы, удовлетворяющие этим качествам, такие как полиамиды (нейлоны, капроны), полиэфиры (лавсан, терилен), поливинилалкоголь (иволон) [65].
Koontz и Kimberly в 1959г. провели испытания в септических и асептических условиях дакрона, нейлона, стекловолокна, майлара (полиэтилентерефталат), орлона (полиакрилнитрильное волокно), полиэтилена, ивалона (поливинилалкоголь), виниона. В асептических условиях орлон показал лучшую инфильтрацию фибробластами и прочность в сравнении с другими материалами. Достаточно хорошая инфильтрация была и у дакрона, стекловолокна и нейлона, но прочность материала оказалась меньшей. Однако при наличии инфекции у всех этих материалов наблюдалось отторжение на фоне формирования абсцессов [86].
Ивалон характеризовался низкой реакцией отторжения и хорошим прорастанием с формированием прочной фиброзной ткани. Однако Adler в 1960 г. показал, что ивалон неустойчив к инфекции и, находясь в тканях человеческого организма, может фрагментироваться и растворяться со временем [32].
Техника использования нейлона в виде сетки для укрепления задней стенки пахового канала была описана впервые Maloney в 1948 г., им же описаны результаты через 5 лет [96]. Koontz в 1959 г.показал, что при отсутствии инфекции нейлон даёт хорошее прорастание соединительной тканью, но при наличии инфекции появляется множество осложнений. Кроме того, находясь в тканях, нейлон разрушается и теряет свою прочность на 80%, подвергаясь гидролизу и денатурации [86].
С 1959 г. известно о применении сеток из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Особенно успешно ПТФЭ применялся при интраперитонеальном и преперитонеальном доступе в связи с низкой адгезивной активностью, однако при использовании этого материала хирургами нередко наблюдались осложнения в связи с медленным срастанием сетки с тканями и неустойчивостью к инфекции [51, 81, 104, 101].
В конце 50-х гг. XX в. полиэстер (полимер этиленгликоля и терефталевой кислоты, дакрон) был применен для изготовления протезирующих сеток фирмой Этикон под названием «Мерсилен». Bellis в 1969 г. сообщил о 3000 случаях успешного использования Мерсилена для свободной герниопластики под местной анестезией (19 рецидивов, в 14 случаях удаление сетки) [41]. Durdem и Pemberton в 1974 г. подтвердили прочность, удовлетворительную биологическую совместимость и устойчивость полиэстера к инфекциям, отсутствие осложнений, связанных с фрагментацией, отторжением сетки или болями в области протеза. Впоследствии многие исследования подтвердили целесообразность использования полиэстеровых трансплантатов [121, 53, 33]. В 1989 г. Wants обнародовал результаты использования полиэстера в GPRVS («гигантское укрепление протезом висцерального мешка») при 237 паховых грыжах у пациентов с высоким риском рецидива. Из своего опыта он заключил, что дакрон - сетка выбора для этой операции, так как она не сворачивается и не сгибается в преперитонеальном пространстве [130].
В конце XX века было предложено использовать для укрепления тканей организма сетки из углеродистого волокна (карбон), плетеное, гибкое, биосовместимое, хорошо прорастает соединительной тканью. В 1980 Johnson-Nurse провел большое экспериментальное исследование на овцах при грыжах, сравнивая дакрон и углеродистую сетку. Он установил, что углерод устойчив к действию внутренних сред организма и хорошо прорастает соединительной тканью. Хорошие результаты при использовании углеродистых сеток были показаны ещё в нескольких исследованиях на животных (Greenstcin SM с соавт., 1984; Cameron АЕР с соавт., 1985), однако мы не встретили в материалах данных, характеризующих отдаленные результаты использования этих эндопротезов [71, 47].
Силастик (полимер, в котором чередуются силиконовые и кислородные атомы, расположенные разветвлёнными группами) был предложен в качестве протезирующего материала в 60-ые гг. Протезы для укрепления брюшной стенки производили, комбинируя силастик с дакроном или нейлоновой сеткой, расположенными между двумя слоями силастика [118]. Это достаточно толстый материал, который вызывает минимальную воспалительную реакцию.
