Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Влияние кровопотери на функциональное состояние некоторых систем организма
1.2. Восполнение геморрагии препаратми гомологичной крови 23
1.3. Альтернативные методы возмещения кровопотери 29
1.3.1. Интраоперационная гемодилюция 30
1.3.2. Предоперационная острая гемодилюция 30
1.3.3. Предоперационная заготовка аутокрови 31
1.4. Влияние аутогемоэксфузий на функциональное состояние „ организма
1.5. Альтернативные методы возмещения кровопотери 36
ГЛАВА2.0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Методы исследований 41
2.2.1. Исследования центральной гемодинамики 41
2.2.2. Клинические исследования состояния эритропоэза 42
2.2.3. Исследование состояния системы гемостаза 43
2.2.4. Биохимическое исследование крови 44
2.2.5. Оценка реакции симпатико-адреналовой и гипоталамо- .. гипофизарно-надпочечниковой систем
2.2.6. Состояние транскапиллярного обмена 44
2.2.7. Статистическая обработка результатов исследований 45
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАДИЦИОННОГО МЕТОДА ВОСПОЛНЕНИЯ ГЕМОРРАГИИ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ
3.1. Общая клиническая характеристика группы клинического сравнения
3.2. Инфузионно-трансфузионная программа периоперационного периода
3.3. Гемодинамические реакции 48
3.4. Состояние транскапиллярного обмена 50
3.5. Динамика показателей гемограммы и эффективности эритропоэза 51
3.6. Состояние системы гемостаза 52
3.7. Биохимические исследования крови 54
3.8. Реакция ГГНС и САС на гомологичную гемотрансфузию 55
ГЛАВА 4. ВОЗМЕЩЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ГЕМОРРАГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕПАРАТОВАУТОКРОВИ
4.1. Инфузионно-трансфузионная терапия 61
4.2. Гемодинамический профиль 64
4.3. Состояние эритропоэза 66
4.4. Состояние системы гемостаза 69
4.5. Влияние способа возмещения кровопотери аутокровью на состоя- ft ниє транскапиллярного обмен
4.6. Реакция симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой систем
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ГЕМОРРАГИИ
5.1. Сравнительный анализ способов восполнения геморрагии 78
5.2. Характеристика гемодинамических профилей 81
5.3. Сравнительный анализ гемограммы и эффективности „ постгеморрагического эритропоэза
5.4. Изменения в системе гемостаза 87
5.5. Сравнительный анализ функционального состояния „Q транскапиллярного обмена
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 93
ВЫВОДЫ 101
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 104
- Влияние кровопотери на функциональное состояние некоторых систем организма
- Исследования центральной гемодинамики
- Инфузионно-трансфузионная программа периоперационного периода
- Инфузионно-трансфузионная терапия
- Сравнительный анализ способов восполнения геморрагии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Массивная кровопотеря остается одной из важнейших проблем в различных отраслях плановой хирургии. Развитие медицинской науки позволило хирургам расширить показания к проведению сложных, сопровождающихся объемной геморрагией, оперативных вмешательств. Так при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, которое относится к оперативным вмешательствам повышенной сложности и травматичное, средняя кровопотеря может достигать 50 % ОЦК. Средний возраст пациентов, страдающих деформирующими заболеваниями тазобедренных суставов, составляет 50 лет и более, и в подавляющем большинстве клинических наблюдений они имеют сопутствующую соматическую патологию с поражением сердечно-сосудистой системы, печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Это обстоятельство значительно повышает как риск оперативного вмешательства, так и риск анестезиологического пособия и ограничивает показания к переливанию донорской крови и ее компонентов. С другой стороны наличие хронических соматических заболеваний, а в первую очередь ССС, снижают устойчивость организма к постгеморрагической гипоксии, которая неизбежна при массивной кровопотере, что не позволяет отказаться от переливания крови, так как существует острая необходимость поддержания кислородно-транспортной функции крови на достаточном уровне. В тоже время переливание донорской крови часто сопровождается риском более высоким, чем риск ишемического повреждения тканей. По данным D. Savarese (1999), число осложнений при переливании одной дозы гемокомпонента составили: малые аллергические реакции - 1:200, вирусные гепатиты - 1:200, бактериальная инфекция - 1:2500, гемолитические поеттрансфузионные реакции -1:6000, ВИЧ-инфекция - 1:100000, острое легочное повреждение - 1:500000, анафилактический шок - 1:500000, смертельные гемолитические реакции -1:600000 [102,177,178].
