Введение к работе
Актуальность проблемы: Объёмные образования легких являются одной из актуальных проблем торакальной хирургии. Операции на легком травматичны, связаны с прямыми повреждающими воздействиями на жизненно важные функции – дыхание и кровообращение. Непрерывное совершенствование предоперационной подготовки, оперативной техники, анестезиологического и реанимационного обеспечения осложнения связанные с хирургическим лечением легочных заболеваний, многочисленны, они возникают у 25-30% оперированных больных (ГологорскийВ.А., СтамовВ.И., Лапшина И.Ю. 1997., Горшков В.Ю. 2000., Костюченко А.Л. 2000., Leo F., Venissac N., Pop.D, Anziani.M 2006). Ранний послеоперационный период после травматичных и продолжительных торакальных операций приводит к дыхательной недостаточности и смерти больного. Дыхательные расстройства развиваются более чем у 20% послеоперационных больных и негативно влияют на течение заболевания, увеличивая количество послеоперационных осложнений, летальность, длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения (Зильбер А.П. 1996., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. 1997., Xue F.S. 1999., Trayner Е., Bartolome R. 2001).
Одной из причин послеоперационных дыхательных нарушений в торакальной хирургии является болевой синдром, который относят к боли высокой интенсивности. В литературе ряд исследований посвящено сравнению интенсивности послеоперационной боли при внутривенном и внутримышечном введении опиоидов (Thomas H. 1993., Donato S. 1995., Jayr C., Lebovits A., Zenetos P., O'Neill D. 2001., Walder B. 2001., Block B. 2003., Danelli G., Ozyalcin N., Yucel A. 2004., Berti M. 2007). Определено влияние выраженности послеоперационного болевого синдрома на частоту возникновения депрессии дыхания при использовании опиоидов посредством внутривенной контролируемой пациентами анальгезии, а также при их внутримышечном и эпидуральном введении (Осипова Н.А. 2004., Овечкин А.М. 2006., Dolin S., Cashman J., Bland J. 2002). Вместе с тем, авторы не определяют степень дыхательных расстройств путем анализа показателей кислородного статуса, который в полной мере отражает их выраженность и патофизиологический механизм.
Таким образом, необходимость оценки дыхательных нарушений у больных после торакальных операций путем анализа показателей кислородного статуса и их влияние на течение послеоперационного периода пациентов, является актуальной и до конца не решенной проблемой.
Цель исследования: Улучшение ближайших результатов хирургического лечения больных с объёмными образованиями легких.
Задачи исследования:
-
Определить частоту развития и степень дыхательных расстройств у больных после торакальных операций по поводу объёмных образований легких.
-
Разработать метод оценки дыхательных расстройств и провести анализ показателей кислородного статуса до и после торакальных операций по поводу объёмных образований легких.
-
Оценить эффективность системного внутримышечного введения опиоидов и комбинированного метода послеоперационного обезболивания.
-
Изучить степень выраженности дыхательных расстройств у больных после торакальных операций при различных методах послеоперационного обезболивания.
-
Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакотомным доступом.
Научная новизна. В работе впервые предложен расчет показателей кислородного статуса у больных в послеоперационном периоде после торакальных операций по поводу объёмных образований легких. Предложен метод программированного расчета этих показателей.
Разработан метод послеоперационного обезболивания путем интраоперационной установки катетера в межреберное пространство с последующим субплевральным введением в него местного анестетика (ропивакаин «Наропин» 0,2%-30,0 болюсно), комбинируя его с внутримышечным введением НПВС (кеторол по 60+15 мг/сут., дробно). Проведен анализ влияния предложенного метода обезболивания на послеоперационную функциональную реабилитацию больных, степени выраженности дыхательных расстройств.
Разработан алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакотомным доступом.
Практическая значимость работы. Анализ результатов клинического исследования позволил оценить степень выраженности дыхательных расстройств после операций на легких торакотомным доступом. С целью оценки нарушений показателей кислородного статуса использовался алгоритм и была разработана программа, имеющая практическое значение: «Метод компьютерного программированного расчета кислородного статуса пациента» (рац. предложение № 1702 утв. БриЗ АГМА 19.11.07), «Алгоритм расчета показателей кислородного статуса у больных после торакальных полостных операций» (рац. предложение № 1776 утв. Бриз АГМА 15.12.09).
Разработаны и внедрены в практику: «Способ интраоперационной постановки субплеврального катетера» (рац. предложение № 1639 утв.БриЗ АГМА 27.04.2006), и «Способ комбинированного обезболивания больных после торакальных полостных операций» (рац. предложение № 1637 утв.БриЗ АГМА 27.04.2006), «Алгоритм ведения больных после операций по поводу объёмных образований легких торакотомным доступом» (рац. предложение № 1775 утв.БриЗ АГМА 15.12.2009). Данные предложения внедрены в работу анестезиолого-реанимационных и хирургических отделений Амурской области: Амурской областной клинической больницы; Амурской областной детской клинической больницы; Областного онкологического диспансера; Городской муниципальной клинической больницы.
Издано, утвержденное учебно-методическим советом по медицинскому и фармацевтическому образованию России ГОУ ВПО им. И.М. Сеченова учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, практических врачей отделений интенсивной терапии: «Кислородный статус в интенсивной терапии», Благовещенск, 2007.
Научные выводы и рекомендации могут быть использованы в работе анестезиолого-реанимационных и хирургических отделений при выполнении торакальных операций открытым доступом, в учебном процессе со студентами и практическими врачами.
Положения, выдвигаемые на защиту:
-
Клиническое исследование степени дыхательных расстройств путем анализа показателей (РаО2, РаО2/FiО2, РаСО2, D(А-а)/О2, Qs/Qt, V/Q, SаО2, СаО2, СvО2, DО2,СаО2 – СvО2, VО2, КУО2) позволяет раскрыть механизма развития послеоперационной дыхательной недостаточности у торакальных больных.
-
Метод комбинированного послеоперационного обезболивания обеспечивает адекватную аналгезию, исключает дыхательный и позиционный дискомфорт.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику отделения анестезиологии и реаниматологии Амурской областной клинической больницы г. Благовещенска, анестезиолого-реанимационного отделения областного онкологического диспансера г.Благовещенска, Амурской областной детской клинической больницы, используется в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии и кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы исследования были представлены и опубликованы в материалах Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» г. Москва, 2007 год., материалы пленума правления Федерации анестезиологов реаниматологов России (ФАР) и Ежегодной (VIII) сессия Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР), 2007год., II съезде пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, г.Благовещенск., 2007 году, ХI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов г.С-Пб 2008г., на заседаниях научного анестезиологического общества Амурской области, конференциях по проблемам анестезиологии-реаниматологии Амурской области в 2006, 2007, 2008 г.г.,
Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в рецензируемых журналах из списка ВАК 1 работа, издано 1 учебно-методическое пособие утвержденное УМО для студентов медицинских ВУЗов, практических врачей отделений интенсивной терапии: «Кислородный статус в интенсивной терапии», Благовещенск, 2007.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и включает введение, пять глав с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. В указателе литературы приведено 85 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 18 диаграммами, 5 рисунками.