Применяют его в основном в педиатрии для коррекции больших пупочных грыж или закрытия дефектов брюшной стенки другого генеза.
Полигликолевая кислота (дексон) и полиглактин 910 (викрил-этикон) — рассасывающийся материал, из которого изготавливают и протезирующие сетки. Дексон - мягкий и прочный, рассасывается на протяжении 90 дней. Викрил гибкий, но не эластичный, по свойствам сходен с дексоном. Оба материала рассасывающиеся и не могут быть использованы как протезы в хирургии грыж. Показаны хорошие результаты при применении сеток из рассасывающихся материалов для окутывания селезенки при её повреждении, для тампонады при кровотечении из паренхиматозных органов [54, 69], а также для закрытия тазового дна после обширных онкологических операций.
F.Usher в 1958 г. применил в герииопластике полипропилен, что дало серьезный толчок к развитию ненатяжных способов лечения грыж передней брюшной стенки [127]. Он применил новую полипропиленовую пластиковую сетку, названную Marlex -50. При исследовании на собаках он установил, что ПТФЭ и полипропилен дают меньшую реакцию отторжения, чем нейлон, орлон и дакрон (полиэстер). Usher описал полипропилен, как прочный и эластичный, непроницаемый для воды и устойчивый к различным химическим реагентам материал, в который хорошо прорастает соединительная ткань. В 1960 г. Usher сообщил о 541 операции, проведенной с полипропиленовой сеткой Marlex при больших, склонных к рецидиву грыжах. Рецидив наступил у 10,2% при послеоперационных грыжах и у 5.9% при паховых, осложнения - в 15% и 4,3% соответственно. В 6 случаях послеоперационных грыж из 358 потребовалось удаление сетки из-за инфекции, после реконструкции паховых грыж подобных осложнений не наблюдалось [125]. Вслед за Usher многие исследователи подтвердили положительные результаты при использовании полипропиленовых протезов при больших, сложных грыжах, склонных к рецидивам.
Техника оперативного вмешательства при ущемленной пупочной грыже
При ущемленной пупочной грыже и ущемленной грыже белой линии живота у больных основной группы (п=18) выполнялась аллопластика по методикам onlay, inlay, sublay. В 12 случаях применялась пластика с надапоневротическим размещением протеза «onlay», в 3 случаях применялась аллопластика предбюшинным расположением аллотрансплантата по методике «sublay», и в 3 случаях по методике «inlay». Выбор методики аллопластики зависел от размеров грыжевых ворот. Выполнялось рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки вокруг грыжевого выпячивания двумя окаймляющими разрезами с иссечением пупка. Вскрывался грыжевой мешок. Осматривалось и фиксировалось рукой грыжевое содержимое, после этого для ликвидации ущемления рассекалось ущемляющее кольцо в обе стороны. Дальнейший объем операции определялся состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе производилось его вправление в брюшную полость, при некрозе производилась его резекция. Резекция нежизнеспособной кишки выполнялась через герниолапаротомию. При размерах грыжевых ворот W1-W2 грыжевой мешок иссекался. Далее выполнялась пластика. При размерах грыжевых ворот W3 и более, элементы грыжевого мешка использовались для восстановления целостности брюшины. Далее выполнялась пластика.
1 - Комбинированная пластика с надапоневротическим размещением протеза "onlay". Выделялись края грыжевого дефекта. Подкожная клетчатка вокруг грыжевых ворот отделялась от апоневроза на ширину до 4-5 см. Ушивался апоневроз без образования дупликатуры. Выкраивался сетчатый протез так чтобы заходить за края апоневроза на 3-4см с каждой стороны. Сетчатый протез подшивался поверх апоневроза полипропиленовой нитью. В большинстве случаев устанавливался активный дренаж над сетчатым протезом. Выполнялось ушивание послеоперационной раны.
2 - Комбинированная пластика с предбрюшинным расположением протеза "sublay". Производилась препаровка брюшины по всему периметру грыжевых ворот. Выкраивался сетчатый протез так чтобы заходить за края апоневроза на 3-4см с каждой стороны и помещался в предбрюшиниое пространство. П-образными швами сетчатый протез прошивался с прямыми мышцами с возможностью завязывания нитей поверх апоневроза. Ушивался без образования дупликатуры апоневроза и завязывались ранее наложенные П-образные швы. Дренирование не использовалось. Далее выполнялось ушивание послеоперационной раны.