Все выше указанные факторы свидетельствуют о необходимости ограничить использование донорской крови, а в идеале полностью отказаться от нее. Перспективным в плане профилактики посттрансфузионных осложнений является применение методов предоперационной заготовки аутокрови.
Существует множество методов заготовки препаратов аутокрови, каждая из которых обладает определенными достоинствами и недостатками.
Так 2-3 недельная предоперационная заготовка крови в объеме до 20 % ОЦК сопровождается развитием дегенеративных изменений в консервированной крови, что влечет за собой нарушение кислородно-транспортной функции крови. А образование клеточных микроагрегатов вызывает повреждение системы микроциркуляции, и, в первую очередь, в легких, с дальнейшим развитием вентиляционной гипоксии.
Острая гемодилюция непосредственно на операционном столе у пациентов старших возрастных групп, особенно при наличии сопутствующей сердечной патологии, связана с высокой степенью риска возникновения осложнений со стороны ССС и дыхательной систем, так как основана на снижении гематокритного числа до 25 % и гемоглобина до 90 г/л, что влечет за собой значительное увеличение числа послеоперационных осложнений и 30-дневной летальности [87, 88, 110,126, 146, 152, 162].
Современные исследования в области физиологии и адаптационной медицины открывают новые перспективы использования различных адаптационных реакций в комплексе профилактики послеоперационных осложнений. В условиях массивной кровопотери и постгеморрагической анемии возникший дисбаланс между потребностью и доставкой кислорода к тканям увеличивает риск возникновения ишемии тканей и, в первую очередь, ишемии миокарда. В работах Ф.З. Меерсона (1991) доказано протекторное противо-ишемическое действие периодически возникающей гипоксии. По мнению
А.А. Русанова (1979), A. Lisander (1988), P. Mollison (1993) и др., предоперационные эксфузии крови являются своеобразной тренировкой гемопоэтиче-ской системы. Изучение адаптационных реакций, возникающих в ответ на дозированную эксфузию крови, позволит не только конкретизировать показания к заготовке аутокрови при операции тотальной артропластики тазобедренного сустава, но и расширить сферу применения гемаферезов у пациентов с сопутствующей терапевтической патологией.
Таким образом, разработка безопасного и эффективного способа возмещения массивной кровопотери не утратила своей актуальности.
Цель работы:
Разработка и изучение эффективности кровосберегающего способа восполнения геморрагии в плановой хирургии.
Задачи исследования:
Изучить влияние предоперационных гемаферезов на функциональное состояние системы гемостаза.
Исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при плановой эксфузии крови в объеме 10 и 20 % ОЦК.
Определить сроки активации эритропоэза в послеоперационном периоде при различных способах восполнения кровопотери.
Изучить функциональное состояние транскапиллярного обмена после предоперационных гемаферезов и в условиях различных способов восполнения периоперационной геморрагии.
Оценить влияние способов возмещения кровопотери на кислородно-транспортную функцию крови.
Оценить влияние способов восполнения кровопотери на объем периоперационной геморрагии.
Определить тип адаптационных реакций организма в условиях применения препаратов гомологичной и аутологичной крови по активации симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы, потреблению кислорода миокардом и степени проявлений катаболических реакций.
Провести сравнительный анализ эффективности использованных способов коррекции кровопотери и определить оптимальный.