3 - Комбинированная пластика с расположением аллотрансплантата по методике «inlay». Выполнялась при размерах грыжевых W3 и более. Целостность брюшины восстанавливалась при помощи элементов грыжевого мешка или выполнялась перитонизация брюшной полости большим сальником. Производилась препаровка подкожной клетчатки по всему периметру грыжевых ворот. Выкраивался сетчатый аллотрансплантат так, чтобы заходить за края апоневроза на 4-5 см с каждой стороны. Апоневроз не ушивался. Фиксация протеза производилась снаружи апоневроза, отдельными узловыми швами одно- или двухрядно нитью Prolene 2/0. В подкожно-жировую клетчатку устанавливались два дренажа, с системой активной аспирации. Ушивание раны.
Дренирование проводилось при использовании комбинированной пластики с надапоневротическим размещением протеза («onlay») у 5 (41,6%) пациентов и у всех пациентов оперированных по методике «inlay». С уменьшением раневого отделяемого до 30-50 мл в сутки дренаж удалялся, в среднем на 4±1,5 сутки (2-11 сутки). При комбинированной пластике с предбрюшинным расположением протеза («sublay») дренирование не проводилось. Обязательным условием в послеоперационном периоде было ношение бандажа.
В контрольной группе пациентам выполнялось грыжесечение с пластикой по Сапежко, Мейо. В одном случае при размерах грыжевых ворот W4, целостность брюшины восстановлена элементами грыжевого мешка, учитывая опасность развития компартмент-синдрома пластика грыжевых ворот не выполнялась.
Послеоперационные осложнения
При изучении материалов в послеоперационном периоде в основной группе выявлены послеоперационные осложнения у 11 (12,2%) больных, в контрольной группе у 10 (10,3%) больных.
У больных с пластикой полипропиленовым эндопротезом среди осложнений чаще всего формировалась серома - 7 (7,7%) случаев. Гематома выявлена у 1 (1,1%) пациента. Инфильтрат послеоперационной раны наблюдался в 2 (2,2%) случаях. Нагноение послеоперационной раны в 1 (1,1%) случае. Удаления сетчатого аллотрансплантата ни в одном случае не потребовалось. Лигатурных свищей и абсцессов выявлено не было.
Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны наблюдалось в 3 (3,3%) случаях, гематома выявлена у 4 (4,1%) больных, серома у 1 (1,0%) пациента, инфильтрат послеоперационной раны у 2 (2,0%) больных. Лигатурных свищей и абсцессов выявлено не было. Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной группы представлены в Табл. 12, 13.14.
В послеоперационном периоде у больных с паховой грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 1 (0,5% ) случае, в контрольной группе в 1 (0,4% ) случае. У больных с пластикой сетчатым протезом выявлена серома послеоперационной раны. Гематом, инфильтратов и нагноений не выявлено. Отторжения сетчатого протеза нами не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой в одном случае имела место гематома послеоперационной раны. Нагноения, инфильтраты и серомы послеоперационной раны не выявлены.
В послеоперационном периоде у больных с ущемленной пупочной грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 3 (0,44%) случаях, в контрольной группе в 1 (0,27%) случаях. У больных с пластикой сетчатым протезом среди осложнений чаще всего формировалась серома - 3(0,4%) случая. Инфильтрат выявлен у 1(0,14%) больного. Гематомы послеоперационной раны не выявлены. Нагноения послеоперационной раны и отторжения сетчатого протеза нами не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой инфильтрат послеоперационнойраны наблюдался в 1(0,27%) случае. Гематома выявлена у 1 больного (0,27%). Сером и нагноений послеоперационной раны не выявлено.
В послеоперационном периоде у больных с ущемленной грыжей белой линии живота основной группы и контрольной группы осложнений не выявлено.
В послеоперационном периоде у больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 3 (0,36%) случаях, в контрольной группе в 4 (0,36%) случаях. У больных с пластикой сетчатым протезом серома выявлена в 2(0,26%) случаях. Гематома выявлена в 1(0,1%) случае. Нагноения и инфильтратов послеоперационной раны не было. Отторжения сетчатого протеза нами не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны было в 1(0,36%) случае, гематома выявлена у 1(0,36%) больного, серома у 1(0,36%) больного. Инфильтрат послеоперационной раны выявлен в 1(0,36%) случае.
В послеоперационном периоде у больных с острой кишечной непроходимостью в сочетании с наличием вентральной грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 3 (0,3%) случаях, в контрольной группе в 3 (0.27%) случаях. У больных с пластикой сетчатым протезом серомы имели место в 2 (0,2%) случаях, нагноение в одном случае (0,1%). В контрольной группе в 1 случае имела место гематома (0,09%), в 2 случаях (0,18%) имело место нагноение послеоперационной раны.
Клинический пример: Пациентка Курсенева 68 лет, оперирована по поводу острой спаечной кишечной непроходимости в сочетании с наличием послеоперационной вентральной грыжи через 12 часов от начала заболевания. Выполнена герниолапаротомия, рассечение спаек, пластика передней брюшной стенки по методике «inlay», дренирование брюшной полости, пассивное дренирование подкожно-жировой клетчатки. Дренажи из подкожной клетчатки удалены на 3-й сутки послеоперационного периода. На 6-е сутки у пациентки диагностирована серома послеоперационной раны. Выполнено опорожнение серомы путем разведения краев раны. На 10-е сутки послеоперационного периода развилось обширное нагноение послеоперационной раны. Была установлена промывная система, с установкой микроирригаторов в верхннем и нижнем углах послеоперационной раны между аллотрансплантатом и подкожно-жировой клетчаткой. Промывание проводилось с использованием 0,9% раствора NaCl, в суточном объеме 2,0 литра. Также в промывную жидкость добавлялись антисептические препараты, такие как 1% водный раствор хлоргекседина и 0,5% раствор диоксидина. При посеве из раны получен обильный рост Е. СоН, произведена смена антибактериальной терапии с цефтриаксона на ципрофлоксацин в дозировке 500 мг 2 раза в сутки внутревенно капельно в сочетании с метронидазолом в дозировку 500 мг 2 раза в сутки парентерально. Заживление раны произошло вторичным натяжениеми. Удаления аллотрансплантата не потребовалось. Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны было в 2 случаях, гематома выявлена у 1 больного. Инфильтратов и сером послеоперационной раны не было.
При сопоставлении частоты возникновения послеоперационных осложнений при различных видах грыж увеличения раневых осложнений при применении аллопластики передней брюшной стенки не выявлено.
Исследование качества жизни по критериям, адаптированным для пациентов, оперированных по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки
В последние годы значительно расширились подходы к оценке эффективности лечения заболеваний. В настоящее время доказано влияние заболевания на психологическую и эмоциональную сторону жизни (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 1999). Предложено понятие «связанного со здоровьем качества жизни», которое характеризует степень воздействия болезни и проведенного лечения на физическую, психологическую и социальную активность пациента. Для этой цели была применена шкала оценки статуса здоровья SF - 36; The MOS 36 Item Short - Form Health Survey (J.Ware et al ., 1992). Это принятый ВОЗ и наиболее распространенный опросник с хорошими психометрическими характеристиками (А.А.Новик, Т.И.Ионова, 1999; D.M.Baker et al ., 1995; M.T.Durkin et al., 2001). Он содержит 36 вопросов, объединенных в 11 пунктов. Использование данной методики позволяет более адекватно оценить эффективность различных методов лечения и планировать лечебные мероприятия с учетом особенностей течения болезни у конкретного человека. Изучение качества жизни позволяет точнее определить изменения состояния здоровья каждого больного и оценить эффективность проведенного лечения по параметрам, учитывающим интересы врачей и субъективное мнение самого пациента (П.С. Ветшев и соавт., 2000; НЛО. Сенкевич, 2000; PJ.Allison et al., 1997; M.Bullinger et all 1998; M.Dempster et al., 2000).