Научная новизна
Разработан и научно обоснован двухэтапный способ заготовки препаратов аутокрови в объеме 20 % ОЦК за 5-7 дней до операции.
На основании изучения адаптационных реакций установлено, что предоперационная заготовка препаратов аутокрови формирует толерантную стратегию адаптации, снижает потребность миокарда в кислороде, обеспечивает аэробный путь метаболических процессов за счет снижения активности Ш-адренозависимого липолиза.
Выявлено, что заготовка и использование препаратов аутологичной крови в объеме 20 % ОЦК корригирует патологические изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза.
Доказано, что предоперационная эксфузия крови обеспечивает протекторное антиишемическое влияние на миокард
Практическая значимость
Выявлено, что одно- и двукратные предоперационные эксфузии крови формируют нормодинамический тип кровообращения в периоперационном периоде и поддерживают эффективную кислородно-транспортную функцию крови.
Установлено, что способ дооперационной заготовки препаратов ауток-рови уменьшает объем послеоперационной геморрагии и в 60-70 % случаев позволяет отказаться от гомологичных гемотрансфузий.
Протекторное антигипоксическое действие предоперационной заготовки препаратов аутокрови и дальнейшее ее использование с целью восполнения периоперационной геморрагии в комплексе ИТТ, основанной на нормализации ТКО, позволяет применять указанный метод для профилактики постгеморрагических ишемий миокарда, что является актуальным у пациентов с сопутствующей патологией ССС.
Сформулированы практические рекомендации к применению данного способа коррекции периоперационной геморрагии при операциях артропластики тазобедренных суставов.
Основные положения, выносимые на защиту
Двухэтапная эксфузия крови в объеме 20 % ОЦК обладает кровосбе-регающим эффектом и позволяет в 60-70 % случаев отказаться от применения компонентов донорской крови.
Предоперационная эксфузия крови за 5-7 дней до оперативного вмешательства в объеме до 20 % ОЦК и дальнейшее ее использование с целью коррекции периоперационной геморрагии обеспечивает протекторное анти-ишемическое действие.
Апробация основных положений
Основные результаты проведенного исследования доложены на заседании Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Иркутской области (2003), Байкальского общества травматологов ортопедов (2003), III Пленуме ААРиО (2003). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение результатов
Кровосберегающий способ восполнения массивной геморрагии в плановой хирургии внедрен в клинике НЦ РВХ СО РАМН г. Иркутска, отделении анестезиологии и реанимации МУЗ ГКБ № 3 г. Иркутска.
Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе кафедр ортопедии и травматологии и ВПХ ИГМУ, ортопедии и травматологии с курсом ВПХ ГИДУВа.
Объем и структура диссертации
Основные клинические исследования выполнены на базе НИИ хирургии НЦ РВХ СО РАМН г. Иркутска (директор: член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Е.Г. Григорьев).
Работа состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 13 рисунков. В списке литературы 121 отечественных и 57 иностранных источников.
Влияние кровопотери на функциональное состояние некоторых систем организма
При воздействии на организм различных по своей природе чрезвычайных или патологических факторов (в том числе и геморрагии) наступают однотипные неспецифические изменения в организме, направленные на повышение его неспецифической резистентности, названные Г. Селье общим адаптационным синдромом [95].
На массивную кровопотерю организм отвечает несколькими стандартными реакциями, направленными с одной стороны на создание условий, способствующих остановке кровотечения, а с другой - на обеспечение транспорта кислорода в органы и системы в «порядке важности»: сердце - легкие - головной мозг - печень - почки [16, 17, 42, 73, 87, 122, 130]. Немедленной реакцией на потерю крови является спазм сосудов-емкостей (венул), возникающий рефлекторно в результате раздражения рецепторных сосудистых зон и повышения тонуса симпатической нервной системы. Из селезеночного депо, кожи, капилляров мышц в сосудистое русло выбрасываются эритроциты [11, 43, 44, 53, 69, 75, 123, 145, 155]. Описанные физиологические реакции обеспечивают восполнение объема циркулирующей крови, в какой-то мере -циркулирующих эритроцитов. Потеря 10 % ОЦК может быть компенсирована без изменения сердечного выброса за счет сокращения венул, что удваивает приток крови к сердцу во время диастолы. При этом потребление кисло рода тканями не нарушается, ритм дыхания не изменяется [17, 145, 155, 158, 160, 166]. При продолжающейся кровопотере снижаются сердечный выброс и потребление кислорода тканями, нарушается ритм дыхания, нарастает рефлекторная тахикардия. В литературе описывается несколько типов реакции организма на острую кровопотерю [130, 134, 159, 177, 178]. Первым типом реакции гемодинамики является так называемая «ранняя» декомпенсация кровообращения, при которой, по сути, отсутствует компенсация и происходит быстрое снижение артериального давления. При «поздней» декомпенсации (второй тип) организм какое-то время поддерживает системные показатели на нормальном уровне за счет напряжения адаптационных механизмов. Существенные различия между этими группами в функционировании сердца выявлены при проведении серии исследований на изолированном сердце и изолированной папиллярной мышце. Показатели сократимости миокарда в группе, где декомпенсация наступала в ранние сроки, были достоверно выше, чем в группе с «поздней» декомпенсацией кровообращения, а зачастую и более высокими по сравнению с группой без декомпенсации кровообращения, что в данном случае свидетельствует о меньших функционально-метаболических и ультраструктурных повреждениях миокарда.
Ведущее значение в развитии механизмов приспособления и компенсации в условиях кровопотери принадлежит активации симпатико-адреналовои системы с многократным повышением содержания катехоламинов в крови, феномену централизации кровообращения с преимущественным кровоснабжением органов, наиболее чувствительных к недостатку кислорода - головного мозга и сердца [1, 2, 9, 14, 21, 39, 74, 89, 108, 135, 137]. На более поздних этапах включается ренин-ангиотензиновая система, обеспечивающая повышение концентрации ангиотензина, который является более мощным вазо-констриктором, чем катехоламины [21, 39, 80, 90, 109, 173].
Исследования центральной гемодинамики
Исследования центральной гемодинамики проводились расчетным методом Зандера [91].
Исходными данными для расчета гемодинамических показателей являлись АДс (систолическое артериальное давление), АДд (диастолическое артериальное давление), ЧСС (частота сердечных сокращений). Сократительную способность миокарда оценивали по РПД (редуцированному пульсовому давлению).
Учитывая, что показатель РПД является эквивалентом ударного объема сердца, то величину минутного объема кровообращения рассчитывали по формуле.
Важным показателем гемодинамического и энергетического статуса организма является потребление кислорода миокардом, для оценки которого использовалось произведение САД и ЧСС [71, 72].
Исходные показатели (АД и ЧСС) измерялись в течение всего периопе-рационного периода и фиксировались на трех этапах:
1) до начала анестезии;
2) после окончания операции;
3) в раннем послеоперационном периоде, через 16-18 часов после оперативного вмешательства.
О состоянии коронарного кровотока судили по данным электрокардиографического исследования выполненного на аппарате «Schiller Cardiovit» АТ-2.
Инфузионно-трансфузионная программа периоперационного периода
Возмещение кровопотери проводилось в соответствии с методом, разработанным в ИТО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН и основанном на нормализации ТКО [103].
Инфузионно-трансфузионная программа включала следующие среды с учетом волемического коэффициента:
1. Эритроцитарная масса. Волемический коэффициент 0,8. Использовалась для восполнения глобулярного объема и кислородной емкости крови.
2. Свежезамороженная плазма. Волемический коэффициент 0,86. Для восполнения белковых потерь и дефицита плазменных факторов коагуляци-онного гемостаза.