Предложенную анкету заполнили 67 пациентов, которые оперированы с применением аллопластики в срок до 3-х лет и 66 пациентов оперированных в экстренном порядке без применения аллопластики в срок до 3-х лет от момента операции. В основной группе у 67 больных после лечения были получены следующие результаты (Табл. 20). Физическая активность была сохранена в 80±3%, жизнедеятельность не была ограничена физическими проблемами и болевыми ощущениями в 82±5% и 93±2%, состояние общего здоровья оценено на 49±2%, жизненный тонус составил 58±2%, социальная активность - 77±2%, не имелось ограничения жизнедеятельности в эмоциональном плане у 84±5%, и психологический статус сохранен у 57±2%.
В контрольной группе у 66 больных после лечения были получены следующие результаты (Табл.21). Физическая активность была сохранена в 74±3%, жизнедеятельность не была ограничена физическими проблемами и болевыми ощущениями в 70±6% и 80±3%, состояние общего здоровья оценено на 43±2%, жизненный тонус составил 59±2%, социальная активность - 73±2%, не имелось ограничения жизнедеятельности в эмоциональном плане у 71 ±6%, сохраненный психологический статус имелся у 57±2%.
При проведении сравнительного анализа у больных в двух группах отмечено ограничение физической активности - на 25-26%, жизнедеятельность не была ограничена физическими проблемами у 82±5% больных основной группы и 70±6% контрольной группы, имелись различия в наличии болевого синдрома: болевой синдром беспокоил 7% пациентов после аллопластики и 20% пациентов, оперированных без аллопластики; имелось существенное различие в оценке состояния общего здоровья пациентами -49±2% и 43±2%; жизненный тонус составил от 58±2% до 59±2% в обследуемых группах ; социальная активность была снижена на 19%; отсутствие ограничения жизнедеятельности в эмоциональном плане у 84±5% пациентов основной и 71±6% пациентов контрольной группы, психологический статус был снижен на 15% в обеих группах.
Несмотря на то, что ряд пациентов имели сопутствующие соматические заболевания и у некоторых из них имелись возрастными изменениями психики, тем не менее, при субъективной оценке эффективности собственного самочувствия, они отмечали его улучшение. При оценке результатов лечения у пациентов, оперированных с применением аллопластики, получены данные, свидетельствующие об уменьшении болевого синдрома в послеоперационном периоде (р 0,05) и улучшение состояния общего здоровья (р 0,01). Вопросник, рекомендованный ВОЗ, позволяет оценить общую картину качества жизни больных. Однако данный опросник не позволяет выделить особенности принципиально важные для оценки качества жизни пациентов в отдаленные сроки после грыжесечений.
Для оценки качества жизни после операций по поводу осложненных грыж передней брюшной стенки нами были конкретизированы такие пункты как болевые ощущения, физическая активность и работоспособность. В связи с этим для оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде после оперативного лечения осложненных грыж в качестве адаптации шкалы SF -36 к данной патологии были использованы следующие критерии:
1) Отсутствие или наличие болей в зоне оперативного вмешательства. 2) Ограничение физической активности. 3) Ограничение трудоспособности. 4) Косметический эффект. 5) Социальная активность, б) Психологический статус (эмоции, настроение). Оценка качества жизни по данным критериям позволила выделить 4 группы результатов:
- «Отличный» - жалоб нет, болевые ощущения отсутствуют, отличный косметический эффект, социальная активность сохранены полностью, нет угнетения психологического статуса.
- «Хороший» — больные отмечают значительное улучшение состояния после хирургического лечения, боли или чувство инородного тела в зоне оперативного вмешательства незначительные, периодические и не влияют на физическую активность. Хороший косметический эффект, трудовая и социальная активности сохранены, нет угнетения психологического статуса.
«Удовлетворительный» - пациентов беспокоят боли в области хирургического вмешательства, косметический эффект удовлетворительный, физическая и социальная активность после операции снижены, что оказывает неблагоприятное влияние на психологический статус.
- «Неудовлетворительный» - возник рецидив заболевания, требующий повторной операции. Возможен болевой синдром, значительно снизились физическая и социальная активность, неудовлетворительный косметический эффект, отмечается выраженное угнетение психологического статуса.
Полученные результаты представлены в таблице.
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/i/4426/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс] Михайлов Владимир Леонидович")