3. Растворы глюкозы 5-Ю %, для восполнения дефицита воды, возникающего вследствие геморрагии, а также для нейтрализации свободных жирных кислот, которые являются маркерами гипоксических состояний и сами являются факторами повреждения. Качественный состав ИТТ и алгоритм возмещения геморрагии в зависимости от объема геморрагии представлен в таблице 5.
ИТТ начинали с внутривенного введения 5% р-ра глюкозы при кровопо-тере до 10 % ОЦК. При увеличении геморрагии до 20 % ОЦК ИТТ дополняли инфузией СЗП. Продолжающееся кровотечение более 30 % ОЦК являлось показанием к переливанию эритроцитарной массы и дополнительной трансфузии СЗП.
В программе восполнения кровопотери мы практически отказались от использования солевых растворов, поскольку они, с одной стороны, увеличивают концентрацию в сосудистом русле ионов натрия, которые, перемещаясь в зону меньшей концентрации (интерстициальное пространство), увлекают за собой молекулы воды. С другой стороны, использование больших количеств кристаллоидных растворов вызывает снижение концентрации белкового субстрата крови за счет разбавления, уменьшает онкотическое давление крови, вызывая повреждение ТКО и, таким образом, увеличивает перемещение жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, способствуя развитию относительной гиповолемии и интерстициального отека. При восполнении кровопотери в соответствии с данным алгоритмом все операции прошли без отрицательных реакций со стороны сердечнососудистой системы, что подтверждается приведенными ниже результатами исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Восполнение кровопотери проводилось в соответствии с алгоритмом, описанном в группе клинического сравнения. Для возмещения геморрагии применялись те же среды, с той лишь разницей, что вместо донорской крови использовались препараты аутологичнои крови, заготовленные путем предоперационной эксфузии.
В процессе работы были обоснованы и сформированы показания к однократному и двукратному предоперационному забору крови. В первую очередь оценивали соматическое состояние больного. Однократный забор крови проводили в случае предполагаемого объема кровопотери до 1000 мл. Если же объем планируемой геморрагии превышал 1000 мл, проводили двукратные заборы крови, при этом предварительно оценивали соматическое состояние пациентов. Основными критериями к предоперационной заготовке аутологичной крови явились:
1) концентрация гемоглобина не ниже 120 г/л для однократного и 130 г/л для двукратного забора крови;
2) отсутствие недостаточности кровообращения и ишемических изменений на ЭКГ.
Метод заготовки препаратов аутологичной крови:
Однократную эксфузию крови проводили за 2-3 дня до операции, двукратную - за 5 и 3 дня до планируемого оперативного вмешательства. Объем эксфузии составлял 10% ОЦК, возмещение которой осуществляли 5-10% раствором глюкозы в соотношении 1:1. На центрифуге РС-6 в режиме донорского плазмафереза разделяли цельную кровь на эритроцитарную массу и плазму. Плазму сразу замораживали при t = -40. Условия хранения препаратов аутокрови соответствовали приказу № 363 «О станциях переливания крови».
Восполнение кровопотери в периоперационном периоде полностью соответствовало алгоритму, описанному в группе сравнения. Качественный и количественный состав ИТТ отражен в таблицах 19 и 20.
Сравнительный анализ способов восполнения геморрагии
Сравнительный анализ способов восполнения геморрагии при операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выявил существенные различия в состоянии больных и программах ИТТ на различных этапах исследований. Использование препаратов аутологичной крови, заготовленных за 2-5 суток до оперативного вмешательства, значимо отразилось на качественном составе ИТТ, в основу которой, во всех группах, был положен принцип нормализации ТКО. Восполнение геморрагии проводилось в соответствии с разработанным алгоритмом, представленным ниже.
В подгруппе 1 основной группы при объеме геморрагии 30 % проводилась дополнительная трансфузия гомологичной СЗП. При увеличении объема геморрагии до 40 % ОЦК ИТТ переливалась первая доза эритроцитарной массы (рис. 2).
